Introducción
La miocardiopatía hipertrófica septal obstructiva (MHSO) es una entidad miocárdica primaria, de patrón autosómico dominante, caracterizada por hipertrofia asimétrica en la porción basal del septum interventricular, con reducción de la distancia entre la pared posterior del ventrículo izquierdo (VI) y el septum, acompañada de un movimiento sistólico anterior (MAS) de la válvula mitral, que genera obstrucción dinámica en el tracto de salida del VI (TSVI), en algunos casos con un gradiente significativo y sintomatología importante, predominantemente de esfuerzo, como disnea, angina o síncope, o incluso muerte súbita 1-4. El curso clínico es variable, con una gran proporción de pacientes asintomáticos; en un 25 % de ellos puede existir una obstrucción significativa con importante sintomatología y mal pronóstico 4.
Se considera que la MHSO es la causa más frecuente de síncope inducido por esfuerzo o muerte súbita en individuos menores de 30 años 4,5. El tratamiento tiene como finalidad primordial reducir el gradiente del TSVI, facilitando el vaciamiento sistólico y mejorando el llenado diastólico, lo que mejora el grado de sintomatología. Para ello se han empleado medicamentos inotrópicos negativos, como los bloqueadores betaadrenérgicos 6,7 o los antagonistas del calcio, como el verapamilo 8,9, que buscan reducir la fuerza de contracción muscular del TSVI. Otras opciones terapéuticas empleadas son la colocación de un marcapasos DDD 10-12 o biventricular 13, la miectomía quirúrgica 14-18 y recientemente se ha extendido el empleo de la ablación miocárdica septal transluminal percutánea (AMSTP) con alcohol 19-25.
La AMSTP con alcohol es un procedimiento que, desde su introducción en 1995, mostró ser una excelente opción terapéutica no quirúrgica para pacientes seleccionados portadores de MHSO 19. Este método busca reducir el grosor del septum hipertrófico, introduciendo alcohol a través de un catéter-balón directamente en la arteria septal que irriga el área hipertrófica y produciendo un infarto "controlado" e hipocinesia de esa zona y, en consecuencia, una reducción del gradiente a nivel del TSVI. Hasta la fecha, los resultados han sido satisfactorios, con una tasa de éxito mayor del 90 %, baja incidencia de complicaciones y reducida mortalidad. Se han reportado múltiples estudios en todo el mundo 19-36.
El objetivo del presente estudio ha sido reportar nuestra experiencia con la AMSTP con alcohol en pacientes con MHSO y sintomatología refractaria al tratamiento médico o a la aplicación de marcapaso DDD; analizamos los resultados hemodinámicos y clínicos tempranos, así como la evolución clínica y ecocardiográfica a mediano y largo plazo de los 8 primeros pacientes tratados con este procedimiento en nuestro hospital.
Pacientes y métodos
Pacientes
En el período comprendido entre febrero de 2001 y diciembre de 2004, tratamos mediante AMSTP con alcohol a 8 pacientes con MHSO diagnosticada mediante ecocardiografía transtorácica (ETT) y corroborada por cateterismo cardíaco, 5 varones y 3 mujeres, con una edad media ± desviación estándar de 56,62 ± 9,67 años. Todos los pacientes tenían sintomatología importante a pesar del tratamiento médico (bloqueador beta o antagonista del calcio). La sintomatología considerada fue disnea, síncope, angina y presencia de arritmias. Los pacientes se encontraban en clase funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA); uno de ellos permanecía en clase funcional II-III, se le había colocado un marcapasos DDD 2 años antes, pero su clase funcional no había mejorado y tenía pobre tolerancia a los fármacos.
Dos de ellos eran diabéticos. El índice cardiotorácico y la fracción de eyección (FE) determinada por ETT fueron normales en todos los pacientes.
Evaluación clínica
Se realizó una historia clínica y un examen físico detallado a todos los pacientes, previos al procedimiento, que consistían en telerradiografía de tórax, electrocardiograma (ECG) de reposo y de esfuerzo en banda sinfín mediante protocolo de Bruce y pruebas de laboratorio (determinación de enzimas miocárdicas, incluida la fracción MB de creatincinasa [CK-MB]) y pruebas de coagulación.
Protocolo de estudio
El protocolo de tratamiento se discutió y aprobó por el comité de investigación del hospital y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado, donde se les mencionaban las alternativas de tratamiento, como colocación de marcapasos DDD y miectomía quirúrgica, y se les explicaban detalladamente las características del procedimiento de ablación.
