Trombólisis prehospitalaria: en perspectiva nacional. Estrategia farmacoinvasiva para la reperfusión temprana del IAMCEST en México

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UU.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">1,2</a>, lo cual se traduce en un evento de novo cada 26s. De los predictores que se han asociado con muerte temprana destacan: la edad, el tamaño y localización del IAM, enfermedades médicas concurrentes, antecedentes de infarto de miocardio, la presión arterial baja, la clase Killip y Kimball en el momento de la admisión, y la extensión de la isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">2</a>. La disponibilidad de instalaciones para realizar la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) y la simplificación de la trombólisis prehospitalaria (TPH) a través de la administración de fibrinolíticos en bolo o en infusión han transformado el tratamiento de los pacientes con IAMCEST, mejorando significativamente no solo la esperanza de supervivencia del infarto, sino que también reducen la mortalidad general a un mes en los que reciben de manera oportuna el tratamiento. La trascendencia de esta estrategia ha demostrado su impacto en el ámbito económico y, consecuentemente, en el desarrollo social de todo un país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">3,4</a>.Aunque las guías internacionales actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a> para los pacientes con IAMCEST recomiendan la ICPP como la estrategia de reperfusión preferida (clase i), se debe considerar que este enfoque está sujeto a la realización de la misma en el momento oportuno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">1–4</a>, definiendo este como el tiempo entre su primer contacto y la realización del procedimiento de ICP dentro de las siguientes 3h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">4</a>.Desafortunadamente, debido a su muy alta prevalencia (primera causa de muerte cardiovascular), la mayoría de los hospitales no cumplen con este margen de tiempo y tampoco existe el número suficiente de salas de hemodinámica y personal altamente calificado. Este conjunto de factores presuponen un reto logístico importante en muchas regiones del mundo, incluyendo México<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">3-8</a>. Así, de manera similar a lo informado en el consenso de la India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">4</a>, se suman retos reales que no se pueden soslayar: i) la modalidad de ICPP se logra en menos del 10% en países como la India y México<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">4,5-7,9</a>; ii) las concentraciones de población en las ciudades capitales y principales son elevadas, lo cual frecuentemente origina congestiones en el tráfico vehicular, que retrasan el sistema de referencia; iii) la falta de difusión y conocimiento de las medidas a tomar por parte de la población es un factor determinante en el retraso; iv) la falta de disponibilidad de recursos para su traslado a un hospital con la infraestructura necesaria para su detección oportuna e inicio de tratamiento, y v) los trámites después del diagnóstico, tales como el consentimiento informado, la disponibilidad de personal y ambulancias, el espacio físico en los hospitales de referencia, la disponibilidad del grupo médico experto las 24h y su sobresaturación en horas pico son circunstancias que no pueden obviarse y son parte de nuestra realidad, muy diferente y alejada de lo ideal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">3,4,5-7,9</a>.Las opciones de tratamiento también pueden combinarse, permitiendo una ICP facilitada y de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">8</a>, de tal manera que hay muchos factores que influyen en la elección y el resultado de la terapia de reperfusión, pero para obtener el mejor resultado posible, el reconocimiento de los síntomas, las guías de atención de urgencias y los planes de manejo subsiguientes, usando incluso redes de cobertura virtual en tiempo real, deben ser estandarizados y centrados en el mundo real. El principal problema en el diseño de un protocolo terapéutico radica en la discrepancia entre el juicio y los datos del registro y su traducción a la práctica clínica del mundo real. En este trabajo revisamos los datos actuales sobre las posibles opciones de la terapia de reperfusión para IAMCEST y se reflexiona sobre las expectativas que en México ya se vislumbran.Las directrices actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">3,4,5,8</a>A pesar de los diversos esfuerzos dirigidos a abordar este gran reto, la gran mayoría de los pacientes con IAMCEST se presentan de forma tardía en los hospitales de referencia. Es el factor «tiempo» la causa principal real de una ICPP fallida. Así, la ICP queda supeditada entonces al manejo del ángor posinfarto, a la ICP de rescate, o bien a la ICP programada como parte de un protocolo de estudio de isquemia residual. Lo anterior demarca el escenario más común: «La ICPP no se realiza en el mundo real como es varias veces recomendado por las directrices, por cuestiones operacionales y de organización»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">3,4,5,8</a>. Este retraso, sin duda, resulta en un aumento proporcional de la morbimortalidad, amén de ser causa de gastos directos e indirectos catastróficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">5,8,10,11</a>.La mayoría de las directrices se fundamentan en los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados que comparan la ICPP frente a la trombólisis, así como en los datos observados en diferentes registros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">5-7</a>. A medida que se publican en la mayoría de las directrices desde hace unos años, los datos más recientes han tenido en cuenta una realidad: «El tiempo es crítico y la reperfusión debe iniciarse tan pronto como sea posible»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">3,4,7,10</a>.Como ejemplo de lo anterior, la American Heart Association y el American College of Cardiology favorecen el uso de TPH sobre ICP, poniendo mayor énfasis en el factor tiempo y no en el método de reperfusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">1,3</a>.Las guías publicadas por la American Heart Association y el American College of Cardiology establecen que la TPH se debe realizar solamente después de la confirmación del IAMCEST en un ECG de 12 derivaciones, interpretado por un médico en el lugar o después de la transmisión a un especialista; también debe haber una lista de verificación de reperfusión que deberá completarse para asegurar que el paciente no tiene contraindicaciones para el empleo de la trombólisis y para identificar a los que tienen alto riesgo, que se beneficiarían más con la ICPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">1,3</a>.La TPH se debe realizar dentro de los primeros 30min desde la llegada a los servicios de Urgencias. Si la TPH no puede ser administrada y posteriormente el paciente es trasladado a un hospital que no tiene una instalación para angioplastia coronaria, el tiempo puerta-aguja (llegada al hospital para la administración de trombolítico) debe ser menor de 30min. No obstante, si el hospital puede ofrecer ICPP, el tiempo puerta-balón ideal debe ser menor de 90min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">1,3,4,10-15</a>.En la reciente actualización de las guías de la American College of Cardiology /American Heart Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a> insisten en que los pacientes que acuden a un hospital con capacidad de ICP deben ser tratados con ICPP dentro de los 90min tras el primer contacto médico (nivel de evidencia 1A).En los pacientes que se presentan en un hospital sin capacidad de ICP y que no pueden ser trasladados a un centro hospitalario para someterse a una ICP dentro de los 90min del primer contacto médico, la terapia fibrinolítica debe administrarse dentro de los 30min de presentación en el hospital, a menos que esté contraindicada (nivel de evidencia 1B).El objetivo central que se enfatiza a nivel internacional es organizar los sistemas de atención de tal manera que el tiempo de isquemia total sea menor de 120min. Los objetivos para cada etapa de gestión son los siguientes: tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la primera llamada a los servicios médicos de emergencias (SME) de 5min, con un minuto de expedición el médico de los SME en escena máximo dentro de 10min, contar con un ECG en escena y considerar el tratamiento fibrinolítico prehospitalario por el propio médico de SME si es capaz y el tiempo para la terapia lítica es menor de 30min; sobre todo si el transporte se hará a un hospital sin capacidad de ICP y se estima llegar dentro de 30-60min. Si se contempla el transporte a un hospital con capacidad de ICP, con el tiempo-SME-balón menor de 90min (si es autotransporte del paciente: el tiempo casa-hospital deberá ser menor de 120min).En sus directrices más recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">4</a>, la Sociedad Europea de Cardiología recomienda reperfusión mediante ICP si se realiza por un operador con experiencia dentro de los primeros 120min tras el primer síntoma o dentro de los primeros 90min tras el primer contacto médico si los pacientes se presentan dentro de las 2h de la aparición de los síntomas y tienen una gran área de miocardio en riesgo y un riesgo de sangrado bajo.La ICP debe utilizarse en pacientes con contraindicaciones para la trombólisis y debe ser el tratamiento de elección para aquellos en estado de choque. De lo contrario, si no es posible, la trombólisis debe ser administrada tan pronto como sea posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">5-7,9,16-22</a>.En caso de fallo de la trombólisis (basado en la falta de suficiente resolución del segmento ST o criterios enzimáticos), la ICP de rescate se debe realizar tan pronto como sea posible (máximo hasta 12h después de la aparición de los síntomas). Ahora bien, si la trombólisis tiene éxito (más del 50% de resolución del segmento ST a los 60-90min, las arritmias de reperfusión, la desaparición del dolor en el pecho, lavado enzimático) se recomienda la angiografía coronaria en ausencia de contraindicaciones. Para evitar una ICP temprana durante el período protrombótico siguiente a la fibrinólisis, por un lado, y para minimizar el riesgo de reoclusión, por otro, se recomienda una ventana de tiempo de 3 a 24h después de la fibrinólisis exitosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">3,4,7</a>. Por el contrario, no se recomienda la ICP facilitada (con trombolíticos o inhibidores de la GP iib/iiia antes de la angioplastia primaria si es antes de 60min).El Instituto Nacional para la Excelencia Clínica de los EE. UU. apoya la reperfusión temprana con TPH, recomendando el uso, de ser posible, de los agentes más nuevos, tenecteplasa y reteplasa, cuya aplicación se simplifica con su administración en bolo. El tiempo es crucial aquí también, y el tratamiento debe ser iniciado dentro de las 6h del inicio de los síntomas, preferentemente dentro de las primeras 2 a 3h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">11</a>.Las guías y recomendaciones del consejo europeo de reanimación estatal mencionan que la trombólisis está indicada si la ICP no es posible dentro de los 90min o cuando la duración de los síntomas sea menor a 3h y el retraso de la ICP sea mayor a 60min. La ICP se indica si está disponible dentro de 90min (60min si la presentación es de menos de 3h desde la aparición de los síntomas). Están contraindicados los trombolíticos en el paciente que está en choque cardiogénico, con insuficiencia ventricular izquierda grave, o si se presenta más tarde de 6h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">12</a>.Todas las directrices hacen hincapié en que deberá existir una red para la gestión del tratamiento del IAMCEST que debe desarrollarse a nivel nacional y/o regional, con monitorización continua para mostrar cómo funcionan las estrategias de reperfusión en situaciones de la vida real (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Comparación de la trombólisis frente a la intervención coronaria percutánea en los ensayos controlados aleatoriamenteLos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han demostrado que la ICPP es más eficaz que la fibrinólisis para IAMCEST cuando es realizada por un equipo experimentado, idealmente dentro de los 90min del primer