El tratamiento actual del linfedema se realiza por un equipo transdisciplinario y con terapia físico-combinada descongestiva compleja.
ObjetivoEvaluar la respuesta a las primeras 10 sesiones continuas de terapia físico-combinada compleja, en pacientes con linfedema de las extremidades inferiores.
MétodoSe analizan 20 pacientes ingresados por linfedema con compromiso del miembro inferior. Se comparó el porcentaje de reducción del edema, en función de la perimetría realizando 9 mediciones en el miembro inferior tomadas al ingreso y al finalizar las 10 sesiones, más cálculos de volumetría. Los pacientes fueron tratados con terapia físico-combinada descongestiva compleja: drenaje linfático manual, vendaje multicapa y ejercicios miolinfokinéticos.
ResultadosLos pacientes varones que cumplieron terapia descongestiva compleja completa redujeron su perimetría en un 5,2% y las mujeres en un 6,2%, la volumetría disminuyó en un 8,7% para los hombres y en un 13,6% para las mujeres.
ConclusiónPara obtener un óptimo resultado en corto tiempo (10 sesiones), especialmente para pacientes que residen alejados de nuestro centro, se requiere hacer terapia descongestiva compleja completa.
Lymphedema treatment is being currently being performed by a multi-disciplinary health team using a complex physical-combined decongestion therapy.
ObjectiveTo evaluate patient response to the first 10 sessions of a complex physical-combined decongestion therapy to treat lower-limb lymphedema.
MethodTwenty patients with lower-limb lymphedema were evaluated and treated with 10 sessions of a complex physical-combined decongestion therapy, which includes: manual lymphatic drainage, multi-layer bandage and mio- lymphatic kinetic exercises. The edema reduction percentage was compared, based on the lower limb perimeter by evaluating 9 measurements s taken at the beginning and at the end of the sessions cycle, along with volumetric calculations.
ResultsMale patients that completed the therapy showed a 5.2% decrease in their lower limb perimeter, while female patients showed a 6.2% decrease. Volumetric measurements decreased by 8.7% in males and 13.6% in females.
ConclusionTo achieve an optimal result in a short period of time (10 sessions), a complex physical-combined decongestion therapy is required.
Se define al linfedema como una enfermedad crónica, progresiva e incapacitante, que se caracteriza por una acumulación de proteínas de alto peso molecular, más otros elementos (agua, electrolitos, sales, ácido hialurónico, etc.) en el espacio intersticial, por un fracaso mecánico y/o dinámico en el transporte de la linfa, ya sea por una malformación congénita del sistema linfático en los linfedemas primarios, o por una destrucción de los vasos linfáticos en los linfedemas secundarios por cirugías, infecciones, traumatismos, etc.1.
Esto lleva a una fibrosis inflamatoria del tejido conjuntivo dérmico y subdérmico, con un aumento progresivo y evolutivo de la región corporal afectada, disminuyendo su capacidad funcional e inmunológica, favoreciendo cambios morfológicos hacia la paquidermitis o elefantiasis, el aumento de peso y las sobreinfecciones cutáneas, agravando aún más la insuficiencia linfática2,3.
Esto se traduce en un paciente aislado social, laboral y afectivamente.
Si bien hasta la fecha no existe tratamiento curativo, nuestro objetivo en salud es frenar la evolución, impedir las infecciones y por encima de todo mejorar la calidad de vida del paciente junto a su autoestima, transformando un discapacitado en un capacitado para enfrentar el día a día.
Según lo que se ha venido consensuando desde el Primer consenso latinoamericano para el tratamiento del linfedema, y quedó claramente establecido en el iv y v consenso: el manejo del edema linfático es altamente complejo, por lo que se requiere combinar terapias para lograr el máximo rendimiento, y debe ser realizado por un equipo trans y multidisciplinario de profesionales dedicados a esta enfermedad4,5.
El tratamiento más efectivo es la llamada terapia físico-combinada o terapia descongestiva compleja, que consiste en combinar drenaje linfático manual más vendaje multicapa y ejercicios linfomiokinéticos en una sesión de aproximadamente 2h de duración: consenso clase i. El objetivo del presente trabajo es analizar nuestra experiencia con terapia físico-combinada compleja.
