El avance de las técnicas endovasculares ha proporcionado nuevas opciones en el tratamiento de lesiones complejas en el sector femopoplíteo.
ObjetivoEvaluar los resultados del tratamiento endovascular en la patología oclusiva crónica del sector femoropoplíteo.
Material y métodosDesde febrero de 1997 hasta febrero de 2009 se han incluido todas las oclusiones crónicas limitadas a la arteria femoral superficial y primera porción de poplítea intervenidas mediante tratamiento endovascular. Se han analizado la comorbilidad y las variables que pudieron relacionarse con reestenosis y salvación de extremidad. Las modalidades de tra tamiento han sido la angioplastia simple y la angioplastia asociada a stent recubierto o no recubierto.
ResultadosDurante el periodo de estudio han sido tratados 52 pacientes, con una edad media de 71,7 años (40–94), 69,2% varones, 53,8% diabéticos, 69,2% fumadores y 67,3% hipertensos. Las lesiones tratadas (TASC II) fueron: 25% tipo A, 46,2% tipo B y 28,8% tipo C. La longitud media de la lesión fue de 73,6 mm (20–150). Hubo tres embolizaciones distales peroperatorias y cuatro oclusiones precoces. El seguimiento mediano fue de 18 meses (1–115), basado en datos clínicos, hemodinámicos y ecográficos. Permeabilidad primaria (3, 6, 12 y 24 meses, respectivamente): 85%, 76,8%, 60% y 52,5%; primaria asistida: 85%, 82,3%, 74% y 74%; secundaria: 91,4%, 86.%, 76,4% y 76,4%. Ocho oclusiones tardías no pudieron ser recanalizadas, por lo que se realizó bypass (6 casos) y amputación (2 casos).
ConclusionesEl tratamiento de lesiones complejas del sector femoropoplíteo, como son las oclusiones crónicas, mediante técnicas endovasculares es una opción segura y eficaz en pacientes seleccionados.
Advances in endovascular techniques have provided new options in the treatment of complex infrainguinal occlusive lesions.
AimsTo evaluate the effectiveness and patency of endovascular treatment in patients with femoropopliteal occlusive disease.
MethodsAll patients undergoing endovascular interventions for superficial femoral artery and above knee popliteal artery obstructions between February 1997 and February 2009 were retrospectively reviewed and assessed for comorbidities, operative and follow-up variables potentially associated with restenoses and limb salvage.
ResultsDuring the study period, 52 patients were treated. Patients were 71.7 years (range 40 to 94), 69.2% male, 53.8% diabetic, 69.2% current or former smokers, and 67.3% hypertensive. Lesions were 28.8% TASC II C, 46.2% TASC II B, and 25% TASC II A. Mean recanalization length was 73.6 mm (range 20 to 150 mm). There were three embolizations, and four early thrombosis. Mean follow-up time was 18 months (range 1 to 115), based on clinical, hemodynamic, and ultrasound data. Primary patency rates were 85%, 76.8%, 60% and 52.5% at 3, 6, 12 and 24 months. Ten restenoses were successfully treated. The assisted primary patency rates were 85%, 82.3%, 74% and 74% at 3, 6, 12 and 24 months. Eight complete occlusions could not be reverted by a second recanalization procedure, and were treated by surgical bypass (6 cases) and amputation (2 cases). The secondary patency rates were 91.4%, 86%, 76.4% and 76.4% at 3, 6, 12, and 24 months.
ConclusionsEndovascular recanalization is a viable and effective strategy for lower limb revascularization in selected patients.
La arteriosclerosis es la causa más común de isquemia crónica de miembros inferiores y puede manifestarse como claudicación intermitente, dolor de reposo o lesiones tróficas de mayor o menor extensión. En los últimos 50 años se han realizado notables cambios en el tratamiento de esta patología. El patrón de referencia en el manejo quirúrgico de la enfermedad oclusiva infrainguinal es la derivación con vena safena, pero desde que Dotter y Judkins1 aplicaron por primera vez la angioplastia simple en la femoral superficial, han sido numerosos los estudios dedicados a dicho sector, especialmente en la última década.
