En general nos referimos a aneurismas aórticos, sean estos abdominales o torácicos, a la dilatación arterial de carácter localizado y permanente de todas sus paredes excediendo el diámetro normal del vaso en más del 50%, sin embargo se toman como referencia 3cm de diámetro como la medida mínima que indica la presencia de una aorta patológica1. La historia natural se caracteriza por la expansión progresiva cuyo ritmo de crecimiento puede resultar considerablemente variable para cada paciente, presentándose unos estables por muchos años y otros con crecimientos muy rápidos, siendo el tamaño del aneurisma el predictor mejor conocido de rotura, ya que la mayoría de los casos en el momento del diagnóstico y en su seguimiento a largo plazo se han mantenido asintomáticos. La rotura es generalmente letal, con una mortalidad del 85-90%, de los cuales solo sobrevive el 50-70% de los pacientes que llegan al hospital2. Es de vital importancia la identificación y el tratamiento oportunos, por lo que las guías recomiendan la reparación de los aneurismas aórticos con un diámetro igual o mayor de 5,5cm en pacientes con riesgo quirúrgico aceptable3–5, o aquellos pacientes que tienen aneurismas pequeños sintomáticos, ya que ellos generalmente se relacionan con rotura inminente6,7.
A la reparación quirúrgica descrita por Dubost et al.8, practicada desde 1951, la literatura acreditó a Parodi et al.9, en 1990, el inicio del tratamiento endovascular, presentándose como estrategias válidas para el tratamiento de los aneurismas aórticos.
Se presenta el caso de un paciente varón de 61 años con antecedentes de hipertensión arterial, gota, fenómeno de Raynaud, claudicación intermitente e insuficiencia renal crónica, que refería dolor abdominal en fosa ilíaca derecha, de 3 meses de evolución, intermitente, de gran intensidad, y un único episodio de dolor torácico severo 4 meses previo al ingreso. A la palpación del abdomen se localizaba dolor intenso en fosa ilíaca derecha, presencia de masa pulsátil y pulsos palpables en ambas extremidades inferiores con discreta diferencia en los lechos distales del lado izquierdo.
La angiotomografía presentó (fig. 1):
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Dilatación de aorta ascendente de 42,5mm.
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Dilataciones de aorta torácica descendente, el mayor de 61,5mm.
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Aneurisma de aorta abdominal de 45mm a nivel de la bifurcación, a 2cm por debajo de la arteria mesentérica inferior.
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Arterias ilíacas primitivas derecha 47mm e izquierda 60,5mm, e hipogástricas aneurismáticas.
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Arteria ilíaca externa izquierda presentaba bucle y estenosis del 80-90%.
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Ateromatosis difusa de aorta y de arterias de miembros inferiores.
Aorta aneurismática y ateromatosa: A) Aneurisma de aorta ascendente 42,5 mm y aorta descendente 61,5 mm. B) Aneurisma aorta abdominal 45 mm, ilíaca izquierda 60,5 mm e ilíaca primitiva derecha 47 mm. C) Arteria ilíaca primitiva izquierda e hipogástrica. Bucle y estenosis de arteria ilíaca externa izquierda.
Procedimiento mediante laparotomía media, bajo anestesia epidural continua y general. Dada la disposición distal del aneurisma en la aorta abdominal se preservó la arteria mesentérica inferior. Las arterias hipogástricas estaban dilatadas, formando parte de la exclusión del aneurisma aorto bi-ilíaco. Se realizó bypass aortobifemoral, sin complicaciones, comprobándose flujo colateral de la pelvis proveniente a través de arterias femorales comunes, previo a las anastomosis distales.
El paciente reingresó 5 meses después, para resolución endovascular del aneurisma de aorta torácica, bajo anestesia general y bloqueo raquídeo, dejando catéter epidural para control de la presión del líquido céfalo raquídeo durante 48h posteriores al procedimiento. A través de la arteria humeral izquierda se colocó catéter pigtail para referencia del origen de la arteria subclavia izquierda. En área inguinal derecha se expuso injerto vascular, para el implante de 2 endoprótesis tubulares. La primera se ubicó desde el inicio de la arteria subclavia izquierda, con la primera celda libre, hacia la aorta descendente. La segunda endoprótesis avanzó solapando las 3 primeras celdas del primer tubo y se fijó arriba del tronco celíaco, excluyendo adecuadamente el aneurisma. El aortograma confirmó el excelente resultado, sin evidencia de endofugas (fig. 2).
Se realizaron angiotomografías a los 3 (fig. 2), 9 y 15 meses del implante, demostrando permeabilidad de los injertos, reducción del tamaño de los aneurismas, sin endofugas.
La valoración angiotomográfica de la aorta y sus ramas son de vital importancia para la selección adecuada del abordaje y del procedimiento. Ambas técnicas que se utilizaron (quirúrgica y endovascular) deben ser categorizadas para cada caso en particular, teniendo siempre como primera opción el procedimiento endovascular, ya que reduce de manera significativa el trauma quirúrgico, reflejado en el tamaño de los sitios de acceso, con menor sangrado y dolor de los mismos. El paciente presentaba una disposición anatómica hostil para procedimiento endovascular aorto-ilíaco, dado por el bucle y la estenosis significativa de la arteria ilíaca externa izquierda, por lo que las técnicas híbridas resultaron adecuadas. En este caso en particular, se decidió reparar primero el aneurisma abdominal por las dimensiones de las ilíacas y por la marcada sintomatología de las mismas, que alarmaban la inminente posibilidad de rotura, planificando con anticipación la prótesis bifurcada adecuada para poder implantar posteriormente las endoprótesis en aorta torácica. Resulta importante considerar que al realizar una reparación extensa de la aorta, durante el procedimiento endovascular y en las 48h posteriores al mismo se realizó control de la presión del líquido cefalorraquídeo para disminuir la posibilidad de complicaciones neurológicas.
Agradezco a todo el grupo de trabajo Cardiovascular y Endovascular del Omni Hospital, por su incansable interés en el desarrollo de las actividades científicas. A mi esposa e hijo por su incondicional apoyo.
