Carta científica
Diagnóstico y tratamiento de un caso de endoprótesis de aorta torácica infectada
Diagnosis and treatment of a case of an infected thoracic aortic endoprosthesis
B. Castejón Navarro
, A. Duque Santos, C. Gómez Olmos, A. Reyes Valdivia, E. Marin Manzano
Autor para correspondencia
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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Dada la severidad de dicha complicación, es fundamental que el cirujano vascular conozca cómo poder reconocerla y de qué opciones terapéuticas dispone para enfrentarse a ella.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude a nuestro centro un paciente de 68 años, dislipidémico, refiriendo episodio de hematemesis. Fue intervenido 53 días antes por un pseudoaneurisma de aorta torácica descendente roto, descubierto como hallazgo en angio-TC por estudio de dolor torácico de perfil pleuropericárdico persistente de un mes de evolución.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trece días antes del episodio de hematemesis consulta en el servicio de urgencias por cuadro de fiebre, malestar general, disfagia y cefalea. Se obtienen hemocultivos para estudio y se prescribe tratamiento sintomático. Presenta 48 h antes fiebre en su domicilio, así como persistencia del dolor torácico. En el servicio de urgencias se detectan 14.500 leucocitos/μl, con neutrofilia de 90%, y una proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva de 152,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y procalcitotina de 0,54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/l. Se realiza endoscopia observando una lesión de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, sobreelevada y con material fibrinoide y hemático, sin sangrado activo en el momento de la exploración. Dados los antecedentes del paciente se realiza angio-TC para descartar fístula aortoesofágica. Se observa gas entre la pared aórtica y la endoprótesis sin evidencia de fístula aortoentérica. Ante los datos clínicos y radiológicos se establece el diagnóstico de infección endoprotésica, comenzando tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y meropenem y programando el explante diferido de la endoprótesis dada la estabilidad clínica del paciente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mismo acto quirúrgico, previo al explante de la endoprótesis, se realiza un bypass axilar derecho-femoral izquierdo de descarga, con tunelización subcutánea. Vía toracotomía lateral izquierda, a nivel del quinto espacio intercostal, se accede a la aorta torácica objetivando material purulento a nivel de la pared aórtica, así como múltiples adherencias en el pulmón izquierdo y una lesión inflamatoria del tercio medio del esófago en íntimo contacto con la aorta pero sin evidencia de fístula. Se realiza un clampaje proximal distal al origen de la subclavia izquierda y un clampaje distal proximal a las ramas viscerales. Explante de la endoprótesis y bypass terminoterminal con prótesis Silver Woven de Maquet de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Finalmente, se coloca un parche de Tachosil entre la pared aórtica y el esófago y se dejan drenajes torácicos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aisló en un hemocultivo y en la pared aórtica <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus anginossus</span> sensible a penicilina, y <span class="elsevierStyleItalic">Candida glabratta (C. glabratta)</span> resistente a azoles y <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans (C. albicans)</span> en el derrame pleural izquierdo encapsulado que se observa en el angio-TC de control y que requiere de drenaje percutáneo. Se solicita gammagrafía con leucocitos marcados un mes después de la intervención con resultado negativo. Alta a los 51 días con antifúngicos y antibióticos orales ajustados según antibiograma.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de las infecciones endoprotésicas se basa en la clínica y en pruebas complementarias. Malestar general, dolor torácico, escalofríos, pérdida de peso, fiebre, o sepsis entre 4 y 12 meses, como mínimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, tras el implante deben hacernos sospechar. Las pruebas de imagen confirman dicha sospecha diagnóstica. En la literatura médica se describen varias opciones para confirmar dicho diagnóstico: angio-TC, gammagrafía con leucocitos marcados y PET-TC. En el 68% de los casos se detecta el microorganismo causante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> es el que se aísla con mayor frecuencia. En nuestro caso se identificó tanto en hemocultivo como en la pared aórtica <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus anginosus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, patógeno causante de abscesos viscerales y endocarditis, pero componente de la flora habitual del sistema gastrointestinal. Probablemente el origen del cuadro en este caso fue la lesión esofágica mediante un mecanismo de siembra hematógena que pudiera contaminar la prótesis, o mediante translocación bacteriana. La infección por <span class="elsevierStyleItalic">C. glabratta</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> detectada con posterioridad, responde probablemente a una sobreinfección secundaria al empleo de antibióticos de amplio espectro.