Introducción
El síncope, definido como la pérdida transitoria del estado de conciencia y del tono postural, de duración variable y con recuperación espontánea, es una manifestación clínica frecuente, representando alrededor de 2% a 5% de todas las consultas en salas de emergencias.1-3
La fisiopatología de todas las formas de síncope consiste en la disminución brusca y breve del flujo sanguíneo cerebral, siendo la causa más común el mecanismo reflejo, neurocardiogénico o vasovagal; seguido por la hipotensión postural y el síncope inducido por drogas.4-8
La mayoría de los pacientes, al momento de su evaluación, suelen encontrarse libre de síntomas y sin hallazgos clínicos relevantes, por lo que el diagnóstico apropiado se fundamenta en la obtención de una historia clínica adecuada y completa asociada a un minucioso examen clínico. Durante casi dos décadas, se postuló que la prueba de inclinación (PI), podría ser un método efectivo para obtener un diagnóstico etiológico en pacientes con síncope de origen vasovagal (SVV).9-11
Desde entonces, se han propuesto numerosos protocolos que utilizan, diferentes ángulos y tiempos de inclinación. Algunos de ellos asociándolos a la utilización de drogas sensibilizadoras del reflejo vasovagal con el objetivo de obtener mejores resultados.12-16
En la actualidad, el protocolo más utilizado consiste en una inclinación de 60° a 80° durante 45 minutos, descrito inicialmente por el grupo de Westminister.17 Sin embargo, la verdadera utilidad de la PI en el diagnóstico del SVV, se ha puesto en duda, especialmente dada la baja sensibilidad del método. Sheldon y colaboradores18 desarrollaron, a través de un cuestionario clínico en pacientes sin cardiopatía estructural, una escala (escala de Calgary) que permite distinguir el SVV de otras causas de síncope.
Objetivo
Determinar la utilidad de la PI, utilizando un protocolo no sensibilizado y comparar los resultados con la probabilidad pre-test, dada por la escala de Calgary en pacientes derivados a nuestro servicio por episodios sincopales.
Métodos
Estudio descriptivo, de corte transversal, en pacientes consecutivos con antecedentes de síncope que fueron derivados a la Unidad de Arritmias del Hospital Español de Mendoza, para la realización de la PI en los últimos seis meses.
Pacientes: Para evaluar la probabilidad clínica del origen del síncope se utilizó en todos los casos y previo a la realización de la PI, la escala de puntuación de la Universidad de Calgary18 (Tabla 1). Se incluyeron pacientes mayores de 15 años, con episodios sincopales y presencia de pródromos previos (palidez, sudoración, nauseas, malestar abdominal, visión borrosa) en los últimos 30 días de la remisión del paciente. Se excluyó a los pacientes menores de 15 años, ausencia de síncope franco (pre-síncope), antecedente de muerte súbita reanimada, crisis convulsivas, sospecha de síncope de otra etiología y cardiopatía estructural documentada.
Protocolo: Bajo monitoreo continuo de tensión arterial y ritmo cardíaco, luego de una etapa basal de cinco minutos, se utilizó un protocolo de inclinación de 80° con una duración de 40 minutos, sin utilizar fármacos sensibilizantes. Ante la sensación de caída inminente, mareos, náuseas, sudoración profusa, palidez o cambios visuales acompañados de hipotensión arterial ≤80 mmHg, se impidió el síncope, retornando a posición de Trendelemburg hasta completar la recuperación.
Criterios de positividad: Las respuestas positivas se clasificaron en mixta, cardioinhibitoria o vasodepresora de acuerdo con los criterios del estudio VASIS.19
Análisis estadístico: Se utilizó el programa SPSS versión 11.5 para Windows. Se realizaron pruebas de estadística descriptiva y de tendencia central, determinando la asociación de las diferentes variables dicotómicas y el resultado del test a través de tablas de contingencia utilizando las pruebas de Chi cuadrada y Fisher. Se correlacionaron las variables a través de la prueba de Sperman, tomando como pacientes con alta probabilidad pre clínica de positividad, a los que presentaban en la escala de Calgary una puntuación ≥-2.
Resultados
El estudio incluyó 70 pacientes, cuyas características clínicas se muestran en la Tabla 2. De las PI, 21 (30%) fueron positivas, seis (28.5%) presentaron respuesta mixta y 15 (71.5%) respuesta vasodepresora.