contacto médico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">13–15</a>. Así, en un estudio se evaluaron 23 ensayos que compararon ICPP frente a trombólisis utilizando estreptocinasa o un agente específico para la fibrina.Independientemente del agente trombolítico, ICPP fue más eficaz, incluso si la transferencia a los centros con instalaciones apropiadas era necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">13,15</a>. Sin embargo, tal como se documenta en un metaanálisis de 6 ECA, la TPH es significativamente superior a la trombólisis en el hospital (TIH) en términos de mortalidad hospitalaria, con una reducción de 45min de tiempo comparada con la TIH, lo que podría traducirse en una mayor preservación del tejido miocárdico y mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">16</a>. Esto es especialmente importante en las regiones y países en los que la ICP no está disponible, ya sea de forma inmediata o durante las primeras 24h.Solo en un ensayo clínico, donde se realizó la comparación de la angioplastia vs. la terapia fibrinolítica en el IAM (CAPTIM), se comparó TPH e ICPP; los pacientes que recibieron trombólisis dentro de las primeras 2h de la aparición de los síntomas mostraron una fuerte tendencia a la baja de la mortalidad a 30 días, frente a los que se habían sometido a ICPP. No así después de 2h, donde la diferencia entre los grupos fue casi invertida en favor de la ICPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">17,18</a>.Los hallazgos del estudio CAPTIM18 son consistentes con los del estudio PRAGUE-219, que mostraron que dentro de las primeras 3h de aparición de los síntomas las tasas de mortalidad son casi idénticas, pero en los pacientes asignados al azar después de las 3h la mortalidad con la trombólisis fue mayor. Los investigadores llegaron a la conclusión de que si los pacientes con IAMCEST pueden ser transferidos a un centro de alta especialidad dentro de los siguientes 20 a 30min, deben ser sometidos a una ICPP. Si esto no es posible dentro de 60min, la trombólisis debe ser utilizada como primera opción y se puede administrar hasta 6h después de la aparición de síntomas. Posteriormente a las 6h, la trombólisis no se debe emplear, y los pacientes deben ser trasladados si se requiere una ICP.Asimismo, en el estudio PCAT-2, en que se comparó la angioplastia coronaria primaria frente a trombólisis, los autores de los ensayos Collaborative Group Meta-analyses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">20</a> señalaron que la mortalidad se duplicó a 30 días en el grupo de fibrinólisis cuando el retardo de tiempo aumentó de una a 6h. La tasa de reinfarto también fue mayor en este grupo y se incrementó con el tiempo de retardo (no observada en el grupo ICPP). Esto indica que el retraso en el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión sigue siendo fundamental para la elección de la mejor estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">19</a>.Otro punto importante a destacar es el papel de la ICP después de TPH. En el estudio CAPTIM, el 70% de los pacientes del grupo de trombólisis se sometió a ICP antes del día 30, y un 26% de ellos requirió de una ICP de rescate. Por lo tanto, la comparación real en este ensayo fue entre ICPP y la ICP después de TPH vs. no TPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">17,18</a>. El lugar de la ICP sistemática dentro de las 24h posteriores a la trombólisis se probó en el ensayo del Grupo de Análisis de la Cardiopatía isquémica Aguda (GRACIA-1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">21</a> y en el estudio CARESS-in-AMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">22</a>. En ambos casos, la política de la ICP sistemática después de la trombólisis produjeron mejores resultados que el tratamiento conservador.En el estudio WEST (terapia temprana en el IAM con elevación del ST) se amplió este concepto y el empleo de tenecteplasa sola fue comparada con tenecteplasa+ICP obligatoria dentro de las 24h y la ICPP con una dosis de carga de clopidogrel. Los resultados concluyen que aplicar rápidamente la reperfusión farmacológica con una ICP (de rescate o de rutina) dentro de las 24h da resultados muy semejantes a los de una ICPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">9</a>.Datos de los registros de síndromes coronarios isquémicosLos criterios de inclusión y exclusión de los ECA implican que solo representan las situaciones más cercanas a lo ideal. En cambio, los datos de registros proporcionan una visión más realista de las estrategias de tratamiento y los resultados en poblaciones no seleccionadas. RENASCA-IMSS representa un paradigma mexicano, donde se resaltan las realidades de la medicina social en términos de casuística y concatenación de los diferentes factores de riesgo, exponiendo el muy alto riesgo de esta población. Otros registros nacionales también apoyan esta moción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">5-8</a>.En consecuencia, los resultados de los registros y las pruebas de ensayos clínicos rigurosos a menudo difieren. Björklund et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">23</a> demostraron una mortalidad a un año de 8.8% para los pacientes con IAMCEST tratados con fibrinolítícos en contraste con el 20.3% de los pacientes no incluidos en el ensayo, pero tratados en un hospital de especialidades, vs. 19,0% para los pacientes tratados en un hospital general (p<0.001 para ambos).Por lo tanto, los pacientes con enfermedad menos crítica o más selectiva se seleccionan preferentemente para su inclusión en los ECA, tal como se enfatiza en los registros mexicanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">5-8</a>.Registros franceses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">24</a>El primer registro francés fue realizado en 1995 y mostró resultados equivalentes en la mortalidad a un año utilizando trombólisis intravenosa e ICPP. Sin embargo, TPH y TIH no se analizaron por separado, ya que TPH era utilizada raramente en Francia en ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">24</a>. Por otro lado, en el registro de la reperfusión USIC 2000 donde se emplearon varios criterios, incluyendo el tiempo de llegada a un hospital con una sala de hemodinámica y la disponibilidad del equipo de especialistas, los resultados fueron diferentes cuando se contrastaron con los ECA; así, los resultados favorecieron a la TPH en USIC 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">24</a>. Esto puede haber sido influido por la gran proporción de pacientes que se sometieron a una angiografía coronaria rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">24</a>. Esto es similar a lo encontrado en CAPTIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">18</a>, y muy superior en los ensayos como DANAMI-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">25</a>, que halló que la ICP no ofrece una mayor ventaja en la supervivencia si la trombólisis se realiza dentro de las 2h de inicio de los síntomas.Registro de VienaLos resultados del registro de Viena del IAMCEST, que incluyó a 1.053 pacientes con IAMCEST ingresados en un hospital, fueron similares a los del estudio CAPTIM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">18,26</a>. La TPH, cuando se inicia dentro de las 2h de la aparición de los síntomas, mostró una tendencia a la reducción de la mortalidad comparada con la ICPP. Solo un pequeño número de pacientes que se sometieron a ICPP dentro de 2h, al igual que en otros registros y CAPTIM, mostró que la ventaja de la TPH se perdía cuando los tiempos de la administración se incrementaron. En general, la ICPP se asoció con un mayor beneficio en la supervivencia sobre TPH; sin embargo, al analizar que el 91% de los pacientes se había sometido a una angiografía coronaria (de rescate o sistemática), mientras que en el hospital los resultados no fueron estrictamente los relacionados con una TPH, más bien existió una combinación de la trombólisis y la angiografía con o sin intervención mecánica. La conclusión refleja los resultados del ensayo: en el plazo de 2h de inicio de los síntomas, la trombólisis debe ser empleada, preferiblemente prehospitalaria, si la ICPP no se puede realizar dentro de los siguientes 90min del primer contacto médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">26</a>.Registro sueco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">27</a>En el gran RIKS-EIS (registro de información y conocimiento sobre admisiones de cuidados intensivos del corazón sueco), la TPH tuvo mejores resultados que TIH, y los pacientes que fueron sometidos a una ICPP tuvieron menor mortalidad y tasa de reinfarto, así como una estancia hospitalaria más corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">23</a>. Unos meses antes, el mismo grupo informó los resultados de la trombólisis administrada en la ambulancia antes del ingreso en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">23</a>. En este último grupo, la edad promedio fue comparable a la de los pacientes tratados con ICPP. La comparación a 30 días y los resultados a un año entre los pacientes con TPH y gestionados desde la ambulancia y el grupo de angioplastia primaria mostró que ambos métodos de reperfusión presentan cifras de mortalidad muy similares: 5.4 frente a 4.9% a los 30 días y 7.2 frente a 7.6% a un año, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">23,27</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El atraso de tiempo hasta la reperfusión fue muy importante en los grupos de trombólisis, ya que la mortalidad aumentó si esta se administraba más allá de las 2h. La diferencia era menos marcada para ICPP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En general, el retraso de tiempo fue fundamental para el beneficio observado en cualquier tipo de reperfusión, siendo menos pronunciado con la ICPP. Por lo tanto, los autores concluyeron que, en el plazo de las 2h posteriores al inicio de los síntomas, los pacientes deben recibir TPH solo si la ICPP no está disponible, como es lo más frecuente en México<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">5,8</a>. Esta conclusión, sin embargo, no tuvo en cuenta los resultados de la TPH en los pacientes transportados en ambulancia.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>EE. UU.: Registro Nacional de Infarto de Miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">28</a>En el Registro Nacional de Infarto de Miocardio de EE. UU. se estudió el impacto de la diferencia en los retardos de tiempo entre la administración de la trombólisis y la ICPP en 192.509 pacientes. En general, la ICPP arrojó resultados más favorables que la trombólisis; sin embargo, los tiempos de aumento puerta-balón se asociaron con tasas de mortalidad crecientes (p<0.001)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">14,28</a>. El punto de tiempo en el que la ICP perdió su ventaja de supervivencia sobre la fibrinólisis y varió considerablemente entre los distintos subgrupos fue de 40min en pacientes menores de 65 años con un infarto anterior, que se presentaron en el plazo de 2h de inicio de los síntomas, y de 179min en pacientes mayores de 65 años sin un infarto anterior, que se presentaron después de las 2h de la aparición de los síntomas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El efecto de la trombólisis fue mayor en los pacientes que se presentaron con un infarto grande, así como con una corta duración de los síntomas y un riesgo de sangrado bajo. La ventana de tiempo mayor de 2h favoreció la ICP en el anciano, lo anterior relacionado con el aumento en el riesgo de hemorragia intracerebral con fibrinólisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">14,28,29</a>. En el estudio STREAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">15</a> se confirmó la no diferencia si se ajustan tiempos y dosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Registro internacional GRACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">30</a>El registro mundial de eventos coronarios agudos (GRACE), con un total de 44,372 pacientes seguidos con IAMCEST y con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST desde 1999 hasta 2005, analizó los resultados en los pacientes cuando se siguieron las directrices de tratamiento basadas en la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">30</a>. La proporción de pacientes con IAMCEST no elegibles para ningún tipo de reperfusión no cambió significativamente durante el período de estudio, pero la proporción de pacientes en quienes fue necesario realizar una ICP aumentó un 37%, mientras que la reperfusión farmacológica disminuyó en un 22%. En consecuencia, la mortalidad hospitalaria y el choque cardiogénico disminuyeron (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). En este registro la mortalidad se puede atribuir no solo a una mayor experiencia en las estrategias de tratamiento invasivo y a una mayor eficiencia de la gestión prehospitalaria, sino también al efecto en la mejora de las terapias adyuvantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">30</a>. Por tanto, el registro GRACE muestra que la aplicación de las directrices es fundamental para la obtención de una mejor atención al paciente.