Evaluación ecocardiográfica
A todos los pacientes se les realizó una ETT previa, durante y luego del procedimiento, efectuado por un solo observador. Se midió el gradiente de presión sistólica en el TSVI en reposo, luego de 24 h de suspendido el bloqueador beta (6 pacientes) o el verapamilo (2 pacientes). En 4 pacientes se midió durante el estrés inducido por infusión de dobutamina. Se midieron el grosor de la pared posterior del ventrículo izquierdo y del septum interventricular (SIV) al final de la diástole, así como el máximo grosor sistólico septal, las dimensiones de la aurícula izquierda y los diámetros sistólico y diastólico final del VI, y se calculó la FE con el método de Simpson. La magnitud del MAS de la válvula mitral se clasificó en: 0: ausencia de MAS; 1: MAS sin que la válvula mitral tenga contacto con el SIV; 2: MAS con mínimo contacto con el SIV, y 3: MAS con contacto holosistólico con el SIV 25.
Los criterios ecocardiográficos para considerarlos candidatos al procedimiento fueron: presencia de hipertrofia septal asimétrica con grosor del SIV > 15 mm y una relación de septum/pared posterior del VI > 1,5, con MAS de la válvula mitral y un gradiente en el TSVI en reposo > 40 mmHg o durante estrés inducido con dobutamina (20 μg/kg/min) > 60 mmHg (tabla 1).
De forma previa a la administración de etanol, se verificó que el sitio irrigado por la arteria septal seleccionada (mediante la inyección de contraste ecocardiográfico a través del catéter-balón) correspondiera a la zona hipertrófica septal. Una vez verificado, se corroboró con ETT la reducción del gradiente inducida por el bloqueo del flujo sanguíneo al insuflar durante 5 min el catéter-balón en la arteria septal seleccionada. Si se demostraba esa "caída", se procedía a efectuar la infusión de alcohol y demostrar mediante angiografía la trombosis arterial, y se midió el gradiente final (resultado agudo). Se efectuaron controles con ETT el día del alta hospitalaria, a los 6 meses y cada año de seguimiento.
Procedimiento de ablación
Al ingreso, se realizó a los pacientes un ECG de 12 derivaciones, pruebas de coagulación y determinación de CK-MB. En la sala de cateterismo se instaló un electrodo de marcapasos transitorio en el ápice del ventrículo derecho a través de punción subclavia derecha, excepto en el paciente que tenía un marcapasos DDD. Por punción arterial femoral derecha con sistema 6F se efectuó una angiografía coronaria completa, una visualización ortogonal de todos los segmentos arteriales y se comprobó la ausencia de lesiones coronarias de importancia, que contraindicaran el procedimiento. Se midió el gradiente del TSVI y valvular aórtico con un catéter "multipropósito" mediante el registro del trazo de retiro con visualización fluoroscópica. En un paciente se midió durante la infusión de dobutamina (20 μg/kg/min). Todos los pacientes recibieron 8.000 U de heparina durante el procedimiento.
Confirmada la presencia de gradiente importante en el TSVI (fig. 1), se localizó la primera rama septal de la arteria descendente anterior (ADA) y se analizó su anatomía, así como la posibilidad de canulación selectiva de un ramo secundario guiado por la zona determinada por el contraste ecocardiográfico. Se introdujo un catéter guía Judkins izquierdo de 6 F y, a través de éste, una guía de angioplastia 0,014" de intercambio, que fue dirigida hacia el interior de la primera arteria septal. A través de ella se introdujo un catéter-balón "sobre la guía" de 2 x 9 mm hasta la porción proximal de este ramo. Una vez posicionado e insuflado el balón, y verificada la ausencia de obstrucción del flujo de la ADA, se retiró la guía y a través de la luz del catéter-balón se inyectó medio de contraste ecocardiográfico con visualización mediante ETT; así se localizó el segmento septal irrigado por esa arteria. Si se observaba que la zona irrigada por la arteria septal correspondía al segmento hipertrófico, y además se detectaba una importante reducción del gradiente subaórtico luego de 5 min de insuflación del balón, se procedía a inyectar una pequeña cantidad de medio de contraste radiográfico para descartar la existencia de reflujo hacia la ADA y descartar la presencia de ramos colaterales hacia otros territorios arteriales. Descartados éstos, se inyectó etanol al 96 % a razón de 2 a 4 ml por la luz central del catéter-balón, de la siguiente forma: 1 ml en infusión durante el primer minuto, seguido de 0,2 ml/min según la presencia o no de efectos agudos hemodinámicos y adversos. Quince minutos después de la última inyección de etanol, se desinfló el balón y retiró cuidadosamente evitando condicionar reflujo del etanol a la ADA. Realizado el procedimiento, se corroboró la presencia de trombosis de la arteria septal efectuando una angiografía selectiva de la coronaria izquierda a través del catéter guía, con lo cual además se comprobó la ausencia de lesión en la ADA o sus otras ramas. En 2 pacientes fue necesario administrar una segunda dosis de etanol porque no se apreciaba trombosis arterial y porque reaparecía el gradiente minutos después de desinflado el balón. En un tercer paciente, después de 3 dosis de etanol, no fue posible obtener un efecto trombótico en la arteria septal, y de la misma forma se apreció una recidiva del gradiente subaórtico, por lo que se inyectaron partículas de gelatina absorbente (Spongastran®), con lo que se logró la trombosis de la rama septal. Finalmente, se efectuó la medición del gradiente a través del TSVI. Durante la insuflación del balón, la inyección del etanol y al final del procedimiento, se cuantificó mediante ETT la caída del gradiente, lo que se correlacionó en forma estrecha con los resultados obtenidos por mediciones hemodinámicas invasivas.
