Los aneurismas coronarios son una entidad poco frecuente, y resultan principalmente de aterosclerosis1. Se define como aneurisma coronario gigante cuando exceden más de 4 veces el diámetro referencial del vaso o son mayores de 8mm de diámetro2. Se presenta este caso porque a la fecha, no existen ensayos controlados de la terapia, el tratamiento es basado en reporte de casos en la literatura, haciendo de su manejo un reto.
Varón de 40 años con antecedente de tabaquismo desde los 20 años, y consumo de cocaína durante 5 años siendo la última vez hace 10 años. Presentó dolor precordial opresivo acompañado de descarga neurovegetativa de 2h de evolución. Sin alteraciones a la exploración física. Electrocardiograma sinusal con lesión subepicárdica en cara posteroinferior y subendocárdica en cara lateral con bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His. Se realizó coronariografía canulando sin complicaciones el ostium izquierdo sin mostrar lesiones, pero al canular el ostium derecho con pase de mínimo contraste se mostró una aparente fístula de aorta-aurícula derecha. Debido a los hallazgos mencionados se llevó a cabo una angiotomografía coronaria, siendo también de difícil interpretación, concluyendo visualizar en el segmento medio de la coronaria derecha saco aneurismático de la porción vertical (mide 12.5×9.4×9.9cm) con imagen de trombo en su interior, el cual comprime la aurícula derecha y el tercio basal del ventrículo derecho, además de hipocinesia inferior en segmento basal y medio, por lo tanto se realizó resonancia magnética evidenciando infarto de miocardio inferior con extensión a ventrículo derecho secundario a aneurisma gigante de la coronaria derecha, con trombo en su interior (82×64×39mm) (fig. 1). Se intervino quirúrgicamente, con resección del aneurisma mediante ligamiento de la ostia y la luz distal, trombectomía intraaneurismal, y colocación de hemoducto venoso de la aorta ascendente a la descendente posterior. El histológico reportó la pared de la arteria con fibrosis de la media con fragmentación de las fibras elásticas y degeneración quística. La angiotomografía para control de arterias coronarias mostró el hemoducto permeable sin presentar más alteraciones (fig. 2). El paciente cursó con evolución satisfactoria.
A) Coronariografía: arteria coronaria derecha canulada, observando fístula de la aorta (nacimiento en senos de Valsalva) a la aurícula derecha. B) TC cardiaca: eje corto. Se visualiza la porción proximal de la coronaria derecha (CD) el aneurisma con poca atenuación del medio de contraste y, también, se visualiza la porción distal de la CD (flecha). C) RM cardiaca: secuencia eco de gradiente en corte 4 cámaras. Se visualiza la coronaria derecha aneurismática (CD) con trombo (*) en el interior. Con compresión extrínseca por parte de la CD a la aurícula derecha (AD) y al ventrículo derecho (VD). D) RM cardiaca: secuencia de inversión recuperación o de reforzamiento tardío. Eje corto del tercio medio. Se observa reforzamiento con patrón isquémico en la pared inferior del ventrículo izquierdo (VI) y en el septum interventricular (flechas).
Esta entidad fue descrita por Morgagni en 1761, pero solo 197 años después fue diagnosticada en un paciente vivo por Munker et al., quienes usaron la técnica de angiografía coronaria1. Los aneurismas coronarios se definen como dilatación coronaria que excede en diámetro el segmento adyacente normal o el diámetro del vaso coronario más largo por 1.5 veces3. La incidencia varía de 1.5 al 5% en estudio angiograficos2. La prevalencia de los aneurismas gigantes es del 0.02 al 0.2% y sin son>50mm de diámetro es del 0.02%.
La mayoría de los paciente suelen cursar asintomáticos, pero pueden llegar a presentar angina pectoris, infarto de miocardio, muerte súbita o complicaciones como formación de trombo, embolización, formación de fistula, rotura, hemopericardio, tamponamiento, compresión de estructuras adyacentes o insuficiencia cardiaca. El factor más predictivo de un infarto de miocardio es el tamaño del aneurisma. Es de gran importancia reconocer que los pacientes pueden desarrollar aneurismas extra cardiacos, por lo que deben ser llevados a rastreo con resonancia magnética, así mismo, la presencia de venas varicosas y varicocele son significativamente altos sugiriendo la existencia de un problema generalizado a nivel del endotelio4.
La serie más grande de casos fue reportada en el registro Coronary Artery Surgery Study (CASS)5. En este reporte, 978 de 20,087 pacientes (4.9%) fueron identificados de tener dilatación aneurismática coronaria, el 88.2% fueron varones, los segmentos proximal y medios de la arteria coronaria derecha fueron los lugares más afectados, y solo el 21% tenían enfermedad aneurisma y no estenosis coronaria.
La causa principal es la ateroesclerosis (52%), siendo de aparición más tardía que las secundarias a enfermedad congénita (17%). En Japón y China, la principal causa es la enfermedad de Kawasaki. Etiologías infecciosas, genéticas e inmunológicas también se encuentran documentadas6. No existe mucha información respecto a la asociación del consumo de cocaína con aneurismas coronarios. En el estudio Satran et al. de 2005, el más grande documentado, con 112 pacientes, reportó que la prevalencia de los aneurismas coronarios era del 30.4% en los consumidores de cocaína. El mecanismo relacionado incluyó vasoconstricción severa e hipertensión con daño endotelial predisponente a la formación de aneurismas en los cuales la principal complicación fue el infarto agudo de miocardio7.
Una variedad de técnicas de imagen han sido utilizadas para el diagnóstico. Las herramientas no invasivas —ecocardiograma, tomografía computarizada y resonancia magnética— incluso los aneurismas más grandes se han evidenciado en las radiografías de tórax. La angiocoronariografia es el gold standard, ya que provee el número y características de los mismos8.
Los diagnósticos diferenciales incluyen aneurismas de la pared ventricular, seudoaneurisma postraumático de la aorta ascendente, tumor cardiaco o del pericardio y timoma9.
Los tratamientos considerados, dependiendo de los síntomas, etiología, lesiones asociadas, tamaño, localización y comorbilidades, son implantación de stents cubiertos para su exclusión, cirugía y farmacológico. Para aneurismas con un diámetro menor a los 5mm, el manejo menos invasivo con el uso de stents ha tenido una adecuada respuesta. La cirugía es el método preferido para tratar aneurismas gigantes con varias estrategias como resección, reconstrucción o aislamiento con o sin concomitantes bypass coronario10.
La historia natural y pronóstica persiste oscura, sin embargo una sobrevivencia a 5 años se reporta del 71%.
En resumen, se presentan las imágenes de un paciente que cursó con infarto de miocardio secundario a un aneurisma gigante de la coronaria derecha, manejado quirúrgicamente con evolución favorable.