El tratamiento de la disfunción del arco aórtico sigue siendo un reto. El reemplazo quirúrgico del arco aórtico se asocia a una elevada morbimortalidad. Se propone el tratamiento híbrido como una alternativa menos invasiva.
ObjetivosPresentamos la experiencia de nuestro centro en el tratamiento híbrido de aneurismas del cayado aórtico. Se describe la morbimortalidad a 30 días y a medio plazo; endofugas, reintervenciones y permeabilidad de los bypasses.
Material y métodosRealizamos un estudio descriptivo y retrospectivo de los aneurismas de aorta con afectación del arco que se sometieron a un procedimiento híbrido entre enero del 2009 y diciembre del 2014. Incluimos pacientes tratados tanto de forma urgente como electiva.
ResultadosDe un total de 38 pacientes tratados por disfunción aneurismática del cayado aórtico en dicho periodo, 12 (31,5%) recibieron tratamiento híbrido. Se realizaron 2 bypasses aortotronco branquiocefálico-carotídeo izquierdo y carótido-subclavio izquierdo, 5 bypasses carótido-carótido-subclavio izquierdo, un bypass carótido-carotídeo y 5 bypasses carótido-subclavio izquierdo, seguidos de la colocación de una endoprótesis torácica mediante técnica habitual. Se consiguió éxito técnico del 92%. La mortalidad a 30 días fue del 16% (n=2). El seguimiento medio fue de 29,3 meses (±15 meses). Dos pacientes (16%) cursaron con endofuga en el seguimiento, ambas de tipo Ia, por lo cual precisaron de reintervenciones mediante bypass proximal y nueva endoprótesis. La mortalidad global fue del 25% (n=3). La permeabilidad de los bypasses fue del 92%. No apareció ningún caso de isquemia medular ni ictus en el postoperatorio ni durante el seguimiento.
ConclusiónLos resultados obtenidos en nuestro centro son similares a los publicados en grandes series en la literatura. El debranching del cayado aórtico es una alternativa válida en la cirugía electiva y una gran herramienta en el caso urgente, con una aceptable morbimortalidad en el medio plazo.
Aortic arch aneurysm treatment is still considered a challenge for surgeons. Total aortic arch replacement is associated with high morbidity and mortality. Hybrid treatment is considered an alternative and a less invasive treatment.
ObjectiveTo present our results for the treatment of aortic arch aneurysms with hybrid procedures. An analysis was made of the 30-day and mid-term morbidity and mortality, endoleak rate, re-intervention rate, and bypass patency.
Material and methodsAn extensive review was carried out on all patients treated by hybrid procedures, from January 2009 to December 2014. Elective and urgent cases were included.
ResultsA total of 38 patients with aortic arch and thoracic aneurysm were reviewed. Of these, 12 (31.5%) required hybrid treatment. Two complete revascularisations of supra-aortic vessels were performed, as well as 5 carotid-carotid bypass plus left subclavian artery bypass, one carotid-carotid bypass alone, and 4 left carotid-to-left subclavian artery bypass, all followed by endovascular aortic aneurysm exclusion. Technical success was 92%. The 30-day mortality rate was 16% (n=2). Mean follow-up was 29.3 months (±15 months). Two patients (16%) developed a type Ia endoleak in the follow-up that required further proximal revascularisation plus proximal endograft extension. Overall mortality was 25%. Patency of supra-aortic vessels revascularisation was 92% during follow-up. No neurological complications were found.
ConclusionThese findings support the assumption that the hybrid approach in the management of aortic arch aneurysm is a reliable alternative to open surgery in elective surgery. This technique is also valid for patients in the urgent setting. Our results are comparable to other published series. There is low morbidity and mortality in the mid-term.
El tratamiento de la enfermedad aneurismática del arco aórtico sigue siendo un reto para los cirujanos. El reemplazo del arco aórtico mediante bypass aorto-aórtico con reimplante de los troncos supraaórticos es el gold standard en su tratamiento. Este procedimiento requiere parada cardiocirculatoria, hipotermia y métodos de perfusión cerebral1,2. A pesar de la evolución en las técnicas quirúrgicas durante las últimas décadas, la cirugía clásica se asocia a una elevada tasa de morbimortalidad (5-20%), secuelas neurológicas (5-18%), así como a deterioro de la función renal y a lesiones en la zona de canulación aórtica3–5.
