Carta científica
Tratamiento mediante «técnica de chimenea» en aneurisma de aorta yuxtarrenal sintomático: a propósito de un caso
The chimney technique in the repair of a symptomatic aortic juxtarenal aneurysm: presentation of a case
P. Bargay Juan
, B. Genovés Gascó, M. Ramírez Montoya, J.M. Zaragozá García, E. Ortiz Monzón
Autor para correspondencia
Unidad de Angiología, Cirugía vascular y endovascular, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España
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Se observa permeabilidad tanto de las chimeneas renales como del resto de arterias viscerales, sin observarse endofugas ni desplazamiento de prótesis.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aneurismas de aorta yuxtarrenales (AAY) representan entre el 10 y el 15% de todos los aneurismas de aorta abdominal. El tratamiento endovascular mediante endoprótesis fenestradas o ramificadas es una solución equiparable a la cirugía convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, pero resulta cara, compleja y requiere un periodo de manufactura, por lo que no es aplicable en tratamiento urgente. Por ello aparecen nuevos dispositivos o diferentes aplicaciones, que aumentan el abanico terapéutico de los aneurismas, como son las chimeneas viscerales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 80 años que acude a urgencias por hipotensión, síncopes de repetición y dolor abdominal. Como antecedentes de interés destacan: cardiopatía isquémica crónica, dislipidemia, hiperuricemia e insuficiencia renal crónica leve (IRC). En la exploración vascular se palpa una masa pulsátil expansiva centroabdominal, con pulsos presentes en todas las extremidades. Se realiza angio-TC donde se observa AAY de 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro máximo con engrosamiento de la pared alrededor del mismo, que señala inflamación. Analíticamente destaca hemoglobina de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y creatinina de 1,54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el alto riesgo quirúrgico, las características anatómicas del aneurisma y la necesidad de un tratamiento precoz, se decide tratamiento mediante exclusión endovascular con «técnica de chimenea en las arterias renales».</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo anestesia general y mediante abordaje quirúrgico axilar se avanzan 2 introductores 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y se cateterizan ambas arterias renales introduciendo un stent balón- expandible (Advanta, Atrium<span class="elsevierStyleSup">®</span>) de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en arteria renal derecha y otro de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la izquierda. Por abordaje quirúrgico femoral se introduce, posiciona y libera endoprótesis Excluder (C3, Gore<span class="elsevierStyleSup">®</span>) de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y después se balonea (CODA, Cook<span class="elsevierStyleSup">®</span>) simultáneamente a la liberación de los stents renales. Seguidamente se liberan por dentro de los stents balón-expandibles, 2 stents de nitinol autoexpandibles (Zilver, Cook<span class="elsevierStyleSup">®</span>) de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm derecho y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm izquierdo. Se completa el procedimiento extendiendo la endoprótesis con patas de Excluder a arteria ilíaca externa derecha y común izquierda. Para mejorar el sellado proximal se coloca extensor aórtico de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la arteriografía intraoperatoria final y en la angio-TC de control postoperatorio se observa permeabilidad de todas las arterias viscerales sin endofugas en el AAY.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente evoluciona de forma favorable por lo que se decide alta a las 72 h posprocedimiento. Creatinina al alta de 1,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un 30-40% de los aneurismas de aorta abdominal no cumplen los criterios anatómicos necesarios para tratamiento endovascular (EVAR), siendo el cuello proximal corto de los AAY la principal limitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Para estos aneurismas han aparecido endoprótesis adaptables a estas anatomías complejas como son las endoprótesis ramificadas y las fenestradas. Para su implantación se requiere un periodo de planificación y fabricación entre 6-10 semanas, por lo que en casos de urgencia se opta por la cirugía abierta. La «técnica de chimenea» supone una alternativa endovascular en estos AAY donde no se permita una demora.