El tratamiento endovascular de la enfermedad oclusiva infrainguinal ha obtenido resultados muy inferiores, en términos de permeabilidad, respecto a otros sectores. El éxito de los procedimientos endovasculares aplicados a la femoral superficial se ve limitado fundamentalmente por la complejidad de las lesiones a tratar, ya sea tanto por su longitud como por la alta frecuencia de oclusiones. Asimismo, debe tenerse en cuenta el estrés mecánico al que se encuentra sometido dicho sector.
Por otro lado, el perfeccionamiento de los materiales y la mayor experiencia de los cirujanos han permitido tratar lesiones progresivamente más complejas con mejores resultados. De esta manera, lesiones que previamente sólo podían resolverse mediante bypass, hoy pueden ser manejadas de forma percutánea. Es por ello que en 2007, el grupo de trabajo de la TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus)2 modificó la clasificación morfológica previa y recomendó el tratamiento endovascular como primera opción en oclusiones crónicas de hasta 10cm de longitud (lesiones tipo A y B). Sin embargo, no se establecieron recomendaciones firmes para las oclusiones de hasta 15cm (lesiones tipo B) o hasta 20cm (lesiones tipo C). En esta misma guía se publicaron unas tasas de permeabilidad en el tratamiento de oclusiones crónicas, al año y a los 3 años, del 65 y 48 % para la angioplastia, y del 73 y 64 % para la angioplastia asociada a stent, respectivamente. Se ha publicado un número relativamente pequeño y muy heterogéneo de estudios aleatorizados 3, con una gran variabilidad en los criterios de inclusión de pacientes y en la exposición de los resultados, lo cual compromete la comparación de los mismos3.
El objetivo de este trabajo es describir y analizar los resultados iniciales y durante el seguimiento del tratamiento endovascular de las oclusiones crónicas del sector femoropoplíteo en nuestro servicio.
Material y métodosDesde febrero de 1997 hasta febrero de 2009 se han recogido prospectivamente las recanalizaciones realizadas en el sector femoropoplíteo, siendo el manejo endovascular la indicación primaria de tratamiento. Se han estudiado aquellas oclusiones crónicas limitadas a la arteria femoral superficial y a la primera porción de la arteria poplítea. No se han excluido los pacientes con lesiones oclusivas concomitantes de los vasos distales. Los criterios clínicos de tratamiento han sido la claudicación intermitente invalidante (estadio IIb de Fontaine) sin respuesta al tratamiento médico durante 6 meses, el dolor en reposo (estadio III) y la presencia de lesiones tróficas (estadio IV).
Los datos clínicos recogidos fueron: demográficos, comorbilidades, índice tobillo/brazo (ITB) y tratamiento médico coadyuvante. Adicionalmente, todos los estudios angiográficos han sido reevaluados por un mismo observador para estratificar las lesiones según la clasificación TASC II, determinar la longitud de la lesión y la permeabilidad de los vasos distales.
Las modalidades de tratamiento han sido la angioplastia simple y la angioplastia asociada a stent recubierto o autoexpandible. Las técnicas anestésicas empleadas fueron la anestesia epidural y la anestesia local con sedación, según fuese necesario o no el abordaje por disección de la arteria femoral. En todos los casos se ha utilizado un abordaje ipsilateral, excepto uno con lesión próxima a la bifurcación femoral. En el 67 % (35) de los pacientes se realizó abordaje quirúrgico de la femoral, dado el mayor perfil de los dispositivos recubiertos. La técnica estándar de recanalización ha consistido en la punción arterial ipsilateral y avance de una guía hidrofílica de 0,035" y un catéter multipropósito. Todos los pacientes son anticoagulados con heparina intravenosa (1mg/kg) antes de sobrepasar la lesión. Posteriormente se realiza predilatación con balón de angioplastia a 8–10 atmósferas durante un minuto e implantación de un stent recubierto (de forma predominante al inicio de la serie), un stent autoexpandible (mayor tendencia en los últimos años) o angioplastia simple en lesiones cortas con buen resultado de inicio. Al finalizar la intervención, en todos los casos se realizó arteriografía de control. En los últimos 5 años, tras el procedimiento, los pacientes reciben doble antiagregación con 75mg de clopidogrel de forma indefinida y ácido acetilsalicílico (100mg) durante al menos 6 semanas, excepto contraindicación, alto riesgo de sangrado o alergia/intolerancia a alguno de ellos.