El tratamiento endovascular de la aorta torácica (TEVAR) ha demostrado ser una alternativa a la cirugía clásica para los aneurismas de la aorta torácica descendente con una menor morbimortalidad a largo plazo6. Es necesario tener en cuenta criterios morfológicos del aneurisma, viabilidad de los accesos vasculares y una adecuada zona de anclaje proximal y distal, para evitar complicaciones durante el procedimiento7. Gracias al desarrollo de las técnicas endovasculares, se desarrollaron abordajes híbridos para los aneurismas del arco aórtico. Este consiste en la realización de un bypass extraanatómico de los troncos supraórticos, seguido del implante de una endoprótesis aórtica. El tratamiento híbrido (debranching) permite la exclusión de este tipo de aneurismas, evitando el pinzamiento aórtico, la parada cardiocirculatoria y la hipotermia8,9. El debranching del arco aórtico es una alternativa de tratamiento que asocia menor morbimortalidad a la cirugía convencional.
La evolución y el desarrollo de los nuevos dispositivos hacen que el tratamiento endovascular total de los aneurismas del cayado aórtico sea factible mediante la técnica de endoprótesis ramificada o fenestrada. No obstante, la mayoría de las series que se han publicado al respecto son cortas y han sido realizadas en centros de gran volumen endisfunción aórtica. Por ello, existen dudas sobre la seguridad de la técnica y la posibilidad de generalizar su uso.
Material y métodosPresentamos un estudio observacional descriptivo, realizado sobre una cohorte retrospectiva de pacientes con aneurismas de arco aórtico y aorta torácica, tratados en nuestro centro entre enero del 2009 y diciembre del 2014. En este estudio analizaremos exclusivamente a los pacientes que requirieron tratamiento híbrido. Se incluyeron tanto casos programados como urgentes. Los pacientes que no requirieron revascularización de los troncos supraaórticos fueron excluidos de este estudio.
Las indicaciones de tratamiento de estos aneurismas fueron: diámetro máximo mayor de 60mm o crecimiento rápido (más de 10mm al año). El origen de los casos fue secundario a enfermedad aneurismática ateroesclerótica y crecimiento del saco tras una disección crónica de aorta.
La figura 1 muestra el protocolo prequirúrgico ante el hallazgo de un aneurisma del arco aórtico en rango terapéutico. En todos los casos, tras el hallazgo de un aneurisma del cayado aórtico, solicitamos una angio-TC toracoabdominopélvica, ecografía de arterias poplíteas y troncos supraaórticos, pruebas de función respiratoria y valoración cardiológica prequirúrgica, según protocolo de nuestro centro. Posteriormente, se realizó una reconstrucción de la angio-TC con el software Osirix® v.5.6 64-bit, que nos permite realizar la toma de medidas del aneurisma, búsqueda de una óptima zona de sellado proximal y distal y valoración de los troncos supraaórticos y accesos ilio-femorales. En función de las características del aneurisma y del arco aórtico, se procede a la elección de la endoprótesis más adecuada, para su implante. Tras el procedimiento, los pacientes pasaron a la unidad de ciudados posquirúrgicos, para vigilancia estrecha las primeras horas postoperatorias.
Se utilizó la clasificación de Ishimaru para la estratificación de los pacientes en función de la zona de sellado proximal del aneurisma del arco aórtico, para elegir la mejor técnica de revascularización de los troncos supraaórticos. Así:
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Zona 0: esternotomía media para realizar un clampaje parcial de la aorta ascendente y realizar un bypass aorto-tronco braquiocefálico (TBC)-carotídeo izquierdo-subclavio izquierdo.
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Zona 1: bypass carótido-carotídeo izquierdo-subclavio izquierdo.
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Zona 2 y 3: bypass carótido izquierdo-subclavio izquierdo.
Los criterios de revascularización de la arteria subclavia izquierda fueron los siguientes: bypass previo dependiente de la arteria mamaria, arteria vertebral izquierda dominante, oclusión de arteria vertebral derecha y previsión de endoprótesis de aorta torácica extensa. En estos casos, el origen de la arteria subclavia izquierda se ocluyó mediante ligadura directa o embolización con coils o plug.
Respecto a la cronología de los procedimientos, 4 se llevaron a cabo en el mismo acto quirúrgico y 8 de forma secuencial, con una media de 25 días entre ambos procedimientos. No se perdió ningún paciente en el periodo de convalecencia entre ambas cirugías en el segundo grupo. La elección de uno u otro método de revascularización se realizó teniendo en cuenta el riesgo anestésico de cada paciente y las preferencias del equipo quirúrgico.
