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Carta científica
Diferentes tiempos de conducción auriculoventricular y fenómeno de alternancia en los intervalos del ciclo en taquicardia por reentrada nodal AV de la variedad común
Different atrioventricular conduction times and cycle length alternans phenomenon of a typical AV nodal reentrant tachycardia
Mario Gonzáleza, Carlos Quirogab, Pablo Fernándezb, Hugo Garrob, Pablo Chialeb,
Autor para correspondencia
centrodearritmias@fibertel.com.ar
pablochiale@fibertel.com.ar

Autor para correspondencia. Correo postal: General Urquiza 609, 1221 Buenos Aires, Argentina.
a Laboratorio de Electrofisiología Cardíaca, Hersey Medical Center, PennState University, Pensilvania, Estados Unidos
b Centro de Arritmias Cardíacas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, División Cardiología, Hospital J.M. Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina
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decidi&#233;ndose su evaluaci&#243;n electrofisiol&#243;gica y la ablaci&#243;n por radiofrecuencia&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ritmo sinusal espont&#225;neo&#44; a un intervalo del ciclo de 840<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; los intervalos AH y HV fueron normales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante estimulaci&#243;n auricular programada &#40;S1-S1&#58; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; S1-S2&#58; 310-350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41; se indujeron m&#250;ltiples episodios de taquicardia supraventricular por reentrada nodal AV &#171;lenta-r&#225;pida&#187;&#44; en algunos de los cuales se observaron agrupamientos variables de los complejos QRS&#44; alternancia del intervalo del ciclo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2&#8211;4</a>&#41;&#44; y que se interrumpieron de manera espont&#225;nea&#44; tanto en la rama retr&#243;grada como en la anter&#243;grada del circuito de la taquicardia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5 y 6</a>&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una caracter&#237;stica de los agrupamientos de los complejos QRS fue que en esos periodos no hubo modificaciones discernibles de los intervalos del ciclo y tampoco de los intervalos AH&#44; HV ni HA&#44; hasta la aparici&#243;n de un intervalo del ciclo prolongado con persistencia del mecanismo de la taquicardia&#46; Ello indica que el bloqueo del impulso en la v&#237;a lenta anter&#243;grada se produc&#237;a de manera inusual&#44; sin la prolongaci&#243;n del tiempo de conducci&#243;n caracter&#237;stica del bloqueo nodal AV &#40;prolongaci&#243;n que se observ&#243; en uno de los episodios con terminaci&#243;n espont&#225;nea &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#93;&#41;&#46; Por otra parte&#44; el mantenimiento de la taquicardia despu&#233;s de la prolongaci&#243;n ostensible del intervalo AH indicaba que una segunda v&#237;a lenta tambi&#233;n se hallaba vinculada al circuito de la arritmia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego del estudio electrofisiol&#243;gico se realiz&#243; la ablaci&#243;n por radiofrecuencia del acceso a la v&#237;a &#171;lenta&#187; anter&#243;grada&#44; guiada por la ubicaci&#243;n anat&#243;mica de los cat&#233;teres por radioscopia y por los electrogramas intracavitarios&#44; logr&#225;ndose evitar la inducci&#243;n de la arritmia por estimulaci&#243;n programada y durante la infusi&#243;n intravenosa de isoproterenol &#40;hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;min&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentarios</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que&#44; en la variedad &#171;com&#250;n&#187; de taquicardia supraventricular por reentrada nodal AV&#44; la conducci&#243;n anter&#243;grada utiliza una v&#237;a &#171;lenta&#187;&#44; y la conducci&#243;n retr&#243;grada&#44; una v&#237;a &#171;r&#225;pida&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A&#250;n no se han definido con precisi&#243;n absoluta la conformaci&#243;n exacta del circuito de reentrada ni los tejidos que lo integran&#46; La evidencia electrofisiol&#243;gica y farmacol&#243;gica disponible indica que la v&#237;a anter&#243;grada &#171;lenta&#187; est&#225; compuesta