La práctica común consiste en añadir tratamiento antiagregante a la terapia anticoagulante, en los pacientes con fibrilación auricular (FA) y patología vascular establecida. Sin embargo, la necesidad de combinar ambas estrategias es un tema controvertido actualmente.
Current recommendation is to add antiplatelet drug to oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation (AF) and vascular disease. However, it is debatable to join both antithrombotic drugs in stable vascular disease.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca con significación clínica más frecuente, y se asocia a un incremento en la morbilidad y mortalidad. Una parte importante de esta morbilidad depende del aumento en la incidencia de ictus, pero no se debe olvidar que estos pacientes presentan también con mayor frecuencia otros eventos cardiovasculares, tales como síndrome coronario agudo (SCA) o muerte secundaria a patología vascular1.
Estudios recientes de nuestro grupo sugieren que la morbimortalidad cardiovascular en la FA está en relación con un mayor daño endotelial, presente con frecuencia en los pacientes con esta arritmia2.
Además, la patología vascular (definida como infarto de miocardio previo, enfermedad aórtica o arterial periférica; códigos CIE-10: I21, I25.2, I70–73, respectivamente) es a su vez un factor de riesgo de tromboembolismo en los pacientes con FA, lo que parecen confirmar grandes estudios observacionales recientes3. Estos hechos hacen especialmente relevante establecer el tratamiento óptimo cuando confluyen ambas patologías, FA y patología vascular, hecho muy frecuentemente observado.
La práctica común consiste en añadir tratamiento antiagregante a la terapia anticoagulante, en los pacientes con FA y patología vascular establecida. Sin embargo, la necesidad de combinar ambas estrategias es un tema controvertido actualmente. Se ha postulado que dicha práctica no ha demostrado reducir de forma relevante el riesgo de accidente cerebrovascular u otros eventos cardiovasculares en los pacientes en los que la enfermedad vascular sea estable, y que además produciría un notable incremento en el riesgo de sangrado4.
Las nuevas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2010, para el manejo del paciente con FA5, recogen específicamente la recomendación sugerida previamente. No se recomienda añadir ningún fármaco antiagregante a la terapia con antagonistas de la vitamina K (AVK), en los pacientes que presenten conjuntamente FA y enfermedad vascular estable, tanto coronaria, carotídea, como enfermedad arterial periférica (nivel de evidencia IIb C). Además, esta nueva guía otorga mayor relevancia al papel de la patología vascular como factor de riesgo de tromboembolia y accidente cerebrovascular en estos pacientes, incluyéndola en el nuevo score de riesgo CHA2DS2-VASc (tabla 1). La presencia de patología vascular se define como “infarto de miocardio, placa aórtica compleja o enfermedad arterial periférica (incluida revascularización previa, amputación debida a enfermedad arterial periférica o evidencia angiográfica de enfermedad arterial periférica, entre otras)”.
Escala CHA2DS2VASc de riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolia en fibrilación auricular no valvular
| Factor de riesgo | Puntuación |
| Insuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda | 1 |
| Hipertensión | 1 |
| Edad ≥ 75 años | 2 |
| Diabetes mellitus | 1 |
| Accidente cerebrovascular/AIT/tromboembolia | 2 |
| Enfermedad vascular | 1 |
| Edad 65-74 años | 1 |
| Sexo femenino | 1 |
| Puntuación máxima | 9 |
AIT: accidente isquémico transitorio.
La actualización de 2011 de la guía norteamericana sobre el manejo del paciente con FA6, también recoge la posibilidad de administrar monoterapia con AVK en estos pacientes. Doce meses tras un intervencionismo coronario percutáneo o cirugía de revascularización coronaria, se mantiene la posibilidad de combinar anticoagulación oral y tratamiento antiagregante en pacientes seleccionados, regulando la intensidad de anticoagulación de forma cuidadosa, dado el elevado riesgo de sangrado que conlleva, pero también clasifica esta recomendación con un nivel de evidencia IIb C.
