Consenso intersociedades español sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de pacientes con tromboembolia pulmonar

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Angio-TC: angiotomografía computarizada; Vd: ventrículo derecho; TEP: tromboembolia de pulmón." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónSociedades médicas españolas involucradas en la atención de pacientes con tromboembolia de pulmón (TEP) han elaborado un documento de consenso sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la TEP en función de la calidad de la evidencia disponible, del balance entre riesgo/beneficio de las intervenciones, y del coste. Se partió de 2 documentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a> que utilizan el sistema GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Adicionalmente, se realizó una revisión sistemática de la bibliografía (enero de 2012-marzo de 2013). A partir de estos documentos 2 autores elaboraron un manuscrito de base para la discusión final (panel constituido por los coordinadores de las sociedades científicas participantes). El consenso se alcanzó mediante discusión entre los miembros del panel, considerando los beneficios y riesgos de las intervenciones, la práctica clínica habitual, las recomendaciones de otras normativas, la preferencia de los pacientes y los criterios de equidad.La TEP supone el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) del territorio venoso. En la mayoría (90-95%) el émbolo procede de una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, a menudo asintomática.Los factores de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) para desarrollar TEP están relacionados con los mecanismos etiopatogénicos de la enfermedad: estasis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad. Cuando la TEP se asocia a factores de riesgo desencadenantes se denomina provocada o secundaria; en caso contrario, espontánea o idiopática.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se estima una incidencia de TEP de 1/1.000 hab./año y, según el Ministerio de Sanidad español, en el año 2010, se diagnosticaron 22.250 casos con una mortalidad hospitalaria del 8,9%.DiagnósticoNinguna prueba aislada es sensible y específica para confirmar o descartar una TEP aguda sintomática. Por ello, se combinan sospecha clínica, dímero D y pruebas de imagen. Los algoritmos diagnósticos mejoran el pronóstico de los pacientes con sospecha de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Proponemos dos algoritmos para pacientes estables hemodinámicamente con sospecha de TEP (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>) y otro para inestables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Inicialmente el proceso diagnóstico no justifica demoras terapéuticas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Se recomienda iniciar precozmente (antes de los resultados de las pruebas diagnósticas) el tratamiento anticoagulante en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta de TEP.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Sospecha clínicaSe debe considerar una TEP aguda sintomática en disnea de nueva aparición, empeoramiento de disnea habitual, dolor torácico, síncope o hipotensión sin una explicación alternativa, particularmente cuando las pruebas básicas (radiografía de tórax, electrocardiograma y gasometría arterial) no descartan diagnósticos diferenciales. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge los hallazgos radiológicos y electrocardiográficos habituales en la TEP.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La evaluación mediante reglas de predicción de probabilidad clínica clasifica a los pacientes en 3 categorías de distinta prevalencia de TEP (10% para probabilidad baja, 25% intermedia y > 60% alta) y facilita la interpretación de las demás pruebas diagnósticas. Las escalas de Wells y de Ginebra (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>) están ampliamente validadas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Se recomienda utilizar escalas clínicas tipo (Wells o Ginebra) como primer escalón en la aproximación diagnóstica al paciente hemodinámicamente estable con sospecha de TEP.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Dímero DPrueba de alta sensibilidad pero baja especificidad, pues su elevación también se asocia a otras situaciones (edad avanzada, infección, cáncer, embarazo, etc.).En pacientes normotensos con probabilidad de TEP baja o intermedia, un dímero D de alta sensibilidad negativo excluye el diagnóstico de TEP. En estos pacientes que no son anticoagulados, la incidencia de TEP en los 3 meses es de 0,14%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los métodos de determinación de dímero D (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>) de sensibilidad moderada o baja solo excluyen la enfermedad en el grupo de pacientes con probabilidad clínica baja (o con TEP improbable según la escala de Wells dicotómica).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Se recomienda conocer la sensibilidad del método de determinación de dímero D usado en cada medio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Un dímero D de alta sensibilidad negativo excluye la TEP en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Un dímero D de sensibilidad moderada o baja negativo excluye la TEP en pacientes con probabilidad clínica baja (o TEP improbable).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Se recomienda no realizar una determinación de dímero D en pacientes con probabilidad clínica alta para TEP.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Pruebas de imagenAngiografía torácica por tomografía computarizada multidetectorDe elección para el diagnóstico de TEP. En un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, el riesgo tromboembólico de los pacientes que no fueron anticoagulados a partir de una angio-TC negativa fue de 1,2%, con un riesgo de TEP fatal de 0,6%. PIOPED II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> evaluó la utilidad diagnóstica de la angio-TC de 4, 8 o 16 detectores en pacientes con sospecha de TEP (sensibilidad del 83% y especificidad del 96%). Al indicar una angio-TC es importante conocer sus incovenientes en la población general, mujeres (embarazadas) y pacientes con insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Una angio-TC multidetector (técnicamente adecuada) negativa descarta la TEP, excepto en los pacientes con probabilidad clínica alta para la enfermedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Se recomienda la realización de pruebas diagnósticas adicionales en pacientes con sospecha de TEP y angio-TC multidetector no concluyente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Se sugiere la realización de pruebas diagnósticas adicionales en pacientes con sospecha alta de TEP y una angio-TC multidetector negativa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Se recomienda no realizar de forma rutinaria flebografía por TC para incrementar el rendimiento diagnóstico de la angio-TC multidetector.</li></ul>Gammagrafía pulmonar ventilación perfusiónReservada para pacientes con alergia a contrastes yodados, insuficiencia renal o mujeres embarazadas con sospecha de TEP donde el ecodoppler (ED) venoso ha sido negativo, y siempre que la radiografía de tórax sea normal.En el estudio PIOPED I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> la gammagrafía fue diagnóstica (normal o de alta probabilidad) en tan solo el 30-50% de los pacientes. En el resto, la gammagrafía ventilación perfusión (V/Q) fue no concluyente (baja, intermedia o indeterminada probabilidad).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Una gammagrafía V/Q normal descarta la TEP clínicamente significativa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Una gammagrafía V/Q de alta probabilidad confirma la TEP en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta de la enfermedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Se recomienda la realización de pruebas diagnósticas adicionales en pacientes con sospecha de TEP y gammagrafía V/Q no concluyente.</li></ul>Ecodoppler venoso de extremidades inferioresDe elección para detectar TVP concomitante a TEP. Especialmente sensible y específica en TVP sintomáticas de territorios proximales. Su rendimiento disminuye en casos asintomáticos y de localización distal. Aproximadamente el 50% de los pacientes con TEP aguda sintomática presentan TVP concomitante en el momento del diagnóstico, de las cuales solo la mitad son sintomáticas. Su uso se reserva para pacientes con discordancia entre la probabilidad clínica y el resultado de las pruebas de imagen torácicas, para pacientes con pruebas torácicas no concluyentes y para embarazadas como primera exploración.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Se recomienda la realización de una ED como primera exploración en pacientes embarazadas con sospecha de TEP.</li></ul>Angiorresonancia pulmonarA priori no se diferencia de la angio-TC en la obtención de imágenes del árbol arterial pulmonar. Tiene la ventaja de utilizar como contraste el gadolinio, que no contiene yodo, y de no radiar al paciente. En PIOPED III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> su sensibilidad fue del 78% y su especificidad del 99%. Al ampliar el estudio con fleborresonancia, la sensibilidad aumentó al 92% (especificidad del 96%). La exploración fue técnicamente inadecuada en el 25% de los pacientes, lo que constituye su mayor limitación. Podría reservarse para pacientes con alergia al contraste yodado. En caso de insuficiencia renal grave está contraindicada por la toxicidad del gadolinio. Se debe evitar en el embarazo y en la lactancia, aunque no hay evidencias claras de efectos teratogénicos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Se recomienda no realizar de forma rutinaria una angiorresonancia pulmonar para el diagnóstico de los pacientes con sospecha de TEP.</li></ul>Ecocardiografía transtorácicaCarece de utilidad en el algoritmo diagnóstico de los pacientes con sospecha de TEP. Aunque la angio-TC multidetector también es la prueba diagnóstica de elección en los pacientes inestables hemodinámicamente con sospecha de TEP, la ecocardiografía (a pie de cama) aporta información muy valiosa en los centros en los que la angio-TC multidetector no esté disponible, o en casos donde la inestabilidad del paciente impida su traslado a la sala de radiología. En pacientes críticos, la ausencia de signos ecocardiográficos de disfunción o sobrecarga de cavidades derechas descarta la TEP como causa de compromiso hemodinámico.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Se recomienda no realizar de forma rutinaria una ecocardiografía transtorácica para el diagnóstico de los pacientes estables con sospecha de TEP.</li></ul>Estratificación pronóstica de pacientesLa TEP presenta un amplio espectro de manifestaciones, con diferente pronóstico y tratamiento. El factor pronóstico más importante es la situación hemodinámica en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. La TEP de alto riesgo (antiguamente TEP masiva), se caracteriza por hipotensión arterial o shock, supone el 5% de los casos y se asocia a una mortalidad precoz de un 15%. Se recomienda tratamiento trombolítico para estos pacientes.La mayoría de TEP se presentan con pocos síntomas. La mortalidad precoz de los pacientes con TEP hemodinámicamente estables es del 2-10%. La estratificación de riesgo de estos últimos pacientes debería identificar 2 subgrupos: a) bajo riesgo de mortalidad, en el que se podrían beneficiar del alta precoz o incluso de tratamiento ambulatorio; y b) mayor riesgo asociado a TEP (riesgo intermedio; antigua TEP submasiva), en el que se podrían beneficiar de tratamientos agresivos (monitorización intensiva, fibrinólisis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Factores pronósticosLos factores pronósticos usados en pacientes normotensos con TEP se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>. Evalúan la situación clínica y el estado de salud general del paciente, la disfunción del ventrículo derecho, la carga trombótica y el daño miocárdico.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Identificación de pacientes con TEP de bajo riesgoLas herramientas más útiles para seleccionar pacientes de bajo riesgo con TEP aguda sintomática son las escalas clínicas pronósticas. La combinación de variables que tiene en cuenta la edad, la comorbilidad y la repercusión cardiovascular de la TEP identifica de manera fiable un subgrupo de pacientes (aproximadamente el 30%) con un riesgo de mortalidad precoz inferior al 2%. Las escalas Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) y PESI simplificada (PESIs) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0035">tablas 7 y 8</a>) han sido validadas para identificar pacientes de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>. PESIs es más sencilla y conserva la capacidad pronóstica del original.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>No está aclarado el valor de la combinación de las escalas clínicas y de los marcadores bioquímicos (particularmente el péptido natriurético cerebral [BNP] o la troponina de alta sensibilidad [hsTnT]) o pruebas de imagen (ecocardiograma transtorácico o ED) para la identificación de este grupo de pacientes de bajo riesgo.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Se recomienda utilizar escalas clínicas pronósticas bien validadas (PESI o PESIs) como primer escalón para la identificación de pacientes con TEP de bajo riesgo.</li></ul>Identificación de pacientes con tromboembolia de pulmón de riesgo intermedioEl método más utilizado para evaluar la función del ventrículo derecho es la ecocardiografía transtorácica. Su uso para la identificación de los pacientes con TEP de riesgo intermedio está limitado por la dependencia del operador, el coste y la disponibilidad en muchos centros. Además, no existe un patrón ecocardiográfico suficientemente fiable como para justificar, de forma aislada, la utilización de tratamiento fibrinolítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Las imágenes que genera la angio-TC permiten no solo confirmar o descartar el diagnóstico de TEP, sino también valorar la extensión de la obstrucción arterial y la presencia o no de dilatación ventricular derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>. No se recomienda su uso aislado para identificar a pacientes con TEP de riesgo intermedio que se podrían beneficiar de tratamiento fibrinolítico.Varios metaanálisis han demostrado el valor pronóstico de la isquemia miocárdica (elevación de troponina I o T) en pacientes hemodinámicamente estables con TEP, aunque la asociación no es suficientemente sólida como para justificar la escalada terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>. El estrés del miocito cardiaco libera péptidos natriuréticos a la circulación (BNP y NT-pro-BNP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>. Parece que identifican pacientes con TEP de riesgo intermedio. Sin embargo, la sensibilidad para muerte por TEP de estos biomarcadores es insuficiente para establecer la indicación de tratamiento trombolítico.Se ha demostrado asociación entre la persistencia de trombos en el sistema venoso profundo de EEII y la mortalidad a corto y medio plazo de los pacientes con TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La presencia de TVP concomitante podría servir para identificar, junto con otras pruebas de imagen y biomarcadores cardiacos, un perfil de paciente con riesgo especialmente elevado de complicaciones asociadas a la propia TEP.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Se sugiere la combinación de pruebas pronósticas (que identifiquen disfunción del ventrículo derecho, isquemia miocárdica, estrés del miocito cardiaco o carga trombótica) para identificar a los pacientes con TEP de riesgo intermedio.</li></ul>Tratamiento inicial (fase aguda y hasta completar 3-6 meses)El tratamiento inicial de la TEP tiene como objetivos la estabilización del paciente, aliviar los síntomas, resolver la obstrucción vascular y prevenir recurrencias. En la mayoría, estos objetivos se alcanzan con la anticoagulación. Una minoría, con inestabilidad hemodinámica (TEP de alto riesgo) o contraindicación para la anticoagulación, requiere otros tratamientos farmacológicos (trombolíticos) o mecánicos (filtros de vena cava) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> recoge las pautas de administración de los fármacos aprobados para el tratamiento de la fase aguda de la TEP.