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Consideraciones prácticasEl factor tiempoEs indiscutible y lógico que los tiempos más cortos en la reperfusión se asocian con resultados más favorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">10,14,19,28</a>. El argumento a favor o en contra del uso de la trombólisis sobre la ICPP en las primeras 2h después de la aparición de los síntomas aún prevalece. Algunos de los datos, incluyendo CAPTIM y el registro USIC, han demostrado que la TPH puede ser superior si se administra dentro de las primeras 2h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">18,25</a>; otros autores han demostrado que la ICPP puede ser incluso superior, independientemente de la hora de administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">20</a>; y otros, que solo ciertos subgrupos de pacientes se benefician de la trombólisis temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">31</a>.El éxito de la reperfusión en el IAMCEST es dependiente del tiempo y está en función del momento de la ejecución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">4,10,28</a>. Los registros muestran que los objetivos de tiempo menores de 30min puerta-aguja y el tiempo puerta-balón de menos de 90min son extremadamente difíciles de alcanzar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">1</a>. Muchas veces el tiempo puerta-balón es mucho más prolongado en la práctica clínica que el mencionado en los ECA, así como el tiempo de traslado de los pacientes para ICP. Hay que considerar los factores locales (clima, ubicación, personal disponible, salas de hemodinámica, etc.) y las estrategias de manejo, ya que estos pueden contribuir en los tiempos de retraso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">15,32</a>. Un análisis de las tres cuartas partes de los datos del Registro Nacional de Infarto de Miocardio de EE. UU. demostró que solo el 4.2% de los pacientes sometidos a ICPP lograron conseguir un tiempo de puerta-balón menor de 90min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">32</a>. Esto requiere un esfuerzo sostenido para mejorar las demoras. La tarea parece difícil, como se muestra en los datos más recientes del registro GRACE, que no documentó ninguna mejora en los tiempos para alcanzar una ICPP entre 2000 y 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">33</a>.Trombólisis prehospitalaria: ventajas y limitacionesLa TPH constituye una de las estrategias más viables para acortar los retrasos de tiempo antes de la administración de la terapia de reperfusión; sin embargo, plantea varios problemas de organización que pueden encontrar respuestas diferentes de acuerdo con las estrategias implementadas en cada sistema regional o nacional de la atención.Pueden coexistir una serie de barreras que limitan el uso real de la TPH; entre ellas, los estrictos criterios de selección para la administración de TPH por enfermeras o técnicos explican la falta de uso de la TPH en un alto porcentaje de los pacientes. En un estudio reciente en el Reino Unido, aproximadamente un 60% de los enfermos tratados con trombólisis no cumplía con los criterios de selección de TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">34</a>.En este mismo orden de ideas, la percepción de la TPH por técnicos o enfermeras representa un equilibrio entre las opiniones positivas (transferencia de técnicas potencialmente de salvamento de los médicos a los técnicos y enfermeras) y una opinión más negativa (TPH vista como una potencial técnica perjudicial, y la paga que se da a los paramédicos puede ser juzgada como insuficiente en lo que respecta al aumento de la responsabilidad que conlleva el uso de TPH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">35</a>.Por último, sigue habiendo un debate sobre el sistema óptimo de la atención prehospitalaria, con la participación en el lugar de los médicos o con la intervención de paramédicos sin médicos. Un estudio de 641 pacientes consecutivos con IAMCEST en Finlandia encontró que los resultados clínicos obtenidos con un sistema de gestión ambulatoria con la participación en el lugar de médicos únicamente eran superiores a los de un sistema de gestión ambulatoria con la participación única de paramédicos en el lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">36</a>.Obviamente, el sistema de atención elegido es probable que tenga un impacto definitivo en el porcentaje de pacientes con IAMCEST en quienes la TPH se puede administrar. En el reciente registro francés de IAM de 2005, la TPH se utilizó en un 19% de los pacientes con IAMCEST ingresados en unidades de cuidados intensivos en las primeras 48h del inicio del dolor, que representa dos terceras partes de los pacientes tratados con trombólisis intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">37</a>. Desde un punto de vista práctico, las ambulancias de urgencias en Francia cuentan con personal médico, y la TPH es administrada por los médicos que deciden su uso después del primer contacto clínico y la toma de un ECG de 12 derivaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">24,38</a>.Estrategia farmacoinvasiva combinadaUna de las principales ventajas del ICPP sobre la trombólisis es limitar el riesgo de reinfarto. Últimamente, el beneficio potencial de una estrategia farmacoinvasiva (es decir, la trombólisis seguida de angiografía coronaria) ha sido investigada en varios estudios. Los ensayos WEST y CARESS-in-AMI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">9,22</a> mostraron excelentes resultados clínicos con una política de ICPP sistemática después de la trombólisis. Muy recientemente, la primera sala de angioplastia y colocación de stent de rutina después de la fibrinólisis para mejorar la reperfusión en el IAM (TRANSFER-AMI) investigó el impacto de la transferencia inmediata a coronariografía (dentro de las 6h de la administración de trombólisis) frente a una estrategia más convencional (transferencia inmediata para los pacientes con reperfusión fallida solamente e ICPP electiva después de 24h para los pacientes con trombólisis exitosa) en los pacientes con moderado a alto riesgo ingresados en los hospitales sin ICPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">39</a>. En el grupo de transferencia inmediata, la ICPP fue realmente llevada a cabo en el 84% de los pacientes, en comparación con el 62% en el grupo de estrategia convencional. El punto final primario del estudio (muerte, reinfarto, insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia recurrente grave o choque) se redujo significativamente en el grupo de tratamiento farmacoinvasivo, con una notable reducción de las tasas de reinfarto e isquemia recurrente. En el último registro francés, el 96% de los pacientes tratados con trombólisis (dos tercios con la administración prehospitalaria) se sometieron a una angiografía coronaria, donde el 84% fueron sometidos a ICP durante su estancia en el hospital; esta estrategia farmacoinvasiva dio resultados que fueron comparables con los de ICPP en términos de mortalidad a un año. La mayoría de los procedimientos de ICP se llevaron a cabo dentro de las 24h de la administración del tratamiento trombolítico. La mortalidad a los 30 días fue menor en los pacientes sometidos a ICP tras el tratamiento trombolítico (3.9 vs. 9.2%, p<0.05)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">37</a>. En conjunto, estos resultados evidencian que un enfoque farmacoinvasivo combinado puede ser la mejor opción en los pacientes que recibieron tratamiento trombolítico, al menos para aquellos con infartos más grandes.Reflexiones en cuanto a la edad de los pacientesLa dificultad en la evaluación de las opciones de tratamiento en los ancianos (mayores de 74 años) es que a menudo son excluidos de los ensayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">24,38,40</a>. El estudio Fibrinolytic Therapy Trialists’ presenta una visión general de 5,788 pacientes con IAMCEST mayores de 75 años, demostrando que la trombólisis reduce la mortalidad a 35 días, con un reducción de la mortalidad absoluta de 34 vidas por cada 1,000 pacientes tratados. Por consiguiente, no se le debe negar a los pacientes de edad avanzada el tratamiento fibrinolítico; sin embargo, conlleva un riesgo mucho mayor de eventos de mortalidad y adversos cuando son tratados con trombólisis en comparación con los pacientes más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">40,41</a>. Por tanto, cada caso debe ser considerado de manera individual, especialmente tomando en cuenta los factores de riesgo y el tiempo de presentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">42</a>.Un pequeño ensayo aleatorizado mostró mejores resultados con ICPP vs. trombólisis en los pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">40,42</a>, y los datos de registro están en consonancia con estas conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">43,44</a>. En el registro nacional de IAM, Pinto et al. informaron que la ventaja de supervivencia de ICPP se mantuvo durante largos tiempos de puerta-balón vs. trombólisis en ancianos (≥65 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">14</a>, probablemente debido a un mayor riesgo de hemorragia intracerebral con fibrinólisis en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">40,43,44</a>. En general, aunque la trombólisis puede ser utilizada en pacientes de edad avanzada cuando es realmente apropiada, la ICPP es sin duda la opción terapéutica preferida en esta población.Género: el debate continúaUn estudio en los registros USIC reveló que todas las estrategias de reperfusión se utilizan con menos frecuencia en las mujeres, quienes también recibieron menos medicamentos adicionales. En los pacientes menores de 67 años de edad, la mortalidad hospitalaria fue mayor en mujeres que en hombres, independientemente del uso de la terapia de reperfusión, mientras que no hubo diferencias en los resultados entre los hombres y las mujeres de más de 67 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">44</a>. Lo mismo se notó en el estudio RIKS-EIS para las mujeres menores de 70 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">27</a>. Las razones exactas no están claras y se necesita realizar más estudios en esta área. En general, no hay evidencia de que la eficacia respectiva de la trombólisis y la ICPP sea diferente en mujeres o en hombres.Localización del infartoLa localización del infarto es otro factor que afecta el resultado en pacientes con IAMCEST. En los estudios del registro nacional de EE. UU. (Registro Nacional de Infarto de Miocardio), los pacientes con infartos no anteriores perdieron la ventaja de supervivencia de ICPP sobre TPH después de un retraso más corto que los que tienen un infarto anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">14</a>.Estrategias de gestión adecuadas a la luz de la evidencia actualEn cada paciente con IAMCEST es necesario evaluar los factores de riesgo y los posibles beneficios de las estrategias del tratamiento de reperfusión disponibles antes de tomar una decisión sobre un tratamiento particular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">4-6</a>. En los ancianos, a pesar de la falta de pruebas de los estudios clínicos con distribución aleatorizada, la ICPP parece ser el tratamiento de elección, independientemente del tiempo de retardo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">45</a>. Por lo demás, aunque las guías recomiendan que la ICPP es el tratamiento de primera elección, los retrasos y otros factores de riesgo deben tomarse en cuenta.La trombólisis, particularmente en el ámbito prehospitalario y en pacientes más jóvenes, debido a los rendimientos y excelentes resultados cuando los pacientes se ven muy temprano, debería ser la opción terapéutica preferida