Carta científica
Tratamiento multidisciplinario de aneurisma aórtico con anatomía hostil
Multidisciplinary treatment of aortic aneurism with hostile anatomy
F.I. Rodríguez Endara
, C. Benitez Pozo, A. Loor Viteri, J. Barba Pacheco
Autor para correspondencia
Departamento de Cirugía Cardiovascular y Endovascular, Omni Hospital, Guayaquil, Ecuador
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La historia natural se caracteriza por la expansión progresiva cuyo ritmo de crecimiento puede resultar considerablemente variable para cada paciente, presentándose unos estables por muchos años y otros con crecimientos muy rápidos, siendo el tamaño del aneurisma el predictor mejor conocido de rotura, ya que la mayoría de los casos en el momento del diagnóstico y en su seguimiento a largo plazo se han mantenido asintomáticos. La rotura es generalmente letal, con una mortalidad del 85-90%, de los cuales solo sobrevive el 50-70% de los pacientes que llegan al hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Es de vital importancia la identificación y el tratamiento oportunos, por lo que las guías recomiendan la reparación de los aneurismas aórticos con un diámetro igual o mayor de 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en pacientes con riesgo quirúrgico aceptable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>, o aquellos pacientes que tienen aneurismas pequeños sintomáticos, ya que ellos generalmente se relacionan con rotura inminente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la reparación quirúrgica descrita por Dubost et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, practicada desde 1951, la literatura acreditó a Parodi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, en 1990, el inicio del tratamiento endovascular, presentándose como estrategias válidas para el tratamiento de los aneurismas aórticos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un paciente varón de 61 años con antecedentes de hipertensión arterial, gota, fenómeno de Raynaud, claudicación intermitente e insuficiencia renal crónica, que refería dolor abdominal en fosa ilíaca derecha, de 3 meses de evolución, intermitente, de gran intensidad, y un único episodio de dolor torácico severo 4 meses previo al ingreso. A la palpación del abdomen se localizaba dolor intenso en fosa ilíaca derecha, presencia de masa pulsátil y pulsos palpables en ambas extremidades inferiores con discreta diferencia en los lechos distales del lado izquierdo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiotomografía presentó (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dilatación de aorta ascendente de 42,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dilataciones de aorta torácica descendente, el mayor de 61,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aneurisma de aorta abdominal de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a nivel de la bifurcación, a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo de la arteria mesentérica inferior.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arterias ilíacas primitivas derecha 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e izquierda 60,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, e hipogástricas aneurismáticas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arteria ilíaca externa izquierda presentaba bucle y estenosis del 80-90%.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ateromatosis difusa de aorta y de arterias de miembros inferiores.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimiento mediante laparotomía media, bajo anestesia epidural continua y general. Dada la disposición distal del aneurisma en la aorta abdominal se preservó la arteria mesentérica inferior. Las arterias hipogástricas estaban dilatadas, formando parte de la exclusión del aneurisma aorto bi-ilíaco. Se realizó <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortobifemoral, sin complicaciones, comprobándose flujo colateral de la pelvis proveniente a través de arterias femorales comunes, previo a las anastomosis distales.