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>Anticoagulación con heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular o fondaparinuxLa heparina no fraccionada (HNF) ha sido el fármaco de elección para el tratamiento de la TEP. Habitualmente se utiliza por vía intravenosa en infusión continua. Requiere monitorización mediante el tiempo parcial de tromboplastina activada. Se suele administrar un bolo de 80 U/kg para conseguir un efecto anticoagulante más rápido. En pacientes que son tratados con dosis inferiores y no alcanzan un tiempo parcial de tromboplastina activada terapéutico durante los primeros días de tratamiento aumenta el riesgo de recurrencia. Actualmente la HNF se reserva para pacientes en los que se considera la utilización de tratamiento fibrinolítico (TEP de riesgo intermedio o alto), y pacientes con alto riesgo de sangrado que van a ser anticoagulados. En pacientes con insuficiencia renal grave, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (a las dosis recomendadas en ficha técnica) podrían ser más eficaces y seguras que la HNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.La mayoría de estudios sugieren que las HBPM y la HNF son equivalentes en términos de eficacia y seguridad para el tratamiento de la fase aguda de la TEP. En un metaanálisis las HBPM se asociaron a menos recurrencias y menos sangrados mayores, sin diferencias en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Fondaparinux. El programa Matisse evaluó su eficacia y seguridad para el tratamiento de la fase aguda de la TVP y TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Comparado con la HNF no se observaron diferencias en la tasa de recurrencias, sangrados mayores o mortalidad en los 3 primeros meses. Una ventaja potencial de este fármaco es que no se asocia a trombocitopenia inducida por heparina (TIH).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•En pacientes estables hemodinámicamente con TEP aguda se sugiere la utilización de HBPM o fondaparinux frente a la HNF.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•En pacientes con TEP aguda e insuficiencia renal grave se sugiere el uso de HBPM a dosis ajustadas a la HNF.</li></ul>Inicio de la anticoagulación oralLos anticoagulantes orales pueden administrarse el primer día del inicio de la anticoagulación, sin perder eficacia. Dos ensayos con warfarina demuestran: 1) que se deben evitar dosis de carga (que pueden producir hemorragias) sin implicar un retraso a la hora de alcanzar niveles terapéuticos; 2) que comenzar los antagonistas de la vitamina K (AVK) a dosis más bajas evita caídas excesivas de los niveles de proteína C, lo que induciría teóricamente un estado de hipercoagulabilidad.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•En pacientes estables hemodinámicamente con TEP se recomienda mantener la anticoagulación parenteral como mínimo 5 días, y hasta que el INR sea > 2,0 durante 24 h.</li></ul>Nuevos anticoagulantes oralesRivaroxaban, en el análisis conjunto de 2 ensayos (TVP y TEP), se asoció a una eficacia similar al tratamiento estándar y una reducción a la mitad en las hemorragias graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. Su administración oral, a dosis fijas, podría simplificar, con un único fármaco, el tratamiento agudo y a largo plazo de la TEP.Apixaban, en un ensayo (34% TEP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, demostró similar eficacia y reducción significativa de las hemorragias graves y hemorragias no graves clínicamente relevantes, al compararlo con el tratamiento estándar.Dabigatran no ha sido evaluado en esta fase del tratamiento de la TEP aguda sintomática.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•En pacientes estables hemodinámicamente con TEP se sugiere el tratamiento con rivaroxaban en monoterapia.</li></ul>Alta precoz frente a alta estándar en pacientes con tromboembolia de pulmónLos resultados de un ensayo sugieren que, comparado con la hospitalización, el tratamiento ambulatorio en pacientes de bajo riesgo es igual de eficaz y seguro en términos de recurrencias, sangrados y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Se podría considerar el tratamiento ambulatorio de pacientes con TEP: 1) clínicamente estables con buena reserva cardiopulmonar y una escala clínica validada de bajo riesgo (ej., PESIs), 2) buen soporte social con rápido acceso a atención médica y 3) cumplimentación del tratamiento.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•En pacientes con TEP de bajo riesgo y condiciones domiciliarias adecuadas se sugiere el alta precoz en lugar del alta estándar (más de 5 días de ingreso).</li></ul>Movilización precoz frente a reposo en la fase aguda de la tromboembolia de pulmónVarios metaanálisis han demostrado que la movilización precoz es una práctica segura en pacientes con TVP proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Para pacientes con TEP sintomática las evidencias son menos consistentes. La TVP concomitante empeora el pronóstico de los pacientes con TEP, particularmente cuando se asocia a disfunción del ventrículo derecho e isquemia miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Se sugiere la movilización precoz de los pacientes con TEP de bajo riesgo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•En pacientes con TEP de riesgo intermedio se sugiere reposo durante los primeros días de tratamiento.</li></ul>Tratamiento fibrinolíticoAcelerar la lisis del coágulo produce una mejoría hemodinámica más rápida que la HNF, aunque no hay diferencias en la trombosis residual después de 5 a 7 días. El análisis de un subgrupo de pacientes del Urokinase Pulmonary Embolism Trial, que comparó urocinasa seguida de HNF o HNF solamente, demostró que la fibrinólisis disminuye la mortalidad en pacientes con shock secundaria a TEP masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. En función de estos hallazgos, y en ausencia de riesgo de sangrado alto, el tratamiento trombolítico está indicado en pacientes con TEP aguda sintomática e inestabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. La inestabilidad hemodinámica es poco frecuente, pero hasta la mitad de los pacientes con TEP sin inestabilidad hemodinámica tienen signos clínicos o ecocardiográficos de disfunción del ventrículo derecho (TEP de riesgo intermedio). Aunque no se recomienda rutinariamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, y a la espera de la publicación de los resultados del Pulmonary Embolism Thrombolysis Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, la decisión de utilizar tratamiento trombolítico en un grupo muy seleccionado de pacientes dependerá de su riesgo de sangrado y de la gravedad del cuadro clínico.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•En pacientes con TEP y shock cardiogénico se recomienda la administración de tratamiento fibrinolítico sistémico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•En pacientes con TEP e hipotensión arterial sin riesgo alto de sangrado se sugiere la administración de tratamiento fibrinolítico sistémico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•En la mayoría de los pacientes estables hemodinámicamente con TEP se recomienda no administrar tratamiento fibrinolítico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•En pacientes estables hemodinámicamente con TEP de riesgo intermedio y con riesgo de sangrado bajo, particularmente en los menores de 75 años, se sugiere valorar la administración de tratamiento fibrinolítico.</li></ul>Filtros de vena cavaEstán indicados en pacientes con TEP y contraindicación para la anticoagulación. Un ensayo evaluó la utilidad de los filtros, como complemento a la anticoagulación convencional, en pacientes con TVP proximal y alto riesgo de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Los filtros redujeron la frecuencia de TEP durante los primeros 12 días de tratamiento y se detectó una tendencia a un menor número de episodios mortales. A los 2 años no hubo diferencias entre los 2 grupos (mortalidad o recurrencias), debido a un incremento de TVP en el grupo con filtros. De forma indirecta, estos hallazgos apoyan el uso de los filtros en pacientes en los que la anticoagulación está contraindicada en la fase aguda. Es mejor colocar un filtro recuperable, que deberá ser retirado tan pronto como se pueda iniciar la anticoagulación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•En pacientes estables hemodinámicamente con TEP y contraindicación para la anticoagulación, se recomienda la colocación de un filtro recuperable de vena cava inferior.</li></ul>Otros tratamientosFragmentación mecánica del trombo, en pacientes con TEP de alto riesgo y contraindicación para el uso de fibrinolíticos. La embolectomía pulmonar es otro tratamiento para la TEP de alto riesgo. Está indicada en casos de trombos en cavidades derechas, alto riesgo de embolia arterial paradójica o en aquellos pacientes con TEP de alto riesgo en los que la fibrinólisis no ha sido efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Los resultados mejoran si los pacientes son intervenidos antes de desarrollar un shock cardiogénico.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•En pacientes con TEP de alto riesgo y a) que tengan contraindicación para la fibrinólisis, b) en los que haya fracasado la fibrinólisis, o c) si es probable que el shock produzca el fallecimiento del paciente antes de que la fibrinólisis sea efectiva, se sugiere el uso de técnicas de cateterismo intervencionista o de embolectomía pulmonar si se dispone de experiencia y recursos adecuados.</li></ul>Tratamiento de la tromboembolia de pulmón subsegmentaria aisladaUn metaanálisis de estudios que realizaron angio-TC por sospecha de TEP encontró una incidencia de TEP subsegmentaria de 4,7 y de 9,4% en pacientes controlados con TC unidetector y multidetector respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. No hubo diferencias entre los 2 grupos en la incidencia de eventos trombóticos durante los 3 primeros meses de seguimiento cuando los pacientes no fueron anticoagulados en función de una angio-TC negativa.Tratamiento de la tromboembolia de pulmón incidentalSe detecta una TEP incidental (no sospechada) en un 2% de los pacientes (la mayoría con cáncer) a los que se realiza una TC torácica por razones distintas a la sospecha de TEP. Evidencias indirectas sugieren que la TEP incidental empeora el pronóstico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. La recomendación para indicar la anticoagulación es más consistente cuando la TEP incidental se asocia a TVP concomitante, la TEP es lobar o de arterias principales y el riesgo de sangrado no es alto.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Se sugiere anticoagular a los pacientes con TEP incidental de localización segmentaria, lobar o principal.</li></ul>Tratamiento a largo plazo (después de los primeros 3-6 meses)Duración del tratamientoLa duración adecuada del tratamiento anticoagulante requiere del balance entre riesgo de recurrencia y hemorragia.Riesgo de recurrenciaEste riesgo depende de 1) eficacia del tratamiento en el episodio agudo, 2) duración de tratamiento a largo plazo, 3) posibilidad de que el paciente tenga un factor de riesgo intrínseco para sufrir un nuevo episodio de TEP.En un metaanálisis de pacientes que habían sufrido un primer episodio de TVP/TEP no secundaria a cáncer y que habían recibido distintas duraciones de tratamiento, el riesgo de recurrencia aumentó significativamente para duraciones inferiores a 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. No hubo diferencias en el riesgo de recurrencia para duraciones de 3 meses comparadas con 6 o más meses. Así, se acepta que el tratamiento a largo plazo de pacientes con TEP debe tener una duración mínima de 3 meses.El mismo metaanálisis y una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> observaron como el riesgo de recurrencia es significativamente menor para los eventos provocados por un factor de riesgo transitorio (ej. cirugía) respecto de los eventos no provocados.Aunque no hay uniformidad en la literatura sobre la duración del tratamiento, esta normativa estratifica la TEP como provocada por un factor de riesgo mayor, provocada por un factor de riesgo menor, no provocada o secundaria a cáncer (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Riesgo de hemorragiaNo hay escalas de riesgo hemorrágico suficientemente validadas en pacientes anticoagulados por TVP/TEP. RIETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> aporta una escala de predicción de riesgo hemorrágico durante los 3 primeros meses de tratamiento anticoagulante en pacientes con TVP o TEP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>). La escala clasificada a los pacientes en 3 grupos de riesgo: bajo, intermedio y alto. Los sangrados mayores en la cohorte de validación interna fueron 0,1, 2,8 y 6,2%.<elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia>A partir del tercer mes de tratamiento anticoagulante la evidencia es más limitada. ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> propone una escala de riesgo hemorrágico a partir de una serie de variables asociadas a sangrados en la literatura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>). Según este modelo, el riesgo de sangrado mayor es bajo (0,3%) en ausencia de cualquier factor de riesgo, moderado (0,6%) en presencia de un factor, y alto (≥ 2,5%) si hay 2 o más factores. Este modelo no ha sido validado.<elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia>Estrategias de decisiónExisten 2 estrategias de decisión sobre la duración de la anticoagulación a largo plazo en pacientes con TEP: poblacional e individualizada. La primera de ellas solo considera la TEP provocada, la TEP no provocada o la TEP secundaria a cáncer para realizar recomendaciones fijas sobre la duración del tratamiento anticoagulante. La segunda tiene en cuenta las características del paciente (edad, sexo, comorbilidad, presentación del evento) y algún otro factor adicional (dímero D) para sugerir planes individualizados de duración del tratamiento anticoagulante. Los autores de esta normativa sugieren una aproximación mixta para tomar decisiones.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•En pacientes con TEP provocada por factores de riesgo transitorios quirúrgicos se recomienda tratamiento anticoagulante durante 3 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•En pacientes con TEP provocada por factores de riesgo transitorios no quirúrgicos se sugiere tratamiento anticoagulante durante 3 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•En pacientes con TEP no provocada se recomienda tratamiento anticoagulante durante un mínimo de 3-6 meses, y se sugiere valorar tratamiento indefinido en función del balance entre el riesgo de recurrencia y el riesgo de hemorragia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•En pacientes con cáncer se recomienda tratamiento anticoagulante un mínimo de 3-6 meses, y se sugiere prolongar el tratamiento mientras el cáncer esté activo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•En pacientes con un segundo episodio de TEP no provocada se recomienda tratamiento anticoagulante indefinido.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•En pacientes con indicación de anticoagulación indefinida se recomienda la reevaluación periódica de esta indicación.