cuando un equipo de cateterismo en pleno funcionamiento no está fácilmente disponible. Si se elige la trombólisis, se recomienda un bolo de trombolítico para simplificar la administración. Posteriormente el paciente deberá ser trasladado a un hospital con capacidad de cateterización, lo que sin duda parece preferible; en este sentido, la evidencia crece en beneficio de la pronta ICP después de la trombólisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">22</a>.Como el tiempo hasta el primer contacto médico (contacto-balón) sigue siendo demasiado largo en muchas zonas, es fundamental que se apliquen las directrices locales con la supervisión continua de las demoras; esto, muy probablemente, mejore los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">45,46</a>. El primer asistente (médico o paramédico) debe estar capacitado para realizar un ECG de 12 derivaciones en el acto, que se pueda transmitir a un especialista para su interpretación, y debe entonces tomarse una decisión en lo que respecta a la opción más pertinente de reperfusión, en función de factores locales y de la disponibilidad de equipos de Cardiología de intervención de urgencia. Cardiólogos y departamentos de urgencias deben estar involucrados en el proceso de toma de decisiones considerando la necesidad de trabajar juntos como una red sinérgica para mejorar la gestión del IAMCEST en función del tiempo hasta la reperfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">47</a>. Ejemplos recientes han documentado la viabilidad y eficacia de tales esfuerzos organizativos: en 2 regiones diferentes en los EE. UU., la implementación de un sistema regional de atención dedicada a los pacientes con IAMCEST, basado en algoritmos geográficos y temporales, se tradujo en resultados clínicos excelentes, sin diferencias significativas en la mortalidad sea cual sea la distancia desde el lugar donde el evento se dio y el centro para la ICP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">48,49</a>.ConclusiónLa pregunta en estos días no es tanto qué tratamiento ofrece el mayor beneficio desde un punto de vista teórico, sino cuál está disponible dentro de ciertos límites de tiempo y cuál sería la forma de mejorar el número de pacientes que reciban terapia de reperfusión temprana. Aunque la ICPP es el tratamiento de elección, es necesario reconocer que a menudo no es posible llevarla a cabo dentro de la ventana de tiempo que se requiere. En este caso, se debe considerar la posibilidad de realizar una ICP a continuación de la trombólisis, ya sea sistemática o de rescate. En las zonas donde no está viable una ICPP (inmediatamente), la trombólisis sigue siendo la única opción de tratamiento y debe administrarse lo antes posible, preferiblemente prehospitalaria. Los datos más recientes, tanto de ECA como de registros, evidencian que una estrategia farmacoinvasiva probablemente debería ser la opción preferida en los pacientes tratados con la terapia trombolítica. En este sentido, una red organizada de la evaluación, del tratamiento y de la transferencia de alta vanguardia con sistemas de telecomunicación en tiempo real es prioritaria y debe establecerse y adaptarse a la situación geográfica para tratar a los pacientes con IAMCEST.FinanciaciónEl presente trabajo no recibió financiamiento o recursos de terceros.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses para el desarrollo del presente trabajo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres583014" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec599407" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres583015" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec599406" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Las directrices actuales" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comparación de la trombólisis frente a la intervención coronaria percutánea en los ensayos controlados aleatoriamente" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Datos de los registros de síndromes coronarios isquémicos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Registros franceses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Registro de Viena" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Registro sueco" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "EE. 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MétodosSe utilizó la técnica de exploración-reducción-evaluación-análisis y síntesis de estudios relacionados, con una visión general de las recomendaciones actuales, de los datos de ensayos clínicos controlados y de los registros nacionales e internacionales sobre las diferentes estrategias de reperfusión para el IAMCEST. En total, se examinaron 186 referencias sobre trombólisis prehospitalaria, 130 referencias en tiempos puerta-tratamiento, 139 referencias en la gestión de IAMCEST y los registros nacionales e internacionales, así como 135 referencias en intervención coronaria percutánea primaria y de rescate en IAMCEST. Finalmente se retuvieron las 48 referencias que se consideraron más relevantes e informativas. ConclusiónEl factor «tiempo» es esencial en el éxito de la reperfusión temprana en el IAMCEST sobre todo si se toma en cuenta la trombólisis prehospitalaria. La intervención coronaria percutánea primaria está sujeta a su factibilidad antes de 120min del inicio de los síntomas. En nuestro medio, al igual que en el ámbito internacional, la trombólisis continúa siendo una estrategia con gran alcance en las expectativas de vida y función de los pacientes. Los sistemas de telecomunicación deben incorporarse en tiempo real a las necesidades prioritarias de enfermedades catastróficas como el IAMCEST, donde la vida es dependiente del tiempo." 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In total, we examined 186 references on prehospital thrombolysis, 130 references in times door-treatment, 139 references in STEMI management and national and international registries as well as 135 references on rescue and primary percutaneous coronary intervention for STEMI. Finally the 48 references that were more relevant and informative were retained. ConclusionThe «time» factor is crucial in the success of early reperfusion in STEMI especially if thrombolysis is applied correctly during the prehospital time. The primary percutaneous coronary intervention is contingent upon its feasibility before 120min from the onset of symptoms. In our midst to internationally, thrombolysis continues to be a strategy with great impact on their expectations of life and function of patients. Telecommunication systems should be incorporate in real time to the priority needs of catastrophic diseases such as STEMI where life is depending on time." "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1586 "Ancho" => 3260 "Tamanyo" => 260627 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategia de telecomunicación en tiempo real para abatir tiempos de tratamiento." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 995 "Ancho" => 1612 "Tamanyo" => 103408 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de las ventanas de tiempo en la que el retraso relacionado con la ICP (tiempo puerta-balón) ofrece una ventaja a la trombólisis para diferentes poblaciones de pacientes en función de la edad, la localización del infarto y el retraso de tiempo de TPH. Datos de Pinto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">14</a>." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 959 "Ancho" => 1482 "Tamanyo" => 45424 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curvas de Kaplan-Meier. El punto final primario era un compuesto de muerte por cualquier causa, choque, insuficiencia cardiaca congestiva o reinfarto dentro de 30 días (p=0.21 por la prueba de log-rank). ICPP denota la intervención coronaria percutánea primaria. Tomado de Armstrong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">15</a>." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ICPP: intervención coronaria percutánea primaria; TIH: trombólisis intrahospitalaria; TPH: trombólisis prehospitalaria.Fuente: Kalla et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">26</a> y Stenestrand et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">27</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TPH transporte/ambulancia, 2001-2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todas las TPH, 1999-2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ICPP, 1999-2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TIH, 1999-2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad en años (media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mortalidad a 30 días (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mortalidad a un año (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab951227.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Las diferencias en 30 días y la mortalidad a un año, entre todos los pacientes transportados en ambulancia y sometidos a trombólisis prehospitalaria, los sometidos a la intervención coronaria percutánea primaria, y aquellos sometidos a la trombólisis en el hospital con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en el registro RIKS-HIA" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HR: hazard ratio; ICPP: intervención coronaria percutánea primaria; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; TIH: trombólisis intrahospitalaria; TPH: trombólisis prehospitalaria.Fuente: Kalla et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">26</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TIH</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TPH</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ICPP</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><2h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">>2h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><2h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">>2h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><2h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">>2h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mortalidad a 30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HR ajustada (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.74 (0.56-0.97) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.03 (0.84-1.26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.52 (0.35-0.78) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.62 (0.51-0.76) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mortalidad a un año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HR ajustada (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.78 (0.62-0.98) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.94 (80.79-1.13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.63 (0.47-0.84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.66 (0.56-0.78) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab951225.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparacion de resultados a 30 dias y un año de pacientes tratados con trombolísis antes y despues de 2 h" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Dif.: diferencia; EVC: enfermedad vascular cerebral; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.Tomada de Van der Werf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">29</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% de Dif. (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muerte en el hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23.9 (25.3-21.9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edema pulmonar o IC en el hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29.0 (212-26.0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IM dentro de 24h o en el hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21.6 (23.6-0.50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Choque cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22.4 (24.3-20.5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20.4 (22.5-1.7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20.8 (21.7-0.1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22.8 (26.4-0.9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab951226.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cambios en los resultados clínicos en porcentaje del total entre 1999 y 2005 de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST dentro del registro GRACE" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction--Executive summary. 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Estadísticas

