La medición de la presión transcutánea de oxígeno (TcPO2) es una herramienta útil en el diagnóstico vascular no invasivo, además de ser una prueba con valor pronóstico de cicatrización de úlceras vasculares antes y después de la revascularización.
ObjetivoNuestro estudio tiene como objetivo hallar el valor umbral de TcPO2 más fiable para predecir la cicatrización, así como valorar si el ascenso de la TcPO2 tras una revascularización es un buen predictor de buena evolución tras la misma en pacientes diabéticos isquémicos con úlceras isquémicas.
Material y métodosRealizamos un estudio retrospectivo de la base de datos de la Unidad de Pie Diabético del Hospital Universitario Fundación de Alcorcón, mantenida prospectivamente. Se reclutaron pacientes diabéticos con ulceración y criterios de isquemia crítica, sobre los que se realizó TcPO2 pre y posrevascularización. Se registró el tipo de lesión (clasificación de TEXAS), tipo de revascularización, éxito de cicatrización y tiempo hasta la misma.
ResultadosSe encontraron 18 pacientes, el 72% eran varones y el 28% mujeres. La edad media fue de 68 años, el 94,7% eran hipertensos, el 73,7% tenían dislipidemia y el 63,2% presentaban retinopatía. Se realizaron en total 19 revascularizaciones, de las cuales 13 fueron endovasculares, 4 bypass y 2 procedimientos híbridos. El ITB no fue valorable en el 68%. Se obtuvo una tasa de cicatrización del 53% y una mediana de tiempo hasta la misma de 103 días. La media de los valores preoperatorios de TcPO2 en cicatrizados y no cicatrizados fue de 14,6±9,40 y 18,6±12,93mmHg respectivamente (p=0,4404). Los niveles postoperatorios fueron de 40,8±10,85mmHg en cicatrizados y de 23,5±13,27mmHg en no cicatrizados (p=0,0063). Mediante el análisis de las curva ROC determinamos que cifras de TcPO2 superiores o iguales a 35mmHg eran cifras superiores o indicadores de buen pronóstico para la cicatrización. El incremento de la TcPO2 por encima de 15mmHg es un factor de buen pronóstico tras la revascularización en el pie diabético.
ConclusionesLa TcPO2 es una herramienta útil para determinar el valor pronóstico en la cicatrización del paciente diabético con isquemia crítica, especialmente en pacientes con presiones parciales no valorables. El valor umbral de buen pronóstico de cicatrización se sitúa, según nuestro estudio, en una cifra≥35mmHg. También es factor de buen pronóstico el incremento de la TcPO2 por encima de 15mmHg respecto del valor basal tras la revascularización.
The measurement of transcutaneous oxygen pressure (TcPO2) is a useful tool in non-invasive vascular diagnosis, as well as being a valuable prognostic test of vascular ulcer healing before and after revascularization.
ObjectiveThe aim of this study was to determine the most reliable TtPO2 cut—off value for predicting healing, as well as to find out if the increase in the TcPO2 after revascularization can be predictor of a good outcome after this intervention in diabetic patients with ischemic ulcers.
Material and methodsA retrospective study was performed using the prospectively maintained data base of the Diabetic Foot Unit of the Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Diabetic patients with ulceration and critical ischemia criteria were included, particularly those that had TcPO2 performed before and after revascularization, successful wound healing and time to healing.
ResultsA total of 18 patients were found, of whom 72% were males and 28% females. The mean age was 68 years, with 94.7% hypertension, 73.7% dyslipidemia, and 63.2% retinopathy. A total of 19 revascularizations were performed, of which 13 were endovascular, 4 bypass, and 2 hybrid procedures. The ankle-brachial index was not assessable in 68%. A healing rate of 53% and a median time to healing of 103 days were obtained. The mean preoperative TcPO2 values in healed and non-healed was 14.6±9.40 and 18.6±12.93mmHg, respectively (P=.4404). The mean postoperative levels of TcPO2 were 40.8±10.85mmHg in healed and 23.5±13.27mmHg in non-healed (P=.0063). Using ROC curve analysis, it was determined that TcPO2 levels equal to or greater than 35mmHg were indicators of a good prognosis for wound healing. An increase in the TcPO2 above 15mmHg is a factor of a good prognosis after revascularization of diabetic foot.
