Cierre percutáneo del conducto arterioso permeable en niños con el Amplatzer Duct Occluder II

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Habitualmente los CAP pequeños (≤2mm) son ocluidos con coils de Gianturco o coils de liberación controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–3</a>. Para conductos de un tamaño moderado a grande, el oclusor Amplatzer Duct Occluder I (ADO I) es el dispositivo más popular, con excelentes tasas de oclusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–7</a> y buenos resultados a corto, mediano y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>. Este dispositivo requiere de introductores venosos de gran calibre y solo cuenta con un disco de retención perpendicular al eje del dispositivo, que a veces protruye hacia la aorta descendente y puede causar gradientes significativos, especialmente en lactantes. El nuevo dispositivo ADO II (AGA Medical Corporation, Golden Valley, MN, EUA) fue desarrollado para facilitar el proceso de implante y reducir el perfil de los introductores, sin perder su alta tasa de oclusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En este estudio, informamos nuestra experiencia clínica inicial con el ADO II en el cierre percutáneo del conducto arterioso en niños.MétodosMuestraDe septiembre a noviembre del 2012 analizamos ambispectivamente los expedientes clínicos de 9 pacientes (2 niños y 7 niñas) que fueron sometidos a cierre percutáneo del CAP con el nuevo dispositivo ADO II (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Describimos las características del nuevo dispositivo, la técnica de implante y los resultados inmediatos. Se seleccionaron pacientes mayores de 6 meses, con un peso≥6kg y portadores de un CAP≤5mm en su diámetro mínimo y menor de 12mm de longitud, diagnosticado mediante ecocardiografía transtorácica bidimensional y doppler color. Se excluyeron pacientes con hipertensión pulmonar severa (≥80mmHg) y portadores de otros defectos cardiacos con repercusión hemodinámica que requirieran cirugía.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La mediana de edad fue de 24 meses (rango: 8-51 meses) y la mediana de peso de 10.7kg (rango: 6-16.3kg). Un paciente era menor de un año de edad y 2 tenían síndrome de Down. La detección de soplo cardiaco fue el motivo de la valoración inicial en todos ellos. De los nueve pacientes, 4 (44.5%) manifestaron datos clínicos de falla cardiaca, que requirieron digital y diuréticos. En 5 pacientes se detectaron pulsos amplios. Cuatro pacientes evidenciaron lesiones cardiacas asociadas sin repercusión hemodinámica y que no requerían de cirugía; uno con comunicación interventricular pequeña y los restantes con un foramen oval permeable. Radiológicamente, el índice cardiotorácico varió de 0.48-0.60 (mediana: 0.52). Ecocardiográficamente se observó dilatación de cavidades izquierdas en 4 casos, con una relación AI/AO de 1.1-2.3 (mediana: 1.3). El diámetro mínimo y máximo del CAP por ecocardiografía fue de 1.4-4.2mm (mediana: 3.7) y de 2.1-11mm (mediana: 7.8), respectivamente. Desde el punto de vista hemodinámico, la presión sistólica pulmonar osciló entre 20-63mmHg (mediana: 25mmHg), la relación presión sistólica pulmonar/presión sistólica sistémica varió de 0.28-0.73 (mediana: 0.38) y la relación gasto pulmonar/gasto sistémico mostró una mediana de 2.2/1.0lit/min (rango: 1.3-5.2). Se encontró hipertensión arterial pulmonar (presión sistólica pulmonar≥35mmHg) en 3 casos, siendo moderada en uno de ellos. Los diámetros mínimo, máximo y longitud del CAP, medidos por angiografía fueron de 1-5mm (mediana: 2.7mm), 2-11mm (mediana: 7.8mm) y 5.1-9mm (mediana: 8.5mm), respectivamente. Cuatro pacientes (44.4%) tenían un diámetro mínimo angiográfico del CAP≤2mm. El tipo de CAP encontrado fue el siguiente: tipo A (cónico) en 5 casos (55.64%), tipo E (cónico elongado) en 3 casos (33.3%) y tipo C (tubular) en un caso.DispositivoEl ADO II es un dispositivo autoexpandible, confeccionado con una malla múltiple de alambres de nitinol (aleación de níquel y titanio, con alta capacidad de memoria)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–14</a>. A diferencia de otros oclusores de la familia Amplatzer no contiene material trombogénico en su interior y se compone de 2 discos de retención simétricos en cada extremo y una porción cilíndrica central. Los discos se articulan en la parte central, lo que permite una mayor capacidad de adaptación de los discos en los extremos pulmonar y aórtico del CAP, mientras que la porción central llena el interior del defecto. La presencia de 2 discos idénticos permite su implante tanto por vía anterógrada venosa como retrógrada arterial. El disco proximal tiene un mecanismo de tornillo para conectarse con el cable de liberación y marcadores radiopacos en ambos discos. El tamaño del ADO II varía de 3-6mm de diámetro en su porción central y de 4-6mm de longitud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los discos de retención tienen un diámetro 6mm mayor que la porción central. En la numeración de los dispositivos, el primer número corresponde al diámetro de la porción central y el segundo a la longitud del dispositivo. El sistema de liberación consiste en un cable flexible con un mecanismo de tornillo en su extremo distal, al que se atornilla el dispositivo. El dispositivo puede ser liberado a través de vainas TorqVeu® LP (AGA Medical Corporation, Golden Valley, MN, EUA) de 4 a 6Fr, que muestran un adelgazamiento progresivo en su extremo distal flexible y una marca radiopaca cerca de la vaina distal. De acuerdo con las especificaciones del fabricante, el ADO II es adecuado para cerrar todos los tipos de CAP (excepto para el tipo ventana o B de Krichenko et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>), con un diámetro≤5mm y una longitud menor de 12mm, en pacientes con peso≥6kg y mayores de 6 meses de edad. Una vez implantado el dispositivo, es posible recapturarlo y extraerlo mientras permanece atornillado. El protocolo de implante del ADO II ha sido ampliamente detallado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–13,16</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>ProtocoloObtuvimos el consentimiento informado de los padres o tutores. Todas las intervenciones se realizaron bajo anestesia general e intubación orotraqueal. Se canalizó la vena y arteria femoral y se administraron 100U/kg de heparina. Se indicó profilaxis antimicrobiana con cefalotina intravenosa a dosis de 50mg/kg, al momento del procedimiento, seguida de 2 dosis de 25mg/kg a intervalos de 8h. Posterior al registro de las presiones pulmonares y sistémicas, se realizó un aortograma en proyecciones lateral y oblicua anterior derecha 40°, para definir el tamaño y la morfología del CAP de acuerdo con Krichenko et al. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Con un catéter multipropósito 4Fr y ayuda de guía hidrofílica, se canalizó el conducto anterógrada o retrógradamente. Sobre una guía de intercambio Amplatzer de calibre 0.035”, se avanzó un sistema de liberación TorqVeu® LP. La técnica de implante del dispositivo por vía venosa anterógrada y arterial retrógrada se ha descrito en la implantación del dispositivo ADO I. El dispositivo fue seleccionado con base en la morfología y medidas del CAP. Se seleccionó un dispositivo cuya parte central era 1.5 veces mayor que el diámetro mínimo del conducto, de 4mm de longitud en CAP≤5mm de longitud y de 5mm de longitud en CAP de 6-12mm de longitud. El dispositivo se introdujo atornillado al cable de liberación y fue empujado hasta llegar a su fin y exteriorizar parcialmente el disco distal. Bajo control fluoroscopico, se retractó la vaina con cuidado, dejando al descubierto la porción central en el CAP y el disco proximal dentro de la ampolla aórtica, evitando su protrusión hacia la luz de la aorta o de la rama pulmonar izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). Posterior al implante y destornillamiento del ADO II, se realizó una angiografía en aorta descendente para verificar la presencia de fuga residual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C). Implantamos un ADO II en cada paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El seguimiento se realizó con ecocardiografía transtorácica 24h, 1 y 3 meses después del procedimiento.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Realizamos análisis estadístico descriptivo, con cálculos de medidas de tendencia central (media, mediana) y dispersión (desviación estándar, mínimos y máximos) para las variables cuantitativas de acuerdo con el tipo de distribución. Para las variables cualitativas, frecuencias y porcentajes. Todos los resultados se expresan como media±desviación estándar o mediana (rango).ResultadosNueve pacientes (2 niños y 7 niñas) fueron sometidos a cierre percutáneo del CAP con el ADO II, con implante exitoso del dispositivo en todos los casos. El abordaje del CAP fue anterógrado en 7 casos (77.8%). El sistema de liberación TorqVeu® LP requerido fue 5Fr en 6 pacientes (66.7%), 4Fr en 2 pacientes (22.2%) y 6Fr en el resto. El tamaño del ADO II utilizado fue: 3-4mm en 2 pacientes (22.2%), 4-4mm en 3 pacientes (33.3%) y 4-6mm, 5-4mm, 5-6mm y 6-6mm en un paciente cada uno. La relación ADO II/CAP fue de 2 (rango: 1.2-3). Se confirmó la oclusión angiográfica inmediata del CAP en 5 (55.6%) pacientes. En uno de nuestros casos (paciente 5), se optó por no liberar un primer ADO II (4-4mm), por haberse infravalorado el tamaño del CAP e implantarse un segundo ADO II (6-6mm) con éxito. Los tiempos de fluoroscopia y del procedimiento fueron de 5-28min (media: 15.5±10.1min) y 42-94min (media: 59.5±15.8min) respectivamente. No hubo complicaciones mayores o mortalidad asociada con el procedimiento. Todos los pacientes fueron dados de alta a las 24h. En el seguimiento ecocardiográfico de 24h, se corroboró un adecuado posicionamiento del dispositivo y sin fuga residual en 8 pacientes (89%). La oclusión total en el último paciente se confirmó al mes de seguimiento ecocardiográfico (éxito final del 100%). Como complicación menor detectamos un caso (11.1%), con aceleración de flujo en el origen de la rama pulmonar izquierda con gradiente pico ecocardiográfico de 19mmHg. No observamos aceleración de flujo en la aorta descendente. El seguimiento total fue de 1-4 meses (mediana: 1.3 meses).DiscusiónActualmente, el cierre transcatéter del CAP es un procedimiento bien establecido. Habitualmente, los CAP pequeños (≤2mm) son ocluidos con coils de Gianturco o coils de liberación controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–3</a>. Para conductos de un tamaño moderado a grande, el oclusor ADO I ha demostrado su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9,17</a>. Sin embargo, hay 2 grupos de pacientes con CAP, en los que la oclusión transcatéter es técnicamente difícil: neonatos con CAP grandes y lactantes con CAP tubular. Estos factores están asociados con resultados más desfavorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–7,9</a>. Aunque el ADO I es empleado con éxito en el cierre de virtualmente todos los tipos morfológicos del CAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–6,18</a>, se le considera menos útil en estructuras tubulares, ya que su diseño y configuración son específicos para CAP de tipo cónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>. La selección del dispositivo ideal para el CAP tubular grande es aún limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. El ADO I ofrece muchas ventajas comparadas con otros oclusores; sin embargo, en niños pequeños, se han reportado la embolización del oclusor a la aorta descendente y la obstrucción de la luz aórtica o de la rama pulmonar izquierda y otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,7,9,18</a>. Al analizar estos últimos puntos en relación con el ADO I, además del tamaño de las vainas y su utilidad en niños pequeños, se introdujo en el mercado el nuevo ADO II.El ADO II es un nuevo dispositivo oclusor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–13,16,19</a> que posee las características de los dispositivos de la familia Amplatzer, excepto que tiene una malla de alambre más fina y densa, y no contiene material trombogénico en su interior. Estas modificaciones le permiten al dispositivo una mayor compresibilidad, flexibilidad y estirabilidad, facilitando el proceso de