Las lesiones arteriales secundarias a radioterapia son infrecuentes, pero en ocasiones con graves consecuencias clínicas. En dichas situaciones la reparación quirúrgica ha sido la técnica habitual, aunque las técnicas endovasculares ofrecen similares resultados con una menor tasa de complicaciones1, por lo que hoy día se plantea incluso como técnica de elección.
Presentamos el caso de una mujer de 76 años, hipertensa, dislipémica, no fumadora y con historia previa de radioterapia axilar derecha 60 años antes, para el tratamiento de adenopatías localizadas a dicho nivel. Seguida en consultas de cirugía vascular por claudicación de miembro superior derecho (MSD), presentó empeoramiento clínico con aparición de dolor de reposo en mano y antebrazo, asociado a parestesias e impotencia funcional. A la exploración física presentaba pulso subclavio con resto de pulsos ausentes, palidez y frialdad en mano, relleno venocapilar enlentecido, quinto dedo en garra y dermatitis rádica axilar (fig. 1). Se realizó un eco-Doppler (ED) sin visualizar flujo en la arteria axilar e hipoplasia de la misma, y arteria humeral permeable con flujo monofásico. La angiotomografía computarizada (angio-TC) mostró una estenosis significativa en el origen de la arteria axilar, con oclusión de tercio distal y del origen de la arteria humeral derecha (fig. 1). Debido a los hallazgos y la situación clínica de la paciente, se decidió revascularización mediante tratamiento endovascular. Bajo anestesia local y sedación se realizó abordaje quirúrgico de la arteria humeral y arteriografía, confirmándose las lesiones del angio-TC (fig. 2). Realizamos recanalización retrógrada con guía hidrofílica, seguida de angioplastia simple progresiva con balón de 3×80mm y, posteriormente, 4×80mm (Wanda Boston®) a presión nominal y colocación de stent autoexpandible de nitinol de 5×100mm (Absolute Abbott®) con posterior remodelado con balón de angioplastia de 4×80mm (Wanda Boston®). En la arteriografía de control se observó buen resultado técnico (fig. 2). Tras la intervención, la paciente presentó desaparición de los síntomas derivados de la isquemia, con recuperación de pulsos a todos los niveles, manteniendo la misma exploración, y sin datos de reestenosis en el ED de control a los 24 meses. Persiste el dolor de tipo neuropático en la zona axilar y brazo, en seguimiento por la unidad del dolor.
Las lesiones arteriales secundarias a radioterapia son una rara complicación de la misma. Su incidencia es difícil de determinar, debido a que generalmente permanecen asintomáticas, sobre todo en la extremidad superior2, junto a la confluencia de síntomas por el daño concomitante de estructuras adyacentes como las nerviosas. La localización de la radioterapia también influye, siendo la lesión arterial más frecuente la producida tras radioterapia axilar por neoplasia de mama3. Se puede desarrollar entre los 6 meses y los 42 años posteriores a la exposición2,4, como en nuestro caso, donde los síntomas isquémicos se iniciaron 60 años más tarde.
Los cambios anatomopatológicos producidos a nivel arterial son conocidos, aunque pueden tener distintas presentaciones e incluyen engrosamiento y fibrosis intimal, degeneración elástica de la media, fibrosis de la adventicia y daño de los vasa vasorum, pudiendo generar estenosis, oclusión o con menor frecuencia dilataciones aneurismáticas del mismo1,2,5,6.
Para el diagnóstico se recomienda realizar una exploración física completa, con medición de la tensión arterial en ambos miembros superiores7. Ante diferencias mayores de 20mmHg, completar el estudio con ED, angio-resonancia magnética o angio-TC, según disponibilidad en cada centro, y así plantear la opción terapéutica más adecuada2. Además, nos permitirá observar lesiones de estructuras adyacentes. La revascularización se recomienda en los casos de grados III y IV de la escala de Fontaine2,8.
La cirugía clásica ha sido el tratamiento convencional, con una sustitución progresiva por las técnicas endovasculares. La realización de bypass entre segmentos arteriales no irradiados, generalmente con material autólogo como la vena cefálica o vena safena interna, se ha recomendado como primera opción9. Esta técnica presenta mayores complicaciones, como infecciones y linforrea, y peor pronóstico que en los casos sin radiación previa2. Para la revascularización mediante técnicas endovasculares disponemos tanto de angioplastia simple como de la implantación de stent a nivel de la lesión10. La menor tasa de éxito técnico junto a la reoclusión a corto y largo plazo de la angioplastia simple en este tipo de lesiones aumenta la implantación directa de stents, siendo los autoexpandibles los que parecen presentar mejores resultados a nivel axilar, por su mayor flexibilidad, compresibilidad y resistencia a la deformación7. En nuestro paciente nos decantamos por la implantación de stent por la longitud de la lesión y por ser esta oclusiva, observando buena evolución a los 2 años. Ante los resultados publicados, se recomienda en la actualidad el tratamiento endovascular para lesiones cortas6, reservando la cirugía abierta para lesiones arteriales extensas o tras resultados subóptimos del manejo endovascular2,3.
Como conclusión podemos decir que, en pacientes con isquemia crítica de la extremidad superior por lesión arterial secundaria a radioterapia a nivel axilar, se puede plantear la realización de un manejo endovascular con stent autoexpandible, presentando esta técnica buenos resultados a corto y medio plazo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