ConclusionsTcPO2 is a useful tool for determining the prognostic value in wound healing in the diabetic patient with critical ischemia, particularly in patients with non-assessable partial pressures. The cut-off for a good prognosis of wound healing, according to this study, is equal to or greater than 35mmHg. An increase in the TcPO2 above 15mmHg from the baseline value is also a factor of a good prognosis after revascularization.
La prevalencia de pie diabético se estima entre el 1,3% al 4,8% del total de los diabéticos a nivel mundial1. Aproximadamente el 15% de los diabéticos desarrollarán una úlcera en el pie, pudiendo desembocar en una amputación de la extremidad2.
La neuropatía periférica, autonómica, el estrés mecánico y la enfermedad arterial periférica (EAP), junto con la alteración en la microcirculación son el sustrato sobre el que se asienta el síndrome del pie diabético3 y las complicaciones secundarias en los miembros inferiores, tales como ulceración e infección4.
En junio de 2000 The TransAtlantic Inter-society Consensus (TASC) definió la isquemia crítica como la presencia de dolor de reposo, úlcera o gangrena en los miembros inferiores, atribuible de forma objetiva a enfermedad arterial oclusiva5 la presión del tobillo<50 o 70mmHg o presión digital<30 o 50mmHg o una presión transcutánea de oxígeno<30 o 50mmHg fueron sugeridos como criterios objetivos para el diagnóstico de isquemia crítica. En junio de 2007 la nueva versión del TASC fue publicada, aceptándose los valores previos de las presiones parciales y estableciendo el valor umbral de presión transcutánea de oxígeno (TcPO2) en 30mmHg.
Se ha sugerido quela TcPO2 nos ayuda a establecer la presencia de alteraciones en la perfusión tisular distal, estratificar la gravedad, predecir la curación potencial de las lesiones y/o amputaciones, evaluar la afectación microvascular y determinar el estado vasomotor cutáneo.
Aunque un elevado número de autores ha intentado determinar la correlación entre medidas de la TcPO2 y la correcta cicatrización, el debate aún sigue abierto.
Nuestro estudio tiene como objetivo hallar el umbral de TcPO2 más fiable para predecir cicatrización y valorar si el ascenso de la TcPO2 tras una revascularización es un buen predictor de buena evolución en pacientes diabéticos isquémicos críticos.
Material y métodosSelección de pacientes y técnicaLa valoración de los pacientes incluidos en el estudio se realizó en la Unidad de Pie Diabético del Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Esta unidad se basa en el modelo Toe-Flow, donde la figura del gatekeeper es desarrollada por el podólogo especializado en pie diabético.
Los pacientes son derivados a esta unidad desde otros centros sanitarios, el Servicio de Urgencias y desde otros servicios médicos y/o quirúrgicos del hospital. Todos los pacientes incluidos en el estudio acudieron con una úlcera activa de etiología isquémica o neuroisquémica.
Inicialmente se realizó a todos los pacientes un screening neuropático, basado en la valoración de la sensibilidad superficial mediante monofilamento de Semmes-Weinstein (MSW) (Novalab Ibérica, Alcalá de Henares, España) y valoración de la sensibilidad profunda mediante ultraneurobiotensiómetro (NBT) (Meteda, San Benedetto del Tronto, Italia). Se clasificó como afectación neuropática la ausencia de sensibilidad en más de 4 puntos sobre 10 en la prueba del MSW o la ausencia de sensibilidad vibratoria por encima del umbral de 25v al NBT.
Posteriormente se realizó el screening vascular mediante la palpación de pulsos distales e índice tobillo brazo (ITB) (Biflow 4, Hadeco Inc. Arima, Japón). Previa a la revascularización se realizaron las pruebas diagnósticas habituales en nuestro laboratorio de diagnóstico vascular: medida de presiones parciales segmentarias, cartografía arterial dúplex (Envisor, Philips, Bothell, EE. UU.) y oximetría transcutánea en el miembro inferior a estudio (TCM 400, Radiometer, Copenhage, Dinamarca) (fig. 1).