implante y reduciendo el perfil de las vainas introductoras (4Fr y 5Fr) que es ideal para niños menores. Por ser un dispositivo de doble disco tiene la ventaja de poderse implantar por vía venosa o arterial, sin perder su capacidad de oclusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,16,19,20</a>. Al comparar las ventajas del nuevo ADO II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, se menciona que una propiedad importante son los 2 discos de bajo perfil que pueden adaptarse a los diferentes ángulos de inserción del CAP dentro de la aorta y la rama pulmonar izquierda, minimizando el riesgo de obstrucción relacionada con el dispositivo. Su mecanismo de oclusión y estabilización se produce por la suma del efecto de tracción sobre la pared aórtica y pulmonar de los 2 discos laterales y la tensión ejercida por el cuerpo central del dispositivo sobre ambos discos, creando así 6 planos de oclusión en una sección transversal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,21</a>. Entre sus principales ventajas comparadas con el ADO II están: requerir de sistemas de liberación más pequeños, la forma más suave del dispositivo, la alta frecuencia de oclusión inmediata y la opción de un abordaje venoso o arterial, que podrían considerarse sus indicaciones relativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,16</a>. También debe mencionarse su baja frecuencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,21,22</a>, aunque otras vías de acceso y algunas dificultades se han reportado con su utilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>.En esta serie de casos, el 56% (5/9) de los pacientes mostraron oclusión completa al término del procedimiento, el 88.8% a las 24h y el 100% al mes de seguimiento ecocardiográfico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,25</a>. La fuga fue trivial (intraoclusor) en 3 de ellos, ocluyendo a las 24h; y leve en uno, que ocluyó al mes de seguimiento. El diámetro mínimo del conducto fue≤2mm en casi la mitad de los casos. Un paciente evidenció hipertensión pulmonar moderada, que no contraindicó el procedimiento y que consideramos probablemente secundaria al efecto sumatorio del hiperflujo pulmonar y de la patología cromosómica de base (síndrome de Down). Como complicación menor observamos un caso de estenosis leve en el origen de la rama pulmonar izquierda, que condicionó un gradiente pico ecocardiográfico de 19mmHg, que coincide con las ventajas del ADO I comparadas con otros oclusores. En este caso en especial (paciente 8), la tensión ejercida por el cuerpo central del dispositivo sobre el disco pulmonar no fue la adecuada, ya que a pesar de múltiples intentos de colapsar el disco sobre la pared pulmonar manipulando el cable de liberación esto no fue posible, y pensamos que al desatornillar el dispositivo el disco se colapsaría completamente sobre la pared pulmonar, pero finalmente quedó ligeramente abombado hacía el origen de la rama pulmonar izquierda. Es importante la menor frecuencia de obstrucción de la luz aórtica o de la rama pulmonar izquierda y de una relativa alta tasa de oclusión inmediata con el ADO II<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,21,22</a> que es bueno para prevenir la hemólisis. La frecuencia de complicaciones para ambos dispositivos ocurre principalmente en niños de menos de 10kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–18</a>. La protrusión del dispositivo dentro de la luz de aorta descendente, la cual ocurre 6 meses postimplante, es una complicación reportada y que nosotros no hemos observado con el seguimiento actual de nuestros pacientes, por lo que es necesaria una adecuada observación ecocardiográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. A pesar de haber realizado el procedimiento por vía retrógrada en 2 casos, observamos que el implante del dispositivo es más rápido y fácil por esta vía, aunque debe considerarse un peso superior a 15kg y un diámetro de la aorta descendente justo por debajo del conducto arterioso≥8mm. En aquellos casos con un diámetro de la aorta descendente≤8mm es preferible utilizar el ADO I<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,20</a>.Esta pequeña serie de casos muestra que la experiencia con este dispositivo es bastante satisfactoria y alentadora. Una adecuada selección del paciente y una evaluación minuciosa de la anatomía ductal reducirá la incidencia de no implantación del dispositivo. La principal limitación de este estudio es el pequeño número de pacientes. Es necesario un seguimiento a largo plazo para evaluar las complicaciones tardías, como la embolización del dispositivo y su protrusión hacia la luz aórtica por desplazamiento de su posición inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.ConclusionesEl nuevo ADO II es seguro y eficaz en el cierre del conducto arterioso, con una tasa de oclusión similar a la del ADO I. El uso de introductores pequeños minimiza la frecuencia de complicaciones. Dado el escaso número de comunicaciones, se necesita una cohorte más grande y un seguimiento más largo antes de definir con precisión su adecuada seguridad y eficacia.FinanciaciónNo se recibió ningún tipo de patrocinio para llevar a cabo este artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres365879" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivo" 3 => "Métodos" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec345507" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres365878" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objective" 3 => "Methods" 4 => "Results" 5 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec345506" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Muestra" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Dispositivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protocolo" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-07-11" "fechaAceptado" => "2013-09-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec345507" "palabras" => array:4 [ 0 => "Conducto arterioso permeable" 1 => "Cierre percutáneo" 2 => "Oclusor Amplatzer Duct II" 3 => "México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec345506" "palabras" => array:4 [ 0 => "Patent ductus arteriosus" 1 => "Percutaneous closure" 2 => "Amplatzer Duct Occluder II" 3 => "México" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEn las últimas décadas, varios dispositivos se han utilizado para el cierre percutáneo del conducto arterioso permeable con sus propias limitaciones y riesgos. El Amplatzer Duct Occluder II ha sido diseñado para mejorar dichas limitaciones y reducir complicaciones. ObjetivoPresentar una serie inicial de pacientes llevados a cierre percutáneo del conducto arterioso con el Amplatzer Duct Occluder II, enfatizando en los aspectos técnicos del procedimiento. MétodosAnalizamos los registros clínicos de 9 pacientes con conducto arterioso permeable, llevados a cierre percutáneo con el Amplatzer Duct Occluder II. La mediana de edad fue de 24 meses (8-51 meses) y del peso de 10.7kg (6-16.3kg). El diámetro mínimo del conducto arterioso permeable fue de 2.7mm (1-5mm). ResultadosEl implante fue exitoso en todos los casos. Los dispositivos más utilizados (33.3%) fueron los de dimensiones 4-4mm (3 pacientes), en 2 pacientes se utilizó de 3-4mm y en el resto de los pacientes se emplearon oclusores de otros tamaños. Cuatro casos mostraron flujo residual leve inmediatamente después del cierre. El cierre total a las 24h se logró en 8 de 9 niños (89%). No hubo embolización del dispositivo o mortalidad con el procedimiento y solo observamos una complicación menor. ConclusiónEl Amplatzer Duct Occluder II en esta serie de casos fue efectivo en el 89% de los pacientes a las 24h y en el 100% al seguimiento. Su implante fue seguro debido a que no hubo complicaciones mayores. La tasa de oclusión es comparable a la informada para el Amplatzer Duct Occluder I." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionIn the last decades, several devices have been used for the percutaneous closure of patent ductus arteriosus, with its own limitations and risks. The Amplatzer Duct Occluder II has been designed to overcome those limitations and reduce risks. ObjectiveWe described our initial series of patients who underwent percutaneous closure of patent ductus arteriosus with the Amplatzer Duct Occluder II, emphasis on the technical aspects of the procedure. MethodsWe reviewed the clinical records of 9 patients with patent ductus arteriosus who underwent percutaneous closure with the Amplatzer Duct Occluder II. Median age was 24 months (range 8-51 months) and the median weight was 10.7kg (range 6-16.3kg). The minimal ductus arteriosus diameter was 2.7mm (1-5mm). ResultsImplantation was successful in all cases. The devices most commonly used (33.3%) were the dimensions 4-4mm (3 patients), in 2 patients were used 3-4mm and in the rest of the patients were employed occluder other sizes. Four cases showed slight residual flow immediately after implantation. Total closure was achieved in 24h in 8 of 9 patients (89%). There was no embolization of the occluder or deaths during the procedure and we only observed one minor complication. ConclusionsThe Amplatzer Duct Occluder II in this series was effective in 89% of the patients at 24hs after the procedure and 100% follow-up. The implantation was safe and no major complications were observed. The occlusion rate is comparable to those reported for the Amplatzer Duct Occluder I." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1057 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 139817 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fotografía del Amplatzer Duct Occluder II." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 484 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 100664 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A: Aortograma lateral que muestra un conducto arterial tubular de 4mm de diámetro mínimo (caso 3). B: Amplatzer Duct Occluder II de 5-4mm, avanzado anterógradamente y posicionado en la luz del conducto arterial. Aortograma lateral, con fuga intraoclusor previo a la liberación del dispositivo. C: Aortograma posterior a la liberación del Amplatzer Duct Occluder II. El dispositivo se encuentra localizado completamente dentro del conducto arterial y con flujo residual intraoclusor. Oclusión completa a un mes de seguimiento ecocardiográfico." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "A: tipo cónico; ADO: Amplatzer Duct Occluder; C: tipo tubular; CAP: diámetro mínimo del conducto arterioso permeable; E: tipo cónico elongado; OAI: oclusión angiográfica inmediata; Oclus. Eco.: oclusión total en ecocardiograma de 24h; PSAP: presión sistólica arteria pulmonar; QP/QS: relación gasto pulmonar/sistémico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.o. paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad(meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Peso(kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de CAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CAP(mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ADO II(mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">QP/QS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PSAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OAI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Oclus. Eco.(24h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab549938.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "ADO II inicial 4-4." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Oclusión total al mes de seguimiento ecocardiográfico." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Gradiente final en rama pulmonar izquierda de 19mmHg." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los pacientes sometidos a cierre del CAP con el Amplatzer Duct Occluder II" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => 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Estadísticas

Investigación clínica

Percutaneous closure of the patent ductus arteriosus in children with the Amplatzer Duct Occluder II

José Rafael Parra-Bravoa,

Autor para correspondencia

rafaelparrabravo@yahoo.com.mx
jrafaelparrabravo@gmail.com

Autor para correspondencia: Av. Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores Delegación, Cuauhtémoc CP 06720, México, D.F., México. Teléfono: +5627.6900ext. 22270.