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento «tipo sándwich o chimenea» fue descrito en 2003 por Greenberg, mediante la colocación de endoprótesis convencional sobre stents cubiertos, con el fin de obtener una zona adecuada de sellado proximal y a su vez mantener la permeabilidad de arterias viscerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de chimeneas dependerá de la extensión del aneurisma, precisando desde 1 hasta 4 para las diferentes arterias viscerales abdominales principales. Algunos autores recomiendan la utilización de un máximo de 2 chimeneas, incluso a expensas de excluir una de las arterias renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aneurismas toracoabdominales requieren implantación primaria de una endoprótesis torácica donde se apoyan los stents viscerales, denominándose técnica «sándwich en paralelo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. También se ha descrito esta técnica en troncos supraórticos para la exclusión de aneurismas que incluyen el cayado aórtico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobredimensión en el sellado proximal se recomienda en la mayoría de los trabajos publicados, para la cual existe una ecuación compleja entre diámetros que se puede simplificar en la sobrestimación de 20-30%. Una salida ascendente de las ramas viscerales podría suponer una contraindicación para esta técnica. En cuanto al tipo de stents empleados, en un estudio se compararon la permeabilidad de los balón-expandibles frente a los autoexpandibles, sin mostrar diferencia alguna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos a corto y a medio plazo muestran una mortalidad similar a la cirugía convencional pero con menor morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La principal preocupación la ocupa las endofugas <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, observándose una baja tasa de reintervención por ellas. La permeabilidad de las arterias viscerales es comparable a la observada con las endoprótesis ramificadas y fenestradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual están apareciendo otros dispositivos alternativos para el tratamiento endovascular urgente del AAY, como son la endoprótesis ramificada t-Branch (Cook<span class="elsevierStyleSup">®</span>), fenestradas estandarizadas como la endoprótesis Ventana (Endologix Inc<span class="elsevierStyleSup">®</span>) todavía en fase de experimentación, al igual que los stents multicapa MARS (Grifols<span class="elsevierStyleSup">®</span>). También se han utilizado endoprótesis con fenestraciones realizadas manualmente en el mismo acto quirúrgico.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a obtener buenos resultados a corto y medio plazo, la utilización de esta «técnica de chimenea» no deja de ser una técnica de recurso, en pacientes de alto riesgo quirúrgico con aneurismas aórticos con necesidad de tratamiento urgente y sellado suprarrenal.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. 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title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> de chimeneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad temprana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Permeabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Endofugas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lachat et al., 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAY, AAT, AATA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>: 6<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>: 25Reint: 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Donas et al., 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">127 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 98% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>: 6Reint: 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lee et al., 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAY \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>:2<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>:3<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>:2Reint: 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moulakakis et al., 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>: 1Reint: 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coscas et al., 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAY \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>: 2Reint: 