El seguimiento se ha basado en datos clínicos, hemodinámicos y ecográficos recogidos al mes, a los 3, 6 y 12 meses y, posteriormente, de forma anual. Se han considerado criterios de fracaso el empeoramiento clínico, una disminución del ITB mayor o igual a 0,15 y una ratio de velocidad mayor de 3 en el estudio ecográfico.
Se ha realizado un estudio descriptivo de nuestra serie y se han analizado los posibles factores pronósticos relacionados con la permeabilidad primaria y secundaria de los procedimientos. Las pruebas estadísticas utilizadas han sido Chi cuadrado y t de Student, según el tipo de variable analizada. La supervivencia, el salvamento de extremidad y las permeabilidades primaria y secundaria se han analizado mediante curvas de Kaplan-Meier, y la significación estadística, mediante prueba de Breslow.
ResultadosDemográficos y clínicosDurante el periodo de tiempo revisado se han realizado un total de 52 recanalizaciones correspondientes a 52 pacientes. La indicación clínica predominante fue la isquemia crítica (n = 43, 82,7 %, p < 0,05): 15 pacientes (28,8 %) presentaban dolor en reposo y 28 (53,8 %), lesiones tróficas. El 28,8 % (15) de las lesiones tratadas fueron TASC II C, el 46,2 % (24) TASC II B y sólo un 25 % (13) se estratificó como TASC II A. La edad media de la muestra fue de 71,7 años (rango de 40 a 94), con predominio del sexo masculino (n = 36, 69,2 %, p > 0,05). La información demográfica, los factores de comorbilidad, la indicación clínica y el tipo de lesión se listan en la tabla 1.
Datos demográficos, factores de comorbilidad, indicación clínica y tipo de lesión
| Características | n | p |
| Sexo masculino | 36 (69,2 %) | ns |
| HTA | 35 (67,3 %) | ns |
| Tabaquismo | 36 (69,2 %) | ns |
| Dislipidemia | 1 (1,9 %) | ns |
| Diabetes mellitus | 28 (53,8 %) | ns |
| Cardiopatía isquémica | 17 (32,7 %) | ns |
| IRC | 3 (5,8 %) | ns |
| EPOC | 1 (1,9 %) | ns |
| PCV | 6 (11,5 %) | ns |
| Claudicación invalidante | 9 (17,3 %) | ns |
| Isquemia crítica | 43 (82,7 %) | |
| Dolor en reposo | 15 (28,8 %) | ns |
| Lesiones tróficas | 28 (53,8 %) | ns |
| TASC II | ||
| A | 13 (25 %) | ns |
| B | 24 (46,2 %) | ns |
| C | 15 (28,8 %) | ns |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; PCV: patología cerebrovascular; ns: no significativo.
El ITB medio preoperatorio fue de 0,47 (rango 0,28 a 0,78). La longitud media de la oclusión tratada fue de 73,6mm (rango 20 a 150mm), localizada en el 80,1 % (42) de los casos en la arteria femoral superficial y en el 19,2 % (10) en la primera porción de la arteria poplítea. Se requirió un abordaje quirúrgico de la femoral en el 67,3 % de los casos (35). La técnica anestésica más empleada fue la epidural (n = 26, 50 %). En 51 pacientes (98,1 %) se realizó abordaje anterógrado ipsilateral. En 32 lesiones (65,1 %) se empleó stent recubierto, en 14 (26,9 %) stent autoexpandible de nitinol y en 6 se realizó angioplastia simple (11,5 %). La longitud media del dispositivo implantado fue de 87,1mm ± 38,7mm, habiéndose tratado lesiones más largas con stents recubiertos (fig. 1). Como procedimientos asociados se realizaron tres angioplastias de vasos distales, una angioplastia simple en la arteria ilíaca externa y otra asociando stent, una endarterectomía femoral y un bypass poplíteo-distal.