, Manuel Alfredo Osuna-Izaguirreb, Luisa Beirana-Palenciaa, Franco Gálvez-Cancinob, Christian Martínez-Monterrosasb, César Lazo-Cárdenasa, César Reyes-Vargasb

a Servicio de Cardiología, Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, México

b Servicio de Pediatría, Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, México

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que fueron sometidos a cierre percut&#225;neo del CAP con el nuevo dispositivo ADO II &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Describimos las caracter&#237;sticas del nuevo dispositivo&#44; la t&#233;cnica de implante y los resultados inmediatos&#46; Se seleccionaron pacientes mayores de 6 meses&#44; con un peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y portadores de un CAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en su di&#225;metro m&#237;nimo y menor de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud&#44; diagnosticado mediante ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica bidimensional y doppler color&#46; Se excluyeron pacientes con hipertensi&#243;n pulmonar severa &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y portadores de otros defectos cardiacos con repercusi&#243;n hemodin&#225;mica que requirieran cirug&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad fue de 24 meses &#40;rango&#58; 8-51 meses&#41; y la mediana de peso de 10&#46;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;rango&#58; 6-16&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&#46; Un paciente era menor de un a&#241;o de edad y 2 ten&#237;an s&#237;ndrome de Down&#46; La detecci&#243;n de soplo cardiaco fue el motivo de la valoraci&#243;n inicial en todos ellos&#46; De los nueve pacientes&#44; 4 &#40;44&#46;5&#37;&#41; manifestaron datos cl&#237;nicos de falla cardiaca&#44; que requirieron digital y diur&#233;ticos&#46; En 5 pacientes se detectaron pulsos amplios&#46; Cuatro pacientes evidenciaron lesiones cardiacas asociadas sin repercusi&#243;n hemodin&#225;mica y que no requer&#237;an de cirug&#237;a&#59; uno con comunicaci&#243;n interventricular peque&#241;a y los restantes con un foramen oval permeable&#46; Radiol&#243;gicamente&#44; el &#237;ndice cardiotor&#225;cico vari&#243; de 0&#46;48-0&#46;60 &#40;mediana&#58; 0&#46;52&#41;&#46; Ecocardiogr&#225;ficamente se observ&#243; dilataci&#243;n de cavidades izquierdas en 4 casos&#44; con una relaci&#243;n AI&#47;AO de 1&#46;1-2&#46;3 &#40;mediana&#58; 1&#46;3&#41;&#46; El di&#225;metro m&#237;nimo y m&#225;ximo del CAP por ecocardiograf&#237;a fue de 1&#46;4-4&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;mediana&#58; 3&#46;7&#41; y de 2&#46;1-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;mediana&#58; 7&#46;8&#41;&#44; respectivamente&#46; Desde el punto de vista hemodin&#225;mico&#44; la presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar oscil&#243; entre 20-63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;mediana&#58; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; la relaci&#243;n presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar&#47;presi&#243;n sist&#243;lica sist&#233;mica vari&#243; de 0&#46;28-0&#46;73 &#40;mediana&#58; 0&#46;38&#41; y la relaci&#243;n gasto pulmonar&#47;gasto sist&#233;mico mostr&#243; una mediana de 2&#46;2&#47;1&#46;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lit&#47;min &#40;rango&#58; 1&#46;3-5&#46;2&#41;&#46; Se encontr&#243; hipertensi&#243;n arterial pulmonar &#40;presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; en 3 casos&#44; siendo moderada en uno de ellos&#46; Los di&#225;metros m&#237;nimo&#44; m&#225;ximo y longitud del CAP&#44; medidos por angiograf&#237;a fueron de 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;mediana&#58; 2&#46;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; 2-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;mediana&#58; 7&#46;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y 5&#46;1-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;mediana&#58; 8&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; respectivamente&#46; Cuatro pacientes &#40;44&#46;4&#37;&#41; ten&#237;an un di&#225;metro m&#237;nimo angiogr&#225;fico del CAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El tipo de CAP encontrado fue el siguiente&#58; tipo A &#40;c&#243;nico&#41; en 5 casos &#40;55&#46;64&#37;&#41;&#44; tipo E &#40;c&#243;nico elongado&#41; en 3 casos &#40;33&#46;3&#37;&#41; y tipo C &#40;tubular&#41; en un caso&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Dispositivo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ADO II es un dispositivo autoexpandible&#44; confeccionado con una malla m&#250;ltiple de alambres de nitinol &#40;aleaci&#243;n de n&#237;quel y titanio&#44; con alta capacidad de memoria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46; A diferencia de otros oclusores de la familia Amplatzer no contiene material trombog&#233;nico en su interior y se compone de 2 discos de retenci&#243;n sim&#233;tricos en cada extremo y una porci&#243;n cil&#237;ndrica central&#46; Los discos se articulan en la parte central&#44; lo que permite una mayor capacidad de adaptaci&#243;n de los discos en los extremos pulmonar y a&#243;rtico del CAP&#44; mientras que la porci&#243;n central llena el interior del defecto&#46; La presencia de 2 discos id&#233;nticos permite su implante tanto por v&#237;a anter&#243;grada venosa como retr&#243;grada arterial&#46; El disco proximal tiene un mecanismo de tornillo para conectarse con el cable de liberaci&#243;n y marcadores radiopacos en ambos discos&#46; El tama&#241;o del ADO II var&#237;a de 