Pacientes y métodoSe analizan 55 pacientes tratados por linfedema en nuestro Instituto (entre el año 2013 y 2014), pero solo pudimos incorporar al estudio los 20 que cumplieron terapia completa en 10 sesiones seguidas, todos ellos con linfedema de extremidades inferiores. Fueron excluidos para esta evaluación todos aquellos pacientes que por razones económicas, de distancia, necesidad de transporte y alojamiento, infecciones intercurrentes, cuadros febriles, episodios de celulitis, etc. hicieron su terapia de forma interrumpida y aquellos con linfedema en otra localización.
Antes de iniciar la terapia los pacientes fueron evaluados por el médico internista y especialista en patología vascular (angióloga) para confirmar el diagnóstico de linfedema por clínica y con eco-doppler, descartar enfermedades asociadas que contraindiquen la terapia, como hipertensión arterial descompensada, procesos infecciosos locales o sistémicos, y para valorar la función cardiaca, renal y respiratoria, sobre todo en personas mayores, lo que permite graduar la intensidad del tratamiento6,7.
En la primera consulta se le explicó al paciente su enfermedad, los objetivos y complejidad del tratamiento y el equipo de profesionales que participarían, logrando así la adherencia al mismo.
La terapia físico-combinada descongestiva compleja consiste en la realización del drenaje linfático manual, colocación de vendaje multicapa, ejercicios linfomiokinéticos y corrección vicio-postural5,8–11.
El drenaje linfático manual terapéutico trabaja con el escaso sistema linfático existente (a diferencia del estético, que trabaja con linfáticos indemnes) logrando estimular la contracción del tronco colector, abrir y promover la formación de anastomosis linfo-linfáticas, estimular la actividad del linfangión, favorecer el trofismo cutáneo y estimular el sistema inmunitario. Cada paciente responde de diferente manera, de acuerdo a su anatomía, edad y grado de linfedema inicial, por lo que se usan técnicas combinadas de las diferentes escuelas: Vodder, Földi, Leduc, etc.
El masaje se inicia en regiones alejadas de las zonas afectadas, con el objeto de abrir canales de recepción a la linfa que se ha de drenar desde el lugar afectado, con una duración mínima de 30min. Se entiende que el drenaje no se limita solo al miembro afectado, sino que implica el cuerpo entero, buscando la mejor vía de evacuación.
Siempre se tomó la presión y frecuencia cardiaca al inicio de cada sesión, y se evaluó el estado de la piel con supervisión del médico tratante en caso de duda para autorizar la terapia.
Una vez finalizado el drenaje se procede a colocar el vendaje multicapa, tipo Leduc de distal a proximal para potenciar el drenaje y desfibrosamiento de la zona. Se trata de un sistema de alta contención por combinación y superposición de 3 capas: tubular, vendas de espuma o esponja y vendas de baja elasticidad, las que abarcan toda la zona afectada y se dejan en forma permanente entre sesión y sesión.
Portando su vendaje multicapa, el paciente inicia la sesión de ejercicios linfomiokinéticos durante otros 30min mínimo.
Al ser lentos, progresivos y sostenidos, estos actúan en las bombas musculares y sistema linfático profundo, favoreciendo el drenaje. A su vez permiten corregir la postura y el equilibrio, recobrar la movilidad y el trofismo, la sensibilidad y la coordinación, recuperando la funcionalidad del miembro afectado. Se debe evitar la fatiga muscular, pues esta bloquea el drenaje.
El objetivo es transformar las actividades cotidianas en ejercicios linfomiokinéticos, ya que estos pacientes bloquean zonas de su cuerpo, alterando el esquema corporal, y aumentan complicaciones como bursitis, tendinitis, artrosis, etc.
La frecuencia de la terapia depende del grado y gravedad del linfedema; en estos casos se hizo una terapia de choque, de 10 sesiones con una sesión diaria de lunes a viernes, especialmente para los pacientes de regiones alejadas a nuestro instituto.
Está consensuado que se podrán adicionar el uso de fármacos linfomiokinéticos y/o taping según los requerimientos de cada persona. La aplicación de presoterapia va a depender de la experiencia que tenga cada grupo4,5,12. Nuestro equipo, además, complementó la terapia con apoyo nutricional, psicológico y educacional.
