Los pacientes con TVP iliofemorales sufren una secuela postrombótica más severa. El tratamiento tradicional con anticoagulación aislada estaba basado en estudios desfasados.
Las técnicas de trombectomía quirúrgica, fibrinólisis intratrombo y fármaco-mecánica se pueden realizar cada vez con mayor seguridad. La eliminación del trombo ofrece mejores resultados a largo plazo que la anticoagulación aislada.
En la literatura existente, incluida nuestra propia experiencia, las técnicas de stenting venoso tienen una mortalidad nula, una tasa mínima de complicaciones. La permeabilidad es del 90-100% en lesiones no postrombóticas, del 74-89% en postrombóticas no oclusivas y del 66-89% en oclusiones crónicas.
En pacientes con TVP iliofemorales sin contraindicación se debe intentar la eliminación del trombo.
La trombectomía quirúrgica se reservaría para contraindicación de fibrinólisis y en la flegmasia.
La fibrinólisis, trombectomía mecánica y la angioplastia y stenting se han convertido en el tratamiento de elección de las TVP en el sector ilíaco. Son seguras, efectivas y consiguen buenas permeabilidades a largo plazo, especialmente en pacientes tratados en fase aguda.
Patients with DVT affecting the iliac veins develop a more severe post-thrombotic syndrome. This has been traditionally treated with anticoagulation alone, based on outdated experiences.
Contemporary venous thrombectomy, intrathrombus thrombolysis, and pharmaco-mechanical thrombolysis can be offered with increasing safety.
Thrombus removal offers better long-term outcomes than anticoagulation alone.
In the literature, including our own experience, venous stenting techniques have zero mortality and low complication rates. In stenosis or thrombotic stent occlusions it is almost zero. Patency is almost 100% in non-post thrombotic lesions, 74-89% in post-thrombotic non-occlusive lesions, and 66-90% in chronic occlusions.
In patients with iliofemoral DVT without contraindication, thrombus removal should be attempted.
Surgical thrombectomy should be considered when lytic therapy is contraindicated, and in phlegmasia.
Thrombolytic therapy, mechanical thrombectomy, and angioplasty and stenting are the treatments of choice of iliac vein DVT. They are safe and can be performed with high long-term patency rates, especially if used in the acute phase.
La trombosis venosa profunda (TVP) supone no solo una amenaza para la extremidad afectada y para la vida del paciente en su fase aguda sino que, en su fase crónica, en función de su localización, severidad y extensión, conlleva también unas secuelas a largo plazo que suponen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes.
La permanencia del coágulo en la vena condiciona un déficit circulatorio y una lesión en el sistema valvular y en la pared de la vena que altera la eficacia del retorno venoso, lo que lleva a desarrollar una insuficiencia venosa severa con edema, cambios tróficos en la piel y ulceraciones.
EpidemiologíaLa incidencia de la TVP es muy elevada, alrededor de 1-2/1.000 habitantes/año. Alcanza un 27-80% entre las autopsias realizadas en hospitales, un 30-65% en cirugía de prótesis de cadera y entre un 50-100% de los lesionados medulares.
Si el paciente no es correctamente tratado, hasta un tercio de las TVP pueden desarrollar un TEP con una mortalidad asociada del 50%1,2. Tras el TEP, el síndrome postrombótico es la principal amenaza para el paciente con TVP. Se presentará con edema y dolor en un 67% de los pacientes, pigmentación y dermatitis de estasis en un 23% y ulceración en un 5%. Sabemos que se establecerá con mayor o menor gravedad según la preservación de la función de las válvulas venosas, de forma que un 72% de los pacientes estará libre de síntomas si las venas distales son normales y solamente un 33% si no lo son3. Supone también un importante impacto socioeconómico. Un estudio realizado sobre 21 pacientes describe que a los 5 años un 81% desarrollaron úlceras, un 50% tenían claudicación venosa y un 86% se encontraban incapacitados para el trabajo4.