Todos los procedimientos se realizaron en uno de los quirófanos habituales de cirugía vascular, bajo anestesia general. La distribución de los bypasses realizados fue la siguiente: 2 bypasses aorta-TBC-carotídeo izquierdo-subclavio izquierdo, 5 bypasses carótido-carotídeo-subclavio izquierdo, un bypass carótido-carotídeo y 4 bypasses carótido izquierdo-subclavio izquierdo. La elección de la endoprótesis se realizó caso por caso, en función de las características anatómicas del aneurisma y del paciente: 6 (50%) Talent y Valiant de Medtronic (Medtronic Inc, Santa Rosa, California, EE. UU.), 4 (33%) TAG de Gore (W.L. Gore & Assoc, Flagstaff, Arizona, EE. UU.) y 2 (17%) Zenith de Cook (Cook, Bloomington, Indiana, EE. UU.). El despliegue del dispositivo se realizó en condiciones de hipotensión controlada (<80mmHg). Como profilaxis de la isquemia medular, se colocó un catéter de drenaje de líquido cefalorraquídeo previamente a la cirugía, que se mantuvo durante 48-72 h, junto con una vigilancia estrecha de la presión arterial sistólica, para mantener cifras superiores a 100mmHg durante el periodo peri- y postoperatorio.
El seguimiento postoperatorio fue clínico y radiológico, realizando al menos, una angio-TC torácica al mes y al año tras el procedimiento, para descartar la presencia de fugas o dilataciones a otros niveles de la aorta y valoración de permeabilidad de los bypasses realizados.
Se analizaron las siguientes variables resultado: éxito técnico, mortalidad a 30 días y a medio plazo, complicaciones neurológicas, permeabilidad de los bypasses, presencia de endofugas y reintervenciones.
Definiciones- -
Éxito técnico: realización de cirugía revascularizadora e implante de endoprótesis torácica, sin endofuga de tipo I o III en angiografía intraoperatoria.
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Mortalidad a 30 días: fallecimiento durante el procedimiento o en los primeros 30 días tras el procedimiento.
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Complicación neurológica: aparición de ictus, accidente cerebro-vascular transitorio, isquemia medular transitoria o permanente en el postoperatorio.
El análisis estadístico se ha realizado empleado los test chi-cuadrado y t de student, según si la variable analizada es cualitativa o cuantitativa, respectivamente. El procesamiento y análisis de los datos se llevo a cabó mediante el paquete estadístico STATA® para Windows, versión 12.
ResultadosEn el periodo del estudio, 38 pacientes con aneurismas del arco aórtico y aorta descendente fueron intervenidos en nuestro servicio. Doce de estos pacientes requirieron un tratamiento híbrido. El 92% de los casos (n=11) se llevaron a cabo de forma programada.
Las características demográficas y los antecedentes de los pacientes se resumen en la tabla 1. La edad media fue de 75 ± 13 años. La mayoría de nuestros pacientes fueron varones (83%), hipertensos (67%), fumadores (50%) y portadores de una cardiopatía de cualquier tipo (75%). El diámetro medio del aneurisma en el momento del tratamiento fue de 69 ± 10mm. Calculamos la mortalidad intraoperatoria esperada mediante el programa «EuroScore II», con un resultado del 10,2%.
Datos demográficos y comorbilidades
| Variable | Resultado |
|---|---|
| Edad (años) | 75 (13) |
| Hombre | 10 (83) |
| Hipertensión | 8 (67) |
| Dislipidemia | 3 (25) |
| Tabaquismo | 6 (50) |
| Cardiopatía | 9 (75) |
| EPOC | 3 (25) |
| Enfermedad renal crónica | 4 (33) |
| Diámetro máximo del aneurisma (mm) | 69 (10) |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La variable cualitativa se expresa en número total y porcentaje.
La variable cuantitativa se expresa en media y rango.
En la figura 2 presentamos los pacientes afectados en cada una de las zonas de Ishimaru.
Los pacientes fueron seguidos durante una media de 29,3 ± 15 meses. No se perdió ningún paciente durante el seguimiento.
La tabla 2 presenta una vista global de los resultados de las variables analizadas en el estudio. La mortalidad a 30 días fue del 16% (n=2). Uno de los pacientes acudió a urgencias por hematemesis, con hallazgo en angio-TC de una fístula aortoesofágica secundaria a un aneurisma del cayado y aorta torácica, que requirió de forma urgente un bypasss carótido-carotídeo-subclavio seguido del implante de 2endoprótesis enrasadas al TBC. A pesar del éxito de la intervención, el paciente falleció en la UVI a las 24 h, debido a un infarto de miocardio masivo. El segundo paciente presentó una rotura de aorta torácica masiva tras el remodelado de la endoprótesis aórtica, debido a una colagenopatía desconocida en ese momento, que causó fallecimiento intraoperatorio. Así, el éxito técnico fue del 92%.
La figura 3A muestra el tiempo libre de reintervención a lo largo del seguimiento. Dos pacientes (16%) presentaron una endofuga a lo largo del seguimiento, ambas de tipo Ia, que requirieron en ambos casos reintervención para realización de bypass de troncos supraaórticos proximal y nueva endoprótesis. No se han encontrado otras causas de reintervención en nuestra serie.