Recientemente, se ha publicado la novena edición de la guía sobre terapia antitrombótica en la FA del American College of Chest Physicians7, en la cual se recomienda el tratamiento anticoagulante aislado en los pacientes con enfermedad coronaria estable y FA, no recoge el tratamiento en aquellos pacientes con FA y otras afecciones vasculares.
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo del paciente con enfermedad arterial periférica de 20118 no recogen la indicación de anticoagulación oral como profilaxis de la trombosis arterial, en ellas, se recomienda únicamente antiagregación simple para la prevención de eventos vasculares en los pacientes con esta patología. Sin embargo, la mayoría de los estudios que se citan para basar estas recomendaciones no recogen el empleo de tratamiento anticoagulante, y los que lo hacen, no son estudios aleatorizados, y en realidad la proporción de pacientes que recibían anticoagulación oral era muy reducida9,10.
En la actualización de 2011 de las guías de la American Heart Association sobre enfermedad arterial periférica11, se contraindica (recomendación de clase IIIB) el empleo de anticoagulantes orales para la prevención de eventos vasculares en estos pacientes. Esta recomendación se basa en los resultados del estudio WAVE (Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation)12 publicado en 2007, donde se comparó en pacientes con enfermedad arterial periférica la efectividad en la prevención de eventos cardiovasculares del tratamiento con monoterapia con aspirina o en combinación con warfarina. En este estudio se encontraron diferencias no significativas a favor de la terapia combinada, pero acompañadas de un aumento de la incidencia de sangrado. Sin embargo, debemos destacar que en este estudio no se evaluó la efectividad del tratamiento con warfarina de forma aislada, por lo que no podrían extraerse conclusiones sobre la eficacia de la terapia con AVK no asociada a antiplaquetarios.
El uso de aspirina para prevención de eventos cardiovasculares es una terapia establecida. Existe un meta-análisis publicado en 200913 donde se comparan los resultados en la prevención de eventos cardiovasculares del tratamiento con aspirina contra placebo, en el agregado de seis ensayos en prevención primaria y 16 en prevención secundaria, con un total de 112000 pacientes (95000 en prevención primaria, 17000 en prevención secundaria), se encontró una reducción significativa de dichos eventos en el grupo de pacientes con tratamiento antiagregante, pero acompañado asimismo de un incremento significativo en el sangrado. En los resultados de los estudios en prevención secundaria, el análisis mostró una reducción de alrededor del 20% en la incidencia de eventos cardiovasculares (muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o ictus no fatal), a costa de un incremento de más del doble del riesgo de sangrado mayor (dato escasamente fiable, dado que los sangrados sólo fueron registrados en cinco de los 16 estudios incluidos en el análisis). Concluyendo los autores que en este grupo de pacientes, el beneficio neto excedería ampliamente el riesgo de sangrado, independientemente del sexo o edad del paciente.
Con respecto al beneficio del tratamiento antitrombótico en cardiopatía isquémica, existe un meta-análisis publicado en 1999, que agrupaba 30 estudios publicados en los 40 años previos, sobre la utilidad en la profilaxis de eventos vasculares del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con enfermedad coronaria14. En los estudios incluidos en este análisis en los que se empleaba intensidad de anticoagulación elevada (INR=2.8-4.8), la anticoagulación oral mostró una gran efectividad en la reducción de muerte, infarto de miocardio e ictus comparada con placebo, pero se asoció a muy altas tasas de sangrado. Cuando se empleaba anticoagulación oral de intensidad moderada (INR=2-3) también se objetivó una reducción significativa de los eventos vasculares, pero persistiendo un incremento significativo en el sangrado. Siete fueron los estudios analizados que comparaban la eficacia de la anticoagulación oral de intensidad moderada (INR=2-3) contra aspirina, en ellos se observó una incidencia similar de eventos vasculares en ambos grupos, con más del doble de episodios de sangrado mayor en el grupo de anticoagulación oral.