Figura 1 Curvas de presión preprocedimiento y posprocedimiento de ablación. Se aprecia el trazo de retirada, un gradiente en el TSVI de 128 mmHg durante la infusión de dobutamina (A). Luego de la AMSTP, se puede apreciar que el gradiente prácticamente ha desaparecido en reposo (28 mmHg) (B).
Se realizó un monitoreo electrocardiográfico continuo y la determinación de CK y de CK-MB cada 12 h el primer día y luego cada 24 h los siguientes 2 días. Se retiró el marcapasos transitorio a las 48 h.
Seguimiento
El seguimiento se realizó en la consulta externa del hospital, con evaluación clínica, electrocardiográfica y ecocardiográfica a los 6 meses y, posteriormente, cada año.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan media ± desviación estándar. Para comparar las variables continuas en diversos tiempos se empleó la prueba de la t de Student. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Resultados
Resultados inmediatos
Se produjo una oclusión del segmento proximal de la primera rama septal en 6 pacientes y en 2 casos fue posible seleccionar y trombosar un ramo secundario de esa arteria, guiados por ETT con el contraste ecocardiográfico al observar la irrigación de la zona hipertrófica. La cantidad de etanol empleado fue de 2, 6 ± 1,2 ml (mínimo de 0,8 ml, máximo de 3,2 ml) y el volumen de medio de contraste no iónico utilizado durante el procedimiento fue de 96 ± 25 ml (mínimo de 62 ml, máximo de 134 ml) (Lopamiron®). El tiempo de duración del procedimiento fue de 90 ± 15 min (rango de 57 a 164 min), con un tiempo de fluoroscopia de 24,3 ± 14,6 min. El gradiente inicial en reposo medido por ecocardiografía fue de 76,12 ± 13,65 mmHg (rango de 57 a 97 mmHg) y por cateterismo, de 77,3 ± 13,8 mmHg (rango de 56 a 100 mmHg). Los resultados inmediatos fueron de 16,5 ± 7,76 mmHg (rango de 5 a 30 mmHg) de gradiente en el TSVI, determinado por ETT, y de 11,25 ± 8,3 mmHg (rango de 5 a 28 mmHg) por cateterismo, con una diferencia significativa (p < 0,001 para ambas determinaciones) (tablas 2 y 3). En todos los pacientes se logró obtener una reducción del gradiente mayor del 50 % en las determinaciones inmediatas al procedimiento.
Todos los pacientes presentaron dolor torácico durante el procedimiento. Sólo uno requirió de la administración de una dosis de meperidina después de la oclusión arterial. Un paciente presentó una extrasistolia ventricular frecuente durante los primeros minutos de infusión de etanol, que desapareció de forma espontánea minutos después (tabla 4).
Evolución clínica hospitalaria
Antes del procedimiento, todos los pacientes estaban sintomáticos (clase II-IV de la NYHA). Ningún paciente presentó deterioro clínico ni hemodinámico durante su hospitalización, ni refirió dolor precordial posprocedimiento. Todos permanecieron 48 h en la UC (el primer paciente 72 h sin que se presentaran eventualidades); posteriormente, se los trasladó a su habitación y egresaron del hospital entre el cuarto y el sexto día. No se presentaron arritmias ventriculares graves ni complicaciones en el sitio de punción. La elevación máxima media de la CK durante la hospitalización fue de 1,346 ± 155 U (rango de 1140 a 1558 U).