De esta forma se elaboró un análisis retrospectivo de la base de datos de la unidad de pie diabético mantenida prospectivamente. El periodo de estudio fue comprendido entre junio de 2012 hasta marzo de 2014. Se reclutaron pacientes diabéticos con isquemia crítica y úlcera isquémica o neuroisquémica activa, a los que se realizó la medición de oximetría transcutánea antes y después de la revascularización.
Las lesiones de los pacientes se clasificaron de acuerdo a la Clasificación de la Universidad de Texas (tabla 1). Todos los pacientes fueron incluidos tras la revascularización en el protocolo de curas de la unidad de pie diabético compuesto por cura local húmeda básica, terapia de cura avanzada si era necesario: terapia de presión negativa, ozonoterapia, etc., y terapia de descarga temporal personalizada según las recomendaciones de las guías internacionales de tratamiento.
Clasificación de pie diabético de la Universidad de Texas
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
|---|---|---|---|---|
| A | Lesión preulcerosa | Úlcera superficial | Úlcera penetra tendón o cápsula | Úlcera afecta hueso |
| B | Infección | Infección | Infección | Infección |
| C | Isquemia | Isquemia | Isquemia | Isquemia |
| D | Infección e isquemia | Infección e isquemia | Infección e isquemia | Infección e isquemia |
Las mediciones no invasivas de TcPO2 fueron obtenidas en todos los pacientes antes y después del procedimiento revascularizador. La TcPO2 fue obtenida usando el modelo TCM400 (Radiometer, Copenhage, Dinamarca). Un electrodo de Clark modificado fue colocado y calibrado sobre la piel. Se procedió a la medición obteniendo el resultado final tras 10min. La piel había sido previamente limpiada correctamente con una gasa con alcohol. El electrodo se coloca sobre el tejido sano y viable del dorso del pie, lo más próximo a la úlcera del pie, con el paciente en decúbito supino. Este procedimiento fue realizado previo a la revascularización en todos los pacientes, y añadido a las pruebas diagnósticas habituales que se realizan en nuestro laboratorio de diagnóstico vascular para estos pacientes (medida de presiones parciales y cartografía arterial con dúplex). La TcPO2 de control postoperatoria se realizó entre los 10 días y el mes posterior a la revascularización, nunca en el postoperatorio inmediato. Se realizaba una fotografía de la extremidad con los electrodos colocados antes de la intervención, para usar la misma área de la piel al obtener laTcPO2 después de la intervención, y se clasificó el tipo de lesión según la clasificación de TEXAS5 y se registró la técnica quirúrgica aplicada.
El éxito técnico de los abordajes endovasculares fue definido como estenosis residual inferior al 20% de los vasos angioplastiados.
Análisis estadísticoEl análisis estadístico se realizó usando la «t» de Student para las variables cuantitativas. Para determinar el mejor punto de corte de la TcPO2 para pacientes cicatrizados o no se utilizó la curva ROC. Un valor de 0,05 fue considerado como significativo.
ResultadosTécnica y resultados clínicosDieciocho pacientes diabéticos con úlceras isquémicas fueron incluidos en el estudio, a los cuales se les realizaron 19 revascularizaciones. El 72% de los pacientes fueron hombres y el 28% mujeres. El 94,9% eran hipertensos, el 73,7% tenían dislipidemia y el 63,2% presentaban retinopatía asociada. Un 57,9% tenían antecedentes vasculares ([tabla 2] estratificación de los pacientes según la Clasificación de Texas). En cuanto a sus antecedentes 3 pacientes (15,8%) habían sido sometidos a revascularización endovascular previa y 4 pacientes (21%) tenían antecedentes de revascularización mediante cirugía abierta.