Los bypasses se mantuvieron permeables durante el seguimiento. Ningún paciente presentó complicaciones neurológicas de ningún tipo tras el procedimiento. En la curva de Kaplan-Meier de supervivencia (fig. 3B) podemos ver que la mortalidad global fue del 25% (n=3), a expensas de los 2 pacientes que fallecieron precozmente y de un tercero que falleció a lo largo del seguimiento por causas no relacionadas con su afección aneurismática.
DiscusiónEl tratamiento híbrido de los aneurismas del arco aórtico se postula como una alternativa poco invasiva a la cirugía abierta. De Rango et al.10 realizaron un estudio prospectivo de 104 pacientes intervenidos con tratamiento híbrido o endovascular total de forma programada, con una mortalidad a 30 días del 5%, asociando un 7% de déficit neurológico precoz, 12% de endofugas y 2 casos de trombosis de los bypassess extraanatómicos a lo largo del seguimiento. Describen a su vez mortalidad a 5 años del 29%. Andersen et al.11 analizaron el tratamiento híbrido en 84 pacientes, con una mortalidad a 30 días del 14,9%, que aumentó hasta el 51% a los 5 años, así como una incidencia de ictus o paraplejía del 4,9%.
Los 2casos de endofuga durante el seguimiento, ambas de tipo Ia, son posiblemente secundarias a una zona de sellado proximal insuficiente. Esto puede ser debido a que se trataba de 2pacientes tratados al inicio del desarrollo de dicha técnica en nuestro centro, momento en el cual no disponíamos de software semiautomático para reconstrucción y toma de medidas de los aneurismas, por lo que se tomaban de forma manual sobre las imágenes, más la arteriografía centimetrada.
Hoy en día, la cirugía abierta se sigue considerando el gold standard del tratamiento de esta dolencia, a pesar de asociarse a una mortalidad de entre el 5 y el 20%, según las series11,12. Se han publicado diversas series que comparan el tratamiento abierto e híbrido de la enfermedad del arco aórtico proximal, sin encontrar diferencias significativas en la mortalidad precoz, ni a medio plazo, ni en la aparición de complicaciones neurológicas, al comparar ambos grupos13. Algunos estudios han demostrado una asociación estadísticamente significativa entre la afectación de la zona 0 y el aumento de la mortalidad a los 30 días, independientemente de la técnica utilizada para la exclusión del aneurisma14,15.
En la literatura se encuentran opiniones dispares a propósito de la revascularización de la arteria subclavia izquierda y de su relación con el aumento del riesgo de paraplejía. Woo et al. describen en una serie que no encontraron relación entre ambas; sin embargo, la mayoría de los estudios apoyan la revascularización de dicha arteria16.
Es de suma importancia valorar las futuras posibilidades terapéuticas en caso de evolución de la enfermedad proximal o complicaciones como la fuga ia. La experiencia del tratamiento de degeneraciones aneurismáticas tras reparaciones abiertas en el sector abdominal17,18 nos proporciona cierta evidencia de la complejidad de dicho tratamiento, dadas las dificultades técnicas que representa en términos de maniobrabilidad y espacio en el tratamiento con técnicas endovasculares complejas.
El tratamiento endovascular total, usando la técnica de endoprótesis fenestrada o ramificada, ha reportado resultados aceptables a corto plazo en pacientes de muy alto riesgo quirúrgico. Haulon et al.19 han publicado un estudio multicéntrico e internacional en el que han tratado a un total de 38 pacientes con endoprótesis ramificadas. Los resultados tras un año de seguimiento muestran una mortalidad a 30 días del 13,2%, un éxito técnico del 84%, un 15,8% de complicaciones neurológicas y un 25% de reintervenciones.
ConclusionesLos resultados obtenidos en nuestro estudio son similares a los encontrados en otras series publicadas previamente, sobre todo respecto a la mortalidad y a las complicaciones neurológicas. Así, podemos apoyar la hipótesis de que el tratamiento híbrido del cayado aórtico es una alternativa válida y segura en el tratamiento electivo de los aneurismas del arco aórtico y una gran herramienta disponible para casos urgentes, con una aceptable morbimortalidad en el mediano plazo.
Más estudios con seguimiento a largo plazo y comparativos entre los 3 tratamientos disponibles en la actualidad serían necesarios para aumentar la evidencia científica en esta dolencia.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Parte de la información del manuscrito fue presentada previamente en el International Symposium Charing Cross celebrado del 26 al 29 de abril del 2016, en Londres (Reino Unido), con el título «Mid-term results of aortic arch debranching: A single-center experience».