Durante la terapia se reforzaron los conceptos de higiene, secado, importancia de podología por profesional entrenado, profilaxis de infecciones bacterianas y micóticas, prevención de heridas o cortes, manejo correcto en el transporte de pesos y uso de vestimenta adecuada11.
Estos pacientes recibieron por lo menos una evaluación con consejo nutricional, ya que es fundamental lograr que los pacientes asuman el riesgo de un sobrepeso, recuperen un peso adecuado y tengan una alimentación que compense la pérdida proteica.
MedicionesPara evaluar la efectividad de la terapia se comparó el porcentaje de reducción del edema, por perimetría, que se realizó según la experiencia francesa13, que consiste en 9 mediciones del miembro inferior según se muestra en la figura 1. Estas se realizan con el paciente en bipedestación, comparando ambas extremidades, con cinta métrica y realizada por un terapeuta entrenado. La referencia de las mediciones se muestra en la tabla 1.
Mediciones para perimetría del miembro inferior
| 1) A 6cm de la cabeza del primer ortejo |
| 2) Maléolos |
| 3) 30cm bajo el punto medio de la rótula |
| 4) 20cm bajo el punto medio de la rótula |
| 5) 10cm bajo el punto medio de la rótula |
| 6) Punto medio de la rótula |
| 7) 10cm sobre el punto medio de la rótula |
| 8) 20cm sobre el punto medio de la rótula |
| 9) 30cm sobre el punto medio de la rótula |
Para una mayor objetividad se complementó el resultado con medición volumétrica. El cálculo de volumen se realiza a través de una fórmula predeterminada que se muestra en la tabla 2, en función de la medición de las circunferencias, calculadas a través de la perimetría, donde solamente son ocupados 7 valores, dados por los datos tomados en el muslo, la rodilla y la pierna, según se muestra en la tabla 3; no se consideran las medidas del pie ni perimaleolar.
Mediciones para volumetría en miembro inferior
| 30cm bajo el punto medio de la rótula |
| 20cm bajo el punto medio de la rótula |
| 10cm bajo el punto medio de la rótula |
| Punto medio de la rotula |
| 10cm sobre el punto medio de la rótula |
| 20cm sobre el punto medio de la rótula |
| 30cm sobre el punto medio de la rótula |
Para la evaluación se consideraron las mediciones al ingreso y al final de las 10 sesiones de tratamiento, obteniéndose los porcentajes de reducción que se muestran.
ResultadosNuestro Instituto es uno de los pocos centros de referencia para el tratamiento del linfedema en Chile, por lo que recibimos pacientes de todas las edades, lo que permitió evaluar en este estudio una diversidad etaria de 14 a 86 años. La mayor parte, 9 (45%) de ellos, se encuentra entre la 3.a y 5.a década, 5 (25%) son menores de 30 años y 6 (30%) mayores de 60 años. Respecto a distribución por sexo 12 (60%) son mujeres y 8 (40%) son hombres.
En cuanto a etiología 9 (45%) son linfedemas primarios y 11 (55%) linfedemas secundarios, de estos 5 (45%) son secuelas de cáncer genital (ovario, útero, vulva) y 6 (55%) por enfermedad venosa irreversible (flebolinfedema). La etiología encontrada incide a su vez en que la mayoría de los pacientes del estudio, 15 (75%), presentan compromiso bilateral, y que en solo 5 (25%) fuera unilateral.
Las pacientes de sexo femenino presentaron una mayor reducción del linfedema: 6,2% por perimetría y un 13,6% por volumetría comparada con la reducción de 5,1% por perimetría y 8,7% por volumetría de los pacientes varones, como se puede ver en las tablas 4 y 5.
