Apresentação de um caso clínico de falência de bypass poplíteo infra‐articular tratado com recanalização femoropopliteal total com stent.
Material e métodosApresenta‐se um doente com história de 2 bypasses supra e infra femoropoplíteos com prótese, admitido por oclusão aguda e isquemia crítica. Após falência da trombectomia química e mecânica, sem conduto venoso autólogo disponível, com boa saída arterial infrapoplítea, o doente foi proposto para recanalização endovascular femoropoplítea total.
ResultadosProcedeu‐se à recanalização subintimal anterógrada com reentrada intraluminal na poplítea distal, com implante de 3 stents. Não se observou estenose residual femoropoplítea, com bom fluxo de entrada e saída.
ConclusãoOs novos dispositivos endovasculares com alta flexibilidade e resistência, permitiram uma transformação da estratégia terapêutica, com excelente patência.
Presentation of a clinical case with below the knee bypass failure treated by a total femoropopliteal recanalization and stenting.
Material and MethodsIt is presented a patient with history of two previous femoropopliteal bypass with prosthetic graft, admitted by acute occlusion and severe ischemia. After chemical and mechanical bypass thrombectomy failure, without venous conduit available, with good infra‐popliteal outflow, patient was submitted to total femoropopliteal endovascular recanalization.
ResultsAn anterograde total subtintimal recanalization was performed, with intraluminal reentrance in the distal popliteal artery, and 3 stents implantation. There was no final stenosis observed, with good stent inflow and outflow.
ConclusionThe new endovascular devices with highly flexibility and resistance allowed a notorious transformation of the therapeutic strategies, with excellent patency rates.
A falência do bypass femoropoplíteo infra‐articular, em especial em doentes com lesões ateroscleróticas longas e complexas, está tradicionalmente associado ao desenvolvimento de isquemia crítica, com elevada taxa de amputação1. Em doentes sem hipótese de revascularização, a mortalidade anual global pode atingir os 50%1.
O desenvolvimento de novos dispositivos para revascularização endovascular tem produzido resultados promissores a curto e médio prazo. Este facto está demonstrado em estudos recentes na utilização de stents de alta resistência e flexibilidade na reconstrução do sector femoropoplíteo. Em doentes com falências sucessivas de enxertos para bypass, protésicos ou autólogos, a revascularização endovascular pode apresentar‐se como segunda ou única opção terapêutica possível.
O presente artigo pretende demonstrar um caso clinico de um doente com isquemia crítica após falência sucessiva de várias revascularizações, cirúrgicas e endovasculares, com especial interesse na decisão terapêutica, técnica utilizada e resultados.
Caso clínicoDoente de 62 anos de idade, com antecedentes de tabagismo, hipertensão arterial e dislipidemia, medicado com antidislipidémico e anti‐hipertensor com controlo tensional e analítico. Referia história de claudicação arterial não limitante (grau IIa na classificação Lerich‐Fontaine) do membro inferior esquerdo de longa data.
Foi observado no serviço de urgência em julho de 2014 no contexto de agudização da sintomatologia, apresentando‐se com dor e parestesias em repouso do pé esquerdo. Ao exame físico apresentava sinais de má perfusão de todo o pé, com pulso femoral esquerdo presente e simétrico, sem pulso palpável do sector poplíteo e distal. O estudo hemodinâmico revelou índice tornozelo‐braço (ITB) de 0,4.
O doente foi submetido a estudo angiográfico, que revelou placas aterosclerótica a nível da artéria femoral comum esquerda e oclusão total da artéria femoral superficial, com repermeabilização na artéria poplítea, com etiologia aterosclerótica provável.
Tendo em conta os achados, procedeu‐se à revascularização cirúrgica com endarterectomia femoral comum esquerda e construção de bypass femoropoplíteo supra‐articular, utilizando um enxerto protésico reforçado de PTFE. Não se observaram complicações pós‐operatórias, com resolução dos sintomas e recuperação de pulsos distais a nível do pé. O doente teve alta com medicação prévia e antiagregação simples com aspirina 100mg/dia.
Em outubro de 2014, 3 meses após a revascularização inicial, o doente recorre novamente com dor intensa progressiva com 24h de evolução, associada a impotência funcional, parestesias do pé e cianose do antepé. O estudo hemodinâmico não detetou presença de fluxo nos 3 eixos distais e o estudo ecográfico demonstrou oclusão de bypass, pelo que foi proposto para trombólise dirigida por cateter com perfusão de alteplase a 0,5mg/h, após bólus inicial de 1mg.