Estrategias terapéuticasAntecedentesEn nuestro entorno, la mayoría de las TVP son tratadas solamente con anticoagulación, independientemente de su localización, pese a que, como mencionábamos más arriba, se sabe que el subgrupo de pacientes con TVP iliofemoral sufre la secuela postrombótica más severa y que la ulceración y la claudicación venosa, es decir, los estadios más graves de la secuela postrombótica, son más frecuentes en pacientes tratados solamente con anticoagulación.
Esta práctica está tan arraigada porque muchas de las guías clínicas sobre el manejo de la TVP y el TEP, usadas como referencia, estaban basadas en experiencias desfasadas y no contemplaban o incluso estaban en contra de las estrategias terapéuticas que incluyesen la extracción o eliminación de trombos.
El American College of Chest Physicians (ACCP) 6th Consensus Conference sobre tratamiento antitrombótico desanimó cualquier entusiasmo para adoptar una estrategia de extracción de los trombos como resultado de sus recomendaciones en relación con la trombectomía quirúrgica y la terapia trombolítica. Buller et al. afirmaron «en pacientes con TVP recomendamos en contra del uso de la trombectomía venosa (grado 1c)» y continuaban diciendo que «la trombectomía quirúrgica se complica frecuentemente con la recurrencia por formación de trombo»5. Para realizar estas afirmaciones los autores de la comunicación utilizaron como base científica las experiencias quirúrgicas de estudios realizados en los años 606–8 cuyo seguimiento fue incompleto y sesgado e ignoraban por completo los estudios clínicos más recientes que demostraban el beneficio que supone para los pacientes la eliminación del trombo.
Las técnicas de trombectomía quirúrgica contemporánea, la trombolisis directa con catéter intratrombo y la trombolisis fármaco-mecánica son el arsenal terapéutico que podemos ofrecer a los pacientes para extraer los trombos con éxito y con seguridad. La eliminación del trombo con cualquiera de estas técnicas ofrece los mejores resultados a largo plazo frente a la anticoagulación aislada, en lo que a secuelas postrombóticas se refiere, como confirman resultados obtenidos a largo plazo en grandes ensayos clínicos aleatorizados9.
De ahí que en la actualidad el ACCP haya corregido sus errores previos e incluya estas técnicas entre sus recomendaciones del manejo de determinados pacientes con trombosis iliofemorales o subclavio axilares10.
Manejo contemporáneo de las trombosis venosas profundasFase agudaLas técnicas a nuestra disposición para tratar la fase aguda son:
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Tratamiento con anticoagulación.
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Terapia trombolítica o fibrinolítica.
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Trombectomía: endovascular o abierta.
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Tratamiento endovascular (angioplastia o stent) de la lesión residual.
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Interrupción de vena cava-filtro de cava.
En la fase crónica se debe realizar un enfoque multidisciplinario integrado médico, quirúrgico/endovascular y fisioterápico.
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Médico: anticoagulación y fibrinólisis.
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Quirúrgico: bypass, valvuloplastia, trasplante o transposición valvulares, cirugía de varices (endoláser, estrategia CHIVA, técnicas de FOAM).
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Endovascular: fundamentalmente recanalización y stent de lesiones oclusivas.
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Fisioterápico: terapia compresiva, vendaje y medias.
El tratamiento con anticoagulación debe instaurarse siempre, pero no se debe usar como terapéutica única en las trombosis del sector iliofemoral. Solamente se observa la lisis completa del coágulo en un 6% de casos y hasta en un 40% hay propagación del trombo a pesar de conseguir unos niveles adecuados de anticoagulación11.
FibrinolíticosLos fracasos que se produjeron inicialmente en los tratamientos fibrinolíticos se debían fundamentalmente a los siguientes motivos:
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Mala selección de pacientes.
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Respuesta inadecuada al fibrinolítico.
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Finalización prematura de los tratamientos.
Esto ocurría especialmente cuando se intentaba la fibrinólisis sistémica. Esta tiene una elevada tasa de fallos por la limitada exposición del coágulo al activador del plasminógeno12.