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro en su porci&#243;n central y de 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los discos de retenci&#243;n tienen un di&#225;metro 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm mayor que la porci&#243;n central&#46; En la numeraci&#243;n de los dispositivos&#44; el primer n&#250;mero corresponde al di&#225;metro de la porci&#243;n central y el segundo a la longitud del dispositivo&#46; El sistema de liberaci&#243;n consiste en un cable flexible con un mecanismo de tornillo en su extremo distal&#44; al que se atornilla el dispositivo&#46; El dispositivo puede ser liberado a trav&#233;s de vainas TorqVeu&#174; LP &#40;AGA Medical Corporation&#44; Golden Valley&#44; MN&#44; EUA&#41; de 4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr&#44; que muestran un adelgazamiento progresivo en su extremo distal flexible y una marca radiopaca cerca de la vaina distal&#46; De acuerdo con las especificaciones del fabricante&#44; el ADO II es adecuado para cerrar todos los tipos de CAP &#40;excepto para el tipo ventana o B de Krichenko et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#41;&#44; con un di&#225;metro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una longitud menor de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; en pacientes con peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y mayores de 6 meses de edad&#46; Una vez implantado el dispositivo&#44; es posible recapturarlo y extraerlo mientras permanece atornillado&#46; El protocolo de implante del ADO II ha sido ampliamente detallado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13&#44;16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Protocolo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtuvimos el consentimiento informado de los padres o tutores&#46; Todas las intervenciones se realizaron bajo anestesia general e intubaci&#243;n orotraqueal&#46; Se canaliz&#243; la vena y arteria femoral y se administraron 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg de heparina&#46; Se indic&#243; profilaxis antimicrobiana con cefalotina intravenosa a dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; al momento del procedimiento&#44; seguida de 2 dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg a intervalos de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Posterior al registro de las presiones pulmonares y sist&#233;micas&#44; se realiz&#243; un aortograma en proyecciones lateral y oblicua anterior derecha 40&#176;&#44; para definir el tama&#241;o y la morfolog&#237;a del CAP de acuerdo con Krichenko et al&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Con un cat&#233;ter multiprop&#243;sito 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr y ayuda de gu&#237;a hidrof&#237;lica&#44; se canaliz&#243; el conducto anter&#243;grada o retr&#243;gradamente&#46; Sobre una gu&#237;a de intercambio Amplatzer de calibre 0&#46;035&#8221;&#44; se avanz&#243; un sistema de liberaci&#243;n TorqVeu&#174; LP&#46; La t&#233;cnica de implante del dispositivo por v&#237;a venosa anter&#243;grada y arterial retr&#243;grada se ha descrito en la implantaci&#243;n del dispositivo ADO I&#46; El dispositivo fue seleccionado con base en la morfolog&#237;a y medidas del CAP&#46; Se seleccion&#243; un dispositivo cuya parte central era 1&#46;5 veces mayor que el di&#225;metro m&#237;nimo del conducto&#44; de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud en CAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud y de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud en CAP de 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud&#46; El dispositivo se introdujo atornillado al cable de liberaci&#243;n y fue empujado hasta llegar a su fin y exteriorizar parcialmente el disco distal&#46; Bajo control fluoroscopico&#44; se retract&#243; la vaina con cuidado&#44; dejando al descubierto la porci&#243;n central en el CAP y el disco proximal dentro de la ampolla a&#243;rtica&#44; evitando su protrusi&#243;n hacia la luz de la aorta o de la rama pulmonar izquierda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; Posterior al implante y destornillamiento del ADO II&#44; se realiz&#243; una angiograf&#237;a en aorta descendente para verificar la presencia de fuga residual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>C&#41;&#46; Implantamos un ADO II en cada paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El seguimiento se realiz&#243; con ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 1 y 3 meses despu&#233;s del procedimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo&#44; con c&#225;lculos de medidas de tendencia central &#40;media&#44; mediana&#41; y dispersi&#243;n &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; m&#237;nimos y m&#225;ximos&#41; para las variables cuantitativas de acuerdo con el tipo de distribuci&#243;n&#46; Para las variables cualitativas&#44; frecuencias y porcentajes&#46; Todos los resultados se expresan como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar o mediana &#40;rango&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nueve pacientes &#40;2 ni&#241;os y 7 ni&#241;as&#41; fueron sometidos a cierre percut&#225;neo del CAP con el ADO II&#44; con implante exitoso del dispositivo en todos los casos&#46; El abordaje del CAP fue anter&#243;grado en 7 casos &#40;77&#46;8&#37;&#41;&#46; El sistema de liberaci&#243;n TorqVeu&#174; LP requerido fue 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr en 6 pacientes &#40;66&#46;7&#37;&#41;&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr en 2 pacientes &#40;22&#46;2&#37;&#41; y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr en el resto&#46; El tama&#241;o del ADO II utilizado fue&#58; 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en 2 pacientes &#40;22&#46;2&#37;&#41;&#44; 4-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en 3 pacientes &#40;33&#46;3&#37;&#41; y 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 6-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en un paciente cada uno&#46; La relaci&#243;n ADO II&#47;CAP fue de 2 &#40;rango&#58; 1&#46;2-3&#41;&#46; Se confirm&#243; la oclusi&#243;n angiogr&#225;fica inmediata del CAP en 5 &#40;55&#46;6&#37;&#41; pacientes&#46; En uno de nuestros casos &#40;paciente 5&#41;&#44; se opt&#243; por no liberar un primer ADO II &#40;4-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; por haberse infravalorado el tama&#241;o del CAP e implantarse un segundo ADO II &#40;6-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; con &#233;xito&#46; Los tiempos de fluoroscopia y del procedimiento fueron de 5-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;media&#58; 15&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y 42-94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;media&#58; 59&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; respectivamente&#46; No hubo complicaciones mayores o mortalidad asociada con el procedimiento&#46; Todos los pacientes fueron dados de alta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En el seguimiento ecocardiogr&#225;fico de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; se corrobor&#243; un adecuado posicionamiento del dispositivo y sin fuga residual en 8 pacientes &#40;89&#37;&#41;&#46; La oclusi&#243;n total en el &#250;ltimo paciente se confirm&#243; al mes de seguimiento ecocardiogr&#225;fico &#40;&#233;xito final del 100&#37;&#41;&#46; Como complicaci&#243;n menor detectamos un caso &#40;11&#46;1&#37;&#41;&#44; con aceleraci&#243;n de flujo en el origen de la rama pulmonar izquierda con gradiente pico ecocardiogr&#225;fico de 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; No observamos aceleraci&#243;n de flujo en la aorta descendente&#46; El seguimiento total fue de 1-4 meses &#40;mediana&#58; 1&#46;3 meses&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el cierre transcat&#233;ter del CAP es un procedimiento bien establecido&#46; Habitualmente&#44; los CAP peque&#241;os &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; son ocluidos con <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> de Gianturco o <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> de liberaci&#243;n controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Para conductos de un tama&#241;o moderado a grande&#44; el oclusor ADO I ha demostrado su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9&#44;17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay 2 grupos de pacientes con CAP&#44; en los que la oclusi&#243;n transcat&#233;ter es t&#233;cnicamente dif&#237;cil&#58; neonatos con CAP grandes y lactantes con CAP tubular&#46; Estos factores est&#225;n asociados con resultados m&#225;s desfavorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7&#44;9</span></a>&#46; Aunque el ADO I es empleado con &#233;xito en el cierre de virtualmente todos los tipos morfol&#243;gicos del CAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6&#44;18</span></a>&#44; se le considera menos &#250;til en estructuras tubulares&#44; ya que su dise&#241;o y configuraci&#243;n son espec&#237;ficos para CAP de tipo c&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La selecci&#243;n del dispositivo ideal para el CAP tubular grande es a&#250;n limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El ADO I ofrece muchas ventajas comparadas con otros oclusores&#59; sin embargo&#44; en ni&#241;os peque&#241;os&#44; se han reportado la embolizaci&#243;n del oclusor a la aorta descendente y la obstrucci&#243;n de la luz a&#243;rtica o de la rama pulmonar izquierda y otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;9&#44;18</span></a>&#46; Al analizar estos &#250;ltimos puntos en relaci&#243;n con el ADO I&#44; adem&#225;s del tama&#241;o de las vainas y su utilidad en ni&#241;os peque&#241;os&#44; se introdujo en el mercado el nuevo ADO II&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ADO II es un nuevo dispositivo oclusor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13&#44;16&#44;19</span></a> que posee las caracter&#237;sticas de los dispositivos de la familia Amplatzer&#44; excepto que tiene una malla de alambre m&#225;s fina y densa&#44; y no contiene material trombog&#233;nico en su interior&#46; Estas modificaciones le permiten al dispositivo una mayor compresibilidad&#44; flexibilidad y estirabilidad&#44; facilitando el proceso de implante y reduciendo el perfil de las vainas introductoras &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr&#41; que es ideal para ni&#241;os menores&#46; Por ser un dispositivo de doble disco tiene la ventaja de poderse implantar por v&#237;a venosa o arterial&#44; sin perder su capacidad de oclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;19&#44;20</span></a>&#46; Al comparar las ventajas del nuevo ADO II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; se menciona que una propiedad importante son los 2 discos de bajo perfil que pueden adaptarse a los diferentes &#225;ngulos de inserci&#243;n del CAP dentro de la aorta y la rama pulmonar izquierda&#44; minimizando el riesgo de obstrucci&#243;n relacionada con el dispositivo&#46; Su mecanismo de oclusi&#243;n y estabilizaci&#243;n se produce por la suma del efecto de tracci&#243;n sobre la pared a&#243;rtica y pulmonar de los 2 discos laterales y la tensi&#243;n ejercida por