Resultados precoces
El éxito técnico fue del 96,1 % (50). Los dos fracasos de recanalización (3,8 %) correspondían a lesiones estratificadas como TASC II C. Un paciente (1,9 %) falleció en el postoperatorio inmediato (< 30 días) como consecuencia de un infarto agudo de miocardio. Se produjeron complicaciones sistémicas en 5 pacientes (11,5 %), siendo la mayoría de origen cardiológico (n = 3, 5,8 %) (tabla 2). Todas evolucionaron favorablemente con tratamiento médico. Las permeabilidades primaria y secundaria al mes fueron del 92,3 % (48) y 96,2 % (50), respectivamente. Siete pacientes (13,5 %) sufrieron complicaciones derivadas directamente del procedimiento realizado (tabla 2): tres embolizaciones distales (5,8 %), resueltas mediante embolectomía, y cuatro trombosis agudas (7,7 %). De éstas, dos (3,8 %) se resolvieron mediante trombectomía simple o asociada a implantación de stent y las otras dos (3,8 %) requirieron revascularización mediante bypass. Fueron necesarias dos amputaciones infracondíleas (3,8 %) con procedimiento permeable debido a la extensión y mala evolución de las lesiones tróficas.
Complicaciones precoces (< 30 días)
| Complicación | n (%) |
| Mortalidad | 1 (1,9%) |
| Sistémicas | 5 (9,6%) |
| Ángor | 1 (1,9%) |
| IAM | 1 (1,9%) |
| Arritmia | 1 (1,9%) |
| Reagudización EPOC | 1 (1,9%) |
| HDA | 1 (1,9%) |
| Embolización distal | 3 (5,8%) |
| Trombosis aguda | 4 (7,7%) |
| Amputación | 2 (3,8%) |
HDA: hemorragia digestiva alta; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio.
El seguimiento mediano de la serie ha sido de 18 meses (rango 1 a 115). Doce pacientes se perdieron a lo largo del seguimiento. Durante este periodo se produjeron 6 muertes, la mayor parte de origen cardiológico, siendo la supervivencia a los 6, 18 y 36 meses del 98 %, 86,7 % y 80,9 %, respectivamente. Las tasas de salvamento de extremidad de los pacientes con isquemia crítica en los mismos periodos de tiempo fueron del 92,9 %, 92,9 % y 85,2 %, respectivamente. Diez pacientes (19,2 %) presentaron reestenosis importante durante el seguimiento (7 endoprótesis, dos stents autoexpandibles y una angioplastia transluminal percutánea [ATP]), todos ellos resueltos mediante técnicas endovasculares (tabla 3). La permeabilidad primaria fue del 85 % (45), 76,8 % (42), 60 % (36) y 52,5 % (34) a los 3, 6, 12 y 24 meses, respectivamente (fig. 2). La permeabilidad primaria asistida fue del 85 % (45), 82,3 % (44), 74 % (41) y 74 % (41) en los mismos periodos de tiempo (fig. 3). Diez pacientes (19,2 %) presentaron trombosis del procedimiento (8 endoprótesis y 2 stents autoexpandibles), de los cuales dos (3,8 %) se resolvieron mediante trombectomía e implantación de stent, 6 (11,5 %) precisaron derivación infrainguinal, y dos (3,8 %), amputación supracondílea. La permeabilidad secundaria fue del 91,4 % (48), 86 % (46), 76,4 % (43) y 76,4 % (43) a los 3, 6, 12 y 24 meses, respectivamente (fig. 3).