Por agravamento da isquemia e insucesso terapêutico durante a trombectomia química, foi necessário interromper o tratamento após 24h e optou‐se pela construção urgente de um novo bypass até à poplítea infra‐articular, não apresentando conduto venoso superficial compatível para bypass na avaliação ecográfica pré‐operatória (fibrose e hipoplasia das veias grandes e pequena safena bilateralmente).
Não se observaram complicações pós‐operatórias, com recuperação de pulso pedioso. Pela lesão necrótica a nível do hallux, procedeu‐se à amputação de dedo, com cicatrização eficaz. O estudo pró‐trombótico subsequente foi negativo, não apresentava sinais e/ou sintomas ou marcadores analíticos sugestivos de neoplasia ou infeção de prótese.
Em fevereiro de 2015, 4 meses após a construção do novo conduto, observou‐se nova oclusão de bypass e isquemia crítica com lesão trófica e neurológica. Procedeu‐se a nova tentativa de trombólise química com sucesso inicial, sem evidência de estenoses intra e pós‐bypass, com permeabilidade dos eixos distais. Constatou‐se, contudo, estenose da artéria ilíaca comum esquerda previamente não observada (complicação provável de acesso contralateral para trombólise), tendo‐se executado uma angioplastia com stenting primário do setor ilíaco. Novamente, ao 5.° dia após trombólise, observou‐se nova oclusão do bypass, tendo‐se decidido nova trombectomia mecânica por abordagem do enxerto e remoção de trombo com balão fogarty. O estudo angiográfico intraoperatório revelou boa saída de contraste para os eixos distais com permeabilidade até ao pé.
Apesar das múltiplas tentativas de trombectomia da prótese, houve recorrência da oclusão ao 3.° dia após a última cirúrgica (fig. 1). Pela falência do tratamento inicial, com trombose sucessiva de condutos vasculares protésicos, em doente sem conduto venoso autólogo compatível com bypass venoso distal único, propôs‐se para tentativa de revascularização endovascular de todo o setor femoropoplíteo.
O procedimento endovascular foi iniciado por acesso arterial anterógrado, por punção percutânea do patch de endarterectomia femoral comum esquerda prévia, para aumento do suporte e controlo de fios e cateteres. Após tentativa de recanalização intraluminal sem sucesso, procedeu‐se à entrada do espaço subintimal na artéria femoral superficial no terço proximal e recanalização em loop até à poplítea infra‐articular, com reentrada intraluminal utilizando um cateter angulado (Berenstein).
Posteriormente, procedeu‐se à pré‐dilatação femoropoplítea e implante de 3 stents Supera® (Abbott®), um de 5x200mm e 2 de 5x100mm, até ao terço proximal da artéria femoral superficial. A angiografia de controlo em extensão do membro e flexão do joelho demonstrou boa patência do stent, sem estenoses residuais e boa saída de fluxo arterial para os eixos distais (figs. 2 e 3).
No pós‐operatório imediato não se observaram complicações do procedimento ou do acesso, com boa perfusão distal do membro, com fluxometria bifásica na tibial posterior e peroneal a nível do tornozelo (oclusão da artéria tibial anterior desde a origem) e ITB de 0,79 no membro inferior esquerdo. O estudo ecográfico às 48h demonstrou patência dos eixos arteriais tratados, sem estenoses com significado hemodinâmico, com superfície luminal regular em todo o stent (fig. 4). Dada a lesão trófica a nível dos dedos do pé, o doente foi submetido a amputação transmetatársica com encerramento direto e cicatrização da incisão cirúrgica após 2 semanas de intervenção.
Comentários
A isquemia aguda dos membros inferiores, conforme apresentado nas guidelines do consenso transatlântico TASC II (TransAtlantic Inter‐Society Consensus II)1, apresenta uma taxa associada de amputação aos 30 dias que atinge os 30%. Associado a este facto, cerca de metade dos doentes com patologia arterial periférica obliterante agudizada, sem hipótese de revascularização, tem uma esperança de vida inferior a um ano após a instalação da isquemia crítica.
Em doentes com lesão arterial obliterante do setor femoropoplíteo, a escolha da revascularização, cirúrgica ou endovascular, não demonstrou diferença significativa na taxa livre de amputação aos 2 anos, segundo um estudo recente (BASIL trial)2. Contudo, a análise diferencial após esse período revelou resultados superiores em doentes com revascularização cirúrgica como primeira opção, em comparação com doentes submetidos a angioplastia simples com balão.