De los pacientes, 66 (94.3%), presentaron puntuación en la escala Calgary de ≥-2. Los valores de puntuación de Calgary ≥-2 no se asociaron con el resultado de la PI (Chi cuadrada de 0.51; p = 0.008). La correlación entre los valores de la escala de Calgary y el resultado de la PI, y entre el número de episodios sincopales y el resultado de la PI no fue significativa. La mayoría de los pacientes estudiados presentaron un score de uno y dos (52 y 11, respectivamente), resultando en PI positivas 32%, de los que presentaban un score de uno y 9% de los que tenían un score de dos. En aquellos pacientes con un valor pre-test mayor (escala de tres), se observó una tasa de positividad de la PI del 66%. En los pacientes con baja probabilidad pre-test hubo un mayor número de resultados negativos (100% con un score de -2 y 50% con una puntuación de -5) (Tablas 3 y 4).
Discusión
El SVV es la causa más común de pérdida del conocimiento, donde la mayoría de los pacientes suelen no tener ningún recuerdo de lo acontecido y la confiabilidad diagnóstica del primer evento puede ser realmente baja. Desde la introducción de la PI como elemento diagnóstico del mecanismo vasovagal en pacientes con síncope de origen desconocido, se han desarrollado una amplia variedad de protocolos, sin que exista, en la actualidad, un consenso general sobre cuál es el método ideal, con una amplia gama en la precisión y especificidad diagnóstica.4,10,11,13,15,16,20-23
En nuestro estudio, la tasa de positividad de la PI con un protocolo no sensibilizado fue muy baja (30%). Al correlacionar estos resultados con la probabilidad pre-test, utilizando la escala de Calgary (89% y 91% de sensibilidad y especificidad, respectivamente), encontramos un elevado porcentaje de resultados falsos negativos (69% con un score ≥-2).
Al mismo tiempo, el valor de la escala de Calgary fue independiente del resultado de la PI, no existiendo relación entre un origen sugestivo de mecanismo reflejo, el resultado de la prueba y el número de episodios sincopales; demostrando que los pacientes con un claro origen vasovagal (valor de la escala elevado) no tienen mayor tasa de positividad con el protocolo utilizado.
Desde que en 1986 Kenny y colaboradores24 señalaron en pacientes con síncope de origen desconocido una elevada tasa de reproducibilidad de síntomas ante el estrés ortostático y emergieron las guías que recomendaron la utilización de la PI como método diagnóstico, se han desarrollado distintos protocolos, incluyendo a una vasta y diversa población de pacientes, derivando en una amplia gama de resultados, con una tasa de respuestas negativas que varían de 85% a 94 %.25-29
Fitzpatrick y colaboradores,30 en 145 pacientes con síncope de causa desconocida, evaluaron la relación entre las características clínicas y el resultado de la PI y demuestran una tasa de positividad de sólo 27%, aumentando escasamente este porcentaje al utilizar drogas sensibilizantes; también observaron una tasa similar de resultados positivos en pacientes tanto menores de 50 años (26%) como en pacientes mayores de esta edad (27%).
En otro reporte de pacientes con sospecha de síncope o pre-síncope de origen psicógeno, los síntomas fueron reproducidos durante la PI, pero sin modificaciones en la presión arterial y la frecuencia cardíaca.31
Previamente se han publicado resultados similares a nuestro estudio derivados de trabajos que utilizaron protocolos no sensibilizados.13,17,24,26-28
La Sociedad Europea de Cardiología,1,21 recomienda la utilización de drogas provocadoras o sensibilizantes -como el isoproterenol o la nitroglicerina sublingual- en casos de resultados negativos de la PI durante la fase pasiva de la misma. Esta estrategia mejora la sensibilidad pero a expensas de una menor especificidad, como lo demuestran Kappor y Brandt,15 quienes compararon 20 pacientes con síncope de origen desconocido con 40 controles sometidos a la PI con infusión de isoproterenol, obteniendo una respuesta positiva similar en ambos grupos (75% y 55%, respectivamente) y un elevado número de resultados falsos positivos.
La PI ha servido especialmente en la investigación básica y clínica6-14 al proporcionar información fundamental sobre las modificaciones fisiológicas y fisiopatológicas en individuos donde el reflejo neurocardiogénico está exacerbado.