el cuerpo central del dispositivo sobre ambos discos&#44; creando as&#237; 6 planos de oclusi&#243;n en una secci&#243;n transversal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;21</span></a>&#46; Entre sus principales ventajas comparadas con el ADO II est&#225;n&#58; requerir de sistemas de liberaci&#243;n m&#225;s peque&#241;os&#44; la forma m&#225;s suave del dispositivo&#44; la alta frecuencia de oclusi&#243;n inmediata y la opci&#243;n de un abordaje venoso o arterial&#44; que podr&#237;an considerarse sus indicaciones relativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span></a>&#46; Tambi&#233;n debe mencionarse su baja frecuencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;21&#44;22</span></a>&#44; aunque otras v&#237;as de acceso y algunas dificultades se han reportado con su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie de casos&#44; el 56&#37; &#40;5&#47;9&#41; de los pacientes mostraron oclusi&#243;n completa al t&#233;rmino del procedimiento&#44; el 88&#46;8&#37; a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el 100&#37; al mes de seguimiento ecocardiogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;25</span></a>&#46; La fuga fue trivial &#40;intraoclusor&#41; en 3 de ellos&#44; ocluyendo a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; y leve en uno&#44; que ocluy&#243; al mes de seguimiento&#46; El di&#225;metro m&#237;nimo del conducto fue<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en casi la mitad de los casos&#46; Un paciente evidenci&#243; hipertensi&#243;n pulmonar moderada&#44; que no contraindic&#243; el procedimiento y que consideramos probablemente secundaria al efecto sumatorio del hiperflujo pulmonar y de la patolog&#237;a cromos&#243;mica de base &#40;s&#237;ndrome de Down&#41;&#46; Como complicaci&#243;n menor observamos un caso de estenosis leve en el origen de la rama pulmonar izquierda&#44; que condicion&#243; un gradiente pico ecocardiogr&#225;fico de 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; que coincide con las ventajas del ADO I comparadas con otros oclusores&#46; En este caso en especial &#40;paciente 8&#41;&#44; la tensi&#243;n ejercida por el cuerpo central del dispositivo sobre el disco pulmonar no fue la adecuada&#44; ya que a pesar de m&#250;ltiples intentos de colapsar el disco sobre la pared pulmonar manipulando el cable de liberaci&#243;n esto no fue posible&#44; y pensamos que al desatornillar el dispositivo el disco se colapsar&#237;a completamente sobre la pared pulmonar&#44; pero finalmente qued&#243; ligeramente abombado hac&#237;a el origen de la rama pulmonar izquierda&#46; Es importante la menor frecuencia de obstrucci&#243;n de la luz a&#243;rtica o de la rama pulmonar izquierda y de una relativa alta tasa de oclusi&#243;n inmediata con el ADO II<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21&#44;22</span></a> que es bueno para prevenir la hem&#243;lisis&#46; La frecuencia de complicaciones para ambos dispositivos ocurre principalmente en ni&#241;os de menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; La protrusi&#243;n del dispositivo dentro de la luz de aorta descendente&#44; la cual ocurre 6 meses postimplante&#44; es una complicaci&#243;n reportada y que nosotros no hemos observado con el seguimiento actual de nuestros pacientes&#44; por lo que es necesaria una adecuada observaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A pesar de haber realizado el procedimiento por v&#237;a retr&#243;grada en 2 casos&#44; observamos que el implante del dispositivo es m&#225;s r&#225;pido y f&#225;cil por esta v&#237;a&#44; aunque debe considerarse un peso superior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y un di&#225;metro de la aorta descendente justo por debajo del conducto arterioso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En aquellos casos con un di&#225;metro de la aorta descendente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es preferible utilizar el ADO I<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta peque&#241;a serie de casos muestra que la experiencia con este dispositivo es bastante satisfactoria y alentadora&#46; Una adecuada selecci&#243;n del paciente y una evaluaci&#243;n minuciosa de la anatom&#237;a ductal reducir&#225; la incidencia de no implantaci&#243;n del dispositivo&#46; La principal limitaci&#243;n de este estudio es el peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#46; Es necesario un seguimiento a largo plazo para evaluar las complicaciones tard&#237;as&#44; como la embolizaci&#243;n del dispositivo y su protrusi&#243;n hacia la luz a&#243;rtica por desplazamiento de su posici&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo ADO II es seguro y eficaz en el cierre del conducto arterioso&#44; con una tasa de oclusi&#243;n similar a la del ADO I&#46; El uso de introductores peque&#241;os minimiza la frecuencia de complicaciones&#46; Dado el escaso n&#250;mero de comunicaciones&#44; se necesita una cohorte m&#225;s grande y un seguimiento m&#225;s largo antes de definir con precisi&#243;n su adecuada seguridad y eficacia&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; ning&#250;n tipo de patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CAP&#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ADO II&#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">QP&#47;QS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PSAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Oclus&#46; Eco&#46;&#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 14059940
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acmx.2013.09.005

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