Dos pacientes estaban en hemodiálisis (11,1%). En un 68% (13/19) el ITB no fue valorable por presión falsamente elevada o no compresible.
Trece procedimientos fueron endovasculares: 11 recanalizaciones infrapoplíteas y 2 de arteria femoral superficial. A 4 pacientes se les realizó cirugía abierta: 1) bypass con vena safena interna (VSI) ipsilateral de tercera porción poplítea a pedia; 2) endarterectomía de la arteria femoral común (AFC) y profundoplastia con dacrón más bypass de la arteria femoral superficial (AFS) a tercera porción poplítea con VSI; 3) endarterectomía de AFC y bypass de AFC a arteria femoral superficial; y 4) bypass aortobifemoral con endarterectomía de la AFC, profundoplastia bilateral y bypass femoropoplíteo a tercera porción con VSI.
En 2 pacientes se realizó un procedimiento híbrido, siendo el procedimiento endovascular infrapoplíteo.
La tasa de cicatrización fue del 53% (10/19). El tiempo de cicatrización (mediana) fue de 103 días. Nueve pacientes no cicatrizaron (los 2 pacientes que presentaban insuficiencia renal), se realizaron 3 amputaciones mayores y un paciente falleció.
Resultados de presión transcutánea de oxígenoLa TcPO2 fue medida en todos los pacientes antes y tras la revascularización. El valor medio de TcPO2 preoperatorio en los pacientes cuyas úlceras cicatrizaron fue de 14,6mmHg (SD:±9,4) y en el grupo de pacientes que no cicatrizaron 18,6mmHg (SD:±12,9) con una p=0,44, por lo que no hubo diferencias significativas entre ambos grupos antes de la revascularización (tabla 3). El valor medio de TcPO2 postoperatorio en los pacientes cicatrizados fue de 40,8mmHg (SD:±10,8) y en los pacientes cuyas úlceras no cicatrizaron la TcPO2 fue de 23,5mmHg (SD:±13,2), p=0,0063.
El análisis del área bajo la curva ROC determinó que el nivel de TcPO2 a partir del cual todas las lesiones habían cicatrizado era de 35mmHg, con una S=90% (IC 95%: 59,6-98,29) y una E=88,9% (figs. 2 y 3) (IC 95%: 56,5-98). El 89,47% de los pacientes fueron correctamente clasificados.
Un incremento de los niveles de TcPO2≥15mmHg se mostró como un buen predictor de cicatrización tras la revascularización en el pie diabético, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 77,78%.
DiscusiónLas pruebas diagnósticas usadas actualmente para el diagnóstico de la isquemia arterial crítica son fundamentales. La presencia de calcificación de la media, la ausencia de pulsos debido a la oclusión de los vasos produce en ocasiones una sobreestimación en las mediciones de las presiones arteriales periféricas. Este hecho hace que las características morfológicas y clínicas de los pacientes diabéticos con isquemia arterial difieran de los pacientes no diabéticos, siendo por tanto el diagnóstico más complicado en los pacientes diabéticos.
Por añadido la imposibilidad de medir la presión digital como resultado de la calcificación de las arterias digitales, la presencia de úlceras o amputaciones menores hacen que este método sea impracticable en muchos casos.
La oximetría permite investigar el estado de los tejidos estudiados, siendo una útil herramienta para la determinación de las variaciones regionales en la perfusión tisular de los pacientes con pie de riesgo5–7. Se trata de una prueba no invasiva, de uso sencillo y fácilmente reproducible. Existen varios estudios publicados acerca de la utilidad de la TcPO2 en la valoración de la eficacia de los tratamientos con oxigenoterapia hiperbárica8–10, en la evolución tras revascularizaciones distales11 y en la valoración de la enfermedad vascular periférica11,12.
Diversos estudios han demostrado también la utilidad de la TcPO2 para valorar la microcirculación en pacientes diabéticos sin signos clínicos de hipoxia tisular13,14, incluso recomendando su realización en el screening en pacientes DM tipo 2 con pie de riesgo sin antecedentes de lesiones previas5.
