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El impacto de la detección de disfunción endotelial en la aterosclerosis: estudio mediante tomografía por emisión de positrones
Impact of the detection of endothelial dysfunction in atherosclerosis: Assessment by positron emission tomography
Erick Alexánderson-Rosasa, Rodrigo Calleja-Torresb, Alfonso Martínez-Garcíab, Pedro Alberto Lamothe-Molinab, Juan Manuel Ochoa-Lópezb, Gabriela Meléndezc, Eric Kimura-Hayamad, Aloha Meave-Gonzáleze
a Departamento de Medicina Nuclear, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, D.F. Unidad PET/CT Ciclotrón, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. México, D.F.
b Unidad PET/CT Ciclotrón, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. México, D.F.
c Departamento de Resonancia Magnética, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, D.F.
d Departamento de Tomografía Cardiaca, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México D.F.
e Unidad PET/CT Ciclotrón, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. México, D.F. Departamento de Resonancia Magnética, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, D.F.
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tambi&#233;n involucrado en la regulaci&#243;n de la proliferaci&#243;n y migraci&#243;n de las c&#233;lulas de m&#250;sculo liso&#44; de la adhesi&#243;n plaquetaria y de la inflamaci&#243;n vascular&#46;<span class="elsevierStyleSup">3-5</span></p><p class="elsevierStylePara">La disfunci&#243;n endotelial representa la p&#233;rdida de la capacidad del endotelio de modular el comportamiento fisiol&#243;gico del lecho vascular y actualmente se ha considerado un marcador de aterosclerosis m&#225;s temprano que las estr&#237;as grasas&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> Se ha identificado que en el inicio y progresi&#243;n de la aterosclerosis existen cambios en la reactividad vascular secundaria a una secreci&#243;n inadecuada de ON por un endotelio disfuncional&#59; esta situaci&#243;n provoca cambios en el estr&#233;s de la pared y en la expresi&#243;n de prote&#237;nas en la superficie endotelial que median la adhesi&#243;n y activaci&#243;n de c&#233;lulas inflamatorias&#44; generando da&#241;o vascular&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">La disfunci&#243;n endotelial se considera un marcador pron&#243;stico de la enfermedad arterial coronaria &#40;EAC&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">9</span> por lo que su estudio es de gran importancia no s&#243;lo para la identificaci&#243;n de &#233;sta&#44; sino para monitorizar la respuesta terap&#233;utica&#46; Un m&#233;todo no invasivo para la valoraci&#243;n endotelial es la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Positron Emission Tomography -</span> PET<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; que permite una evaluaci&#243;n cuantitativa de diversos procesos cardiacos&#44; como el flujo coronario y los cambios que &#233;ste experimenta durante el estr&#233;s&#44; as&#237; como durante la estimulaci&#243;n adren&#233;rgica endotelial&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> Los resultados obtenidos por el PET <span class="elsevierStyleSup">13</span>N-amonio se correlacionan de manera significativa con aquellos obtenidos usando una infusi&#243;n intracoronaria de acetilcolina&#44; que se considera el est&#237;mulo cl&#225;sico para la evaluaci&#243;n de la vasorreactividad endotelio dependiente&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">El PET detecta la energ&#237;a electromagn&#233;tica liberada en una reacci&#243;n de aniquilaci&#243;n resultante del choque de un electr&#243;n con un positr&#243;n&#46; Los positrones son part&#237;culas de materia similares al electr&#243;n&#44; pero que poseen una carga opuesta y los trazadores que los liberan son producidos en un ciclotr&#243;n&#46; El uso de trazadores de vida media corta &#40;como <span class="elsevierStyleSup">13</span>N-amonio&#44; <span class="elsevierStyleSup">82</span>Rb- rubidio o <span class="elsevierStyleSup">15</span>O-ox&#237;geno&#41; permite cuantificar la perfusi&#243;n mioc&#225;rdica y la cuantificaci&#243;n absoluta del flujo mioc&#225;rdico &#40;FM&#41; en mL&#47;min&#47;g&#46; En un solo d&#237;a el PET permite el estudio y detecci&#243;n de anormalidades de perfusi&#243;n y la cuantificaci&#243;n de flujo coronario en reposo y estr&#233;s farmacol&#243;gico&#46; Comparando los resultados del flujo coronario en reposo y en estr&#233;s es posible calcular la reserva de flujo coronario &#40;RFC&#61; FM en estr&#233;s&#47;FM en reposo&#41;&#46; Se ha observado que las alteraciones en la RFC se correlacionan con la gravedad de la estenosis coronaria y con la alteraci&#243;n de la funci&#243;n vasodilatadora en pacientes con dislipidemia&#44; aterosclerosis y DM&#44; por nombrar algunas patolog&#237;as&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> El empeoramiento progresivo del FM estimado por el PET aporta informaci&#243;n valiosa sobre el pron&#243;stico del funcionamiento cardiaco&#59; por lo tanto&#44; con este m&#233;todo es posible evaluar tambi&#233;n la mejor&#237;a del FM y monitorizar el tratamiento administrado&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la evaluaci&#243;n de la vasodilataci&#243;n dependiente de endotelio se utiliza la estimulaci&#243;n con fr&#237;o &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cold Pressor Test</span> - CPT<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#46; La mano del paciente se introduce en agua fr&#237;a &#40;temperatura entre 0 &#176;C y 4 &#176;C&#41; por dos minutos y se inyecta <span class="elsevierStyleSup">13</span>N-amonio despu&#233;s del primer minuto&#59; esto genera una estimulaci&#243;n simp&#225;tica con liberaci&#243;n de norepinefrina &#40;NE&#41;&#46; La NE produce vasoconstricci&#243;n