Artículo de revisión

Prehospital thrombolysis: A national perspective. Pharmaco-invasive strategy for early reperfusion of STEMI in Mexico

Roberto Arriaga-Navaa, Jesús-Salvador Valencia-Sánchezb, Martin Rosas-Peraltac,d,

Autor para correspondencia

mrosas_peralta@hotmail.com

Autor para correspondencia. Investigación en Salud. UMAE, Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI. Avenida Cuauhtémoc 330, Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc. México, D. F. C. P. 06720. México.

, Martin Garrido-Garduñoa, Moisés Calderón-Abboe

a División Médica, Hospital de Cardiología, Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México, D. F., México

b Dirección de Enseñanza e Investigación, Hospital de Cardiología, Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México, D. F., México

c Investigación en Salud, Hospital de Cardiología, Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México, D. F., México

d Academia Nacional de Medicina de México, A. C., México, D. F., México

e Dirección General, Hospital de Cardiología, Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México, D. F., México

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y la extensi&#243;n de la isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La disponibilidad de instalaciones para realizar la intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea primaria &#40;ICPP&#41; y la simplificaci&#243;n de la tromb&#243;lisis prehospitalaria &#40;TPH&#41; a trav&#233;s de la administraci&#243;n de fibrinol&#237;ticos en bolo o en infusi&#243;n han transformado el tratamiento de los pacientes con IAMCEST&#44; mejorando significativamente no solo la esperanza de supervivencia del infarto&#44; sino que tambi&#233;n reducen la mortalidad general a un mes en los que reciben de manera oportuna el tratamiento&#46; La trascendencia de esta estrategia ha demostrado su impacto en el &#225;mbito econ&#243;mico y&#44; consecuentemente&#44; en el desarrollo social de todo un pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las gu&#237;as internacionales actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> para los pacientes con IAMCEST recomiendan la ICPP como la estrategia de reperfusi&#243;n preferida &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#44; se debe considerar que este enfoque est&#225; sujeto a la realizaci&#243;n de la misma en el momento oportuno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#44; definiendo este como el tiempo entre su primer contacto y la realizaci&#243;n del procedimiento de ICP dentro de las siguientes 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente&#44; debido a su muy alta prevalencia &#40;primera causa de muerte cardiovascular&#41;&#44; la mayor&#237;a de los hospitales no cumplen con este margen de tiempo y tampoco existe el n&#250;mero suficiente de salas de hemodin&#225;mica y personal altamente calificado&#46; Este conjunto de factores presuponen un reto log&#237;stico importante en muchas regiones del mundo&#44; incluyendo M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3-8</span></a>&#46; As&#237;&#44; de manera similar a lo informado en el consenso de la India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; se suman retos reales que no se pueden soslayar&#58; <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; la modalidad de ICPP se logra en menos del 10&#37; en pa&#237;ses como la India y M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5-7&#44;9</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41; las concentraciones de poblaci&#243;n en las ciudades capitales y principales son elevadas&#44; lo cual frecuentemente origina congestiones en el tr&#225;fico vehicular&#44; que retrasan el sistema de referencia&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41; la falta de difusi&#243;n y conocimiento de las medidas a tomar por parte de la poblaci&#243;n es un factor determinante en el retraso&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41; la falta de disponibilidad de recursos para su traslado a un hospital con la infraestructura necesaria para su detecci&#243;n oportuna e inicio de tratamiento&#44; y <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#41; los tr&#225;mites despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; tales como el consentimiento informado&#44; la disponibilidad de personal y ambulancias&#44; el espacio f&#237;sico en los hospitales de referencia&#44; la disponibilidad del grupo m&#233;dico experto las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y su sobresaturaci&#243;n en horas pico son circunstancias que no pueden obviarse y son parte de nuestra realidad&#44; muy diferente y alejada de lo ideal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;5-7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones de tratamiento tambi&#233;n pueden combinarse&#44; permitiendo una ICP facilitada y de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; de tal manera que hay muchos factores que influyen en la elecci&#243;n y el resultado de la terapia de reperfusi&#243;n&#44; pero para obtener el mejor resultado posible&#44; el reconocimiento de los s&#237;ntomas&#44; las gu&#237;as de atenci&#243;n de urgencias y los planes de manejo subsiguientes&#44; usando incluso redes de cobertura virtual en tiempo real&#44; deben ser estandarizados y centrados en el mundo real&#46;&#160;El principal problema en el dise&#241;o de un protocolo terap&#233;utico radica en la discrepancia entre el juicio y los datos del registro y su traducci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica del mundo real&#46;&#160;En este trabajo revisamos los datos actuales sobre las posibles opciones de la terapia de reperfusi&#243;n para IAMCEST y se reflexiona sobre las expectativas que en M&#233;xico ya se vislumbran&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Las directrices actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;5&#44;8</span></a></span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los diversos esfuerzos dirigidos a abordar este gran reto&#44; la gran mayor&#237;a de los pacientes con IAMCEST se presentan de forma tard&#237;a en los hospitales de referencia&#46; Es el factor &#171;tiempo&#187; la causa principal real de una ICPP fallida&#46; As&#237;&#44; la ICP queda supeditada entonces al manejo del &#225;ngor posinfarto&#44; a la ICP de rescate&#44; o bien a la ICP programada como parte de un protocolo de estudio de isquemia residual&#46; Lo anterior demarca el escenario m&#225;s com&#250;n&#58; &#171;La ICPP no se realiza en el mundo real como es varias veces recomendado por las directrices&#44; por cuestiones operacionales y de organizaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;5&#44;8</span></a>&#46; Este retraso&#44; sin duda&#44; resulta en un aumento proporcional de la morbimortalidad&#44; am&#233;n de ser causa de gastos directos e indirectos catastr&#243;ficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las directrices se fundamentan en los resultados de los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que comparan la ICPP frente a la tromb&#243;lisis&#44; as&#237; como en los datos observados en diferentes registros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46; A medida que se publican en la mayor&#237;a de las directrices desde hace unos a&#241;os&#44; los datos m&#225;s recientes han tenido en cuenta una realidad&#58; &#171;El tiempo es cr&#237;tico y la reperfusi&#243;n debe iniciarse tan pronto como sea posible&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;7&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ejemplo de lo anterior&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span> favorecen el uso de TPH sobre ICP&#44; poniendo mayor &#233;nfasis en el factor tiempo y no en el m&#233;todo de reperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as publicadas por la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span> establecen que la TPH se debe realizar solamente despu&#233;s de la confirmaci&#243;n del IAMCEST en un ECG de 12 derivaciones&#44; interpretado por un m&#233;dico en el lugar o despu&#233;s de la transmisi&#243;n a un especialista&#59; tambi&#233;n debe haber una lista de verificaci&#243;n de reperfusi&#243;n que deber&#225; completarse para asegurar que el paciente no tiene contraindicaciones para el empleo de la tromb&#243;lisis y para identificar a los que tienen alto riesgo&#44; que se beneficiar&#237;an m&#225;s con la ICPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TPH se debe realizar dentro de los primeros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min desde la llegada a los servicios de Urgencias&#46;&#160;Si la TPH no puede ser administrada y posteriormente el paciente es trasladado a un hospital que no tiene una instalaci&#243;n para angioplastia coronaria&#44; el tiempo puerta-aguja &#40;llegada al hospital para la administraci&#243;n de trombol&#237;tico&#41; debe ser menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;&#160;No obstante&#44; si el hospital puede ofrecer ICPP&#44; el tiempo puerta-bal&#243;n ideal debe ser menor de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;10-15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la reciente actualizaci&#243;n de las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span> &#47;<span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> insisten en que los pacientes que acuden a un hospital con capacidad de ICP deben ser tratados con ICPP dentro de los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras el primer contacto m&#233;dico &#40;nivel de evidencia 1A&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que se presentan en un hospital sin capacidad de ICP y que no pueden ser trasladados a un centro hospitalario para someterse a una ICP dentro de los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del primer contacto m&#233;dico&#44; la terapia fibrinol&#237;tica debe administrarse dentro de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de presentaci&#243;n en el hospital&#44; a menos que est&#233; contraindicada &#40;nivel de evidencia 1B&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo central que se enfatiza a nivel internacional es organizar los sistemas de atenci&#243;n de tal manera que el tiempo de isquemia total sea menor de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;&#160;Los objetivos para cada etapa de gesti&#243;n son los siguientes&#58; tiempo desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la primera llamada a los servicios m&#233;dicos de emergencias &#40;SME&#41; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; con un minuto de expedici&#243;n el m&#233;dico de los SME en escena m&#225;ximo dentro de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; contar con un ECG en escena y considerar el tratamiento fibrinol&#237;tico prehospitalario por el propio m&#233;dico de SME si es capaz y el tiempo para la terapia l&#237;tica es menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#59;&#160;sobre todo si el transporte se har&#225; a un hospital sin capacidad de ICP y se estima llegar dentro de 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Si se contempla el transporte a un hospital con capacidad de ICP&#44; con el tiempo-SME-bal&#243;n menor de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;si es autotransporte del paciente&#58; el tiempo casa-hospital deber&#225; ser menor de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sus directrices m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a recomienda reperfusi&#243;n mediante ICP si se realiza por un operador con experiencia dentro de los primeros 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras el primer s&#237;ntoma o dentro de los primeros 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras el primer contacto m&#233;dico si los pacientes se presentan dentro de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas y tienen una gran &#225;rea de miocardio en riesgo y un riesgo de sangrado bajo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ICP debe utilizarse en pacientes con contraindicaciones para la tromb&#243;lisis y debe ser el tratamiento de elecci&#243;n para aquellos en estado de choque&#46;&#160;De lo contrario&#44; si no es posible&#44; la tromb&#243;lisis debe ser administrada tan pronto como sea posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5-7&#44;9&#44;16-22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de fallo de la tromb&#243;lisis &#40;basado en la falta de suficiente resoluci&#243;n del segmento ST o criterios enzim&#225;ticos&#41;&#44; la ICP de rescate se debe realizar tan pronto como sea posible &#40;m&#225;ximo hasta 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#41;&#46;&#160;Ahora bien&#44; si la tromb&#243;lisis tiene &#233;xito &#40;m&#225;s del 50&#37; de resoluci&#243;n del segmento ST a los 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; las arritmias de reperfusi&#243;n&#44; la desaparici&#243;n del dolor en el pecho&#44; lavado enzim&#225;tico&#41; se recomienda la angiograf&#237;a coronaria en ausencia de contraindicaciones&#46; Para evitar una ICP temprana durante el