La medición de la hipoxia tisular mediante la TcPO2 tiene 4 propósitos principales: 1) esclarecer el papel de la isquemia en una lesión de evolución tórpida; 2) determinar la probabilidad de cicatrización; 3) valorar la necesidad de realizar un procedimiento revascularizador; y 4) determinar el nivel de amputación cuando este sea necesario15.
La presión transcutánea de oxígeno refleja fundamentalmente el estado metabólico de los tejidos estudiados, más que los cambios hemodinámicos, fundamentalmente en la piel. La medición de la tensión transcutánea de oxígeno depende del flujo sanguíneo cutáneo, de la actividad metabólica, de la oxihemoglobina y de la difusión del oxígeno a los tejidos. Para que se produzcan cambios es necesario que la enfermedad sea severa, ya que la capacidad de aporte de oxígeno supera con mucho los requerimientos metabólicos de los tejidos, y es capaz de compensar el defecto. Por tanto, la mayor utilidad de la TcPO2 es el diagnóstico de la isquemia crítica16,17, y particularmente en pacientes diabéticos, ya que los resultados no se ven afectados por las calcificaciones arteriales18.
Habitualmente se realiza en condiciones de hiperemia cutánea, para conseguir una vasodilatación local, lo cual se consigue aumentando la temperatura de la piel hasta los 43-44°C. Se ha comprobado que cuando se trabaja a 37°C los valores de la presión transcutánea de O2 disminuyen drásticamente; sin embargo, se conservan los cambios reflejos que desaparecen al aumentar la temperatura19. Para ello se utiliza un electrodo de platino bañado en una solución electrolítica. Los valores normales de la TcPO2 son 60mmHg (40-70)20 y, en sujetos sanos, se mantiene constante a lo largo de la extremidad. Sin embargo, decrece progresivamente en individuos con enfermedad, y de forma más pronunciada cuanto más severa es la misma. Los pacientes con isquemia crítica suelen tener menos de 20mmHg de presión. Por otro lado, se ha observado que la TcPO2 disminuye con la edad18. Para resolver esto se describió la determinación de la presión de oxígeno en la pared torácica, como comparación y para determinar un índice de perfusión regional, que debe ser superior a 0,920. También se han descrito algunos procedimientos que pueden aumentar la capacidad discriminativa de esta prueba, como el ejercicio, la hiperemia reactiva, la posición declive y la inhalación de oxígeno18,21,22.
Las principales aplicaciones de la medición de la oximetría cutánea en el laboratorio vascular han sido la determinación del nivel de amputación23,24 y la predicción del potencial de curación de las heridas25. El tiempo requerido para realizar la exploración ha sido de una media de 25min por sitio investigado.
Uno de los principales problemas de la presión sistólica maleolar es que frecuentemente en los pacientes diabéticos se encuentra falsamente elevado. Así, en estudios como EURODIALE26 en aproximadamente un 32% el ITB no era compresible, y en el estudio de Andrews27 de 2013 el 53% no lo eran, objetivando que la sensibilidad del ITB empeoraba conforme el paciente presentaba mayor enfermedad. Silvestro en 200628 concluyó que en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores la calcificación arterial extrema es por sí sola un factor pronóstico de pérdida de la extremidad.
Stalc29 describió la utilidad de la presión trascutánea de oxígeno para comprobar el éxito tras el tratamiento endovascular. Recientemente se ha descrito también el uso de la TcPO2 para predecir la evolución tras la recanalización infrainguinal30.
En cuanto a la respuesta de la TcPO2 tras la revascularización endovascular diversos estudios han objetivado que presenta un ascenso progresivo, hasta incluso un mes después de la misma, delimitando así que el momento óptimo para realizar la amputación (en el caso de ser necesario) sería en el tercer día posrevascularización, siendo el plazo más recomendable una semana tras ella.