Cuando se realiza la terapia con catéter intratrombo, la trombolisis es mucho más eficiente, con una más rápida disolución del trombo y menor tasa de complicaciones hemorrágicas13, consiguiéndose la lisis completa del trombo en un 72% de los casos y parcial en otro 20%14.
Además, a los agentes fibrinolíticos usados tradicionalmente como la urocinasa y la rTPA se han unido otros agentes que tienen una mayor afinidad por la fibrina, lo que permite su administración en bolus y supone un menor riesgo de sangrado (tabla 1).
En el sector iliofemoral, el tratamiento directo fibrinolítico intratrombo es seguro y efectivo para conseguir una buena permeabilidad venosa a medio plazo. Estos resultados se mejoran globalmente en este término medio con la combinación de angioplastia y stenting de las lesiones residuales subyacentes.
Trombectomía quirúrgicaSi no se puede realizar terapia trombolítica, una alternativa válida en los pacientes con trombosis iliofemoral aguda es la trombectomía quirúrgica.
El Swedish Prospective Randomized Trial publicado en 1984 presentaba mejores resultados de la trombectomía quirúrgica que de la anticoagulación aislada a los 6 meses de seguimiento en todos los aspectos comparados15 (tabla 2).
Estos resultados se han mantenido y mejorado en el tiempo con resultados a 5 años de permeabilidad del sector ilíaco en más del 80% y del sector femoropoplíteo en más del 50% con una tasa de mortalidad por TEP inferior al 1%16 y han sido corroborados por estudios prospectivos aleatorizados realizados en múltiples centros europeos durante décadas, demostrando los beneficios a largo plazo de la restauración de la permeabilidad venosa17.
Estos estudios y otros han establecido la vigencia de la trombectomía venosa mediante una aplicación más selectiva, una técnica mejorada y un mejor manejo general del paciente.
En la actualidad, la indicación princeps e indiscutible de la trombectomía venosa quirúrgica es el tratamiento de la flegmasia pero se puede usar, como mencionábamos antes, en TVP iliofemorales en las que esté contraindicada la fibrinólisis.
Trombectomía mecánica y fármacomecánicaEl advenimiento de las terapias endovasculares ha revolucionado la cirugía vascular, y en el sector venoso no ha sido menor su impacto.
Tenemos a nuestra disposición una serie de dispositivos que permiten la extracción de trombos tanto frescos como de más antigüedad, lo que supone una nueva opción terapéutica en el manejo de las TVP en competencia con la trombectomía quirúrgica convencional.
Las características que debería reunir el dispositivo de trombectomía ideal son:
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Ser capaz de extraer todo el coágulo
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No traumatizar el vaso nativo
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Eliminar la necesidad de agente trombolítico
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Ser efectivo con el trombo fresco y el antiguo
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No producir embolización distal
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Mínima pérdida de sangre
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Mínima hemólisis
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Ser efectivo en vasos de cualquier calibre
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Flexible y maniobrable
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Compatible con el uso de guías
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Perfil bajo
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Fácil uso
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Rápido
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Bajo coste
En el mercado existe una amplia variedad de dispositivos. Los más destacados son, por un lado, el AngioJet que se basa en la creación de un vórtex de aspiración mediante efecto Venturi y, por otro, el Trellis infusion catheter y los equipos Rotarex y Aspirex que utilizan la microfragmentación mecánica.
StentingTras la extracción del coágulo (quirúrgicamente, mediante fibrinólisis simple o farmacomecánica) las lesiones residuales subyacentes (estenosis, tabiques, «spurs») condicionaban el fracaso y los malos resultados de muchos de estos procedimientos.
En 1998 se publican los primeros datos sobre la mejoría de las permeabilidades a largo plazo de las trombectomías quirúrgicas mediante el uso de stents, observándose que la tasa de retrombosis en el grupo con stent era del 13% frente al 73% de los no tratados con stent18.
Tras este trabajo, Neglen y Raju desarrollan y publican desde el año 2000 prácticamente la totalidad de las técnicas vigentes sobre stenting venoso: la técnica del stenting ilíaco, la necesidad del uso de stents grandes y de longitud adecuada y su extensión en la vena cava inferior. Publican la seguridad de la extensión más allá del ligamento inguinal, el stenting bilateral, la técnica a través de filtros de cava o la técnica de recanalización de las oclusiones totales ilíacas19–24.