por tejido nodal AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; En cambio&#44; la v&#237;a retr&#243;grada &#171;r&#225;pida&#187; puede estar constituida por un tejido de respuesta &#171;r&#225;pida&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> o por tejido nodal AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;8</span></a>&#46; La interrupci&#243;n de la arritmia&#44; espont&#225;nea o provocada&#44; ocurre en la v&#237;a anter&#243;grada &#171;lenta&#187; &#40;el eslab&#243;n m&#225;s vulnerable del circuito&#41;&#44; precedida por una lentificaci&#243;n progresiva de la conducci&#243;n &#40;bloqueo tipo Mobitz I&#41;&#46; En cambio&#44; la interrupci&#243;n espont&#225;nea de la arritmia en la v&#237;a retr&#243;grada &#171;r&#225;pida&#187; puede ser s&#250;bita e inesperada &#40;bloqueo tipo Mobitz II&#41;&#46; Este comportamiento indica que las v&#237;as involucradas en el circuito de estas taquicardias estar&#237;an compuestas&#44; al menos en un n&#250;mero de casos&#44; por poblaciones celulares dis&#237;miles&#44; de respuesta &#171;lenta&#187; y de respuesta &#171;r&#225;pida&#187;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el bloqueo de tipo Mobitz I es caracter&#237;stico del n&#243;dulo AV normal o anormal&#44; tambi&#233;n puede ocurrir en el sistema de His-Purkinje anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La interrupci&#243;n espont&#225;nea de la taquicardia por reentrada nodal AV en la modalidad Mobitz I coincide con las bien conocidas propiedades electrofisiol&#243;gicas del n&#243;dulo AV e indica que la v&#237;a anter&#243;grada &#171;lenta&#187; involucra a un tejido de respuestas &#171;lentas&#187; genuinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4&#44;8&#44;9</span></a>&#46; El bloqueo de tipo Mobitz II es caracter&#237;stico de los tejidos con &#171;respuestas r&#225;pidas deprimidas&#187;&#44; como el sistema de His-Purkinje da&#241;ado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> y tambi&#233;n se observa en v&#237;as accesorias AV manifiestas u ocultas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el bloqueo tipo Mobitz II en la v&#237;a anter&#243;grada &#171;lenta&#187; observado en nuestro caso sugiere que esa v&#237;a estaba integrada&#44; por lo menos en parte&#44; por un tejido de respuesta &#171;r&#225;pida&#187;&#46; El fen&#243;meno de &#171;fatiga&#187; de la conducci&#243;n&#44; es decir&#44; el deterioro acumulativo &#40;tiempo y frecuencia-dependiente&#41; de la propagaci&#243;n del impulso que ocurre a frecuencias cardiacas r&#225;pidas fue descrito por primera vez en el n&#243;dulo AV normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; pero tambi&#233;n ocurre en el sistema de His-Purkinje da&#241;ado y en v&#237;as accesorias AV&#44; por la presencia de respuestas r&#225;pidas deprimidas&#44; sin ning&#250;n cambio que lo preanuncie&#46; Este mecanismo permitir&#237;a explicar el comportamiento tan peculiar de los intervalos del ciclo en la taquicardia por reentrada nodal AV descrito en este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de tipo Mobitz II en la v&#237;a anter&#243;grada lenta es similar al que conduce a la interrupci&#243;n espont&#225;nea de esta arritmia en la v&#237;a retr&#243;grada r&#225;pida&#44; descrito en varios art&#237;culos&#44; un comportamiento id&#233;ntico al que ocurre en el sistema de His-Purkinje da&#241;ado por alguna enfermedad&#44; incluso en estadios tempranos&#46; Este hecho se relaciona con una prolongaci&#243;n de la refractariedad por sobreestimulaci&#243;n en el tejido de conducci&#243;n afectado&#46; En efecto&#44; en esas condiciones&#44; el periodo refractario puede experimentar una prolongaci&#243;n progresiva&#44; tiempo dependiente&#44; aun cuando el intervalo del ciclo no se modifique&#44; de modo tal que el bloqueo del impulso ocurre cuando la duraci&#243;n del periodo refractario iguala al intervalo del ciclo o lo supera&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Financiaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; patrocinio de ning&#250;n tipo para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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2019 Abril 110 20 130
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