Complicaciones precoces y tardías derivadas del procedimiento
| Complicación | n (%) | Resultado |
| Precoces | 7 (13,5 %) | |
| Embolización distal | 3 (5,8%) | Embolectomía |
| Trombosis | 1 (1,9%) | Trombectomía simple |
| Trombosis | 1 (1,9%) | Trombectomía + stent proximal y distal |
| Trombosis | 2 (3,8%) | Ocluidos. Bypass infrainguinal |
| Tardías | ||
| Reestenosis | 10 (19,2 %) | Stent proximal o distal |
| Trombosis | 2 (3,8%) | Stent proximal o distal |
| Trombosis | 6 (11,5 %) | Ocluidos. Bypass infrainguinal |
| Trombosis | 2 (3,8%) | Ocluidos. Amputación supracondílea |
Realizando el análisis en función del dispositivo empleado, no se han obtenido diferencias significativas de permeabilidad. A los 12 meses la permeabilidad primaria para el stent autoexpandible y el stent recubierto fue del 71 y 56 %, respectivamente (p = 0,21); la permeabilidad asistida en el mismo periodo fue del 71 y 75 % (p = 0,44), y la permeabilidad secundaria fue del 71 y 81 % (p = 0,6). En el análisis por grupos tampoco se encontraron diferencias significativas de permeabilidad ni salvación de extremidad en función del sexo, la presencia de diabetes, el grupo TASC II o los vasos distales, excepto en el grupo de isquemia crítica, en que se observaron peores resultados en la permeabilidad secundaria (43 % frente a 9 %, p = 0,48).
DiscusiónLas técnicas endovasculares han sido aceptadas como una opción adecuada para el tratamiento de la isquemia crónica de miembros inferiores. A pesar de su menor durabilidad a largo plazo, la popularidad de los procedimientos endovasculares en el sector femoropoplíteo es cada vez mayor debido a su carácter mínimamente invasivo, el abordaje percutáneo, el acortamiento de la estancia hospitalaria y la reintroducción temprana a la actividad habitual4, así como una permeabilidad aceptable a corto plazo. El tratamiento de cada paciente depende de la suma de varios parámetros, como son la comorbilidad asociada, el tipo y extensión de la lesión (estenosis u oclusiones) y la clínica. Sin embargo, muchos autores consideran las técnicas endovasculares como primera opción incluso en pacientes con opción de derivación infrainguinal, constituyendo éste un punto de controversia5-7.
Uno de los factores fundamentales que influye en la tasa de éxito técnico y clínico y en la permeabilidad del procedimiento endovascular es el tipo de lesión tratada y su extensión. Por otro lado, las oclusiones crónicas de la arteria femoral superficial (AFS) son la forma de presentación más frecuente en la isquemia crónica de miembros inferiores sintomática. Las guías actuales recomiendan el uso de ATP como primera opción de tratamiento en oclusiones de la AFS de hasta 10cm de longitud, reservando la implantación de stent para resolver resultados subóptimos de la ATP simple2. Sin embargo, muchos autores consideran el stenting primario8,9 como una opción adecuada en este tipo de lesiones por la alta tasa de fracaso de la ATP simple: 65 % y 48 % al año y a los 3 años frente al 73 % y 64 % en los mismos periodos de tiempo para la ATP asociada a stent2. Se han publicado numerosos artículos que destacan las ventajas del stenting primario frente a la angioplastia simple y viceversa. Desafortunadamente, la mayoría son análisis retrospectivos, combinan pacientes con claudicación intermitente e isquemia crítica, estenosis con oclusiones o enfermedad suprainguinal con infrainguinal, entre otras limitaciones, lo cual impide realizar análisis comparativos de calidad.
Mucho menor es el número de publicaciones seleccionando exclusivamente las oclusiones crónicas. En la década de los noventa se presentaron dos estudios aleatorizados: en el primero, Vroegindeweij et al10 demostraban similares permeabilidades a largo plazo con stent primario o angioplastia simple; en el segundo, Zdanowski et al11 trataron 32 pacientes (más de 80 % en isquemia crítica) y mostraron un 100 % de reestenosis para la angioplastia simple y 83 % con stenting primario al año de seguimiento. Más recientemente, Ferreira et al12 obtuvieron mucho mejores resultados en su análisis retrospectivo, que incluía 74 recanalizaciones de la AFS: permeabilidad primaria del 90 %, 78 % y 74 % a 1, 2 y 3 años y excelentes tasas de permeabilidad asistida (96 %, 90 % y 90 % en los mismos periodos de tiempo) implantando stent de nitinol de forma estandarizada.