El resumen de toda esta experiencia de los últimos años fue publicado en un metaanálisis por Raju en 201325. En él se incluye a 1.500 pacientes tratados mediante stenting tanto por oclusiones venosas crónicas (CTO) o estenosis secundarias a TVP como por compresiones secundarias a May Thurner, etc. Los resultados son: mortalidad/TEP=0, complicaciones acceso < 1%, hemorragias graves que requieren transfusión<0,03%. Fracturas de stent, erosiones, migración, infecciones, extremadamente raras. La trombosis de stent es prácticamente nula en lesiones no post-TVP, y tanto es así que el propio autor utiliza estos términos para referirse a estos resultados «…an astonishing statistic considering arterial stent experience…».
Sin embargo, en pacientes tratados con secuela pos-TVP se producen un 25% de reoclusiones (3-5 años). La permeabilidad secundaria alcanza el 90-100% en no pos-TVP, el 74-89% en pos-TVP no oclusivas y el 66-89% en postrombóticas con oclusiones completas de todo el eje (CTO) a 4-7 años.
Factores estadísticamente significativos que favorecen la oclusión del stent son: status pos-TVP crónico, sexo masculino, antecedentes de trauma, edad < 40 años. Curiosamente la trombofilia no está incluida entre uno de los factores que influyen directamente en la oclusión.
En nuestra experiencia propia recientemente publicada, los resultados son comparables26. Sobre 41 extremidades con secuela pos-TVP, 26 (63%) eran CTO y 15 eran lesiones estenóticas. La mortalidad/TEP fue del 0%. Conseguimos un éxito técnico del 95% con 2 extremidades no recanalizadas tras 3 intentos. La tasa de reoclusiones fue del 23% en el grupo CTO y ninguna en el grupo de estenosis pos-TVP (p=0,04).
En cuanto a las estenosis no pos-TVP, nuestra casusística actual pendiente de publicación incluye 120 extremidades/2 lado derecho, mortalidad/TEP 0%, un hematoma retro que no requirió ingreso. Ninguna oclusión con una permeabilidad primaria del 100% (3-38 meses) con 3 reintervenciones por migración del stent con recidiva clínica.
ConclusionesEl manejo convencional de la enfermedad tromboembólica en determinados sectores anatómicos está ampliamente consensuado y en nuestros centros se realiza de forma excelente.
Sin embargo, en nuestro país hasta ahora no se hacen distinciones entre la enfermedad femoropoplítea y las trombosis proximales, siendo prácticamente nula la experiencia en el tratamiento recanalizador.
Los 2 objetivos de las estrategias actuales de tratamiento de la TVP deben ser:
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Evitar el embolismo pulmonar
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Minimizar el impacto a largo plazo en la vida del paciente
Esto se consigue no solo previniendo la propagación del trombo con anticoagulación aislada sino buscando su erradicación y la de la posible causa subyacente.
En aquellos pacientes con TVP iliofemorales o axilosubclavias con vida activa y sin contraindicación formal se debe intentar la eliminación del trombo.
La trombectomía quirúrgica contemporánea tiene todavía un papel en esta estrategia en casos en los que exista contraindicación para la fibrinólisis, o en la flegmasia.
Las técnicas percutáneas usando trombolisis, trombectomía mecánica o la combinación de ambas se ha convertido en el tratamiento de elección de las TVP en el sector iliofemoral: son seguras y efectivas y se consiguen buenas permeabilidades a largo plazo.
Estos resultados se mejoran globalmente con la combinación de estas técnicas con la angioplastia y stenting de las lesiones residuales subyacentes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesBoston Scientific: Miembro del Peripheral interventions strategic Advisory Board, Proctor, Consultor, Ponente.
Terumo Medical: Proctor, Ponente.
Bard Medical: Consultor.
Cook Medical: Proctor, Consultor.
