Carta científica
Complicaciones debidas al manejo conservador de la infeccio¿n de injerto fémoro-femoral con exposicio¿n del mismo. A propósito de un caso
Complications due to the conservative treatment of an infected and exposed femoro-femoral bypass graft. A case report
P.G. Fernández Martín-Forero
, Y. Baquero Yebra, A.B. Arribas Díaz, A. González García, C. Aparicio Martínez
Autor para correspondencia
Departamento de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
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En mayo de 2005, el paciente es sometido en otro centro a reparación endovascular de su aneurisma de aorta abdominal mediante endoprótesis aorto-monoilíaca izquierda, con anclaje distal en ilíaca común izquierda y <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> fémoro-femoral cruzado izquierdo-derecho asociado a angioplastia de arteria ilíaca externa izquierda por estenosis ilíaca concomitante. Durante el procedimiento, se produce rotura de arteria ilíaca izquierda, por lo que realizaron en el mismo acto quirúrgico, <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> ilíaco-femoral izquierdo. Es posible que se desestimara el tratamiento quirúrgico debido a la comorbilidad asociada del paciente y el manejo mediante endoprótesis bifurcada por la anatomía del mismo, pero no podemos afirmarlo ya que no poseemos el historial médico del paciente previo a su llegada a nuestro hospital.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2011, el paciente es remitido a nuestra consulta por tumoración en zona suprapúbica, con salida de exudado purulento, comprobándose ecográficamente la presencia de colección periprotésica a dicho nivel, y obteniéndose crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Staphilococcus aureus</span> coagulasa negativo sensible a ciprofloxacino. El paciente rechazó la posibilidad de retirada del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>, por lo que continuó con tratamiento antibiótico indefinido según antibiograma y seguimiento ambulatorio.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 2 ingresos hospitalarios debido a infección de prótesis fémoro-femoral, con exposición del mismo y manteniendo la negativa del paciente hacia el tratamiento quirúrgico, el paciente acude al servicio de urgencias en agosto de 2014 con fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución y sangrado a nivel de la prótesis de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> fémoro-femoral en zona expuesta.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración, el paciente presentaba una obstrucción infrapoplítea bilateral con índice tobillo-brazo (ITB) de 0,54 en arteria pedia derecha y de 0,63 en arteria tibial posterior izquierda. Además, se observaba exposición de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de Dacron del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> fémoro-femoral (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>), con exudado verdoso y leve sangrado activo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analíticamente, destacaba la presencia de 20.800 leucocitos con 96% de segmentados, hemoglobina de 10,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y hematocrito de 33,1%. Creatinina de 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Filtrado glomerular de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/173<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtiene muestra de exudado de la herida a nivel de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> expuesto, con crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y se recogen 2 hemocultivos con crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus capitis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso, se realizó un ecocardiograma que mostró una FEVI del 55% y una angiotomografía computarizada que confirmó la presencia de signos de sobreinfección a nivel de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> fémoro-femoral, descartando la presencia de colecciones o signos de complicación a nivel de endoprótesis aorto-monoilíaca o <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> ilíaco-femoral.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras explicar la situación al paciente y de acuerdo con él, se decide retirada del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> fémoro-femoral seguida de nueva derivación mediante <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> axilo-femoral derecho con PTFE, que se lleva a cabo sin complicaciones y con buena evolución postoperatoria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es dado de alta a los 15 días con tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico de manera indefinida.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última revisión realizada 6 meses tras el alta del paciente, este se encontraba estable, realizando vida independiente, sin nuevos episodios de fiebre, sangrado u otras complicaciones.