</li></ul>Marcadores individuales de riesgo de recurrencia en la tromboembolia de pulmón no provocadaPresentación del eventoEn pacientes con TVP o TEP seguidos durante 5 años, la presentación inicial del evento trombótico en forma de TEP multiplicó por 3 el riesgo de que la recurrencia trombótica fuera de nuevo una TEP (vs. TVP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Dímero DPROLONG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> determinó un dímero D al mes de suspender la terapia anticoagulante en pacientes con un primer episodio de TVP/TEP no provocada que habían recibido un mínimo de 3 meses de tratamiento con AVK. Los pacientes con dímero D negativo no fueron anticoagulados, mientras que aquellos con dímero D positivo fueron aleatorizados a reiniciar o suspender las AVK. La tasa de recurrencias durante el seguimiento fue: 15% en el grupo dímero D positivo no anticoagulado, 6,2% en el dímero D negativo, y 2,6% en el dímero D positivo y anticoagulado. Estos resultados se han confirmado en metaanálisis posteriores.Trombosis venosa profunda residualUn metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> concluyó que la TVP residual estaba modestamente asociada al aumento del riesgo de recurrencia para todos los pacientes con TVP (provocada o no provocada), pero el efecto desaparecía cuando se consideraba exclusivamente el subgrupo de pacientes con TVP no provocada. Su limitación radica en que la evaluación es operador dependiente.Primer episodio versus segundo episodio de tromboembolia de pulmónDespués de un segundo episodio de TVP/TEP, el riesgo de recurrencia es aproximadamente 1,5 veces mayor que después del primero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. El riesgo de recurrencia es alto cuando el segundo episodio se produce al poco tiempo de suspender la anticoagulación.Trombofilia hereditaria y adquiridaEn un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> el riesgo de recurrencia trombótica fue de 1,6 para pacientes heterocigotos del factor V Leiden, 2,6 para homocigotos, y 1,4 para heterocigotos del gen de la protrombina 20210A. Dado que la asociación entre trombofilia hereditaria y riesgo de recurrencia es débil (si es que existe), no se aconseja su determinación para decidir la duración del tratamiento anticoagulante.Los estudios que evalúan la asociación entre anticuerpos antifosfolípido y el riesgo de recurrencia no aportan datos consistentes para decidir la duración de la anticoagulación en función de su detección.Otros factores de riesgo de recurrenciaLa edad avanzada, el género varón, la obesidad, el síndrome postrombótico secundario a TVP concomitante a la TEP, algunos fármacos antipsicóticos y ciertas enfermedades crónicas como la enfermedad inflamatoria intestinal se han asociado a un riesgo aumentado de recurrencias al suspender la anticoagulación.Modelos predictivos de recurrencia para pacientes con tromboembolia de pulmón no provocadaSe han desarrollado modelos predictivos para identificar pacientes con TEP no provocada y bajo riesgo de recurrencia. Sin embargo, ninguno ha sido validado. Los modelos más utilizados son la escala DASH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>, el normograma de Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> y el modelo canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.Fármacos para el tratamiento a largo plazoEn esta normativa solo se hacen recomendaciones o sugerencias para los fármacos aprobados en España para esta indicación.Antivitaminas KAcenocumarol y warfarina son las AVK disponibles en España. El control de la acción terapéutica requiere monitorización (INR). Un INR entre 2,0 y 3,0 presenta el mejor balance entre eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>, y reduce un 80% el riesgo de recurrencia. Después de haber completado un mínimo de 6 meses con un rango entre 2,0 y 3,0, un ensayo clínico encontró que la administración de AVK con un rango más bajo, entre 1,5 y 1,9, redujo el riesgo de recurrencia en un 64% sin incrementar el riesgo de sangrado mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.En pacientes con dificultad para la monitorización periódica o para mantener un INR estable (más del 50% de determinaciones en rango durante un período de 6 meses), el balance entre eficacia y seguridad de las AVK no está garantizado.Heparinas de bajo peso molecularEstán indicadas durante al menos los 3 primeros meses de tratamiento de la TVP/TEP en pacientes con cáncer activo, donde se han mostrado más eficaces que las AVK. Sin embargo, como las dosis para el tratamiento a largo plazo no están bien establecidas y su administración es parenteral, no se recomienda su uso como primera elección en pacientes con TVP/TEP no secundaria a cáncer, aunque podrían constituir una alternativa para pacientes con dificultad para controlar adecuadamente los niveles de AVK o INR inestable.Nuevos anticoagulantes oralesEn el momento de la redacción de este consenso la Agencia Europea del Medicamento solo ha aprobado rivaroxaban para la prevención secundaria tras un primer episodio de TVP o TEP. Otros anticoagulantes comercializados para otras indicaciones, como dabigatran o apixaban, están pendientes de aprobación.Einstein-EXT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> asignó al azar pacientes que habían completado 6 a 12 meses de anticoagulación (AVK o rivaroxaban) a recibir rivaroxaban o placebo. Durante el período de estudio, rivaroxaban redujo significativamente el riesgo de recurrencias. No hubo diferencias significativas en la incidencia de hemorragias mayores, pero rivaroxaban incrementó el riesgo de hemorragias graves o hemorragias no graves clínicamente relevantes.En AMPLIFY-EXT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> se compararon 2 dosis de apixaban (2,5 y 5mg) con placebo en pacientes con TVP/TEP que habían completado 6 a 12 meses de tratamiento anticoagulante. Durante el periodo de estudio, apixaban redujo significativamente el riesgo de recurrencias, sin diferencias en la incidencia de hemorragias graves o no graves clínicamente relevantes.En RE-MEDY y RE-SONATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, dabigatran fue comparado con AVK y con placebo (respectivamente) en pacientes con TVP/TEP que habían completado un mínimo de 3 meses de anticoagulación (AVK o dabigatran). Durante el periodo de estudio, dabigatran fue igual de eficaz que los AVK y más eficaz que placebo en la reducción de las recurrencias. Dabigatran redujo la incidencia total de hemorragias graves o no graves clínicamente relevantes cuando se comparó con AVK, pero aquellas aumentaron cuando se comparó con placebo.AspirinaRecientemente WARFASA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> y ASPIRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> han evaluado la eficacia y seguridad de aspirina frente a placebo en la prevención secundaria de pacientes con un primer episodio no provocado de TEP o TVP. En WARFASA la aspirina fue comparada con placebo en pacientes que habían completado un periodo de tratamiento con AVK de 6-18 meses (TVP 63%; TEP 37%). Durante 2 años de seguimiento la aspirina redujo significativamente el riesgo de recurrencia, sin incrementar los episodios hemorrágicos. En ASPIRE la aspirina fue comparada con placebo en pacientes que habían completado un periodo de tratamiento con AVK de 6 semanas a 24 meses. No se observaron diferencias en la proporción de recurrencias, aunque sí se produjo un beneficio clínico global en la reducción del evento compuesto de episodios cardiovasculares, hemorragias y muerte por cualquier causa.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•Para la mayoría de los pacientes con TEP se recomienda el uso de AVK, con una diana de INR 2,5 (rango 2,0-3,0), para el tratamiento anticoagulante a largo plazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•Se sugiere no utilizar AVK con una diana de INR 1,5-1,9 para el tratamiento anticoagulante a largo plazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•Para pacientes con TEP secundaria a cáncer se recomienda el uso de HBPM durante todo el tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•En pacientes con dificultad para la monitorización periódica o para mantener un INR estable con AVK se sugiere el uso de rivaroxaban para el tratamiento anticoagulante a largo plazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•En pacientes con TEP no provocada en los que se suspenda la anticoagulación oral se sugiere valorar el uso de aspirina, a dosis de 100mg/día, una vez completada la duración míni ).</li></ul>Trombosis residual e hipertensión pulmonar tromboembólica crónicaEn una revisión de 4 estudios en los que se realizaron pruebas seriadas de imagen, el porcentaje de pacientes con TEP residual fue de 87% a los 8 días, 68% a las 6 semanas, 65% a los 3 meses, 57% a los 6 meses y 52% a los 11 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Sin embargo, en un estudio de 673 pacientes procedentes de un único centro que fueron seguidos durante 3 meses, la tasa de recurrencias trombóticas sintomáticas fue de sólo 3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Por tanto, existe una discordancia entre el porcentaje de pacientes con trombosis residual y el porcentaje de pacientes con recurrencias trombóticas.La incidencia de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) sintomática en pacientes que han sufrido un episodio de TEP oscila según las series y el período de seguimiento, y ha llegado hasta 3.8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Algunas características del episodio inicial de TEP (edad > 70 años, edad joven, sexo mujer, presión sistólica pulmonar > 50 mm Hg, TEP masiva o submasiva, TEP recurrente o idiopática) aumentan el riesgo de desarrollar HPTEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•En pacientes con antecedentes de TEP se recomienda no realizar pruebas torácicas de imagen para evaluar la persistencia de trombosis residual o la reperfusión de los defectos iniciales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•En pacientes con antecedentes de TEP y síntomas o signos sugestivos de HPTEC se recomienda realizar una ecocardiografía transtorácica de control.</li></ul>Búsqueda de neoplasia oculta en la TEP no provocadaLa ETEV se asocia a una neoplasia oculta en aproximadamente el 10% de los pacientes. El estudio Trousseau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a> comparó la utilidad del despistaje ampliado de cáncer mediante TC toracoabdominal y mamografía (en mujeres) con el despistaje limitado. Los resultados no mostraron diferencias en la incidencia de neoplasias ni en la mortalidad entre los dos grupos de pacientes. El despistaje ampliado aumentó significativamente el gasto sanitario debido al proceso diagnóstico adicional asociado a los resultados falsos positivos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•En pacientes con un episodio de TEP no provocada se sugiere no realizar pruebas específicas para la búsqueda de neoplasia si no hay clínica o exploraciones complementarias básicas que orienten a la presencia de dicha enfermedad.</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres332485" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Precedente" 2 => "Objetivo" 3 => "Método" 4 => "Resultado" 5 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec314430" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres332484" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background" 2 => "Objective" 3 => "Method" 4 => "Results" 5 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ 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"xpalclavsec314430" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pulmonary embolism" 1 => "Venous thromboembolic disease" 2 => "Deep venous thrombosis" 3 => "Anticoagulants" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec314431" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pulmonary embolism" 1 => "Venous thromboembolic disease" 2 => "Deep venous thrombosis" 3 => "Anticoagulants" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "PrecedenteLa tromboembolia de pulmón (TEP) es la tercera causa de muerte cardiovascular, después del infarto agudo de miocardio y del ictus, y supone un importante problema de salud. ObjetivoSeis sociedades médicas españolas involucradas en la atención de pacientes con TEP han elaborado un documento de consenso, que aporta recomendaciones sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la TEP en función de la calidad de la evidencia disponible, del balance entre el riesgo y el beneficio de las intervenciones, y del coste. MétodoSe partió de 2 documentos ampliamente conocidos (ACCP 2012 y NICE 2013) que utilizan el sistema GRADE. Adicionalmente, se realizó una revisión sistemática de la bibliografía (entre enero de 2012 y marzo de 2013). A partir de todos estos documentos, 2 autores elaboraron un manuscrito de base para la discusión final (panel constituido por los coordinadores de las sociedades científicas participantes). ResultadoEl consenso se alcanzó mediante discusión entre los miembros del panel, considerando los beneficios y riesgos de las intervenciones, la práctica clínica habitual, las recomendaciones de otras normativas, la preferencia de los pacientes y los criterios de equidad. ConclusiónEn total se hacen 42 recomendaciones o sugerencias." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundPulmonary embolism (PE) is a serious health problem and is the third cause of cardiovascular death, after acute myocardial infarction and stroke. ObjectiveA consensus document has been prepared by six Spanish medical societies involved in the treatment of patients with PE. The document presents recommendations on the diagnosis, prognosis, and treatment of PE, taking into account the quality of the available evidence, the risk-benefit ratio of the treatments, and the costs. MethodTwo widely known documents (ACCP 2012 and NICE 2013) that use the GRADE system were distributed. A systematic review of the literature was performed between January 2012 and March 2013. Two authors prepared a manuscript using all these documents as a basis for the final discussion by a panel consisting of the coordinators of the participating Scientific Societies. ResultsA consensus was reached after discussion by the members of the panel, taking into consideration the benefits and risks of the treatments, normal clinical practice, the recommendations in other guidelines, patient preference, and equity criteria. ConclusionA total of 42 recommendations or suggestions were made." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Publicación original: Uresandi F, Monreal M, García-Bragado F, Domenech P, Lecumberri R, Escribano P, Zamorano JL, Jiménez S, Ruiz-Artacho P, Lozano F, Romera A, Jiménez D; en representación del Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Consenso nacional en el diagnóstico, estratificación del riesgo y tratamiento de pacientes con embolismo pulmonar. Arch Bronconeumol 2013;49:534–47." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Una lista completa de las sociedades y de los autores participantes está disponible en el anexo A." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV): Sergi Bellmunt, Jorge Cuenca, Álvaro Fernández, Fidel Fernández, Vicente Ibáñez, Francisco Lozano, José Ramón March, Antonio Romera; Sociedad Española de Cardiología (SEC): Luis Almenar, Antonio Castro, Pilar Escribano, María Lázaro, José Luis Zamorano; Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES): José Ramón Alonso, José Ramón Casal, José Miguel Franco, Sonia Jiménez, Marta Merlo, Ramón Perales, Pascual Piñera, Pedro Ruiz-Artacho; Coral Suero; Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI): Raquel Barba, Carmen Fernández-Capitán, Ferrán García-Bragado, Vicente Gómez, Manuel Monreal, José Antonio Nieto, Antoni Riera-Mestre, Carmen Suárez, Javier Trujillo-Santos; Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR): Francisco Conget, Luis Jara, David Jiménez (coordinador), José Luis Lobo, Javier de Miguel, Dolores Nauffal, Mikel Oribe, Remedios Otero, Fernando Uresandi (coordinador); Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH): Pere Domenech, José Ramón González-Porras, Ramón Lecumberri, Pilar Llamas, Eva Mingot, Elena Pina, Javier Rodríguez-Martorell." "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Autores participantes (orden alfabético)" "identificador" => "sec0225" ] 1 => array:3 [ "apendice" => "David Jiménez declara haber recibido financiación por impartir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría científica y/o investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Daiichi Sankyo, Inc; Leo Pharma; ROVI; Sanofi-Aventis. Fernando Uresandi declara haber recibido financiación por impartir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría científica y/o investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuticals." "titulo" => "Conflicto de intereses" "identificador" => "sec0240" ] ] ] ] "multimedia" => array:16 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1266 "Ancho" => 1709 "Tamanyo" => 99342 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Angio-TC multidetector: algoritmo diagnóstico para el paciente ambulatorio estable hemodinámicamente." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2750 "Ancho" => 2170 "Tamanyo" => 183234 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Gammagrafía V/Q: algoritmo diagnóstico para el paciente ambulatorio estable hemodinámicamente. 1Se refiere a gammagrafías V/Q de baja o intermedia probabilidad. 2En caso de alta probabilidad clínica, gammagrafía de perfusión no concluyente, y eco de miembros inferiores negativa, se debe valorar la necesidad de angio-TC multidetector, de acuerdo con el especialista correspondiente. Angio-TC: angiotomografía computarizada: TVP: trombosis venosa profunda." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1548 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 143190 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo diagnóstico para el paciente inestable hemodinámicamente con sospecha de tromboembolia de pulmón. Angio-TC: angiotomografía computarizada; Vd: ventrículo derecho; TEP: tromboembolia de pulmón." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1878 "Ancho" => 2649 "Tamanyo" => 312868 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estratificación pronóstica y tratamiento de la tromboembolia de pulmón en fase aguda. aShock cardiogénico o tensión arterial sistólica < 90mm Hg mantenida, no debida a hipovolemia, sepsis o arritmias cardiacas. La línea discontinua indica ausencia de evidencia definitiva (fibrinólisis) o de experiencia clínica amplia (rivaroxaban). Para aquellas situaciones no contempladas en el algoritmo, se recomienda hospitalización y tratamiento anticoagulante convencional. BNP: péptido natriurético cerebral; DVD: disfunción ventricular derecha; Fx: fondaparinux; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HFABP: proteína ligadora de ácidos grasos cardiacos; HNF: heparina no fraccionada; hsTnT: troponina T de alta sensibilidad; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; PESI, PESI simplificado; TEP: tromboembolia de pulmón; TVP: trombosis venosa profunda; UCI, unidad de cuidados intensivos." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 963 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 66553 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Riesgo de recurrencia en función del desencadenante de la tromboembolia de pulmón." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EEII: extremidades inferiores; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prótesis o fractura de cadera o rodilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Politraumatismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daño espinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilización con férula de escayola de EEII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus con parálisis de EEII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puerperio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TEP o TVP previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos o dispositivos hormonales estrogénicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombofilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos antipsicóticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artroscopia de rodilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéteres o dispositivos venosos centrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad avanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reposo cama > 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Viajes prolongados de > 6-8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad mórbida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varices \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab488548.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Radiografía de tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Electrocardiograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal ≈ 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal ≈ 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pleural de pequeña cuantía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taquicardia sinusal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opacidades (áreas de infarto pulmonar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inversión onda T en precordiales derechas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Joroba de Hampton \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueo de rama derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atelectasias laminares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patrón S1Q3T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oligohemia local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmias cardiacas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligera elevación del hemidiafragma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de arterias pulmonares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab488547.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiografía de tórax y electrocardiograma en la tromboembolia de pulmón aguda sintomática" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de Wells \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico alternativo menos probable que la TEP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas o signos de TVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de TEP o TVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilización de al menos 3 días o cirugía en el último mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca > 100/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoptisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer en tratamiento activo o paliativo en los últimos 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab488551.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Para dímero D muy sensible</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Para dímero D menos sensible</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja probabilidad: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 2 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TEP poco probable: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 4 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intermedia probabilidad: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-6 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TEP probable: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 4 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta probabilidad: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 6 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab488556.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala de Wells de puntuación para la graduación de la probabilidad clínica en la tromboembolia de pulmón aguda sintomática" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Baja probabilidad: 0-3 puntos; Intermedia probabilidad: 4-10 puntos; Alta probabilidad: > 11 puntosEEII: extremidades inferiores; TEP: tromboembolia de pulmón; TVP: trombosis venosa profunda." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de Ginebra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad > 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedente de TVP o TEP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía con anestesia general o fractura < un mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer activo sólido o hematológico o curado ≤ un año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor unilateral en EEII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoptisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca 75-94/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca ≥ 95/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor a la palpación en EEII y edema unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab488552.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala de Ginebra de puntuación para la graduación de la probabilidad clínica en la tromboembolia de pulmón aguda sintomática" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ELFA: Enzyme-Linked Fluorescence Assay; ELISA: Enzime-Linked InmunoSorbent Assay." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Método \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Test de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELISA (patrón oro) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asserachrom (Diagnostica Stago)Dimertest Gold EIA (Agen Biomedical) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIDAS (BioMerieux) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Látex por inmunoturbidimetría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IL test (Instrumentation Laboratory, SpA)Liatest (Diagnostica Stago)Auto Dimertest (Agen Biomedical) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunoanálisis de sangre total (aglutinación de hematíes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SimpliRED (Agen Biomedical) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Látex por inmunoaglutinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dimertest (Agen Biomedical)D-Dimer test (Diagnostica Stago) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab488550.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Test de laboratorio de uso habitual en España." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Técnicas de determinación de dímero D para la tromboembolia de pulmón aguda sintomática" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Angio-TC: angiotomografía computarizada; BNP: péptido natriurético cerebral; cTnI: troponina cardiaca I; cTnT: troponina cardiaca T; HFABP: proteína ligadora de ácidos grasos cardiacos; hsTnT: troponina T de alta sensibilidad; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; TVP: trombosis venosa profunda;" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcadores clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala PESIEscala PESI simplificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcadores de disfunción del ventrículo derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecocardiografía transtorácicaAngio-TCBNP o NT-proBNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcadores de carga trombótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TVP residualDímero D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcadores de daño tisular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcadores de daño miocárdico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">cTnI o cTnT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>hsTnT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>HFABP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab488554.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Métodos de determinación y puntos de corte según prácticas locales." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Herramientas pronósticas para pacientes estables hemodinámicamente con tromboembolia de pulmón aguda sintomática" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Estratificación de riesgo: Clase I (riesgo muy bajo): < 65 puntos; Clase II (riesgo bajo): 66-85 puntos; Clase III (riesgo intermedio): 86-105 puntos; Clase IV (riesgo alto): 106-125 puntos; Clase V (riesgo muy alto): > 125 .puntos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala PESI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca ≥ 110/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tensión arterial sistólica < 100mm Hg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia respiratoria ≥ 30/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temperatura < 36°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estado mental alterado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Saturación O2 < 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab488546.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) pronóstica en pacientes con tromboembolia pulmonar aguda sintomática escala" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Estratificación de riesgo: Riesgo bajo: 0 puntos; Riesgo alto: ≥ 1 punto." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala PESI simplificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad > 80 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad cardiopulmonar crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca ≥ 110/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tensión arterial sistólica < 100mm Hg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Saturación O2 < 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab488555.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala Pulmonary Embolism Severity Index simplificada (PESIs) pronóstica en pacientes con tromboembolia pulmonar aguda sintomática" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "r-TPA: activador tisular del plasminógeno recombinante; UI, unidades internacionales." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bemiparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">115 UI/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dalteparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 UI/kg200 UI/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 12 hCada 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enoxaparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 mg/kg1,5 mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 12 hCada 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nadroparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,5 UI/kg171 UI/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 12 hCada 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tinzaparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">175 UI/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fondaparinux \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,0mg (< 50 kg)7,5mg (50-100 kg)10mg (> 100 kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rivaroxaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15mg (días 1-21)20mg (a partir día 22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 12 hCada 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heparina no fraccionada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 U/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">r-TPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 mg0,6 mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En 2 hEn 15 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urocinasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 millones UI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En 2 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estreptocinasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 millones UI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En 2 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab488549.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "Solo se incluyen aquellos fármacos con aprobación para esta indicación." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pautas de tratamiento de la fase aguda de la tromboembolia de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a>" ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Riesgo bajo: 0-3 puntos; Riesgo intermedio: 1-4 puntos; Riesgo alto: > 4 puntos.RIETE: Registro Internacional para la Enfermedad TromboEmbólica venosa; TEP: tromboembolia de pulmón; TVP: trombosis venosa profunda." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala RIETE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia mayor reciente (un mes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina > 1,2 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presentación clínica como TEP (vs. TVP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad > 75 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab488557.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala RIETE de riesgo hemorrágico en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa durante los 3 primeros meses de tratamiento anticoagulante" ] ] 15 => array:7 [ "identificador" => "tbl0055" "etiqueta" => "Tabla 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Modificado de Kearon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>Riesgo bajo: 0 factores de riesgo; Riesgo moderado: 1 factor de riesgo; Riesgo alto: > 2 factores de riesgo.ACCP: American College of Chest Physicians." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad > 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad > 75 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer con metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antiagregantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control deficiente de la anticoagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comorbilidad y capacidad funcional reducida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caídas frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abuso de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab488553.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala ACCP de riesgo hemorrágico en pacientes anticoagulados más de 3 meses por enfermedad tromboembólica venosa" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:62 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antithrombotic therapy for vte disease antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians. Evidence-based clinical practice guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Kearon" 1 => "E.A. Akl" 2 => "A.J. Comerota" 3 => "P. Prandoni" 4 => "H. Bounameaux" 5 => "S.Z. Goldhaber" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2012" "volumen" => "141" "paginaInicial" => "419S" "paginaFinal" => "494S" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "National Institute for Health and Clinical Excellence. CG144 Venous thromboembolic diseases: The management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing. NICE clinical guidelines 2012. [consultado 1 Feb 2013]. Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.nice.org.uk/guidance/cg">www.nice.org.uk/guidance/cg</a>" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An official ATS statement: Grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "ATS Documents Development and Implementation Committee" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "H.J. Schünemann" 1 => "R. Jaeschke" 2 => "D.J. Cook" 3 => "W.F. Bria" 4 => "A.A. El-Solh" 5 => "A. 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Documento de Consenso

Spanish medical societies consensus on the diagnosis, risk stratification and treatment of patients with pulmonary embolism

D. Jiméneza,b,

Autor para correspondencia

djc_69_98@yahoo.com

Autor para correspondencia.