Lamentablemente no ha podido aplicarse certeramente la PI para obtener un diagnóstico orientador definitivo, donde los resultados del presente estudio son concordantes con lo publicado en la literatura. Al mismo tiempo, la PI carece de un estándar de oro que nos permita calcular la sensibilidad y especificidad, no existiendo un protocolo universalmente aceptado (tiempo de duración, ángulo de inclinación, sensibilizado o no, que fármaco utilizar para sensibilizar). Además, una determinada respuesta obtenida en la prueba no necesariamente nos orienta hacia el mecanismo fisiopatológico de la enfermedad (por ejemplo una respuesta vasodepresora pura puede deberse a un mecanismo vasovagal o a una falla autonómica pura).
El hecho que orienta sobre las distintas causas de síncope y el posterior seguimiento, es primordialmente clínico. En el presente estudio, con la aplicación de una escala clínica, 95% de los pacientes presentaron sospecha de un mecanismo reflejo como causal del síncope, pero sólo 30% presentaron una respuesta positiva a la PI. La escala de puntuación de Calgary, con base en diferentes síntomas, fue desarrollada por Sheldon y colaboradores,18 a través de un cuestionario de preguntas que inicialmente fue aplicado en 418 pacientes consecutivos con síncope sin cardiopatía estructural aparente. A través de este score clínico, se pudo clasificar correctamente a 90% de los pacientes, diagnosticando un origen vasovagal con 89% de sensibilidad y 91% de especificidad. Al mismo tiempo, este estudio demostró una similitud entre la mayoría de los pacientes (70%) sintomáticos con el resultado negativo o positivo de la PI, indicando que la mayoría de los resultados negativos de la prueba, fueron falsos negativos. Con anterioridad, este mismo grupo evaluó la importancia de una adecuada historia clínica para el diagnóstico diferencial entre síncope de origen vasovagal y pérdidas transitorias de conciencia sugestivas de epilepsia.32 En tres centros académicos de Canadá, se utilizó un cuestionario de 118 preguntas en 671 pacientes y se desarrolló una puntuación con base en el cuestionario. La causa de pérdida del conocimiento se demostró en forma satisfactoria en 539 pacientes, 102 fueron epilepsias, 267 síncope vasovagal, 90 taquicardia ventricular y 80 bloqueos AV completos y taquicardias supra-ventriculares. Con este puntaje clínico, se clasificó correctamente a 94% de los pacientes, y para el diagnóstico de convulsiones presentó una sensibilidad y especificidad de 94%.
La escala de Calgary, ha sido utilizada y validada en algunos trabajos de habla inglesa,33 por lo que sería necesario validar el cuestionario en países de habla hispana, utilizando términos propios de la lengua. Si bien las diferencias idiomáticas entre nuestros países podrían introducir algún tipo de sesgo, el uso de un español neutro podría atenuar estas posibles diferencias.
Los resultados del presente estudio son concordantes con lo publicado en la bibliografía por la mayoría de los autores, demostrando que no existe una correlación entre la alta sospecha clínica de un mecanismo reflejo y la factibilidad de reproducir los resultados durante la PI utilizando un protocolo no sensibilizado; no aportando datos para el diagnóstico definitivo de un mecanismo reflejo o vasovagal, con un elevado porcentaje de falsos negativos.
Limitaciones del estudio: Elegimos correlacionar la PI no sensibilizada con la escala de Calgary, dado que es el estudio realizado rutinariamente en nuestra institución. Creemos que estos resultados no deben ser extrapolados a pacientes estudiados con PI sensibilizada con fármacos, donde la sensibilidad de la PI puede aumentar; así como tampoco en la población pediátrica (menores de 15 años) la cual no fue evaluada en el presente estudio. Otra limitación podría estar relacionada con el número pequeño de la muestra analizada.
Conclusiones
En pacientes sin cardiopatía estructural que se presentan con episodios sincopales y diagnóstico clínico sugestivo de SVV, la PI no sensibilizada con fármacos, no aporta información adicional al adecuado interrogatorio y examen físico. Utilizando la escala clínica estructurada de la Universidad de Calgary, se logra obtener un diagnóstico orientador en la mayoría de los pacientes evaluados.
Correspondencia: Francisco Femenía.
Av. San Martín 965. Godoy Cruz. Mendoza, Argentina. C.P. 5501.
Teléfono/fax: 54 261 4490341.
Correo electrónico: femeniafavier@hotmail.com
Recibido el 5 de noviembre de 2010;
aceptado el 18 de agosto de 2011.