De acuerdo con nuestra experiencia, los datos de la literatura demuestran que, en pacientes diabéticos, la sensibilidad de la TcPO2 es mayor que las mediciones de las presiones, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes no diabéticos; por otra parte, la TcPO2 sola parece ser suficiente para objetivar la estratificación del riesgo de la isquemia arterial. La propuesta de intervalo de entre 30-50mmHg en el TASC 2000ha indicado que los valores de TcPO2<30mmHg pueden predecir que la cicatrización no ocurrirá.
Según un estudio realizado por Ballard et al.31, publicado en 1995, cifras de TcPO2 iguales o superiores a 30mmHg han demostrado unos valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del 98%, 44%, 91% y 80% respectivamente. En cuanto a la predicción en el salvamento de extremidades inferiores en pacientes con síndrome de pie diabético, han sido incluso más exactos que la palpación de pulsos distales y que el índice tobillo brazo (ITB). Incluso se obtuvo que la TcPO2 resultaba una prueba con mejor valoración coste-efectividad que la arteriografía (93,88$ vs 1052,73$ por cada exploración de miembro inferior). Otro estudio realizado por Kalani et al.32 obtuvo unos datos de sensibilidad del 85%, especificidad del 92% y valor predictivo positivo del 79% para valores de TcPO2 de 25mmHg, y determinaron que la medición de la TcPO2 era un factor predictivo para la cicatrización de las úlceras mejor que el ITB. En 1997 Hanna concluyó que los procesos de revascularización endovascular en pacientes diabéticos eran útiles para salvar la extremidad, y en ellos la medición de la TcPO2 tenía valor predictivo de cicatrización de las heridas y éxito tras la intervención. Determinaron que valores inferiores a 40mmHg era predictor negativo de cicatrización de las lesiones tróficas. En 2010 Faglia et al. evaluaron en un estudio con 261 pacientes la fiabilidad del ITB y de la TcPO2 para la detección de isquemia arterial crítica en pacientes diabéticos. Determinaron la utilidad diagnóstica de la TcPO2 en pacientes con presión maleolar superior a 70 que presentaban TcPO2 inferior a 50mmHg y lesiones angiográficas oclusivas. Concluyeron que en pacientes con dolor de reposo o lesiones tróficas era esencial la determinación de la TcPO2 para el diagnóstico de la isquemia crítica, no solo cuando su ITB no es medible, sino también cuando presentan una presión maleolar ≥70mmHg (tabla 4).
En otro estudio en el año 2006 se confirmaron los valores dados por la TcPO2 durante un proceso isquémico, mediante la utilización de la resonancia magnética nuclear33.
Sin embargo, la TcPO2 es una herramienta que presenta ciertas limitaciones15:
- a)
Propiedades de la piel: la localización, el grosor de la piel, rebordes óseos o el edema en la zona a examen.
- b)
Los perfiles de temperatura creados en el tejido por el calentamiento pueden ser diferentes de un sitio a otro y de un sujeto a otro.
- c)
La presión mecánica a la que se someta al electrodo y los gases anestésicos.
- d)
La presencia de edema o celulitis.
Actualmente la TcPO2 es la única técnica diagnóstica capaz de informar acerca de la cantidad de oxígeno que se transmite a la piel y a los tejidos, es decir, aporta datos acerca de la verdadera oxigenación tisular, frente al láser doppler, que nos indica un incremento de volumen sanguíneo a nivel local, pero no nos informa de su utilización por los tejidos, que pueden seguir hipóxicos por la disfunción capilar presente en la microangiopatía.
ConclusiónNuestros datos confirmaron que la TcPO2 es una herramienta útil para valorar la cicatrización de las úlceras por isquemia arterial crónica en el paciente diabético, especialmente en los pacientes con ITB no valorable. El valor umbral de buen pronóstico de cicatrización se situaría según nuestros resultados en un valor≥35mmHg. El incremento de la TcPO2 por encima de 15mmHg, respecto del basal, es un factor de éxito tras la revascularización en los pacientes con diabetes. La TcPO2 es una herramienta más de diagnóstico vascular no invasivo, complementaria a las presiones segmentarias y al ecodoppler, que puede ser de gran ayuda en la atención de un proceso patológico tan demandante como el pie diabético.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