, F. Uresandic, en representación del Consenso Inter-Sociedades Español sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar ◊

a Servicio de Neumología, Hospital Ramón y Cajal, Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria, Madrid, España

b Departamento de Medicina, Universidad de Alcalá de Henares, Alcalá de Henares, Madrid, España

c Servicio de Neumología, Hospital de Cruces, Bilbao, España

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A partir de estos documentos 2 autores elaboraron un manuscrito de base para la discusi&#243;n final &#40;panel constituido por los coordinadores de las sociedades cient&#237;ficas participantes&#41;&#46; El consenso se alcanz&#243; mediante discusi&#243;n entre los miembros del panel&#44; considerando los beneficios y riesgos de las intervenciones&#44; la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; las recomendaciones de otras normativas&#44; la preferencia de los pacientes y los criterios de equidad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TEP supone el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido &#40;&#233;mbolo&#41; del territorio venoso&#46; En la mayor&#237;a &#40;90-95&#37;&#41; el &#233;mbolo procede de una trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; de las extremidades inferiores&#44; a menudo asintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; para desarrollar TEP est&#225;n relacionados con los mecanismos etiopatog&#233;nicos de la enfermedad&#58; estasis&#44; lesi&#243;n endotelial e hipercoagulabilidad&#46; Cuando la TEP se asocia a factores de riesgo desencadenantes se denomina <span class="elsevierStyleItalic">provocada</span> o <span class="elsevierStyleItalic">secundaria&#59;</span> en caso contrario&#44; <span class="elsevierStyleItalic">espont&#225;nea</span> o <span class="elsevierStyleItalic">idiop&#225;tica</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima una incidencia de TEP de 1&#47;1&#46;000 hab&#46;&#47;a&#241;o y&#44; seg&#250;n el Ministerio de Sanidad espa&#241;ol&#44; en el a&#241;o 2010&#44; se diagnosticaron 22&#46;250 casos con una mortalidad hospitalaria del 8&#44;9&#37;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagn&#243;stico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna prueba aislada es sensible y espec&#237;fica para confirmar o descartar una TEP aguda sintom&#225;tica&#46; Por ello&#44; se combinan sospecha cl&#237;nica&#44; d&#237;mero D y pruebas de imagen&#46; Los algoritmos diagn&#243;sticos mejoran el pron&#243;stico de los pacientes con sospecha de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Proponemos dos algoritmos para pacientes estables hemodin&#225;micamente con sospecha de TEP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41; y otro para inestables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Inicialmente el proceso diagn&#243;stico no justifica demoras terap&#233;uticas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar precozmente &#40;antes de los resultados de las pruebas diagn&#243;sticas&#41; el tratamiento anticoagulante en pacientes con probabilidad cl&#237;nica intermedia o alta de TEP&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Sospecha cl&#237;nica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar una TEP aguda sintom&#225;tica en disnea de nueva aparici&#243;n&#44; empeoramiento de disnea habitual&#44; dolor tor&#225;cico&#44; s&#237;ncope o hipotensi&#243;n sin una explicaci&#243;n alternativa&#44; particularmente cuando las pruebas b&#225;sicas &#40;radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; electrocardiograma y gasometr&#237;a arterial&#41; no descartan diagn&#243;sticos diferenciales&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge los hallazgos radiol&#243;gicos y electrocardiogr&#225;ficos habituales en la TEP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n mediante reglas de predicci&#243;n de probabilidad cl&#237;nica clasifica a los pacientes en 3 categor&#237;as de distinta prevalencia de TEP &#40;10&#37; para probabilidad baja&#44; 25&#37; intermedia y &#62; 60&#37; alta&#41; y facilita la interpretaci&#243;n de las dem&#225;s pruebas diagn&#243;sticas&#46; Las escalas de Wells y de Ginebra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#41; est&#225;n ampliamente validadas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda utilizar escalas cl&#237;nicas tipo &#40;Wells o Ginebra&#41; como primer escal&#243;n en la aproximaci&#243;n diagn&#243;stica al paciente hemodin&#225;micamente estable con sospecha de TEP&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">D&#237;mero D</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba de alta sensibilidad pero baja especificidad&#44; pues su elevaci&#243;n tambi&#233;n se asocia a otras situaciones &#40;edad avanzada&#44; infecci&#243;n&#44; c&#225;ncer&#44; embarazo&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes normotensos con probabilidad de TEP baja o intermedia&#44; un d&#237;mero D de alta sensibilidad negativo excluye el diagn&#243;stico de TEP&#46; En estos pacientes que no son anticoagulados&#44; la incidencia de TEP en los 3 meses es de 0&#44;14&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los m&#233;todos de determinaci&#243;n de d&#237;mero D &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41; de sensibilidad moderada o baja solo excluyen la enfermedad en el grupo de pacientes con probabilidad cl&#237;nica baja &#40;o con TEP improbable seg&#250;n la escala de Wells dicot&#243;mica&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda conocer la sensibilidad del m&#233;todo de determinaci&#243;n de d&#237;mero D usado en cada medio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un d&#237;mero D de alta sensibilidad negativo excluye la TEP en pacientes con probabilidad cl&#237;nica baja o intermedia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un d&#237;mero D de sensibilidad moderada o baja negativo excluye la TEP en pacientes con probabilidad cl&#237;nica baja &#40;o TEP improbable&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no realizar una determinaci&#243;n de d&#237;mero D en pacientes con probabilidad cl&#237;nica alta para TEP&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Pruebas de imagen</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Angiograf&#237;a tor&#225;cica por tomograf&#237;a computarizada multidetector</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De elecci&#243;n para el diagn&#243;stico de TEP&#46; En un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; el riesgo tromboemb&#243;lico de los pacientes que no fueron anticoagulados a partir de una angio-TC negativa fue de 1&#44;2&#37;&#44; con un riesgo de TEP fatal de 0&#44;6&#37;&#46; PIOPED II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> evalu&#243; la utilidad diagn&#243;stica de la angio-TC de 4&#44; 8 o 16 detectores en pacientes con sospecha de TEP &#40;sensibilidad del 83&#37; y especificidad del 96&#37;&#41;&#46; Al indicar una angio-TC es importante conocer sus incovenientes en la poblaci&#243;n general&#44; mujeres &#40;embarazadas&#41; y pacientes con insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una angio-TC multidetector &#40;t&#233;cnicamente adecuada&#41; negativa descarta la TEP&#44; excepto en los pacientes con probabilidad cl&#237;nica alta para la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas adicionales en pacientes con sospecha de TEP y angio-TC multidetector no concluyente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas adicionales en pacientes con sospecha alta de TEP y una angio-TC multidetector negativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no realizar de forma rutinaria flebograf&#237;a por TC para incrementar el rendimiento diagn&#243;stico de la angio-TC multidetector&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Gammagraf&#237;a pulmonar ventilaci&#243;n perfusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reservada para pacientes con alergia a contrastes yodados&#44; insuficiencia renal o mujeres embarazadas con sospecha de TEP donde el ecodoppler &#40;ED&#41; venoso ha sido negativo&#44; y siempre que la radiograf&#237;a de t&#243;rax sea normal&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio PIOPED&#160;I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> la gammagraf&#237;a fue diagn&#243;stica &#40;normal o de alta probabilidad&#41; en tan solo el 30-50&#37; de los pacientes&#46; En el resto&#44; la gammagraf&#237;a ventilaci&#243;n perfusi&#243;n &#40;V&#47;Q&#41; fue no concluyente &#40;baja&#44; intermedia o indeterminada probabilidad&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gammagraf&#237;a V&#47;Q normal descarta la TEP cl&#237;nicamente significativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gammagraf&#237;a V&#47;Q de alta probabilidad confirma la TEP en pacientes con probabilidad cl&#237;nica intermedia o alta de la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas adicionales en pacientes con sospecha de TEP y gammagraf&#237;a V&#47;Q no concluyente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Ecodoppler venoso de extremidades inferiores</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De elecci&#243;n para detectar TVP concomitante a TEP&#46; Especialmente sensible y espec&#237;fica en TVP sintom&#225;ticas de territorios proximales&#46; Su rendimiento disminuye en casos asintom&#225;ticos y de localizaci&#243;n distal&#46; Aproximadamente el 50&#37; de los pacientes con TEP aguda sintom&#225;tica presentan TVP concomitante en el momento del diagn&#243;stico&#44; de las cuales solo la mitad son sintom&#225;ticas&#46; Su uso se reserva para pacientes con discordancia entre la probabilidad cl&#237;nica y el resultado de las pruebas de imagen tor&#225;cicas&#44; para pacientes con pruebas tor&#225;cicas no concluyentes y para embarazadas como primera exploraci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la realizaci&#243;n de una ED como primera exploraci&#243;n en pacientes embarazadas con sospecha de TEP&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Angiorresonancia pulmonar</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A priori no se diferencia de la angio-TC en la obtenci&#243;n de im&#225;genes del &#225;rbol arterial pulmonar&#46; Tiene la ventaja de utilizar como contraste el gadolinio&#44; que no contiene yodo&#44; y de no radiar al paciente&#46; En PIOPED&#160;III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> su sensibilidad fue del 78&#37; y su especificidad del 99&#37;&#46; Al ampliar el estudio con fleborresonancia&#44; la sensibilidad aument&#243; al 92&#37; &#40;especificidad del 96&#37;&#41;&#46; La exploraci&#243;n fue t&#233;cnicamente inadecuada en el 25&#37; de los pacientes&#44; lo que constituye su mayor limitaci&#243;n&#46; Podr&#237;a reservarse para pacientes con alergia al contraste yodado&#46; En caso de insuficiencia renal grave est&#225; contraindicada por la toxicidad del gadolinio&#46; Se debe evitar en el embarazo y en la lactancia&#44; aunque no hay evidencias claras de efectos teratog&#233;nicos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no realizar de forma rutinaria una angiorresonancia pulmonar para el diagn&#243;stico de los pacientes con sospecha de TEP&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carece de utilidad en el algoritmo diagn&#243;stico de los pacientes con sospecha de TEP&#46; Aunque la angio-TC multidetector tambi&#233;n es la prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n en los pacientes inestables hemodin&#225;micamente con sospecha de TEP&#44; la ecocardiograf&#237;a &#40;a pie de cama&#41; aporta informaci&#243;n muy valiosa en los centros en los que la angio-TC multidetector no est&#233; disponible&#44; o en casos donde la inestabilidad del paciente impida su traslado a la sala de radiolog&#237;a&#46; En pacientes cr&#237;ticos&#44; la ausencia de signos ecocardiogr&#225;ficos de disfunci&#243;n o sobrecarga de cavidades derechas descarta la TEP como causa de compromiso hemodin&#225;mico&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no realizar de forma rutinaria una ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica para el diagn&#243;stico de los pacientes estables con sospecha de TEP&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Estratificaci&#243;n pron&#243;stica de pacientes</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TEP presenta un amplio espectro de manifestaciones&#44; con diferente pron&#243;stico y tratamiento&#46; El factor pron&#243;stico m&#225;s importante es la situaci&#243;n hemodin&#225;mica en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La TEP <span class="elsevierStyleItalic">de alto riesgo</span> &#40;antiguamente TEP masiva&#41;&#44; se caracteriza por hipotensi&#243;n arterial o shock&#44; supone el 5&#37; de los casos y se asocia a una mortalidad precoz de un 15&#37;&#46; Se recomienda tratamiento trombol&#237;tico para estos pacientes&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de TEP se presentan con pocos s&#237;ntomas&#46; La mortalidad precoz de los pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estables es del 2-10&#37;&#46; La estratificaci&#243;n de riesgo de estos &#250;ltimos pacientes deber&#237;a identificar 2 subgrupos&#58; a&#41; <span class="elsevierStyleItalic">bajo riesgo</span> de mortalidad&#44; en el que se podr&#237;an beneficiar del alta precoz o incluso de tratamiento ambulatorio&#59; y b&#41; mayor riesgo asociado a TEP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;riesgo intermedio</span>&#59; antigua TEP submasiva&#41;&#44; en el que se podr&#237;an beneficiar de tratamientos agresivos &#40;monitorizaci&#243;n intensiva&#44; fibrin&#243;lisis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Factores pron&#243;sticos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores pron&#243;sticos usados en pacientes normotensos con TEP se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46; Eval&#250;an la situaci&#243;n cl&#237;nica y el estado de salud general del paciente&#44; la disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#44; la carga tromb&#243;tica y el da&#241;o mioc&#225;rdico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Identificaci&#243;n de pacientes con TEP de bajo riesgo</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las herramientas m&#225;s &#250;tiles para seleccionar pacientes de bajo riesgo con TEP aguda sintom&#225;tica son las escalas cl&#237;nicas pron&#243;sticas&#46; La combinaci&#243;n de variables que tiene en cuenta la edad&#44; la comorbilidad y la repercusi&#243;n cardiovascular de la TEP identifica de manera fiable un subgrupo de pacientes &#40;aproximadamente el 30&#37;&#41; con un riesgo de mortalidad precoz inferior al 2&#37;&#46; Las escalas Pulmonary Embolism Severity Index &#40;PESI&#41; y PESI simplificada &#40;PESIs&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0035">tablas 7 y 8</a>&#41; han sido validadas para identificar pacientes de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; PESIs es m&#225;s sencilla y conserva la capacidad pron&#243;stica del original&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; aclarado el valor de la combinaci&#243;n de las escalas cl&#237;nicas y de los marcadores bioqu&#237;micos &#40;particularmente el p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral &#91;BNP&#93; o la troponina de alta sensibilidad &#91;hsTnT&#93;&#41; o pruebas de imagen &#40;ecocardiograma transtor&#225;cico o ED&#41; para la identificaci&#243;n de este grupo de pacientes de bajo riesgo&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda utilizar escalas cl&#237;nicas pron&#243;sticas bien validadas &#40;PESI o PESIs&#41; como primer escal&#243;n para la identificaci&#243;n de pacientes con TEP de bajo riesgo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Identificaci&#243;n de pacientes con tromboembolia de pulm&#243;n de riesgo intermedio</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo m&#225;s utilizado para evaluar la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho es la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#46; Su uso para la identificaci&#243;n de los pacientes con TEP de riesgo intermedio est&#225; limitado por la dependencia del operador&#44; el coste y la disponibilidad en muchos centros&#46; Adem&#225;s&#44; no existe un patr&#243;n ecocardiogr&#225;fico suficientemente fiable como para justificar&#44; de forma aislada&#44; la utilizaci&#243;n de tratamiento fibrinol&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes que genera la angio-TC permiten no solo confirmar o descartar el diagn&#243;stico de TEP&#44; sino tambi&#233;n valorar la extensi&#243;n de la obstrucci&#243;n arterial y la presencia o no de dilataci&#243;n ventricular derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; No se recomienda su uso aislado para identificar a pacientes con TEP de riesgo intermedio que se podr&#237;an beneficiar de tratamiento fibrinol&#237;tico&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios metaan&#225;lisis han demostrado el valor pron&#243;stico de la isquemia mioc&#225;rdica &#40;elevaci&#243;n de troponina I o T&#41; en pacientes hemodin&#225;micamente estables con TEP&#44; aunque la asociaci&#243;n no es suficientemente s&#243;lida como para justificar la escalada terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; El estr&#233;s del miocito cardiaco libera p&#233;ptidos natriur&#233;ticos a la circulaci&#243;n &#40;BNP y NT-pro-BNP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Parece que identifican pacientes con TEP de riesgo intermedio&#46; Sin embargo&#44; la sensibilidad para muerte por TEP de estos biomarcadores es insuficiente para establecer la indicaci&#243;n de tratamiento trombol&#237;tico&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado asociaci&#243;n entre la persistencia de trombos en el sistema venoso profundo de EEII y la mortalidad a corto y medio plazo de los pacientes con TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La presencia de TVP concomitante podr&#237;a servir para identificar&#44; junto con otras pruebas de imagen y biomarcadores cardiacos&#44; un perfil de paciente con riesgo especialmente elevado de complicaciones asociadas a la propia TEP&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la combinaci&#243;n de pruebas pron&#243;sticas &#40;que identifiquen disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#44; isquemia mioc&#225;rdica&#44; estr&#233;s del miocito cardiaco o carga tromb&#243;tica&#41; para identificar a los pacientes con TEP de riesgo intermedio&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamiento inicial &#40;fase aguda y hasta completar 3-6 meses&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial de la TEP tiene como objetivos la estabilizaci&#243;n del paciente&#44; aliviar los s&#237;ntomas&#44; resolver la obstrucci&#243;n vascular y prevenir recurrencias&#46; En la mayor&#237;a&#44; estos objetivos se alcanzan con la anticoagulaci&#243;n&#46; Una minor&#237;a&#44; con inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;TEP de alto riesgo&#41; o contraindicaci&#243;n para la anticoagulaci&#243;n&#44; requiere otros tratamientos farmacol&#243;gicos &#40;trombol&#237;ticos&#41; o mec&#225;nicos &#40;filtros de vena cava&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> recoge las pautas de administraci&#243;n de los f&#225;rmacos aprobados para el tratamiento de la fase aguda de la TEP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Anticoagulaci&#243;n con heparina no fraccionada&#44; heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La heparina no fraccionada &#40;HNF&#41; ha sido el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para el tratamiento de la TEP&#46; Habitualmente se utiliza por v&#237;a intravenosa en infusi&#243;n continua&#46; Requiere monitorizaci&#243;n mediante el tiempo parcial de tromboplastina activada&#46; Se suele administrar un bolo de 80 U&#47;kg para conseguir un efecto anticoagulante m&#225;s r&#225;pido&#46; En pacientes que son tratados con dosis inferiores y no alcanzan un tiempo parcial de tromboplastina activada terap&#233;utico durante los primeros d&#237;as de tratamiento aumenta el riesgo de recurrencia&#46; Actualmente la HNF se reserva para pacientes en los que se considera la utilizaci&#243;n de tratamiento fibrinol&#237;tico &#40;TEP de riesgo intermedio o alto&#41;&#44; y pacientes con alto riesgo de sangrado que van a ser anticoagulados&#46; En pacientes con insuficiencia renal grave&#44; las heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; &#40;a las dosis recomendadas en ficha t&#233;cnica&#41; podr&#237;an ser m&#225;s eficaces y seguras que la HNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de estudios sugieren que las HBPM y la HNF son equivalentes en t&#233;rminos de eficacia y seguridad para el tratamiento de la fase aguda de la TEP&#46; En un metaan&#225;lisis las HBPM se asociaron a menos recurrencias y menos sangrados mayores&#44; sin diferencias en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fondaparinux&#46; El programa Matisse evalu&#243; su eficacia y seguridad para el tratamiento de la fase aguda de la TVP y TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Comparado con la HNF no se observaron diferencias en la tasa de recurrencias&#44; sangrados mayores o mortalidad en los 3 primeros meses&#46; Una ventaja potencial de este f&#225;rmaco es que no se asocia a trombocitopenia inducida por heparina &#40;TIH&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes estables hemodin&#225;micamente con TEP aguda se sugiere la utilizaci&#243;n de HBPM o fondaparinux frente a la HNF&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP aguda e insuficiencia renal grave se sugiere el uso de HBPM a dosis ajustadas a la HNF&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Inicio de la anticoagulaci&#243;n oral</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticoagulantes orales pueden administrarse el primer d&#237;a del inicio de la anticoagulaci&#243;n&#44; sin perder eficacia&#46; Dos ensayos con warfarina demuestran&#58; 1&#41; que se deben evitar dosis de carga &#40;que pueden producir hemorragias&#41; sin implicar un retraso a la hora de alcanzar niveles terap&#233;uticos&#59; 2&#41; que comenzar los antagonistas de la vitamina K &#40;AVK&#41; a dosis m&#225;s bajas evita ca&#237;das excesivas de los niveles de prote&#237;na C&#44; lo que inducir&#237;a te&#243;ricamente un estado de hipercoagulabilidad&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes estables hemodin&#225;micamente con TEP se recomienda mantener la anticoagulaci&#243;n parenteral como m&#237;nimo 5 d&#237;as&#44; y hasta que el INR sea &#62; 2&#44;0 durante 24&#160;h&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Nuevos anticoagulantes orales</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rivaroxaban&#44; en el an&#225;lisis conjunto de 2 ensayos &#40;TVP y TEP&#41;&#44; se asoci&#243; a una eficacia similar al tratamiento est&#225;ndar y una reducci&#243;n a la mitad en las hemorragias graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Su administraci&#243;n oral&#44; a dosis fijas&#44; podr&#237;a simplificar&#44; con un &#250;nico f&#225;rmaco&#44; el tratamiento agudo y a largo plazo de la TEP&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apixaban&#44; en un ensayo &#40;34&#37; TEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; demostr&#243; similar eficacia y reducci&#243;n significativa de las hemorragias graves y hemorragias no graves cl&#237;nicamente relevantes&#44; al compararlo con el tratamiento est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabigatran no ha sido evaluado en esta fase del tratamiento de la TEP aguda sintom&#225;tica&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes estables hemodin&#225;micamente con TEP se sugiere el tratamiento con rivaroxaban en monoterapia&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Alta precoz frente a alta est&#225;ndar en pacientes con tromboembolia de pulm&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de un ensayo sugieren que&#44; comparado con la hospitalizaci&#243;n&#44; el tratamiento ambulatorio en pacientes de bajo riesgo es igual de eficaz y seguro en t&#233;rminos de recurrencias&#44; sangrados y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se podr&#237;a considerar el tratamiento ambulatorio de pacientes con TEP&#58; 1&#41; cl&#237;nicamente estables con buena reserva cardiopulmonar y una escala cl&#237;nica validada de bajo riesgo &#40;ej&#46;&#44; PESIs&#41;&#44; 2&#41; buen soporte social con r&#225;pido acceso a atenci&#243;n m&#233;dica y 3&#41; cumplimentaci&#243;n del tratamiento&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP de bajo riesgo y condiciones domiciliarias adecuadas se sugiere el alta precoz en lugar del alta est&#225;ndar &#40;m&#225;s de 5 d&#237;as de ingreso&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Movilizaci&#243;n precoz frente a reposo en la fase aguda de la tromboembolia de pulm&#243;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios metaan&#225;lisis han demostrado que la movilizaci&#243;n precoz es una pr&#225;ctica segura en pacientes con TVP proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Para pacientes con TEP sintom&#225;tica las evidencias son menos consistentes&#46; La TVP concomitante empeora el pron&#243;stico de los pacientes con TEP&#44; particularmente cuando se asocia a disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho e isquemia mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la movilizaci&#243;n precoz de los pacientes con TEP de bajo riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP de riesgo intermedio se sugiere reposo durante los primeros d&#237;as de tratamiento&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Tratamiento fibrinol&#237;tico</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acelerar la lisis del co&#225;gulo produce una mejor&#237;a hemodin&#225;mica m&#225;s r&#225;pida que la HNF&#44; aunque no hay diferencias en la trombosis residual despu&#233;s de 5 a 7 d&#237;as&#46; El an&#225;lisis de un subgrupo de pacientes del Urokinase Pulmonary Embolism Trial&#44; que compar&#243; urocinasa seguida de HNF o HNF solamente&#44; demostr&#243; que la fibrin&#243;lisis disminuye la mortalidad en pacientes con shock secundaria a TEP masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En funci&#243;n de estos hallazgos&#44; y en ausencia de riesgo de sangrado alto&#44; el tratamiento trombol&#237;tico est&#225; indicado en pacientes con TEP aguda sintom&#225;tica e inestabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La inestabilidad hemodin&#225;mica es poco frecuente&#44; pero hasta la mitad de los pacientes con TEP sin inestabilidad hemodin&#225;mica tienen signos cl&#237;nicos o ecocardiogr&#225;ficos de disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho &#40;TEP de riesgo intermedio&#41;&#46; Aunque no se recomienda rutinariamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; y a la espera de la publicaci&#243;n de los resultados del Pulmonary Embolism Thrombolysis Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; la decisi&#243;n de utilizar tratamiento trombol&#237;tico en un grupo muy seleccionado de pacientes depender&#225; de su riesgo de sangrado y de la gravedad del cuadro cl&#237;nico&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP y shock cardiog&#233;nico se recomienda la administraci&#243;n de tratamiento fibrinol&#237;tico sist&#233;mico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP e hipotensi&#243;n arterial sin riesgo alto de sangrado se sugiere la administraci&#243;n de tratamiento fibrinol&#237;tico sist&#233;mico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los pacientes estables hemodin&#225;micamente con TEP se recomienda no administrar tratamiento fibrinol&#237;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes estables hemodin&#225;micamente con TEP de riesgo intermedio y con riesgo de sangrado bajo&#44; particularmente en los menores de 75 a&#241;os&#44; se sugiere valorar la administraci&#243;n de tratamiento fibrinol&#237;tico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Filtros de vena cava</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n indicados en pacientes con TEP y contraindicaci&#243;n para la anticoagulaci&#243;n&#46; Un ensayo evalu&#243; la utilidad de los filtros&#44; como complemento a la anticoagulaci&#243;n convencional&#44; en pacientes con TVP proximal y alto riesgo de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los filtros redujeron la frecuencia de TEP durante los primeros 12 d&#237;as de tratamiento y se detect&#243; una tendencia a un menor n&#250;mero de episodios mortales&#46; A los 2 a&#241;os no hubo diferencias entre los 2 grupos &#40;mortalidad o recurrencias&#41;&#44; debido a un incremento de TVP en el grupo con filtros&#46; De forma indirecta&#44; estos hallazgos apoyan el uso de los filtros en pacientes en los que la anticoagulaci&#243;n est&#225; contraindicada en la fase aguda&#46; Es mejor colocar un filtro recuperable&#44; que deber&#225; ser retirado tan pronto como se pueda iniciar la anticoagulaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes estables hemodin&#225;micamente con TEP y contraindicaci&#243;n para la anticoagulaci&#243;n&#44; se recomienda la colocaci&#243;n de un filtro recuperable de vena cava inferior&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Otros tratamientos</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fragmentaci&#243;n mec&#225;nica del trombo&#44; en pacientes con TEP de alto riesgo y contraindicaci&#243;n para el uso de fibrinol&#237;ticos&#46; La embolectom&#237;a pulmonar es otro tratamiento para la TEP de alto riesgo&#46; Est&#225; indicada en casos de trombos en cavidades derechas&#44; alto riesgo de embolia arterial parad&#243;jica o en aquellos pacientes con TEP de alto riesgo en los que la fibrin&#243;lisis no ha sido efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Los resultados mejoran si los pacientes son intervenidos antes de desarrollar un shock cardiog&#233;nico&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP de alto riesgo y a&#41; que tengan contraindicaci&#243;n para la fibrin&#243;lisis&#44; b&#41; en los que haya fracasado la fibrin&#243;lisis&#44; o c&#41; si es probable que el shock produzca el fallecimiento del paciente antes de que la fibrin&#243;lisis sea efectiva&#44; se sugiere el uso de t&#233;cnicas de cateterismo intervencionista o de embolectom&#237;a pulmonar si se dispone de experiencia y recursos adecuados&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Tratamiento de la tromboembolia de pulm&#243;n subsegmentaria aislada</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis de estudios que realizaron angio-TC por sospecha de TEP encontr&#243; una incidencia de TEP subsegmentaria de 4&#44;7 y de 9&#44;4&#37; en pacientes controlados con TC unidetector y multidetector respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; No hubo diferencias entre los 2 grupos en la incidencia de eventos tromb&#243;ticos durante los 3 primeros meses de seguimiento cuando los