per&#237;odo protromb&#243;tico siguiente a la fibrin&#243;lisis&#44; por un lado&#44; y para minimizar el riesgo de reoclusi&#243;n&#44; por otro&#44; se recomienda una ventana de tiempo de 3 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la fibrin&#243;lisis exitosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;7</span></a>&#46; Por el contrario&#44; no se recomienda la ICP facilitada &#40;con trombol&#237;ticos o inhibidores de la GP <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>a antes de la angioplastia primaria si es antes de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Instituto Nacional para la Excelencia Cl&#237;nica de los EE&#46; UU&#46; apoya la reperfusi&#243;n temprana con TPH&#44; recomendando el uso&#44; de ser posible&#44; de los agentes m&#225;s nuevos&#44; tenecteplasa y reteplasa&#44; cuya aplicaci&#243;n se simplifica con su administraci&#243;n en bolo&#46;&#160;El tiempo es crucial aqu&#237; tambi&#233;n&#44; y el tratamiento debe ser iniciado dentro de las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de los s&#237;ntomas&#44; preferentemente dentro de las primeras 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as y recomendaciones del consejo europeo de reanimaci&#243;n estatal mencionan que la tromb&#243;lisis est&#225; indicada si la ICP no es posible dentro de los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min o cuando la duraci&#243;n de los s&#237;ntomas sea menor a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el retraso de la ICP sea mayor a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;&#160;La ICP se indica si est&#225; disponible dentro de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min si la presentaci&#243;n es de menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#41;&#46; Est&#225;n contraindicados los trombol&#237;ticos en el paciente que est&#225; en choque cardiog&#233;nico&#44; con insuficiencia ventricular izquierda grave&#44; o si se presenta m&#225;s tarde de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las directrices hacen hincapi&#233; en que deber&#225; existir una red para la gesti&#243;n del tratamiento del IAMCEST que debe desarrollarse a nivel nacional y&#47;o regional&#44; con monitorizaci&#243;n continua para mostrar c&#243;mo funcionan las estrategias de reperfusi&#243;n en situaciones de la vida real &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Comparaci&#243;n de la tromb&#243;lisis frente a la intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea en los ensayos controlados aleatoriamente</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; han demostrado que la ICPP es m&#225;s eficaz que la fibrin&#243;lisis para IAMCEST cuando es realizada por un equipo experimentado&#44; idealmente dentro de los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del primer contacto m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; As&#237;&#44; en un estudio se&#160;evaluaron 23 ensayos que compararon ICPP frente a tromb&#243;lisis utilizando estreptocinasa o un agente espec&#237;fico para la fibrina&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente del agente trombol&#237;tico&#44; ICPP fue m&#225;s eficaz&#44; incluso si la transferencia a los centros con instalaciones apropiadas era necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tal como se documenta en un metaan&#225;lisis de 6 ECA&#44; la TPH es significativamente superior a la tromb&#243;lisis en el hospital &#40;TIH&#41; en t&#233;rminos de mortalidad hospitalaria&#44; con una reducci&#243;n de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de tiempo comparada con la TIH&#44; lo que podr&#237;a traducirse en una mayor preservaci&#243;n del tejido mioc&#225;rdico y mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esto es especialmente importante en las regiones y pa&#237;ses en los que la ICP no est&#225; disponible&#44; ya sea de forma inmediata o durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo en un ensayo cl&#237;nico&#44; donde se realiz&#243; la comparaci&#243;n de la angioplastia vs&#46; la terapia fibrinol&#237;tica en el IAM &#40;CAPTIM&#41;&#44; se compar&#243; TPH e ICPP&#59;&#160;los pacientes que recibieron tromb&#243;lisis dentro de las primeras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas mostraron una fuerte tendencia a la baja de la mortalidad a 30 d&#237;as&#44; frente a los que se hab&#237;an sometido a ICPP&#46;&#160;No as&#237; despu&#233;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; donde la diferencia entre los grupos fue casi invertida en favor de la ICPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos del estudio CAPTIM<span class="elsevierStyleSup">18</span> son consistentes con los del estudio PRAGUE-2<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; que mostraron que dentro de las primeras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de aparici&#243;n de los s&#237;ntomas las tasas de mortalidad son casi id&#233;nticas&#44; pero en los pacientes asignados al azar despu&#233;s de las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la mortalidad con la tromb&#243;lisis fue mayor&#46; Los investigadores llegaron a la conclusi&#243;n de que si los pacientes con IAMCEST pueden ser transferidos a un centro de alta especialidad dentro de los siguientes 20 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; deben ser sometidos a una ICPP&#46;&#160;Si esto no es posible dentro de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; la tromb&#243;lisis debe ser utilizada como primera opci&#243;n y se puede administrar hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la aparici&#243;n de s&#237;ntomas&#46;&#160;Posteriormente a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; la tromb&#243;lisis no se debe emplear&#44; y los pacientes deben ser trasladados si se requiere una ICP&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; en el estudio PCAT-2&#44; en que se compar&#243; la angioplastia coronaria primaria frente a tromb&#243;lisis&#44; los autores de los ensayos <span class="elsevierStyleItalic">Collaborative Group Meta-analyses</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se&#241;alaron que la mortalidad se duplic&#243; a 30 d&#237;as en el grupo de fibrin&#243;lisis cuando el retardo de tiempo aument&#243; de una a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;&#160;La tasa de reinfarto tambi&#233;n fue mayor en este grupo y se increment&#243; con el tiempo de retardo &#40;no observada en el grupo ICPP&#41;&#46;&#160;Esto indica que el retraso en el tiempo desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la reperfusi&#243;n sigue siendo <span class="elsevierStyleItalic">fundamental</span> para la elecci&#243;n de la mejor estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto importante a destacar es el papel de la ICP despu&#233;s de TPH&#46;&#160;En el estudio CAPTIM&#44; el 70&#37; de los pacientes del grupo de tromb&#243;lisis se someti&#243; a ICP antes del d&#237;a 30&#44; y un 26&#37; de ellos requiri&#243; de una ICP de rescate&#46;&#160;Por lo tanto&#44; la comparaci&#243;n real en este ensayo fue entre ICPP y la ICP despu&#233;s de TPH vs&#46; no TPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; El lugar de la ICP sistem&#225;tica dentro de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la tromb&#243;lisis se prob&#243; en el ensayo del Grupo de An&#225;lisis de la Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica Aguda &#40;GRACIA-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y en el estudio CARESS-in-AMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En ambos casos&#44; la pol&#237;tica de la ICP sistem&#225;tica despu&#233;s de la tromb&#243;lisis produjeron mejores resultados que el tratamiento conservador&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio WEST &#40;terapia temprana en el IAM con elevaci&#243;n del ST&#41; se ampli&#243; este concepto y el empleo de tenecteplasa sola fue comparada con tenecteplasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ICP obligatoria dentro de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y la ICPP con una dosis de carga de clopidogrel&#46;&#160;Los resultados concluyen que aplicar r&#225;pidamente la reperfusi&#243;n farmacol&#243;gica con una ICP &#40;de rescate o de rutina&#41; dentro de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h da resultados muy semejantes a los de una ICPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Datos de los registros de s&#237;ndromes coronarios isqu&#233;micos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n de los ECA implican que solo representan las situaciones m&#225;s cercanas a lo ideal&#46; En cambio&#44; los datos de registros proporcionan una visi&#243;n m&#225;s realista de las estrategias de tratamiento y los resultados en poblaciones no seleccionadas&#46; RENASCA-IMSS representa un paradigma mexicano&#44; donde se resaltan las realidades de la medicina social en t&#233;rminos de casu&#237;stica y concatenaci&#243;n de los diferentes factores de riesgo&#44; exponiendo el muy alto riesgo de esta poblaci&#243;n&#46; Otros registros nacionales tambi&#233;n apoyan esta moci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5-8</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; los resultados de los registros y las pruebas de ensayos cl&#237;nicos rigurosos a menudo difieren&#46;&#160;Bj&#246;rklund&#160;et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> demostraron una mortalidad a un a&#241;o de 8&#46;8&#37; para los pacientes con IAMCEST tratados con fibrinol&#237;t&#237;cos en contraste con el 20&#46;3&#37; de los pacientes no incluidos en el ensayo&#44; pero tratados en un hospital de especialidades&#44; vs&#46; 19&#44;0&#37; para los pacientes tratados en un hospital general &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001 para ambos&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; los pacientes con enfermedad menos cr&#237;tica o m&#225;s selectiva se seleccionan preferentemente para su inclusi&#243;n en los ECA&#44; tal como se enfatiza en los registros mexicanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5-8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Registros franceses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer registro franc&#233;s fue realizado en 1995 y mostr&#243; resultados equivalentes en la mortalidad a un a&#241;o utilizando tromb&#243;lisis intravenosa e ICPP&#46;&#160;Sin embargo&#44; TPH y TIH no se analizaron por separado&#44; ya que TPH era utilizada raramente en Francia en ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en el registro de la reperfusi&#243;n USIC 2000 donde se emplearon varios criterios&#44; incluyendo el tiempo de llegada a un hospital con una sala de hemodin&#225;mica y la disponibilidad del equipo de especialistas&#44; los resultados fueron diferentes cuando se contrastaron con los ECA&#59; as&#237;&#44; los resultados favorecieron a la TPH en USIC 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Esto puede haber sido influido por la gran proporci&#243;n de pacientes que se sometieron a una angiograf&#237;a coronaria r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;&#160;Esto es similar a lo encontrado en CAPTIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y muy superior en los ensayos como DANAMI-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44;&#160;que hall&#243; que la ICP no ofrece una mayor ventaja en la supervivencia si la tromb&#243;lisis se realiza dentro de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de inicio de los s&#237;ntomas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Registro de Viena</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del registro de Viena del IAMCEST&#44; que incluy&#243; a 1&#46;053 pacientes con IAMCEST ingresados en un hospital&#44; fueron similares a los del estudio CAPTIM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;26</span></a>&#46; La TPH&#44; cuando se inicia dentro de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; mostr&#243; una tendencia a la reducci&#243;n de la mortalidad comparada con la ICPP&#46;&#160;Solo un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes que se sometieron a ICPP dentro de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44;&#160;al igual que en otros registros y CAPTIM&#44; mostr&#243; que la ventaja de la TPH se perd&#237;a cuando los tiempos de la administraci&#243;n se incrementaron&#46;&#160;En general&#44; la ICPP se asoci&#243; con un mayor beneficio en la supervivencia sobre TPH&#59;&#160;sin embargo&#44; al analizar que el 91&#37; de los pacientes se hab&#237;a sometido a una angiograf&#237;a coronaria &#40;de rescate o sistem&#225;tica&#41;&#44; mientras que en el hospital los resultados no fueron estrictamente los relacionados con una TPH&#44; m&#225;s bien existi&#243; una combinaci&#243;n de la tromb&#243;lisis y la angiograf&#237;a con o sin intervenci&#243;n mec&#225;nica&#46;&#160;La conclusi&#243;n refleja los resultados del ensayo&#58; en el plazo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de inicio de los s&#237;ntomas&#44; la tromb&#243;lisis debe ser empleada&#44; preferiblemente