A escolha do conduto para bypass, apesar de melhoria recente dos condutos protésicos e na técnica cirúrgica3, mantém resultados favoráveis na opção por conduto venoso autólogo4, com taxas de patência primárias a chegar perto dos 70% aos 5 anos5.
No caso clinico exposto, com obliteração femoropoplítea longa (TASC D), a escolha do tipo de conduto encontrava‐se condicionada pela ausência de veia compatível com bypass. A taxa de patência primária e secundária de bypass femoropoplíteo infra‐articular com recurso a conduto protésico simples é baixa (primária e secundária aos 24 meses de 29,1 e 34,9%, respetivamente)12, em especial na ausência de técnicas adjuvantes como construção de cuff venoso na anastomose distal, que permite melhoria da patência do bypass4,12.
Um estudo unicêntrico recente, que teve como objetivo a análise dos resultados no tratamento endovascular em lesões femoropoplíteas de classificação TASC II tipo D1, revelou resultados promissores com esta opção terapêutica, com taxa de patência primária, primária assistida e secundária a um ano de 63, 77 e 96%, respetivamente6. Não se observaram amputações aos 12 meses de seguimento, e a análise univariável determinou que o número de eixos de saída é um potencial preditor de reestenose/oclusão. Estes dados sustentam resultados obtidos previamente no seguimento a longo prazo de revascularizações endovasculares de lesões do setor femoropoplíteo7.
A escolha terapêutica na falência do bypass poplíteo infra‐articular no doente descrito teve como base estes dados promissores. A presença de bom fluxo arterial de saída pelos eixos distais, fator preponderante na patência do tratamento cirúrgico e endovascular, reforçou a escolha.
A entrada recente no arsenal terapêutico endovascular de stents com alta flexibilidade e resistência, como os stents Supera® Abbott®, veio colmatar uma história perda de patência primária no stenting primário em zonas de flexão, como é exemplo a articulação do joelho7.
Segundo o registo publicado em 2014, o Leipzig SUPERA 500 registry8, com tratamento de lesões femoropoplíteas complexas com extensão média de 126mm (52,6% dos membros com oclusão total crónica), a taxa de patência primária e secundária aos 24 meses atinge os 72,8 e 92%, respetivamente. Estes dados vêm reforçar os resultados publicados em 2011 por Scheinert et al.9, com taxas a variar entre 76,1 e 91,9%, primária e secundária aos 2 anos, sem evidência de fraturas de stent no controlo por Rx aos 16,8±7 meses de seguimento, com sucesso terapêutico a atingir os 99%. Os resultados não diferem, aparentemente, com a severidade inicial dos sintomas, extensão do stent e no implante femoral/poplíteo, conforme descrito por Chan et al10.
Aproveitando os bons resultados dos estudos publicados com o Supera®, mesmo em lesões complexas, tendo em conta a falência dos bypasses protésicos previamente construídos, a opção da reconstrução endovascular foi a opção de primeira linha. Associado a esse facto, a falência dos tratamentos adjuvantes de trombectomia, química e mecânica, prediziam uma esperada falência posterior de novas revascularizações cirúrgicas, agravada pela ausência de conduto venoso compatível. Essa mesma falência ocorreu mesmo com a melhor terapia médica disponível, que incluía a dupla antiagregação com aspirina e clopidogrel, que segundo o estudo CASPAR, está associada a aumento de permeabilidade de bypass protésico infragenicular, em comparação com tratamento com varfarina11.
Apesar dos resultados promissores a curto prazo da revascularização endovascular longa e complexa do setor femoropoplíteo, em especial com stenting primário com dispositivos de alta flexibilidade e resistência, a sua escolha como terapêutica de primeira linha é ainda motivo de controvérsia. Estudos a longo prazo são ainda necessários.
ConclusãoA revascularização cirúrgica por bypass é ainda a escolha de primeira linha em lesões obliterantes femoropoplíteas longas e complexas, especialmente com utilização de condutos autólogos. Contudo, na ausência dos referidos condutos ou como primeira opção em casos selecionados, a revascularização endovascular femoropoplitea apresenta‐se como opção válida e eficaz, com boas taxas de patência primária e secundária, peculiarmente no stenting primário total com stents de alta flexibilidade e resistência.
Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.