En relación a la combinación de un fármaco anticoagulante oral con aspirina, comparada con aspirina de forma aislada, en los estudios incluidos en este meta-análisis no se apreciaron ventajas con una intensidad de anticoagulación baja (INR=< 2), pese a aumentar el sangrado. Sí se observó un notable descenso en los eventos vasculares cuando se empleaba intensidad moderada (INR=2-3), pero de nuevo con un modesto aumento de la incidencia de sangrado (RR: 1.9). No obstante, con sólo tres estudios y 480 pacientes incluidos en el análisis, esta última afirmación contaba con unos intervalos de confianza (IC) muy amplios (IC 95%; 0.6-6.0) y los autores recomendaban nuevos estudios sobre el tema para confirmar estos hallazgos.
A fin de aclarar la posible utilidad y seguridad del tratamiento anticoagulante oral en combinación con aspirina tras un SCA, se publica en 2005 un nuevo meta-análisis que agrupaba 14 estudios con 25307 pacientes, en el cual se comparaba los resultados de dicho tratamiento en comparación con aspirina de forma aislada15. En los estudios en los que se empleaba una intensidad moderada de anticoagulación (INR=2-3), se observó un descenso del 27% en el evento combinado de mortalidad total, infarto no fatal o ictus de origen tromboembólico no fatal, pero con un incremento de más del doble en el riesgo de sangrado mayor (OR: 2.32; IC 95% 1.63-3.29), y una incidencia de sangrado intracraneal similar. La conclusión de los autores de este análisis es que el tratamiento con la combinación de aspirina y anticoagulación oral (INR=2-3), es superior a aspirina de forma aislada en la prevención de eventos vasculares, tras un SCA. Sin embargo, en la fecha de publicación de este estudio ya era práctica habitual la doble antiagregación en la prevención secundaria tras el SCA, cuya comparación con el tratamiento de anticoagulación y aspirina aún no estaba aclarado, recomendando de nuevo los autores, nuevos estudios para esclarecer este punto.
Para la mayor parte de los pacientes con FA y enfermedad coronaria estable, el tratamiento anticoagulante oral de intensidad moderada (INR=2-3), podría proporcionar una profilaxis antitrombótica satisfactoria tanto a nivel cardiaco como cerebral. La importancia del tratamiento antiagregante plaquetario para la prevención de cardiopatía isquémica es mayor en los pacientes, que se someten a una intervención coronaria percutánea.
Actualmente, tanto la guías de la Sociedad Europea de Cardiología como las de la American Heart Association, recomiendan al menos un año de tratamiento combinado de aspirina y un inhibidor de la P2Y12, tras un episodio de SCA16–19. En los pacientes en los cuales se realiza angioplastia, uno de los factores más relevantes en el riesgo de trombosis del stent es la existencia o no de recubrimiento endotelial del mismo, dicho proceso requiere de un periodo de tiempo muy variable, que en muchos pacientes puede superar los 12 meses20, tras los que la protección obtenida con el tratamiento anticoagulante aislado podría ser insuficiente. Para encontrar estudios que comparen en este contexto la doble antiagregación con la terapia anticoagulante oral aislada, tenemos que remontarnos a estudios de hace más de 10 años, tales como el estudio FANTASTIC (Full Anticoagulation Versus Aspirin and Ticlopidine)21. Este data de 1998, se compararon los resultados en las seis semanas siguientes al implante de stent, de la combinación de aspirina con ticlopidina vs anticoagulación oral (INR=2.5-3.0), mostrando una incidencia menor de eventos vasculares y sangrado, con una reducción en la estancia hospitalaria media en los pacientes que recibieron doble antiagregación.
ConclusionesActualmente existe escasa evidencia para poder dar una recomendación contrastada a favor de la monoterapia con AVK, en pacientes con FA u otras indicaciones de anticoagulación crónica y patología vascular. Serán necesarios más estudios para poder asegurar que dicho tratamiento proporciona protección suficiente en pacientes con antecedentes de enfermedad arterial periférica o infarto de miocardio, especialmente en aquellos que se hayan sometido a intervención coronaria percutánea.
Hasta que exista más evidencia al respecto, sería recomendable individualizar el tratamiento del paciente en función del riesgo trombótico y hemorrágico del mismo.
FinanciamientoNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.