prehospitalaria&#44; si la ICPP no se puede realizar dentro de los siguientes 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del primer contacto m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Registro sueco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el gran RIKS-EIS &#40;registro de informaci&#243;n y conocimiento sobre admisiones de cuidados intensivos del coraz&#243;n sueco&#41;&#44; la TPH tuvo mejores resultados que TIH&#44; y los pacientes que fueron sometidos a una ICPP tuvieron menor mortalidad y tasa de reinfarto&#44; as&#237; como una estancia hospitalaria m&#225;s corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;&#160;Unos meses antes&#44; el mismo grupo inform&#243; los resultados de la tromb&#243;lisis administrada en la ambulancia antes del ingreso en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;&#160;En este &#250;ltimo grupo&#44; la edad promedio fue comparable a la de los pacientes tratados con ICPP&#46;&#160;La comparaci&#243;n a 30 d&#237;as y los resultados a un a&#241;o entre los pacientes con TPH y gestionados desde la ambulancia y el grupo de angioplastia primaria mostr&#243; que ambos m&#233;todos de reperfusi&#243;n presentan cifras de mortalidad muy similares&#58; 5&#46;4 frente a 4&#46;9&#37; a los 30 d&#237;as y 7&#46;2 frente a 7&#46;6&#37; a un a&#241;o&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El atraso de tiempo hasta la reperfusi&#243;n fue muy importante en los grupos de tromb&#243;lisis&#44; ya que la mortalidad aument&#243; si esta se administraba m&#225;s all&#225; de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;&#160;La diferencia era menos marcada para ICPP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;&#160;En general&#44; el retraso de tiempo fue fundamental para el beneficio observado en cualquier tipo de reperfusi&#243;n&#44; siendo menos pronunciado con la ICPP&#46;&#160;Por lo tanto&#44; los autores concluyeron que&#44; en el plazo de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores al inicio de los s&#237;ntomas&#44; los pacientes deben recibir TPH solo si la ICPP no est&#225; disponible&#44; como es lo m&#225;s frecuente en M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a>&#46; Esta conclusi&#243;n&#44; sin embargo&#44; no tuvo en cuenta los resultados de la TPH en los pacientes transportados en ambulancia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">EE&#46; UU&#46;&#58; Registro Nacional de Infarto de Miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Registro Nacional de Infarto de Miocardio de EE&#46; UU&#46; se estudi&#243; el impacto de la diferencia en los retardos de tiempo entre la administraci&#243;n de la tromb&#243;lisis y la ICPP en 192&#46;509 pacientes&#46;&#160;En general&#44; la ICPP arroj&#243; resultados m&#225;s favorables que la tromb&#243;lisis&#59; sin embargo&#44; los tiempos de aumento puerta-bal&#243;n se asociaron con tasas de mortalidad crecientes &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;28</span></a>&#46; El punto de tiempo en el que la ICP perdi&#243; su ventaja de supervivencia sobre la fibrin&#243;lisis y vari&#243; considerablemente entre los distintos subgrupos fue de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en pacientes menores de 65 a&#241;os con un infarto anterior&#44; que se presentaron en el plazo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de inicio de los s&#237;ntomas&#44; y de 179<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en pacientes mayores de 65 a&#241;os sin un infarto anterior&#44; que se presentaron despu&#233;s de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;&#160;El efecto de la tromb&#243;lisis fue mayor en los pacientes que se presentaron con un infarto grande&#44; as&#237; como con una corta duraci&#243;n de los s&#237;ntomas y un riesgo de sangrado bajo&#46;&#160;La ventana de tiempo mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h favoreci&#243; la ICP en el anciano&#44; lo anterior relacionado con el aumento en el riesgo de hemorragia intracerebral con fibrin&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;28&#44;29</span></a>&#46; En el estudio STREAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> se confirm&#243; la no diferencia si se ajustan tiempos y dosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Registro internacional GRACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro mundial de eventos coronarios agudos &#40;GRACE&#41;&#44; con un total de 44&#44;372 pacientes seguidos con IAMCEST y con infarto agudo de miocardio sin elevaci&#243;n del segmento ST desde 1999 hasta 2005&#44; analiz&#243; los resultados en los pacientes cuando se siguieron las directrices de tratamiento basadas en la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La proporci&#243;n de pacientes con IAMCEST no elegibles para ning&#250;n tipo de reperfusi&#243;n no cambi&#243; significativamente durante el per&#237;odo de estudio&#44; pero la proporci&#243;n de pacientes en quienes fue necesario realizar una ICP aument&#243; un 37&#37;&#44; mientras que la reperfusi&#243;n farmacol&#243;gica disminuy&#243; en un 22&#37;&#46;&#160;En consecuencia&#44; la mortalidad hospitalaria y el choque cardiog&#233;nico disminuyeron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;&#160;En este registro la mortalidad se puede atribuir no solo a una mayor experiencia en las estrategias de tratamiento invasivo y a una mayor eficiencia de la gesti&#243;n prehospitalaria&#44; sino tambi&#233;n al efecto en la mejora de las terapias adyuvantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por tanto&#44; el registro GRACE muestra que la aplicaci&#243;n de las directrices es fundamental para la obtenci&#243;n de una mejor atenci&#243;n al paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Consideraciones pr&#225;cticas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">El factor tiempo</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es indiscutible y l&#243;gico que los tiempos m&#225;s cortos en la reperfusi&#243;n se asocian con resultados m&#225;s favorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;14&#44;19&#44;28</span></a>&#46; El argumento a favor o en contra del uso de la tromb&#243;lisis sobre la ICPP en las primeras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas a&#250;n prevalece&#46; Algunos de los datos&#44; incluyendo CAPTIM y el registro USIC&#44; han demostrado que la TPH puede ser superior si se administra dentro de las primeras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25</span></a>&#59; otros autores han demostrado que la ICPP puede ser incluso superior&#44; independientemente de la hora de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#59; y otros&#44; que solo ciertos subgrupos de pacientes se benefician de la tromb&#243;lisis temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito de la reperfusi&#243;n en el IAMCEST es dependiente del tiempo y est&#225; en funci&#243;n del momento de la ejecuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;28</span></a>&#46; Los registros muestran que los objetivos de tiempo menores de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min puerta-aguja y el tiempo puerta-bal&#243;n de menos de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min son extremadamente dif&#237;ciles de alcanzar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;&#160;Muchas veces el tiempo puerta-bal&#243;n es mucho m&#225;s prolongado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica que el mencionado en los ECA&#44; as&#237; como el tiempo de traslado de los pacientes para ICP&#46; Hay que considerar los factores locales &#40;clima&#44; ubicaci&#243;n&#44; personal disponible&#44; salas de hemodin&#225;mica&#44; etc&#46;&#41; y las estrategias de manejo&#44; ya que estos pueden contribuir en los tiempos de retraso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;32</span></a>&#46; Un an&#225;lisis de las tres cuartas partes de los datos del Registro Nacional de Infarto de Miocardio de EE&#46; UU&#46; demostr&#243; que solo el 4&#46;2&#37; de los pacientes sometidos a ICPP lograron conseguir un tiempo de puerta-bal&#243;n menor de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Esto requiere un esfuerzo sostenido para mejorar las demoras&#46;&#160;La tarea parece dif&#237;cil&#44; como se muestra en los datos m&#225;s recientes del registro GRACE&#44; que no document&#243; ninguna mejora en los tiempos para alcanzar una ICPP entre 2000 y 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tromb&#243;lisis prehospitalaria&#58; ventajas y limitaciones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TPH constituye una de las estrategias m&#225;s viables para acortar los retrasos de tiempo antes de la administraci&#243;n de la terapia de reperfusi&#243;n&#59; sin embargo&#44; plantea varios problemas de organizaci&#243;n que pueden encontrar respuestas diferentes de acuerdo con las estrategias implementadas en cada sistema regional o nacional de la atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden coexistir una serie de barreras que limitan el uso real de la TPH&#59; entre ellas&#44; los estrictos criterios de selecci&#243;n para la administraci&#243;n de TPH por enfermeras o t&#233;cnicos explican la falta de uso de la TPH en un alto porcentaje de los pacientes&#46; En un estudio reciente en el Reino Unido&#44; aproximadamente un 60&#37; de los enfermos tratados con tromb&#243;lisis no cumpl&#237;a con los criterios de selecci&#243;n de TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este mismo orden de ideas&#44; la percepci&#243;n de la TPH por t&#233;cnicos o enfermeras representa un equilibrio entre las opiniones positivas &#40;transferencia de t&#233;cnicas potencialmente de salvamento de los m&#233;dicos a los t&#233;cnicos y enfermeras&#41; y una opini&#243;n m&#225;s negativa &#40;TPH vista como una potencial t&#233;cnica perjudicial&#44; y la paga que se da a los param&#233;dicos puede ser juzgada como insuficiente en lo que respecta al aumento de la responsabilidad que conlleva el uso de TPH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; sigue habiendo un debate sobre el sistema &#243;ptimo de la atenci&#243;n prehospitalaria&#44; con la participaci&#243;n en el lugar de los m&#233;dicos o con la intervenci&#243;n de param&#233;dicos sin m&#233;dicos&#46;&#160;Un estudio de 641 pacientes consecutivos con IAMCEST en Finlandia encontr&#243; que los resultados cl&#237;nicos obtenidos con un sistema de gesti&#243;n ambulatoria con la participaci&#243;n en el lugar de m&#233;dicos &#250;nicamente eran superiores a los de un sistema de gesti&#243;n ambulatoria con la participaci&#243;n &#250;nica de param&#233;dicos en el lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; el sistema de atenci&#243;n elegido es probable que tenga un impacto definitivo en el porcentaje de pacientes con IAMCEST en quienes la TPH se puede administrar&#46;&#160;En el reciente registro franc&#233;s de IAM de 2005&#44; la TPH se utiliz&#243; en un 19&#37; de los pacientes con IAMCEST ingresados en unidades de cuidados intensivos en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio del dolor&#44; que representa dos terceras partes de los pacientes tratados con tromb&#243;lisis intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Desde un punto de vista pr&#225;ctico&#44; las ambulancias de urgencias en Francia cuentan con personal m&#233;dico&#44; y la TPH es administrada por los m&#233;dicos que deciden su uso despu&#233;s del primer contacto cl&#237;nico y la toma de un ECG de 12 derivaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Estrategia farmacoinvasiva combinada</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales ventajas del ICPP sobre la tromb&#243;lisis es limitar el riesgo de reinfarto&#46;&#160;&#218;ltimamente&#44; el beneficio potencial de una estrategia farmacoinvasiva &#40;es decir&#44; la tromb&#243;lisis seguida de angiograf&#237;a coronaria&#41; ha sido investigada en varios estudios&#46;&#160;Los ensayos WEST y CARESS-in-AMI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;22</span></a>&#160;mostraron excelentes resultados cl&#237;nicos con una pol&#237;tica de ICPP sistem&#225;tica despu&#233;s de la tromb&#243;lisis&#46;&#160;Muy recientemente&#44; la primera sala de angioplastia y colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> de rutina despu&#233;s de la fibrin&#243;lisis para mejorar la reperfusi&#243;n en el IAM &#40;TRANSFER-AMI&#41; investig&#243; el impacto de la transferencia inmediata a coronariograf&#237;a &#40;dentro de las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la administraci&#243;n de tromb&#243;lisis&#41; frente a una estrategia m&#225;s convencional &#40;transferencia inmediata para los pacientes con reperfusi&#243;n fallida solamente e ICPP electiva despu&#233;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para los pacientes con tromb&#243;lisis exitosa&#41; en los pacientes con moderado a alto riesgo ingresados en los hospitales sin ICPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En el grupo de transferencia inmediata&#44; la ICPP fue realmente llevada a cabo en el 84&#37; de