Evolución electrocardiográfica
Ningún paciente tenía bloqueo auriculoventricular (BAV) previo al procedimiento. Durante éste, 2 pacientes presentaron BAV de segundo grado y uno de ellos de tercer grado. En los 3 casos desapareció espontáneamente minutos después, durante su permanencia en la sala de hemodinámica. Ningún paciente requirió de la colocación de un marcapasos definitivo luego del procedimiento (tabla 4). En un paciente habíamos colocado un marcapasos DDD, 3 años antes del procedimiento, pero no se logró una mejoría de sus síntomas, y en él fue posible desactivar la estimulación un mes después de la AMSTP, sin que se observaran trastornos de la conducción auriculoventricular. En 2 pacientes apareció un bloqueo menor de la rama derecha del haz de His y en 1 sujeto, bloqueo de subdivisión anterior de la rama izquierda. En todos se observó una imagen electrocardiográfica de QR en V1 y en 5 de ellos de V1 a V2.
Evolución ecocardiográfica y radiográfica
El gradiente a nivel del TSVI se redujo de forma importante en relación con los valores basales. El resultado al final del seguimiento fue de 9,37 ± 3,96 mmHg (que corresponde a la media del valor obtenido en la última ETT del seguimiento de cada paciente) (p < 0,001) (tablas 2 y 3; fig. 2). El grado de MAS se redujo en todos los casos. El valor basal fue de grado III en 5 pacientes y de grado II en 3 de los pacientes, e inmediatamente después del procedimiento fue de grado II en 1 sujeto, de grado I en otro y de grado 0 en los 6 restantes (tabla 2). En todos los pacientes se observó, luego del procedimiento de ablación, una zona de acinesia o hipocinesia correspondiente a la región septal tratada. El grosor de la pared hipertrofiada del TSIV al alta hospitalaria y en el seguimiento a largo plazo fue de 18 ± 3 mm y de 12 ± 3 mm, respectivamente, que, en relación con el basal de 22,8 ± 5 mm, mostró significación estadística (p < 0,01). La FE medida antes al procedimiento fue del 62 ± 7 %; el resultado inicial fue del 60 ± 5 % y en el seguimiento del 56 ± 3 %, sin valor estadístico significativo. No se apreció un incremento en las dimensiones radiológicas o ecocardiográficas del VI. En la telerradiografía de tórax, el índice cardiotorácico de forma temprana y en el seguimiento a largo plazo fue de 0,47 ± 0,03 y de 0,50 ± 0,02, respectivamente (p = 0,85), en relación con los valores iniciales (tabla 2).
Figura 2 Gradiente ecocardiográfico. Valores del gradiente a nivel del TSVI en reposo, en los 8 pacientes. Valor basal, post-ablación inmediata y en el seguimiento a largo plazo.
Seguimiento clínico
El seguimiento fue de 25 ± 8,5 meses. Todos los pacientes mejoraron de su clase funcional. Al final del seguimiento, 6 sujetos se encontraban en clase funcional I y uno en clase funcional II (p < 0,001). Un paciente refirió palpitaciones de esfuerzo y otro dolor precordial no típico, ambos con buena tolerancia en la prueba de esfuerzo y sin alteraciones de tipo isquémico. Una paciente diabética, que permanecía en clase funcional I y había evolucionado asintomática, acudió 12 meses después del procedimiento en insuficiencia renal aguda secundaria a deshidratación severa por un cuadro gastrointestinal tratado en su lugar de origen. A su ingreso presentaba 7,9 mEq/l de potasio, una presión arterial de 72/40 mmHg y anuria. Falleció 3 h después de su ingreso en acidosis metabólica grave. Durante el tiempo de seguimiento, ninguno de los 7 pacientes sobrevivientes requirió hospitalización ni presento algún evento cardiovascular importante.
Discusión
De los métodos actualmente disponibles para reducir la obstrucción del TSVI en el paciente con MHSO, la miotomía quirúrgica es una alternativa que mejora la sintomatología y suele modificar favorablemente la historia natural de la enfermedad; sin embargo, es un procedimiento complejo, con un elevado índice de complicaciones postoperatorias, entre ellas, fibrilación auricular, insuficiencia valvular aórtica, comunicación interventricular, BAV completo y muerte 14. Por otro lado, una proporción importante de pacientes muestran persistencia de los síntomas iniciales, como angina o disnea (20 %) 15,16. La colocación de un marcapasos DDD tampoco ha demostrado resultados óptimos, con pobre mejoría en la capacidad funcional y reducciones de tan sólo un 25-30 % del gradiente del TSVI 10,11. El empleo de fármacos, como los bloqueadores beta, aunque habitualmente bien tolerados por los pacientes, reduce poco el gradiente y no logra una mejoría de los síntomas en más del 25 % de ellos 9. Ello ha planteado la necesidad de alternativas terapéuticas que condicionen mejores resultados clínicos y mayor sobrevida a los pacientes.