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, el planteamiento habitual consiste en el explante de la endoprótesis, seguido del desbridamiento amplio de los tejidos infectados y la reconstrucción arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> mediante bypass extraanatómico, axilobifemoral o axilofemoral, o mediante bypass in situ desde aorta ascendente hasta aorta descendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La reconstrucción in situ se puede realizar mediante el empleo de prótesis sintéticas impregnadas en antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, Dacron plata, o bien mediante la interposición de un injerto criopreservado. Se recomienda llevar a cabo medidas adicionales para prevenir recidivas, aislando el área afectada mediante colgajos pericárdicos, de músculo dorsal ancho, etc., o empleando tejidos biológicos, así como drenajes y mecanismos de irrigación de antibiótico. En determinados casos, especialmente en función de la gravedad, se puede optar por un planteamiento exclusivamente conservador, encontrando en la bibliografía argumentos tanto a favor como en contra de dicha actitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la dificultad para conseguir un tamaño muestral suficientemente grande como para obtener resultados extrapolables es recomendable valorar cada caso de manera individualizada, según sus particularidades, pudiendo apoyar nuestras decisiones en la experiencia recogida por el resto de la comunidad médica.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-10-31" "fechaAceptado" => "2013-04-07" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 720 "Ancho" => 960 "Tamanyo" => 72726 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angio-TC en fase arterial. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2024 Octubre | 19 | 1 | 20 |
| 2024 Septiembre | 20 | 4 | 24 |
| 2024 Agosto | 21 | 2 | 23 |
| 2024 Julio | 24 | 2 | 26 |
| 2024 Junio | 20 | 1 | 21 |
| 2024 Mayo | 36 | 2 | 38 |
| 2024 Abril | 20 | 3 | 23 |
| 2024 Marzo | 29 | 2 | 31 |
| 2024 Febrero | 39 | 6 | 45 |
| 2024 Enero | 40 | 5 | 45 |
| 2023 Diciembre | 43 | 5 | 48 |
| 2023 Noviembre | 51 | 5 | 56 |
| 2023 Octubre | 62 | 6 | 68 |
| 2023 Septiembre | 22 | 1 | 23 |
| 2023 Agosto | 28 | 2 | 30 |
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| 2022 Noviembre | 21 | 4 | 25 |
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| 2022 Septiembre | 19 | 13 | 32 |
| 2022 Agosto | 17 | 6 | 23 |
| 2022 Julio | 14 | 5 | 19 |
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| 2022 Mayo | 6 | 8 | 14 |
| 2022 Abril | 10 | 8 | 18 |
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| 2021 Septiembre | 8 | 5 | 13 |
| 2021 Agosto | 6 | 6 | 12 |
| 2021 Julio | 8 | 7 | 15 |
| 2021 Junio | 4 | 7 | 11 |
| 2021 Mayo | 6 | 3 | 9 |
| 2021 Abril | 22 | 14 | 36 |
| 2021 Marzo | 9 | 7 | 16 |
| 2021 Febrero | 8 | 7 | 15 |
| 2021 Enero | 5 | 8 | 13 |
| 2020 Diciembre | 7 | 11 | 18 |
| 2020 Noviembre | 5 | 4 | 9 |
| 2020 Octubre | 2 | 6 | 8 |
| 2020 Septiembre | 11 | 8 | 19 |
| 2020 Agosto | 5 | 8 | 13 |
| 2020 Julio | 7 | 3 | 10 |
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| 2020 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Marzo | 2 | 0 | 2 |
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| 2017 Junio | 17 | 5 | 22 |
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| 2017 Abril | 23 | 3 | 26 |
| 2017 Marzo | 31 | 26 | 57 |
| 2017 Febrero | 31 | 1 | 32 |
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| 2015 Noviembre | 25 | 4 | 29 |
| 2015 Octubre | 22 | 5 | 27 |
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| 2015 Julio | 32 | 2 | 34 |
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| 2015 Marzo | 16 | 15 | 31 |
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| 2014 Noviembre | 12 | 0 | 12 |
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| 2014 Septiembre | 24 | 3 | 27 |
| 2014 Agosto | 22 | 1 | 23 |
| 2014 Julio | 18 | 2 | 20 |
| 2014 Junio | 14 | 3 | 17 |
| 2014 Mayo | 10 | 3 | 13 |
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| 2014 Marzo | 40 | 7 | 47 |
| 2014 Febrero | 16 | 0 | 16 |
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| 2013 Noviembre | 5 | 3 | 8 |
| 2013 Octubre | 3 | 0 | 3 |
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