los pacientes&#44; en comparaci&#243;n con el 62&#37; en el grupo de estrategia convencional&#46;&#160;El punto final primario del estudio &#40;muerte&#44; reinfarto&#44; insuficiencia cardiaca congestiva&#44; isquemia recurrente grave o choque&#41; se redujo significativamente en el grupo de tratamiento farmacoinvasivo&#44; con una notable reducci&#243;n de las tasas de reinfarto e isquemia recurrente&#46;&#160;En el &#250;ltimo registro franc&#233;s&#44; el 96&#37; de los pacientes tratados con tromb&#243;lisis &#40;dos tercios con la administraci&#243;n prehospitalaria&#41; se sometieron a una angiograf&#237;a coronaria&#44; donde el 84&#37; fueron sometidos a ICP durante su estancia en el hospital&#59;&#160;esta estrategia farmacoinvasiva dio resultados que fueron comparables con los de ICPP en t&#233;rminos de mortalidad a un a&#241;o&#46;&#160;La mayor&#237;a de los procedimientos de ICP se llevaron a cabo dentro de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la administraci&#243;n del tratamiento trombol&#237;tico&#46;&#160;La mortalidad a los 30 d&#237;as fue menor en los pacientes sometidos a ICP tras el tratamiento trombol&#237;tico &#40;3&#46;9 vs&#46; 9&#46;2&#37;&#44;&#160;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;&#160;En conjunto&#44; estos resultados evidencian que un enfoque farmacoinvasivo combinado puede ser la mejor opci&#243;n en los pacientes que recibieron tratamiento trombol&#237;tico&#44; al menos para aquellos con infartos m&#225;s grandes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Reflexiones en cuanto a la edad de los pacientes</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad en la evaluaci&#243;n de las opciones de tratamiento en los ancianos &#40;mayores de 74 a&#241;os&#41; es que a menudo son excluidos de los ensayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;38&#44;40</span></a>&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Fibrinolytic Therapy Trialists&#8217;</span> presenta una visi&#243;n general de 5&#44;788 pacientes con IAMCEST mayores de 75 a&#241;os&#44; demostrando que la tromb&#243;lisis reduce la mortalidad a 35 d&#237;as&#44; con un reducci&#243;n de la mortalidad absoluta de 34 vidas por cada 1&#44;000 pacientes tratados&#46;&#160;Por consiguiente&#44; no se le debe negar a los pacientes de edad avanzada el tratamiento fibrinol&#237;tico&#59;&#160;sin embargo&#44; conlleva un riesgo mucho mayor de eventos de mortalidad y adversos cuando son tratados con tromb&#243;lisis en comparaci&#243;n con los pacientes m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Por tanto&#44; cada caso debe ser considerado de manera individual&#44; especialmente tomando en cuenta los factores de riesgo y el tiempo de presentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un peque&#241;o ensayo aleatorizado mostr&#243; mejores resultados con ICPP vs&#46; tromb&#243;lisis en los pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;42</span></a>&#44; y los datos de registro est&#225;n en consonancia con estas conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; En el registro nacional de IAM&#44; Pinto et al&#46;&#160;informaron que la ventaja de supervivencia de ICPP se mantuvo durante largos tiempos de puerta-bal&#243;n vs&#46; tromb&#243;lisis en ancianos &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; probablemente debido a un mayor riesgo de hemorragia intracerebral con fibrin&#243;lisis en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;43&#44;44</span></a>&#46; En general&#44; aunque la tromb&#243;lisis puede ser utilizada en pacientes de edad avanzada cuando es realmente apropiada&#44; la ICPP es sin duda la opci&#243;n terap&#233;utica preferida en esta poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">G&#233;nero&#58; el debate contin&#250;a</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio en los registros USIC revel&#243; que todas las estrategias de reperfusi&#243;n se utilizan con menos frecuencia en las mujeres&#44; quienes tambi&#233;n recibieron menos medicamentos adicionales&#46;&#160;En los pacientes menores de 67 a&#241;os de edad&#44; la mortalidad hospitalaria fue mayor en mujeres que en hombres&#44; independientemente del uso de la terapia de reperfusi&#243;n&#44; mientras que no hubo diferencias en los resultados entre los hombres y las mujeres de m&#225;s de 67 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;&#160;Lo mismo se not&#243; en el estudio RIKS-EIS para las mujeres menores de 70 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Las razones exactas no est&#225;n claras y se necesita realizar m&#225;s estudios en esta &#225;rea&#46;&#160;En general&#44; no hay evidencia de que la eficacia respectiva de la tromb&#243;lisis y la ICPP sea diferente en mujeres o en hombres&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Localizaci&#243;n del infarto</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n del infarto es otro factor que afecta el resultado en pacientes con IAMCEST&#46;&#160;En los estudios del registro nacional de EE&#46; UU&#46; &#40;Registro Nacional de Infarto de Miocardio&#41;&#44; los pacientes con infartos no anteriores perdieron la ventaja de supervivencia de ICPP sobre TPH despu&#233;s de un retraso m&#225;s corto que los que tienen un infarto anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Estrategias de gesti&#243;n adecuadas a la luz de la evidencia actual</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada paciente con IAMCEST es necesario evaluar los factores de riesgo y los posibles beneficios de las estrategias del tratamiento de reperfusi&#243;n disponibles antes de tomar una decisi&#243;n sobre un tratamiento particular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; En los ancianos&#44; a pesar de la falta de pruebas de los estudios cl&#237;nicos con distribuci&#243;n aleatorizada&#44; la ICPP parece ser el tratamiento de elecci&#243;n&#44; independientemente del tiempo de retardo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Por lo dem&#225;s&#44; aunque las gu&#237;as recomiendan que la ICPP es el tratamiento de primera elecci&#243;n&#44; los retrasos y otros factores de riesgo deben tomarse en cuenta&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromb&#243;lisis&#44; particularmente en el &#225;mbito prehospitalario y en pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; debido a los rendimientos y excelentes resultados cuando los pacientes se ven muy temprano&#44; deber&#237;a ser la opci&#243;n terap&#233;utica preferida cuando un equipo de cateterismo en pleno funcionamiento no est&#225; f&#225;cilmente disponible&#46;&#160;Si se elige la tromb&#243;lisis&#44; se recomienda un bolo de trombol&#237;tico para simplificar la administraci&#243;n&#46;&#160;Posteriormente el paciente deber&#225; ser trasladado a un hospital con capacidad de cateterizaci&#243;n&#44; lo que sin duda parece preferible&#59; en este sentido&#44; la evidencia crece en beneficio de la pronta ICP despu&#233;s de la tromb&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como el tiempo hasta el primer contacto m&#233;dico &#40;contacto-bal&#243;n&#41; sigue siendo demasiado largo en muchas zonas&#44; es fundamental que se apliquen las directrices locales con la supervisi&#243;n continua de las demoras&#59; esto&#44; muy probablemente&#44; mejore los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;&#160;El primer asistente &#40;m&#233;dico o param&#233;dico&#41; debe estar capacitado para realizar un ECG de 12 derivaciones en el acto&#44; que se pueda transmitir a un especialista para su interpretaci&#243;n&#44; y debe entonces tomarse una decisi&#243;n en lo que respecta a la opci&#243;n m&#225;s pertinente de reperfusi&#243;n&#44; en funci&#243;n de factores locales y de la disponibilidad de equipos de Cardiolog&#237;a de intervenci&#243;n de urgencia&#46; Cardi&#243;logos y departamentos de urgencias deben estar involucrados en el proceso de toma de decisiones considerando la necesidad de trabajar juntos como una red sin&#233;rgica para mejorar la gesti&#243;n del IAMCEST en funci&#243;n del tiempo hasta la reperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Ejemplos recientes han documentado la viabilidad y eficacia de tales esfuerzos organizativos&#58; en 2 regiones diferentes en los EE&#46; UU&#46;&#44; la implementaci&#243;n de un sistema regional de atenci&#243;n dedicada a los pacientes con IAMCEST&#44; basado en algoritmos geogr&#225;ficos y temporales&#44; se tradujo en resultados cl&#237;nicos excelentes&#44; sin diferencias significativas en la mortalidad sea cual sea la distancia desde el lugar donde el evento se dio y el centro para la ICP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusi&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta en estos d&#237;as no es tanto qu&#233; tratamiento ofrece el mayor beneficio desde un punto de vista te&#243;rico&#44; sino cu&#225;l est&#225; disponible dentro de ciertos l&#237;mites de tiempo y cu&#225;l ser&#237;a la forma de mejorar el n&#250;mero de pacientes que reciban terapia de reperfusi&#243;n temprana&#46;&#160;Aunque la ICPP es el tratamiento de elecci&#243;n&#44; es necesario reconocer que a menudo no es posible llevarla a cabo dentro de la ventana de tiempo que se requiere&#46;&#160;En este caso&#44; se debe considerar la posibilidad de realizar una ICP a continuaci&#243;n de la tromb&#243;lisis&#44; ya sea sistem&#225;tica o de rescate&#46; En las zonas donde no est&#225; viable una ICPP &#40;inmediatamente&#41;&#44; la tromb&#243;lisis sigue siendo la &#250;nica opci&#243;n de tratamiento y debe administrarse lo antes posible&#44; preferiblemente prehospitalaria&#46;&#160;Los datos m&#225;s recientes&#44; tanto de ECA como de registros&#44; evidencian que una estrategia farmacoinvasiva probablemente deber&#237;a ser la opci&#243;n preferida en los pacientes tratados con la terapia trombol&#237;tica&#46;&#160;En este sentido&#44; una red organizada de la evaluaci&#243;n&#44; del tratamiento y de la transferencia de alta vanguardia con sistemas de telecomunicaci&#243;n en tiempo real es prioritaria y debe establecerse y adaptarse a la situaci&#243;n geogr&#225;fica para tratar a los pacientes con IAMCEST&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiaci&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no recibi&#243; financiamiento o recursos de terceros&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n tipo de conflicto de intereses para el desarrollo del presente trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  <table border="0" frame="\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TIH</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TPH</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ICPP</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mortalidad a 30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HR ajustada &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;74 &#40;0&#46;56-0&#46;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;03 &#40;0&#46;84-1&#46;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;52 &#40;0&#46;35-0&#46;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;62 &#40;0&#46;51-0&#46;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mortalidad a un a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HR ajustada &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;78 &#40;0&#46;62-0&#46;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;94 &#40;80&#46;79-1&#46;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;63 &#40;0&#46;47-0&#46;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;66 &#40;0&#46;56-0&#46;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; de Dif&#46; &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muerte en el hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#46;9 &#40;25&#46;3-21&#46;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edema pulmonar o IC en el hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#46;0 &#40;212-26&#46;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IM dentro de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o en el hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#46;6 &#40;23&#46;6-0&#46;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Choque cardiog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#46;4 &#40;24&#46;3-20&#46;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#46;4 &#40;22&#46;5-1&#46;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#46;8 &#40;26&#46;4-0&#46;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 14059940
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acmx.2015.06.004

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	81	4	85
2024 Septiembre	152	17	169
2024 Agosto	132	7	139
2024 Julio	104	5	109
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2021 Julio	66	9	75
2021 Junio	69	17	86
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2016 Octubre	75	48	123
2016 Septiembre	80	44	124
2016 Agosto	48	44	92
2016 Julio	37	11	48
2016 Junio	39	35	74
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2016 Abril	88	35	123
2016 Marzo	71	38	109
2016 Febrero	83	44	127
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