Los aneurismas de aorta yuxtarrenales (AAY) representan entre el 10 y el 15% de todos los aneurismas de aorta abdominal. El tratamiento endovascular mediante endoprótesis fenestradas o ramificadas es una solución equiparable a la cirugía convencional1, pero resulta cara, compleja y requiere un periodo de manufactura, por lo que no es aplicable en tratamiento urgente. Por ello aparecen nuevos dispositivos o diferentes aplicaciones, que aumentan el abanico terapéutico de los aneurismas, como son las chimeneas viscerales.
Presentamos el caso de un paciente varón de 80 años que acude a urgencias por hipotensión, síncopes de repetición y dolor abdominal. Como antecedentes de interés destacan: cardiopatía isquémica crónica, dislipidemia, hiperuricemia e insuficiencia renal crónica leve (IRC). En la exploración vascular se palpa una masa pulsátil expansiva centroabdominal, con pulsos presentes en todas las extremidades. Se realiza angio-TC donde se observa AAY de 95mm de diámetro máximo con engrosamiento de la pared alrededor del mismo, que señala inflamación. Analíticamente destaca hemoglobina de 11g/dl y creatinina de 1,54mg/dl.
Dado el alto riesgo quirúrgico, las características anatómicas del aneurisma y la necesidad de un tratamiento precoz, se decide tratamiento mediante exclusión endovascular con «técnica de chimenea en las arterias renales».
Bajo anestesia general y mediante abordaje quirúrgico axilar se avanzan 2 introductores 7F de 90cm y se cateterizan ambas arterias renales introduciendo un stent balón- expandible (Advanta, Atrium®) de 6×38mm en arteria renal derecha y otro de 7×38mm en la izquierda. Por abordaje quirúrgico femoral se introduce, posiciona y libera endoprótesis Excluder (C3, Gore®) de 26mm y después se balonea (CODA, Cook®) simultáneamente a la liberación de los stents renales. Seguidamente se liberan por dentro de los stents balón-expandibles, 2 stents de nitinol autoexpandibles (Zilver, Cook®) de 7×60mm derecho y 8×60mm izquierdo. Se completa el procedimiento extendiendo la endoprótesis con patas de Excluder a arteria ilíaca externa derecha y común izquierda. Para mejorar el sellado proximal se coloca extensor aórtico de 26×30mm.
En la arteriografía intraoperatoria final y en la angio-TC de control postoperatorio se observa permeabilidad de todas las arterias viscerales sin endofugas en el AAY.
El paciente evoluciona de forma favorable por lo que se decide alta a las 72 h posprocedimiento. Creatinina al alta de 1,03mg/dl (fig. 1).
Hasta un 30-40% de los aneurismas de aorta abdominal no cumplen los criterios anatómicos necesarios para tratamiento endovascular (EVAR), siendo el cuello proximal corto de los AAY la principal limitación2. Para estos aneurismas han aparecido endoprótesis adaptables a estas anatomías complejas como son las endoprótesis ramificadas y las fenestradas. Para su implantación se requiere un periodo de planificación y fabricación entre 6-10 semanas, por lo que en casos de urgencia se opta por la cirugía abierta. La «técnica de chimenea» supone una alternativa endovascular en estos AAY donde no se permita una demora.
El tratamiento «tipo sándwich o chimenea» fue descrito en 2003 por Greenberg, mediante la colocación de endoprótesis convencional sobre stents cubiertos, con el fin de obtener una zona adecuada de sellado proximal y a su vez mantener la permeabilidad de arterias viscerales3.
El número de chimeneas dependerá de la extensión del aneurisma, precisando desde 1 hasta 4 para las diferentes arterias viscerales abdominales principales. Algunos autores recomiendan la utilización de un máximo de 2 chimeneas, incluso a expensas de excluir una de las arterias renales4.
Los aneurismas toracoabdominales requieren implantación primaria de una endoprótesis torácica donde se apoyan los stents viscerales, denominándose técnica «sándwich en paralelo»5. También se ha descrito esta técnica en troncos supraórticos para la exclusión de aneurismas que incluyen el cayado aórtico6.
La sobredimensión en el sellado proximal se recomienda en la mayoría de los trabajos publicados, para la cual existe una ecuación compleja entre diámetros que se puede simplificar en la sobrestimación de 20-30%. Una salida ascendente de las ramas viscerales podría suponer una contraindicación para esta técnica. En cuanto al tipo de stents empleados, en un estudio se compararon la permeabilidad de los balón-expandibles frente a los autoexpandibles, sin mostrar diferencia alguna7.
Los resultados obtenidos a corto y a medio plazo muestran una mortalidad similar a la cirugía convencional pero con menor morbilidad4. La principal preocupación la ocupa las endofugas ia8, observándose una baja tasa de reintervención por ellas. La permeabilidad de las arterias viscerales es comparable a la observada con las endoprótesis ramificadas y fenestradas9 (tabla 1).
Revisión de estudios con chimeneas viscerales
| Publicación | n | N.o de chimeneas | Enfermedad | Mortalidad temprana | Seguimiento (meses) | Permeabilidad | Endofugas |
| Lachat et al., 2012 | 77 | 160 | AAY, AAT, AATA | 7% | 11,83 | 99,4% | i: 6ii: 25Reint: 0 |
| Donas et al., 2012 | 72 | 127 | AAP | 0% | 15,9 | > 98% | i: 6Reint: 1 |
| Lee et al., 2012 | 28 | 56 | AAY | 7,1% | 10,7 | 98,2% | i:2ii:3iii:2Reint: 1 |
| Moulakakis et al., 2011 | 3 | 3 | AAP | 0% | 8,6 | 100% | i: 1Reint: 1 |
| Coscas et al., 2011 | 16 | 26 | AAY | 12,5% | 10,7 | 96,1% | i: 2Reint: 1 |
| Bruen et al., 2011 | 21 | 37 | AAY | 4,8% | 6 | 97,3% | i: 1Reint: 0 |
| Kolvenbach et al., 2010 | 5 | 17 | AATA | 0% | 5,6 | 94,1% | i:1ii: 2Reint: 0 |
| Larzon et al., 2008 | 14 | 15 | AAY | 0% | 17 | 100% | i: 1Reint: 1 |
AAP: aneurisma de aorta pararrenal; AAT: anerisma de aorta torácica; AATA: aneurisma de aorta toracoabdominal; AAY: aneurisma de aorta yuxtarrenal; Reint: casos en los que se ha requerido reintervención.
En el momento actual están apareciendo otros dispositivos alternativos para el tratamiento endovascular urgente del AAY, como son la endoprótesis ramificada t-Branch (Cook®), fenestradas estandarizadas como la endoprótesis Ventana (Endologix Inc®) todavía en fase de experimentación, al igual que los stents multicapa MARS (Grifols®). También se han utilizado endoprótesis con fenestraciones realizadas manualmente en el mismo acto quirúrgico.
Pese a obtener buenos resultados a corto y medio plazo, la utilización de esta «técnica de chimenea» no deja de ser una técnica de recurso, en pacientes de alto riesgo quirúrgico con aneurismas aórticos con necesidad de tratamiento urgente y sellado suprarrenal.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