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bruen et al., 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAY \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>: 1Reint: 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kolvenbach et al., 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AATA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>:1<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>: 2Reint: 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Larzon et al., 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAY \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>: 1Reint: 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab488562.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisión de estudios con chimeneas viscerales</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2024 Octubre | 108 | 10 | 118 |
| 2024 Septiembre | 92 | 3 | 95 |
| 2024 Agosto | 72 | 5 | 77 |
| 2024 Julio | 92 | 8 | 100 |
| 2024 Junio | 77 | 6 | 83 |
| 2024 Mayo | 69 | 3 | 72 |
| 2024 Abril | 90 | 9 | 99 |
| 2024 Marzo | 123 | 15 | 138 |
| 2024 Febrero | 77 | 12 | 89 |
| 2024 Enero | 94 | 3 | 97 |
| 2023 Diciembre | 87 | 6 | 93 |
| 2023 Noviembre | 112 | 5 | 117 |
| 2023 Octubre | 87 | 5 | 92 |
| 2023 Septiembre | 82 | 7 | 89 |
| 2023 Agosto | 57 | 8 | 65 |
| 2023 Julio | 130 | 6 | 136 |
| 2023 Junio | 88 | 4 | 92 |
| 2023 Mayo | 115 | 4 | 119 |
| 2023 Abril | 111 | 6 | 117 |
| 2023 Marzo | 120 | 2 | 122 |
| 2023 Febrero | 80 | 1 | 81 |
| 2023 Enero | 60 | 3 | 63 |
| 2022 Diciembre | 44 | 7 | 51 |
| 2022 Noviembre | 64 | 3 | 67 |
| 2022 Octubre | 59 | 3 | 62 |
| 2022 Septiembre | 55 | 11 | 66 |
| 2022 Agosto | 58 | 5 | 63 |
| 2022 Julio | 41 | 6 | 47 |
| 2022 Junio | 42 | 5 | 47 |
| 2022 Mayo | 34 | 9 | 43 |
| 2022 Abril | 37 | 8 | 45 |
| 2022 Marzo | 52 | 12 | 64 |
| 2022 Febrero | 47 | 13 | 60 |
| 2022 Enero | 48 | 18 | 66 |
| 2021 Diciembre | 40 | 11 | 51 |
| 2021 Noviembre | 54 | 12 | 66 |
| 2021 Octubre | 60 | 14 | 74 |
| 2021 Septiembre | 30 | 12 | 42 |
| 2021 Agosto | 42 | 12 | 54 |
| 2021 Julio | 24 | 11 | 35 |
| 2021 Junio | 32 | 9 | 41 |
| 2021 Mayo | 63 | 16 | 79 |
| 2021 Abril | 93 | 45 | 138 |
| 2021 Marzo | 70 | 6 | 76 |
| 2021 Febrero | 22 | 11 | 33 |
| 2021 Enero | 46 | 17 | 63 |
| 2020 Diciembre | 35 | 9 | 44 |
| 2020 Noviembre | 42 | 16 | 58 |
| 2020 Octubre | 31 | 23 | 54 |
| 2020 Septiembre | 42 | 13 | 55 |
| 2020 Agosto | 38 | 18 | 56 |
| 2020 Julio | 29 | 19 | 48 |
| 2020 Junio | 42 | 3 | 45 |
| 2020 Mayo | 19 | 9 | 28 |
| 2020 Abril | 10 | 7 | 17 |
| 2020 Marzo | 9 | 5 | 14 |
| 2020 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Agosto | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Julio | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Junio | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Mayo | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Abril | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Enero | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Febrero | 76 | 5 | 81 |
| 2018 Enero | 54 | 0 | 54 |
| 2017 Diciembre | 36 | 1 | 37 |
| 2017 Noviembre | 68 | 0 | 68 |
| 2017 Octubre | 86 | 2 | 88 |
| 2017 Septiembre | 49 | 12 | 61 |
| 2017 Agosto | 75 | 2 | 77 |
| 2017 Julio | 45 | 1 | 46 |
| 2017 Junio | 53 | 0 | 53 |
| 2017 Mayo | 75 | 3 | 78 |
| 2017 Abril | 58 | 1 | 59 |
| 2017 Marzo | 55 | 7 | 62 |
| 2017 Febrero | 60 | 3 | 63 |
| 2017 Enero | 36 | 0 | 36 |
| 2016 Diciembre | 50 | 4 | 54 |
| 2016 Noviembre | 72 | 5 | 77 |
| 2016 Octubre | 90 | 3 | 93 |
| 2016 Septiembre | 80 | 9 | 89 |
| 2016 Agosto | 54 | 5 | 59 |
| 2016 Julio | 34 | 1 | 35 |
| 2016 Junio | 57 | 7 | 64 |
| 2016 Mayo | 53 | 15 | 68 |
| 2016 Abril | 58 | 13 | 71 |
| 2016 Marzo | 42 | 6 | 48 |
| 2016 Febrero | 31 | 11 | 42 |
| 2016 Enero | 30 | 12 | 42 |
| 2015 Diciembre | 40 | 15 | 55 |
| 2015 Noviembre | 38 | 5 | 43 |
| 2015 Octubre | 51 | 6 | 57 |
| 2015 Septiembre | 31 | 4 | 35 |
| 2015 Agosto | 45 | 2 | 47 |
| 2015 Julio | 54 | 5 | 59 |
| 2015 Junio | 36 | 2 | 38 |
| 2015 Mayo | 26 | 8 | 34 |
| 2015 Abril | 25 | 9 | 34 |
| 2015 Marzo | 30 | 7 | 37 |
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| 2015 Enero | 34 | 5 | 39 |
| 2014 Diciembre | 46 | 8 | 54 |
| 2014 Noviembre | 30 | 4 | 34 |
| 2014 Octubre | 45 | 8 | 53 |
| 2014 Septiembre | 46 | 4 | 50 |
| 2014 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2014 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2014 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2014 Abril | 1 | 3 | 4 |
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