Paciente de 75 años, con antecedentes de hipertensión arterial, exfumador de 20 cigarrillos/día hasta mayo del 2005, EPOC, fibrilación auricular, portador de marcapasos desde 2003 por bloqueo auriculoventricular Mobitz II, hematoma subdural crónico intervenido en 2006, ulcus gástrico operado hace 30 años, cáncer de próstata tratado con cirugía y radioterapia, fractura de cadera estabilizada con clavo gamma y apendicectomizado. En mayo de 2005, el paciente es sometido en otro centro a reparación endovascular de su aneurisma de aorta abdominal mediante endoprótesis aorto-monoilíaca izquierda, con anclaje distal en ilíaca común izquierda y bypass fémoro-femoral cruzado izquierdo-derecho asociado a angioplastia de arteria ilíaca externa izquierda por estenosis ilíaca concomitante. Durante el procedimiento, se produce rotura de arteria ilíaca izquierda, por lo que realizaron en el mismo acto quirúrgico, bypass ilíaco-femoral izquierdo. Es posible que se desestimara el tratamiento quirúrgico debido a la comorbilidad asociada del paciente y el manejo mediante endoprótesis bifurcada por la anatomía del mismo, pero no podemos afirmarlo ya que no poseemos el historial médico del paciente previo a su llegada a nuestro hospital.
En septiembre de 2011, el paciente es remitido a nuestra consulta por tumoración en zona suprapúbica, con salida de exudado purulento, comprobándose ecográficamente la presencia de colección periprotésica a dicho nivel, y obteniéndose crecimiento de Staphilococcus aureus coagulasa negativo sensible a ciprofloxacino. El paciente rechazó la posibilidad de retirada del bypass, por lo que continuó con tratamiento antibiótico indefinido según antibiograma y seguimiento ambulatorio.
Tras 2 ingresos hospitalarios debido a infección de prótesis fémoro-femoral, con exposición del mismo y manteniendo la negativa del paciente hacia el tratamiento quirúrgico, el paciente acude al servicio de urgencias en agosto de 2014 con fiebre de 38°C de 12h de evolución y sangrado a nivel de la prótesis de bypass fémoro-femoral en zona expuesta.
A la exploración, el paciente presentaba una obstrucción infrapoplítea bilateral con índice tobillo-brazo (ITB) de 0,54 en arteria pedia derecha y de 0,63 en arteria tibial posterior izquierda. Además, se observaba exposición de 10cm de Dacron del bypass fémoro-femoral (figs. 1 y 2), con exudado verdoso y leve sangrado activo.
Analíticamente, destacaba la presencia de 20.800 leucocitos con 96% de segmentados, hemoglobina de 10,6g/dl y hematocrito de 33,1%. Creatinina de 1,8mg/dl. Filtrado glomerular de 38ml/min/173m2.
Se obtiene muestra de exudado de la herida a nivel de bypass expuesto, con crecimiento de Pseudomonas aeruginosa y se recogen 2 hemocultivos con crecimiento de Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus capitis y Staphylococcus epidermidis.
Durante el ingreso, se realizó un ecocardiograma que mostró una FEVI del 55% y una angiotomografía computarizada que confirmó la presencia de signos de sobreinfección a nivel de bypass fémoro-femoral, descartando la presencia de colecciones o signos de complicación a nivel de endoprótesis aorto-monoilíaca o bypass ilíaco-femoral.
Tras explicar la situación al paciente y de acuerdo con él, se decide retirada del bypass fémoro-femoral seguida de nueva derivación mediante bypass axilo-femoral derecho con PTFE, que se lleva a cabo sin complicaciones y con buena evolución postoperatoria.
El paciente es dado de alta a los 15 días con tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico de manera indefinida.
En la última revisión realizada 6 meses tras el alta del paciente, este se encontraba estable, realizando vida independiente, sin nuevos episodios de fiebre, sangrado u otras complicaciones.
La infección de injertos biológicos o prótesis puede llevar a consecuencias devastadoras, incluyendo la pérdida de la extremidad o incluso muerte. Además, el incremento de bacterias resistentes a antibióticos habituales ha empeorado esta situación. Para evitar el desarrollo de infecciones tras reconstrucciones arteriales se han propuesto distintas medidas profilácticas1,2.
Se estima que la incidencia de infecciones protésicas vasculares se encuentra entre el 1 y 6%, aunque es difícil de calcular debido al tiempo que transcurre entre la cirugía y el momento de la infección. La tasa de mortalidad asociada a la infección del injerto aórtico se encuentra entre el 33 y el 58% siendo esta de un 22% a nivel infrainguinal3. La tasa de amputación se estima entre el 8 y el 52%4.
En cuanto a los agentes patógenos, las infecciones causadas por bacterias Gram negativas, especialmente Pseudomonas, han sido consideradas más virulentas que aquellas causadas por Gram positivas5,6.
La mayoría de los pacientes con infección de injerto se presentan clínicamente con signos de infección a nivel de la herida quirúrgica o el tejido subcutáneo adyacente al injerto. La presencia de inflamación o masas, eritema, drenaje espontáneo o dolor, son síntomas frecuentes. La presentación con sangrado, fiebre, leucocitosis o sepsis es posible aunque de menor frecuencia. Ocasionalmente, puede llegar a presentarse mediante oclusión del injerto o aparición de un falso aneurisma7.
El tratamiento consiste en la retirada completa de la prótesis seguida de realización de un bypass evitando la zona infectada, aunque este método se ha asociado a tasas de mortalidad de entre el 25-75% y amputación de entre el 10-25%8, por lo que también se han propuesto otros métodos como la resección parcial de la prótesis en pacientes de alto riesgo8 o la resección completa con bypass in situ en caso de bacterias de baja virulencia9 pudiendo utilizarse distintos tipos de material protésico, destacando el uso de vena femoral por su baja tasa de reinfección10.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Este artículo fue presentado previamente como póster en el 61 Congreso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, Castellón, junio de 2015.