De todas las opciones disponibles para corregir la obstrucción 10-29, la AMSTP ha mostrado ser un procedimiento seguro y eficaz. Hasta la fecha se han publicado más de 3.000 casos realizados en todo el mundo 30. En la mayoría de los centros se han demostrado buenos resultados hemodinámicos agudos 5 y a largo plazo 28,29, así como una mejoría sintomática y de la clase funcional. Una de las grandes limitaciones del procedimiento es que, en algunas ocasiones, el daño miocárdico condicionado por la infusión de alcohol intraarterial puede no controlarse bien, dada la posibilidad de que existan canalizaciones interarteriales distales hacia otros segmentos miocárdicos y con ello la posibilidad de ocasionar trombosis a distancia que, en consecuencia, condiciona un infarto en un territorio no deseado 31,32. Por ello, durante la AMSTP es importante considerar la limitación del tamaño del infarto inducido por etanol, utilizando el mapeo de la zona hipertrófica mediante la administración de un contraste ecocardiográfico y la visualización simultánea ecocardiográfica. Este método permitió, en dos de nuestros pacientes, que la oclusión arterial fuera supraselectiva (ramos secundarios de la primera arteria septal) y se ocasionara un daño miocárdico menor; en ambos casos se obtuvieron resultados clínicos y hemodinámicos satisfactorios. De esta forma, puede reducirse el riesgo de un gran infarto con efectos deletéreos importantes en la función del VI y de arritmias ventriculares o BAV completo en la etapa aguda 26. La predicción de la respuesta definitiva mediante la evaluación hemodinámica aguda durante la oclusión de la arteria seleccionada con el balón durante unos minutos, aunque de utilidad, no es un método altamente concluyente; es mejor realizarlo y correlacionarlo con la evaluación ecocardiográfica de la zona de tejido irrigada por esa arteria y su correspondencia con la zona de hipertrofia 25.
Algunos autores, preocupados por encontrar algún método alternativo a la aplicación de etanol, con eficacia y seguridad superior para ocluir la primera rama septal, han utilizado otras técnicas. Gaspar et al 33 colocaron un stent recubierto en el segmento proximal de la ADA y otros autores 34 han utilizado coils colocados en el segmento proximal de la arteria septal. Nosotros aplicamos a un paciente partículas de gelatina absorbible (Spongastran®), luego del resultado fallido con etanol, con persistencia del gradiente en el TSVI. Esta es una modificación novedosa y reproducible de la técnica usualmente empleada. Este caso se consideró de interés y se publicó previamete 35. En nuestra opinión, este material es una excelente alternativa, sobre todo si consideramos que se han incrementado las publicaciones sobre la posibilidad de condicionar con alcohol trombosis a distancia de arterias coronarias no relacionadas con la hipertrofia 31,32.
En nuestro medio fue posible demostrar que, en el seguimiento a largo plazo de los pacientes con MHSO sometidos a AMSTP, la clase funcional es satisfactoria y la remodelación ventricular después del infarto no suele condicionar dilatación ni disfunción sistólica, lo que coloca al procedimiento como una excelente opción terapéutica para nuestros pacientes. La AMSTP ha mostrado además ser útil en pacientes en quienes se ha realizado una miectomía quirúrgica sin el éxito esperado 36.
Conclusiones
La AMSTP es un procedimiento útil en nuestro medio para corregir la obstrucción dinámica en los pacientes con MHSO, principalmente en aquéllos que permanecen sintomáticos a pesar de una terapia farmacológica óptima o en los que se han intentado otras alternativas de tratamiento. Este procedimiento condiciona excelentes resultados clínicos y hemodinámicos, con pocas complicaciones. El seguimiento a largo plazo muestra una sobrevida libre de eventos cardiovasculares y buena clase funcional.
Una limitación del estudio es el reducido número de pacientes estudiados, así como la ausencia de sujetos control sometidos a tratamiento quirúrgico (miectomía) cuya evolución pudiera compararse. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, aunque es una serie pequeña, representa la experiencia de nuestro medio.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: galle@cardiologica.com.mx (G.A. Llamas-Esperón).
Recibido el 19 de febrero de 2008;
aceptado el 1 de octubre de 2008.