Valores de perimetría y volumetría
| Cálculo de volumetría y perimetría | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Paciente | Edad | % Reducción VOL 1 | % Reducción PER 1 | Tipo linfedema | Unilateral o bilateral | Diagnóstico | Sexo | ||
| DER | IZQ | DER | IZQ | ||||||
| MG | 14 | –9,9 | –5,2 | –3,7 | –9,6 | Secundario | B | Flebolinfedema | M |
| AC | 17 | –9,6 | –1 | Primario | U | Linfedema | M | ||
| BM | 17 | 0,1 | –1,1 | –0,3 | –0,7 | Secundario | B | Flebolinfedema | M |
| FG | 19 | –9,9 | –6,5 | –7 | –5,8 | Primario | B | Linfedema | M |
| JMU | 27 | –5,1 | –4 | Secundario | U | Rabdomiosarcoma | M | ||
| CG | 34 | –8,4 | –5,4 | –4,9 | –4,6 | Primario | B | Linfedema | F |
| GF | 34 | –15,7 | –11,7 | –9,7 | –8,5 | Primario | B | Linfedema | F |
| MS | 44 | –14,2 | –16,1 | –3,9 | –6 | Primario | B | Linfedema | F |
| AMK | 47 | –9,2 | –4,4 | Secundario | U | Cáncer ovario | F | ||
| JN | 49 | –8,9 | –9,3 | –2,6 | –2,5 | Secundario | B | Cáncer útero | F |
| BC | 51 | –12 | –3,1 | Secundario | U | Cáncer | F | ||
| MCC | 53 | –9,8 | –9,5 | –5,8 | –5 | Primario | B | Linfedema | F |
| MG | 55 | –23 | –11 | Secundario | U | Flebolinfedema | F | ||
| ES1 | 58 | –9,9 | –6,7 | –6,2 | –4,6 | Primario | B | Linfedema | M |
| HM | 64 | –1 | –2,3 | –2,4 | –1,7 | Secundario | B | Trombofilia | M |
| MR | 72 | –0,8 | –1,3 | 0,8 | –2,2 | Secundario | B | Flebolinfedema | F |
| ES | 75 | –24,6 | –27,7 | –14,6 | –15,1 | Primario | B | Linfedema | M |
| VR | 83 | –38,9 | –39,7 | –17 | –15 | Secundario | B | Flebolinfedema | F |
| MCH | 84 | –16 | –11,1 | –10,1 | –5,5 | Secundario | B | Cáncer | F |
| RS | 85 | –13,3 | –16,3 | –10,4 | –11 | Primario | B | Linfedema | F |
PER: perimetría; VOL: volumen.
Se obtuvo una mayor reducción en los linfedemas primarios: 6,8% por perimetría y 12,6% por volumetría, versus 5,8% y 10,7% respectivamente en los secundarios.
DiscusiónEl linfedema es una enfermedad compleja, donde no solo está el compromiso del miembro afectado, sino que progresivamente va comprometiendo toda la estructura musculoesquelética originando vicios de postura, lesiones musculares, bursitis, tendinitis, con dolor progresivo que va llevando a la discapacidad funcional.
Esto, asociado a la baja autoestima, limita y aísla al paciente incidiendo no solo en lo laboral, sino también en el entorno afectivo y familiar5.
Sabiendo que la terapia es solo paliativa y no curativa, es de alto coste y el resultado se obtiene a largo plazo, existe un alto porcentaje de abandono por parte de los pacientes que no ven avances rápidos.
Por esto es importante realizar una terapia efectiva, con resultados visibles, tolerada por los pacientes y que se pueda realizar en el menor tiempo posible, pensando especialmente en los pacientes que viajan desde otras regiones.
Lo que se busca es optimizar al máximo la actividad de los escasos vasos linfáticos funcionantes, reducir el edema, la fibrosis de la zona afectada, anular el dolor, recuperar la funcionalidad y mejorar las condiciones de piel y faneras14–17.
Al realizar 9 mediciones los porcentajes de reducción pueden resultar inferiores a los que se obtienen cuando se realizan mediciones más espaciadas, ya que las zonas más fibrosadas son más lentas en responder, pero a la vez nos permite una mayor objetividad13.
El obtener un mejor resultado en los primarios podría tener relación con que la mayoría de este grupo son pacientes jóvenes y, por ende, con menor tiempo de evolución de la enfermedad. Las mujeres en general fueron más «disciplinadas» durante la terapia, lo que podría incidir en un mejor resultado.
En conclusiónCreemos que la terapia físico-combinada compleja es lo que más se acerca a nuestro objetivo, así como creemos también que es fundamental la educación y el trabajo con un equipo transdisciplinario de profesionales en contacto permanente entre sí para optimizar resultados de acuerdo a la evolución obtenida, y que sea capaz de acoger y estimular al paciente comprometiéndolo con su terapia. Es así como hemos logrado que pese a todas las dificultades la mayoría de nuestros pacientes continúen con su terapia de mantenimiento.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