pacientes no fueron anticoagulados en funci&#243;n de una angio-TC negativa&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Tratamiento de la tromboembolia de pulm&#243;n incidental</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detecta una TEP incidental &#40;no sospechada&#41; en un 2&#37; de los pacientes &#40;la mayor&#237;a con c&#225;ncer&#41; a los que se realiza una TC tor&#225;cica por razones distintas a la sospecha de TEP&#46; Evidencias indirectas sugieren que la TEP incidental empeora el pron&#243;stico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n para indicar la anticoagulaci&#243;n es m&#225;s consistente cuando la TEP incidental se asocia a TVP concomitante&#44; la TEP es lobar o de arterias principales y el riesgo de sangrado no es alto&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere anticoagular a los pacientes con TEP incidental de localizaci&#243;n segmentaria&#44; lobar o principal&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Tratamiento a largo plazo &#40;despu&#233;s de los primeros 3-6 meses&#41;</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Duraci&#243;n del tratamiento</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n adecuada del tratamiento anticoagulante requiere del balance entre riesgo de recurrencia y hemorragia&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Riesgo de recurrencia</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este riesgo depende de 1&#41; eficacia del tratamiento en el episodio agudo&#44; 2&#41; duraci&#243;n de tratamiento a largo plazo&#44; 3&#41; posibilidad de que el paciente tenga un factor de riesgo intr&#237;nseco para sufrir un nuevo episodio de TEP&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis de pacientes que hab&#237;an sufrido un primer episodio de TVP&#47;TEP no secundaria a c&#225;ncer y que hab&#237;an recibido distintas duraciones de tratamiento&#44; el riesgo de recurrencia aument&#243; significativamente para duraciones inferiores a 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; No hubo diferencias en el riesgo de recurrencia para duraciones de 3 meses comparadas con 6 o m&#225;s meses&#46; As&#237;&#44; se acepta que el tratamiento a largo plazo de pacientes con TEP debe tener una duraci&#243;n m&#237;nima de 3 meses&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo metaan&#225;lisis y una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> observaron como el riesgo de recurrencia es significativamente menor para los eventos provocados por un factor de riesgo transitorio &#40;ej&#46; cirug&#237;a&#41; respecto de los eventos no provocados&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay uniformidad en la literatura sobre la duraci&#243;n del tratamiento&#44; esta normativa estratifica la TEP como provocada por un factor de riesgo mayor&#44; provocada por un factor de riesgo menor&#44; no provocada o secundaria a c&#225;ncer &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Riesgo de hemorragia</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay escalas de riesgo hemorr&#225;gico suficientemente validadas en pacientes anticoagulados por TVP&#47;TEP&#46; RIETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> aporta una escala de predicci&#243;n de riesgo hemorr&#225;gico durante los 3 primeros meses de tratamiento anticoagulante en pacientes con TVP o TEP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>&#41;&#46; La escala clasificada a los pacientes en 3 grupos de riesgo&#58; bajo&#44; intermedio y alto&#46; Los sangrados mayores en la cohorte de validaci&#243;n interna fueron 0&#44;1&#44; 2&#44;8 y 6&#44;2&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del tercer mes de tratamiento anticoagulante la evidencia es m&#225;s limitada&#46; ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> propone una escala de riesgo hemorr&#225;gico a partir de una serie de variables asociadas a sangrados en la literatura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>&#41;&#46; Seg&#250;n este modelo&#44; el riesgo de sangrado mayor es bajo &#40;0&#44;3&#37;&#41; en ausencia de cualquier factor de riesgo&#44; moderado &#40;0&#44;6&#37;&#41; en presencia de un factor&#44; y alto &#40;&#8805; 2&#44;5&#37;&#41; si hay 2 o m&#225;s factores&#46; Este modelo no ha sido validado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Estrategias de decisi&#243;n</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 estrategias de decisi&#243;n sobre la duraci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n a largo plazo en pacientes con TEP&#58; poblacional e individualizada&#46; La primera de ellas solo considera la TEP provocada&#44; la TEP no provocada o la TEP secundaria a c&#225;ncer para realizar recomendaciones fijas sobre la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante&#46; La segunda tiene en cuenta las caracter&#237;sticas del paciente &#40;edad&#44; sexo&#44; comorbilidad&#44; presentaci&#243;n del evento&#41; y alg&#250;n otro factor adicional &#40;d&#237;mero D&#41; para sugerir planes individualizados de duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante&#46; Los autores de esta normativa sugieren una aproximaci&#243;n mixta para tomar decisiones&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP provocada por factores de riesgo transitorios quir&#250;rgicos se recomienda tratamiento anticoagulante durante 3 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP provocada por factores de riesgo transitorios no quir&#250;rgicos se sugiere tratamiento anticoagulante durante 3 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP no provocada se recomienda tratamiento anticoagulante durante un m&#237;nimo de 3-6 meses&#44; y se sugiere valorar tratamiento indefinido en funci&#243;n del balance entre el riesgo de recurrencia y el riesgo de hemorragia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con c&#225;ncer se recomienda tratamiento anticoagulante un m&#237;nimo de 3-6 meses&#44; y se sugiere prolongar el tratamiento mientras el c&#225;ncer est&#233; activo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con un segundo episodio de TEP no provocada se recomienda tratamiento anticoagulante indefinido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n indefinida se recomienda la reevaluaci&#243;n peri&#243;dica de esta indicaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Marcadores individuales de riesgo de recurrencia en la tromboembolia de pulm&#243;n no provocada</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Presentaci&#243;n del evento</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TVP o TEP seguidos durante 5 a&#241;os&#44; la presentaci&#243;n inicial del evento tromb&#243;tico en forma de TEP multiplic&#243; por 3 el riesgo de que la recurrencia tromb&#243;tica fuera de nuevo una TEP &#40;vs&#46; TVP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">D&#237;mero D</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PROLONG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> determin&#243; un d&#237;mero D al mes de suspender la terapia anticoagulante en pacientes con un primer episodio de TVP&#47;TEP no provocada que hab&#237;an recibido un m&#237;nimo de 3 meses de tratamiento con AVK&#46; Los pacientes con d&#237;mero D negativo no fueron anticoagulados&#44; mientras que aquellos con d&#237;mero D positivo fueron aleatorizados a reiniciar o suspender las AVK&#46; La tasa de recurrencias durante el seguimiento fue&#58; 15&#37; en el grupo d&#237;mero D positivo no anticoagulado&#44; 6&#44;2&#37; en el d&#237;mero D negativo&#44; y 2&#44;6&#37; en el d&#237;mero D positivo y anticoagulado&#46; Estos resultados se han confirmado en metaan&#225;lisis posteriores&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Trombosis venosa profunda residual</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> concluy&#243; que la TVP residual estaba modestamente asociada al aumento del riesgo de recurrencia para todos los pacientes con TVP &#40;provocada o no provocada&#41;&#44; pero el efecto desaparec&#237;a cuando se consideraba exclusivamente el subgrupo de pacientes con TVP no provocada&#46; Su limitaci&#243;n radica en que la evaluaci&#243;n es operador dependiente&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Primer episodio versus segundo episodio de tromboembolia de pulm&#243;n</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de un segundo episodio de TVP&#47;TEP&#44; el riesgo de recurrencia es aproximadamente 1&#44;5 veces mayor que despu&#233;s del primero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El riesgo de recurrencia es alto cuando el segundo episodio se produce al poco tiempo de suspender la anticoagulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Trombofilia hereditaria y adquirida</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> el riesgo de recurrencia tromb&#243;tica fue de 1&#44;6 para pacientes heterocigotos del factor V Leiden&#44; 2&#44;6 para homocigotos&#44; y 1&#44;4 para heterocigotos del gen de la protrombina 20210A&#46; Dado que la asociaci&#243;n entre trombofilia hereditaria y riesgo de recurrencia es d&#233;bil &#40;si es que existe&#41;&#44; no se aconseja su determinaci&#243;n para decidir la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que eval&#250;an la asociaci&#243;n entre anticuerpos antifosfol&#237;pido y el riesgo de recurrencia no aportan datos consistentes para decidir la duraci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n en funci&#243;n de su detecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Otros factores de riesgo de recurrencia</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad avanzada&#44; el g&#233;nero var&#243;n&#44; la obesidad&#44; el s&#237;ndrome postromb&#243;tico secundario a TVP concomitante a la TEP&#44; algunos f&#225;rmacos antipsic&#243;ticos y ciertas enfermedades cr&#243;nicas como la enfermedad inflamatoria intestinal se han asociado a un riesgo aumentado de recurrencias al suspender la anticoagulaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Modelos predictivos de recurrencia para pacientes con tromboembolia de pulm&#243;n no provocada</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado modelos predictivos para identificar pacientes con TEP no provocada y bajo riesgo de recurrencia&#46; Sin embargo&#44; ninguno ha sido validado&#46; Los modelos m&#225;s utilizados son la escala DASH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; el normograma de Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y el modelo canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">F&#225;rmacos para el tratamiento a largo plazo</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta normativa solo se hacen recomendaciones o sugerencias para los f&#225;rmacos aprobados en Espa&#241;a para esta indicaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Antivitaminas K</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acenocumarol y warfarina son las AVK disponibles en Espa&#241;a&#46; El control de la acci&#243;n terap&#233;utica requiere monitorizaci&#243;n &#40;INR&#41;&#46; Un INR entre 2&#44;0 y 3&#44;0 presenta el mejor balance entre eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; y reduce un 80&#37; el riesgo de recurrencia&#46; Despu&#233;s de haber completado un m&#237;nimo de 6 meses con un rango entre 2&#44;0 y 3&#44;0&#44; un ensayo cl&#237;nico encontr&#243; que la administraci&#243;n de AVK con un rango m&#225;s bajo&#44; entre 1&#44;5 y 1&#44;9&#44; redujo el riesgo de recurrencia en un 64&#37; sin incrementar el riesgo de sangrado mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con dificultad para la monitorizaci&#243;n peri&#243;dica o para mantener un INR estable &#40;m&#225;s del 50&#37; de determinaciones en rango durante un per&#237;odo de 6 meses&#41;&#44; el balance entre eficacia y seguridad de las AVK no est&#225; garantizado&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Heparinas de bajo peso molecular</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n indicadas durante al menos los 3 primeros meses de tratamiento de la TVP&#47;TEP en pacientes con c&#225;ncer activo&#44; donde se han mostrado m&#225;s eficaces que las AVK&#46; Sin embargo&#44; como las dosis para el tratamiento a largo plazo no est&#225;n bien establecidas y su administraci&#243;n es parenteral&#44; no se recomienda su uso como primera elecci&#243;n en pacientes con TVP&#47;TEP no secundaria a c&#225;ncer&#44; aunque podr&#237;an constituir una alternativa para pacientes con dificultad para controlar adecuadamente los niveles de AVK o INR inestable&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Nuevos anticoagulantes orales</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la redacci&#243;n de este consenso la Agencia Europea del Medicamento solo ha aprobado rivaroxaban para la prevenci&#243;n secundaria tras un primer episodio de TVP o TEP&#46; Otros anticoagulantes comercializados para otras indicaciones&#44; como dabigatran o apixaban&#44; est&#225;n pendientes de aprobaci&#243;n&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Einstein-EXT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> asign&#243; al azar pacientes que hab&#237;an completado 6 a 12 meses de anticoagulaci&#243;n &#40;AVK o rivaroxaban&#41; a recibir rivaroxaban o placebo&#46; Durante el per&#237;odo de estudio&#44; rivaroxaban redujo significativamente el riesgo de recurrencias&#46; No hubo diferencias significativas en la incidencia de hemorragias mayores&#44; pero rivaroxaban increment&#243; el riesgo de hemorragias graves o hemorragias no graves cl&#237;nicamente relevantes&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En AMPLIFY-EXT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> se compararon 2 dosis de apixaban &#40;2&#44;5 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; con placebo en pacientes con TVP&#47;TEP que hab&#237;an completado 6 a 12 meses de tratamiento anticoagulante&#46; Durante el periodo de estudio&#44; apixaban redujo significativamente el riesgo de recurrencias&#44; sin diferencias en la incidencia de hemorragias graves o no graves cl&#237;nicamente relevantes&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En RE-MEDY y RE-SONATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; dabigatran fue comparado con AVK y con placebo &#40;respectivamente&#41; en pacientes con TVP&#47;TEP que hab&#237;an completado un m&#237;nimo de 3 meses de anticoagulaci&#243;n &#40;AVK o dabigatran&#41;&#46; Durante el periodo de estudio&#44; dabigatran fue igual de eficaz que los AVK y m&#225;s eficaz que placebo en la reducci&#243;n de las recurrencias&#46; Dabigatran redujo la incidencia total de hemorragias graves o no graves cl&#237;nicamente relevantes cuando se compar&#243; con AVK&#44; pero aquellas aumentaron cuando se compar&#243; con placebo&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Aspirina</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente WARFASA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y ASPIRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> han evaluado la eficacia y seguridad de aspirina frente a placebo en la prevenci&#243;n secundaria de pacientes con un primer episodio no provocado de TEP o TVP&#46; En WARFASA la aspirina fue comparada con placebo en pacientes que hab&#237;an completado un periodo de tratamiento con AVK de 6-18 meses &#40;TVP 63&#37;&#59; TEP 37&#37;&#41;&#46; Durante 2 a&#241;os de seguimiento la aspirina redujo significativamente el riesgo de recurrencia&#44; sin incrementar los episodios hemorr&#225;gicos&#46; En ASPIRE la aspirina fue comparada con placebo en pacientes que