Como ya se ha comentado, la mayoría de los estudios analiza sus resultados combinando estenosis y oclusiones. En 2001, Cejna et al8 trataron más de un 45 % de oclusiones en el grupo con stent. Concluyeron que después de la implantación de stent hay un mayor éxito técnico inmediato, pero sin evidenciarse ventajas frente a la ATP simple a un año de seguimiento. Por otro lado, un estudio aleatorizado de 20065, con cerca de 35 % de oclusiones, concluía que la permeabilidad primaria a un año es significativamente superior con la implantación de stent que con la ATP simple en lesiones tipo A y B. Twine et al, en su revisión de la Cochrane Database de 2009, con 968 pacientes, concluyen que lesiones de la AFS tratadas mediante ATP-stent presentan una pequeña pero significativa mejoría en la permeabilidad primaria a corto plazo comparado con la ATP simple3. Sin embargo, dada la heterogeneidad de los trabajos, los análisis realizados deben ser interpretados con precaución3. Por su parte, Kasapis et al9 analizaron 13 estudios aleatorizados y obtuvieron resultados similares: mayor éxito inmediato con la implantación de stent, sin asociar una significativa reducción del riesgo de reestenosis.
Otro punto controvertido en el tratamiento endovascular del sector femoropoplíteo es el tipo de stent más eficaz. Los dispositivos balón-expandibles, dada su alta deformabilidad y su consecuente mayor tasa de reestenosis, han sido sustituidos por los stents recubiertos y los autoexpandibles. En nuestra serie no ha habido diferencias significativas en la permeabilidad primaria entre el dispositivo recubierto y no recubierto, a pesar de la mayor complejidad de las lesiones tratadas con las endoprótesis, en cuanto a oclusiones más largas y enfermedad más grave de vasos tibiales. Por otra parte, los seguimientos clínico, hemodinámico y ecográfico han permitido mejorar la permeabilidad primaria asistida y secundaria a la del stent no recubierto. Son múltiples las publicaciones que analizan la eficacia de las endopróteis en el sector femoropoplíteo13-22. En un estudio aleatorizado de 200823, Saxon et al concluían que la permeabilidad, el éxito técnico y el estatus clínico eran significativamente mejores utilizando endoprótesis frente a la ATP simple. La utilidad de los stents recubiertos se ha demostrado, fundamentalmente, en lesiones complejas como son las estenosis largas y las oclusiones24-26. Fischer et al27 trataron 57 casos, siendo el 87 % oclusiones, con una longitud media de 10,7cm. Obtuvieron unas permeabilidades primaria y secundaria del 71 % y 89 %, respectivamente. Saxon et al28 documentaron la durabilidad del dispositivo Viabahn® a largo plazo (permeabilidad primaria/secundaria del 55/79 % a los 4 años). La permeabilidad de los stents recubiertos es comparable a la del bypass protésico a primera porción en lesiones TASC II B y C 29, como demuestran también McQuade et al 30 en su estudio aleatorizado: permeabilidad primaria del 81 %, 72 % y 63 % y secundaria del 86 %, 83 % y 74 % a los 6, 12 y 24 meses, respectivamente. Por otro lado, el uso de stents de nitinol ofrece la ventaja teórica de ser autoexpandibles y su fuerza radial, lo que ha permitido tratar lesiones progresivamente más complejas, como las oclusiones, con buenos resultados12. Sin embargo, son necesarios estudios aleatorizados y con resultados a largo plazo para demostrar su eficacia real en este tipo de lesiones.
ConclusionesEl tratamiento de lesiones complejas del sector femoropoplíteo, como son las oclusiones crónicas, mediante técnicas endovasculares, es una opción segura y eficaz en pacientes seleccionados, si bien es necesario un seguimiento estricto y es esperable un elevado número de reintervenciones para mantener una correcta permeabilidad, siendo el primer año el periodo crítico para el desarrollo de complicaciones derivadas del procedimiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