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección de injertos biológicos o prótesis puede llevar a consecuencias devastadoras, incluyendo la pérdida de la extremidad o incluso muerte. Además, el incremento de bacterias resistentes a antibióticos habituales ha empeorado esta situación. Para evitar el desarrollo de infecciones tras reconstrucciones arteriales se han propuesto distintas medidas profilácticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la incidencia de infecciones protésicas vasculares se encuentra entre el 1 y 6%, aunque es difícil de calcular debido al tiempo que transcurre entre la cirugía y el momento de la infección. La tasa de mortalidad asociada a la infección del injerto aórtico se encuentra entre el 33 y el 58% siendo esta de un 22% a nivel infrainguinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La tasa de amputación se estima entre el 8 y el 52%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los agentes patógenos, las infecciones causadas por bacterias Gram negativas, especialmente <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>, han sido consideradas más virulentas que aquellas causadas por Gram positivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes con infección de injerto se presentan clínicamente con signos de infección a nivel de la herida quirúrgica o el tejido subcutáneo adyacente al injerto. La presencia de inflamación o masas, eritema, drenaje espontáneo o dolor, son síntomas frecuentes. La presentación con sangrado, fiebre, leucocitosis o sepsis es posible aunque de menor frecuencia. Ocasionalmente, puede llegar a presentarse mediante oclusión del injerto o aparición de un falso aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en la retirada completa de la prótesis seguida de realización de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> evitando la zona infectada, aunque este método se ha asociado a tasas de mortalidad de entre el 25-75% y amputación de entre el 10-25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, por lo que también se han propuesto otros métodos como la resección parcial de la prótesis en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o la resección completa con <span class="elsevierStyleItalic">bypass in situ</span> en caso de bacterias de baja virulencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> pudiendo utilizarse distintos tipos de material protésico, destacando el uso de vena femoral por su baja tasa de reinfección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este artículo fue presentado previamente como póster en el 61 Congreso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, Castellón, junio de 2015.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 713 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 90481 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exposición de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> fémoro-femoral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1413 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 197401 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angio-TC en la que se observa endoprótesis aorto-monoilíaca izquierda, <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> ilíaco-femoral izquierdo y <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> fémoro-femoral cruzado izquierdo-derecho expuesto.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevention of infection in peripheral arterial reconstruction: A systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.H. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 63 | 4 | 67 |
| 2024 Septiembre | 94 | 8 | 102 |
| 2024 Agosto | 97 | 13 | 110 |
| 2024 Julio | 97 | 1 | 98 |
| 2024 Junio | 94 | 11 | 105 |
| 2024 Mayo | 99 | 9 | 108 |
| 2024 Abril | 107 | 21 | 128 |
| 2024 Marzo | 99 | 29 | 128 |
| 2024 Febrero | 115 | 31 | 146 |
| 2024 Enero | 90 | 24 | 114 |
| 2023 Diciembre | 91 | 22 | 113 |
| 2023 Noviembre | 133 | 23 | 156 |
| 2023 Octubre | 144 | 29 | 173 |
| 2023 Septiembre | 83 | 7 | 90 |
| 2023 Agosto | 88 | 21 | 109 |
| 2023 Julio | 105 | 31 | 136 |
| 2023 Junio | 105 | 28 | 133 |
| 2023 Mayo | 134 | 7 | 141 |
| 2023 Abril | 93 | 6 | 99 |
| 2023 Marzo | 112 | 7 | 119 |
| 2023 Febrero | 79 | 9 | 88 |
| 2023 Enero | 56 | 2 | 58 |
| 2022 Diciembre | 60 | 18 | 78 |
| 2022 Noviembre | 100 | 19 | 119 |
| 2022 Octubre | 91 | 12 | 103 |
| 2022 Septiembre | 92 | 27 | 119 |
| 2022 Agosto | 78 | 24 | 102 |
| 2022 Julio | 54 | 9 | 63 |
| 2022 Junio | 55 | 20 | 75 |
| 2022 Mayo | 68 | 12 | 80 |
| 2022 Abril | 57 | 11 | 68 |
| 2022 Marzo | 92 | 8 | 100 |
| 2022 Febrero | 107 | 7 | 114 |
| 2022 Enero | 120 | 11 | 131 |
| 2021 Diciembre | 92 | 15 | 107 |
| 2021 Noviembre | 109 | 21 | 130 |
| 2021 Octubre | 79 | 22 | 101 |
| 2021 Septiembre | 76 | 9 | 85 |
| 2021 Agosto | 68 | 10 | 78 |
| 2021 Julio | 60 | 16 | 76 |
| 2021 Junio | 44 | 8 | 52 |
| 2021 Mayo | 24 | 7 | 31 |
| 2021 Abril | 61 | 33 | 94 |
| 2021 Marzo | 28 | 13 | 41 |
| 2021 Febrero | 25 | 27 | 52 |
| 2021 Enero | 12 | 34 | 46 |
| 2020 Diciembre | 12 | 33 | 45 |
| 2020 Noviembre | 14 | 43 | 57 |
| 2020 Octubre | 10 | 24 | 34 |
| 2020 Septiembre | 22 | 20 | 42 |
| 2020 Agosto | 13 | 29 | 42 |
| 2020 Julio | 20 | 11 | 31 |
| 2020 Junio | 19 | 13 | 32 |
| 2020 Mayo | 9 | 29 | 38 |
| 2020 Abril | 9 | 18 | 27 |
| 2020 Marzo | 4 | 17 | 21 |
| 2020 Febrero | 0 | 14 | 14 |
| 2020 Enero | 0 | 24 | 24 |
| 2019 Diciembre | 0 | 22 | 22 |
| 2019 Noviembre | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Octubre | 0 | 13 | 13 |
| 2019 Septiembre | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Agosto | 0 | 12 | 12 |
| 2019 Julio | 0 | 18 | 18 |
| 2019 Junio | 0 | 25 | 25 |
| 2019 Mayo | 0 | 41 | 41 |
| 2019 Abril | 0 | 39 | 39 |
| 2019 Marzo | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Febrero | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Diciembre | 0 | 10 | 10 |
| 2018 Noviembre | 0 | 10 | 10 |
| 2018 Octubre | 0 | 19 | 19 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 11 | 2 | 13 |
| 2018 Enero | 24 | 4 | 28 |
| 2017 Diciembre | 13 | 4 | 17 |
| 2017 Noviembre | 20 | 4 | 24 |
| 2017 Octubre | 13 | 4 | 17 |
| 2017 Septiembre | 9 | 6 | 15 |
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| 2017 Febrero | 1 | 1 | 2 |
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