hab&#237;an completado un periodo de tratamiento con AVK de 6 semanas a 24 meses&#46; No se observaron diferencias en la proporci&#243;n de recurrencias&#44; aunque s&#237; se produjo un beneficio cl&#237;nico global en la reducci&#243;n del evento compuesto de episodios cardiovasculares&#44; hemorragias y muerte por cualquier causa&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la mayor&#237;a de los pacientes con TEP se recomienda el uso de AVK&#44; con una diana de INR 2&#44;5 &#40;rango 2&#44;0-3&#44;0&#41;&#44; para el tratamiento anticoagulante a largo plazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere no utilizar AVK con una diana de INR 1&#44;5-1&#44;9 para el tratamiento anticoagulante a largo plazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes con TEP secundaria a c&#225;ncer se recomienda el uso de HBPM durante todo el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con dificultad para la monitorizaci&#243;n peri&#243;dica o para mantener un INR estable con AVK se sugiere el uso de rivaroxaban para el tratamiento anticoagulante a largo plazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP no provocada en los que se suspenda la anticoagulaci&#243;n oral se sugiere valorar el uso de aspirina&#44; a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; una vez completada la duraci&#243;n m&#237;ni &#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Trombosis residual e hipertensi&#243;n pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n de 4 estudios en los que se realizaron pruebas seriadas de imagen&#44; el porcentaje de pacientes con TEP residual fue de 87&#37; a los 8 d&#237;as&#44; 68&#37; a las 6 semanas&#44; 65&#37; a los 3 meses&#44; 57&#37; a los 6 meses y 52&#37; a los 11 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio de 673 pacientes procedentes de un &#250;nico centro que fueron seguidos durante 3 meses&#44; la tasa de recurrencias tromb&#243;ticas sintom&#225;ticas fue de s&#243;lo 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Por tanto&#44; existe una discordancia entre el porcentaje de pacientes con trombosis residual y el porcentaje de pacientes con recurrencias tromb&#243;ticas&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de hipertensi&#243;n pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica &#40;HPTEC&#41; sintom&#225;tica en pacientes que han sufrido un episodio de TEP oscila seg&#250;n las series y el per&#237;odo de seguimiento&#44; y ha llegado hasta 3&#46;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Algunas caracter&#237;sticas del episodio inicial de TEP &#40;edad &#62; 70 a&#241;os&#44; edad joven&#44; sexo mujer&#44; presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar &#62; 50 mm Hg&#44; TEP masiva o submasiva&#44; TEP recurrente o idiop&#225;tica&#41; aumentan el riesgo de desarrollar HPTEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con antecedentes de TEP se recomienda no realizar pruebas tor&#225;cicas de imagen para evaluar la persistencia de trombosis residual o la reperfusi&#243;n de los defectos iniciales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con antecedentes de TEP y s&#237;ntomas o signos sugestivos de HPTEC se recomienda realizar una ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica de control&#46;</p></li></ul></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda de neoplasia oculta en la TEP no provocada</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETEV se asocia a una neoplasia oculta en aproximadamente el 10&#37; de los pacientes&#46; El estudio Trousseau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> compar&#243; la utilidad del despistaje ampliado de c&#225;ncer mediante TC toracoabdominal y mamograf&#237;a &#40;en mujeres&#41; con el despistaje limitado&#46; Los resultados no mostraron diferencias en la incidencia de neoplasias ni en la mortalidad entre los dos grupos de pacientes&#46; El despistaje ampliado aument&#243; significativamente el gasto sanitario debido al proceso diagn&#243;stico adicional asociado a los resultados falsos positivos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con un episodio de TEP no provocada se sugiere no realizar pruebas espec&#237;ficas para la b&#250;squeda de neoplasia si no hay cl&#237;nica o exploraciones complementarias b&#225;sicas que orienten a la presencia de dicha enfermedad&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo alto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pr&#243;tesis o fractura de cadera o rodilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Politraumatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#241;o espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo moderado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmovilizaci&#243;n con f&#233;rula de escayola de EEII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ictus con par&#225;lisis de EEII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puerperio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TEP o TVP previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#225;rmacos o dispositivos hormonales estrog&#233;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombofilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#225;rmacos antipsic&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad inflamatoria intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artroscopia de rodilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cat&#233;teres o dispositivos venosos centrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo bajo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reposo cama &#62; 3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Viajes prolongados de &#62; 6-8&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad m&#243;rbida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varices&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Electrocardiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal &#8776; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal &#8776; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Derrame pleural de peque&#241;a cuant&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Taquicardia sinusal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Opacidades &#40;&#225;reas de infarto pulmonar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inversi&#243;n onda T en precordiales derechas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Joroba de Hampton&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bloqueo de rama derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atelectasias laminares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patr&#243;n S1Q3T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oligohemia local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arritmias cardiacas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligera elevaci&#243;n del hemidiafragma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de arterias pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cardiomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de Wells&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico alternativo menos probable que la TEP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas o signos de TVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes de TEP o TVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmovilizaci&#243;n de al menos 3 d&#237;as o cirug&#237;a en el &#250;ltimo mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca &#62; 100&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemoptisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;ncer en tratamiento activo o paliativo en los &#250;ltimos 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Para d&#237;mero D muy sensible</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Para d&#237;mero D menos sensible</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja probabilidad&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 2 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TEP poco probable&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 4 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedia probabilidad&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-6 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TEP probable&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 4 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta probabilidad&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 6 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de Ginebra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad &#62; 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedente de TVP o TEP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a con anestesia general o fractura <span class="elsevierStyleUnderline">&#60;</span> un mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;ncer activo s&#243;lido o hematol&#243;gico o curado&#160;&#8804; un a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor unilateral en EEII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemoptisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca 75-94&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca &#8805; 95&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor a la palpaci&#243;n en EEII y edema unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Test de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ELISA &#40;patr&#243;n oro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asserachrom &#40;Diagnostica Stago&#41;Dimertest Gold EIA &#40;Agen Biomedical&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ELFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VIDAS &#40;BioMerieux&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#225;tex por inmunoturbidimetr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IL test &#40;Instrumentation Laboratory&#44; SpA&#41;Liatest &#40;Diagnostica Stago&#41;Auto Dimertest &#40;Agen Biomedical&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunoan&#225;lisis de sangre total &#40;aglutinaci&#243;n de hemat&#237;es&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SimpliRED &#40;Agen Biomedical&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#225;tex por inmunoaglutinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dimertest &#40;Agen Biomedical&#41;D-Dimer test &#40;Diagnostica Stago&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Marcadores cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escala PESIEscala PESI simplificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Marcadores de disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cicaAngio-TCBNP o NT-proBNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Marcadores de carga tromb&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TVP residualD&#237;mero D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Marcadores de da&#241;o tisular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">cTnI o cTnT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>hsTnT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>HFABP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala PESI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca &#8805; 110&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuencia respiratoria &#8805; 30&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Temperatura &#60; 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estado mental alterado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saturaci&#243;n O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala PESI simplificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad &#62; 80 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad cardiopulmonar cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca &#8805; 110&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saturaci&#243;n O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bemiparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">115 UI&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 24&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dalteparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100 UI&#47;kg200 UI&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cada 12&#160;hCada 24&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enoxaparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0 mg&#47;kg1&#44;5 mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 12&#160;hCada 24&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nadroparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&#44;5 UI&#47;kg171 UI&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 12&#160;hCada 24&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tinzaparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">175 UI&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 24&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fondaparinux&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;&#60; 50 kg&#41;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;50-100 kg&#41;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;&#62; 100 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 24&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rivaroxaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;d&#237;as 1-21&#41;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;a partir d&#237;a 22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 12&#160;hCada 24&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heparina no fraccionada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 U&#47;kg&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">r-TPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 mg0&#44;6 mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En 2&#160;hEn 15&#160;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urocinasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 millones UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En 2&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estreptocinasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5 millones UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En 2&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala RIETE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorragia mayor reciente &#40;un mes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Creatinina &#62; 1&#44;2 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentaci&#243;n cl&#237;nica como TEP &#40;vs&#46; TVP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad &#62; 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Variable</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad &#62; 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad &#62; 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer con met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombocitopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ictus previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiagregantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control deficiente de la anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00033170
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.angio.2014.02.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

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2024 Octubre	464	42	506
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2024 Agosto	278	31	309
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2015 Enero	47	12	59
2014 Diciembre	83	18	101
2014 Noviembre	80	13	93
2014 Octubre	71	20	91
2014 Septiembre	96	16	112
2014 Agosto	5	1	6
2014 Julio	3	0	3
2014 Junio	0	5	5
2014 Mayo	3	4	7
2014 Abril	2	1	3

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