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente reingresó 5 meses después, para resolución endovascular del aneurisma de aorta torácica, bajo anestesia general y bloqueo raquídeo, dejando catéter epidural para control de la presión del líquido céfalo raquídeo durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores al procedimiento. A través de la arteria humeral izquierda se colocó catéter <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span> para referencia del origen de la arteria subclavia izquierda. En área inguinal derecha se expuso injerto vascular, para el implante de 2 endoprótesis tubulares. La primera se ubicó desde el inicio de la arteria subclavia izquierda, con la primera celda libre, hacia la aorta descendente. La segunda endoprótesis avanzó solapando las 3 primeras celdas del primer tubo y se fijó arriba del tronco celíaco, excluyendo adecuadamente el aneurisma. El aortograma confirmó el excelente resultado, sin evidencia de endofugas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron angiotomografías a los 3 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), 9 y 15 meses del implante, demostrando permeabilidad de los injertos, reducción del tamaño de los aneurismas, sin endofugas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración angiotomográfica de la aorta y sus ramas son de vital importancia para la selección adecuada del abordaje y del procedimiento. Ambas técnicas que se utilizaron (quirúrgica y endovascular) deben ser categorizadas para cada caso en particular, teniendo siempre como primera opción el procedimiento endovascular, ya que reduce de manera significativa el trauma quirúrgico, reflejado en el tamaño de los sitios de acceso, con menor sangrado y dolor de los mismos. El paciente presentaba una disposición anatómica hostil para procedimiento endovascular aorto-ilíaco, dado por el bucle y la estenosis significativa de la arteria ilíaca externa izquierda, por lo que las técnicas híbridas resultaron adecuadas. En este caso en particular, se decidió reparar primero el aneurisma abdominal por las dimensiones de las ilíacas y por la marcada sintomatología de las mismas, que alarmaban la inminente posibilidad de rotura, planificando con anticipación la prótesis bifurcada adecuada para poder implantar posteriormente las endoprótesis en aorta torácica. Resulta importante considerar que al realizar una reparación extensa de la aorta, durante el procedimiento endovascular y en las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores al mismo se realizó control de la presión del líquido cefalorraquídeo para disminuir la posibilidad de complicaciones neurológicas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1134 "Ancho" => 1799 "Tamanyo" => 246505 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aorta aneurismática y ateromatosa: A) Aneurisma de aorta ascendente 42,5 mm y aorta descendente 61,5 mm. B) Aneurisma aorta abdominal 45 mm, ilíaca izquierda 60,5 mm e ilíaca primitiva derecha 47 mm. C) Arteria ilíaca primitiva izquierda e hipogástrica. Bucle y estenosis de arteria ilíaca externa izquierda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 829 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 135799 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Angiograma control sin endofugas. B) Angiotomografía control - 3 meses, muestra reducción de aneurisma y sin endofugas.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 20 | 10 | 30 |
| 2024 Septiembre | 36 | 16 | 52 |
| 2024 Agosto | 32 | 9 | 41 |
| 2024 Julio | 41 | 1 | 42 |
| 2024 Junio | 39 | 5 | 44 |
| 2024 Mayo | 49 | 6 | 55 |
| 2024 Abril | 38 | 12 | 50 |
| 2024 Marzo | 52 | 11 | 63 |
| 2024 Febrero | 73 | 8 | 81 |
| 2024 Enero | 92 | 5 | 97 |
| 2023 Diciembre | 97 | 11 | 108 |
| 2023 Noviembre | 98 | 11 | 109 |
| 2023 Octubre | 114 | 4 | 118 |
| 2023 Septiembre | 62 | 0 | 62 |
| 2023 Agosto | 100 | 6 | 106 |
| 2023 Julio | 72 | 8 | 80 |
| 2023 Junio | 90 | 1 | 91 |
| 2023 Mayo | 105 | 8 | 113 |
| 2023 Abril | 81 | 6 | 87 |
| 2023 Marzo | 83 | 4 | 87 |
| 2023 Febrero | 70 | 0 | 70 |
| 2023 Enero | 81 | 9 | 90 |
| 2022 Diciembre | 65 | 8 | 73 |
| 2022 Noviembre | 93 | 6 | 99 |
| 2022 Octubre | 94 | 10 | 104 |
| 2022 Septiembre | 92 | 11 | 103 |
| 2022 Agosto | 73 | 6 | 79 |
| 2022 Julio | 55 | 10 | 65 |
| 2022 Junio | 52 | 10 | 62 |
| 2022 Mayo | 56 | 15 | 71 |
| 2022 Abril | 54 | 15 | 69 |
| 2022 Marzo | 75 | 13 | 88 |
| 2022 Febrero | 62 | 18 | 80 |
| 2022 Enero | 119 | 19 | 138 |
| 2021 Diciembre | 88 | 17 | 105 |
| 2021 Noviembre | 74 | 18 | 92 |
| 2021 Octubre | 86 | 22 | 108 |
| 2021 Septiembre | 60 | 8 | 68 |
| 2021 Agosto | 49 | 9 | 58 |
| 2021 Julio | 39 | 10 | 49 |
| 2021 Junio | 49 | 8 | 57 |
| 2021 Mayo | 48 | 6 | 54 |
| 2021 Abril | 117 | 10 | 127 |
| 2021 Marzo | 56 | 10 | 66 |
| 2021 Febrero | 39 | 5 | 44 |
| 2021 Enero | 55 | 10 | 65 |
| 2020 Diciembre | 54 | 13 | 67 |
| 2020 Noviembre | 23 | 5 | 28 |
| 2020 Octubre | 21 | 4 | 25 |
| 2020 Septiembre | 17 | 8 | 25 |
| 2020 Agosto | 16 | 12 | 28 |
| 2020 Julio | 21 | 8 | 29 |
| 2020 Junio | 25 | 8 | 33 |
| 2020 Mayo | 23 | 5 | 28 |
| 2020 Abril | 17 | 9 | 26 |
| 2020 Marzo | 9 | 4 | 13 |
| 2019 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Julio | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 2 | 0 | 2 |
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