de las c&#233;lulas de m&#250;sculo liso gracias a la activaci&#243;n de receptores &#945;1 y &#945;2&#46; La estimulaci&#243;n de los receptores &#945;1 produce la liberaci&#243;n de ON endotelial&#44; provocando vasodilataci&#243;n que se opone a la vasoconstricci&#243;n del m&#250;sculo liso&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> Asimismo&#44; tambi&#233;n hay estimulaci&#243;n del endotelio a trav&#233;s de receptores &#946;-adren&#233;rgicos&#44; que generan de igual manera vasodilataci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; los cambios del FM durante el CPT reflejan el efecto neto de la vasodilataci&#243;n endotelio dependiente y la respuesta vasoconstrictora de las c&#233;lulas de m&#250;sculo liso&#46; Si existe alteraci&#243;n de la funci&#243;n endotelial&#44; la vasoconstricci&#243;n del m&#250;sculo liso predominar&#225; sobre la vasodilataci&#243;n endotelial&#46; Una disminuci&#243;n en el porcentaje de ¿FM como respuesta a el CPT respecto al reposo &#40;&#37;¿FM&#41; y disminuci&#243;n del &#237;ndice de vasodilataci&#243;n endotelio dependiente &#40;IVED&#61; FM en CPT&#47;FM en reposo&#41; traduce disfunci&#243;n endotelial&#46;<span class="elsevierStyleSup">15-17</span> Cabe mencionar que la relajaci&#243;n farmacol&#243;gica provocada con adenosina o dipiridamol ocasiona un aumento hiper&#233;mico del FM independiente de endotelio&#44; aunque se ha demostrado que el endotelio puede contribuir hasta en 21&#37; a 25&#37; de la respuesta hiper&#233;mica&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara">Se considera que las alteraciones en el FM durante el CPT proveen informaci&#243;n m&#225;s selectiva de la funci&#243;n vasomotora coronaria dependiente del endotelio&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;19</span> Existe una gran correlaci&#243;n entre el par&#225;metro angiogr&#225;fico que estima los cambios en el flujo coronario mediados por acetilcolina y&#44; por lo tanto&#44; en la funci&#243;n vasomotora coronaria dependiente del endotelio y las respuestas estimadas por PET del FM en relaci&#243;n con el CPT&#44; lo que sustenta la validez y valor de la respuesta del FC a el CPT como m&#233;todo para monitorizar la funci&#243;n vasomotora de las coronarias dependiente de endotelio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha observado una correlaci&#243;n positiva significativa del CPT con el Doble Producto &#40;DP&#61; frecuencia cardiaca x presi&#243;n sist&#243;lica&#41;&#44; el cual es utilizado en hemodinamia como un &#237;ndice del trabajo cardiaco y como medici&#243;n de la efectividad de la estimulaci&#243;n simp&#225;tica durante el CPT&#46; Al realizar el CPT la frecuencia cardiaca y las presiones sist&#243;lica y diast&#243;lica aumentan&#44; lo que se traduce en un DP m&#225;s elevado durante el CPT que en reposo&#46; En pacientes con disfunci&#243;n endotelial se observa una vasoconstricci&#243;n coronaria por la estimulaci&#243;n simp&#225;tica&#44; lo que implica una elevaci&#243;n de la resistencia vascular coronaria &#40;RVC&#61; Presi&#243;n arterial media&#47;FM en CPT&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></p><p class="elsevierStylePara">La relevancia de estudiar la disfunci&#243;n endotelial radica en que &#233;sta se ha observado en diversas patolog&#237;as como DM&#44;<span class="elsevierStyleSup">20-22&#44;42</span> dislipidemia&#44;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span> hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica &#40;HTAS&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;24-29</span> tabaquismo<span class="elsevierStyleSup">30-32</span> o en modelos biol&#243;gicos de endoteliopat&#237;a&#44; como el s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido primario &#40;SAFP&#41;<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span> o el lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#46;35 En pacientes con HTAS se ha evidenciado la presencia de alteraci&#243;n en la funci&#243;n vasodilatadora arterial&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> Los pacientes con DM presentan la formaci&#243;n de radicales libres derivados de ox&#237;geno mediados por hiperglucemia&#44; que inactivan al ON endotelial y activan la protein-cinasa C por hiperglucemia&#44; aumentando la producci&#243;n de prostanoides&#44; cambios en los receptores muscar&#237;nicos&#44; activaci&#243;n de factor nuclear &#954;-B y mayor formaci&#243;n de radicales libres derivados de ox&#237;geno&#46;<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que en pacientes con hipercolesterolemia las lipoprote&#237;nas de baja densidad oxidadas reducen el transporte de L-arginina en las c&#233;lulas endoteliales y plaquetas&#44; por lo que disminuye la cantidad de ON&#44; se modifica la expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n endoteliales&#44; se promueven la agregaci&#243;n y adhesi&#243;n plaquetaria&#44; se produce vasoconstricci&#243;n y se estimulan la inflamaci&#243;n vascular y la ruptura de la placa aterosclerosa por aumento de las metaloproteinasas de la matriz&#44; cre&#225;ndose una placa inestable&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span> Los anticuerpos antifosfol&#237;pido y anti &#946;2-glucoprote&#237;na I presentes en el SAFP reaccionan con las c&#233;lulas endoteliales&#44; lo que activa al factor nuclear &#954;-B y favorece una respuesta proinflamatoria y procoagulante&#59;<span class="elsevierStyleSup">39</span> adem&#225;s&#44; se han relacionado de manera importante con la formaci&#243;n de placas de ateroma&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span></p><p class="elsevierStylePara">En las <span class="elsevierStyleBold">Figuras 1 </span>a<span class="elsevierStyleBold"> 3</span> mostramos los resultados obtenidos por nuestro grupo de investigaci&#243;n en relaci&#243;n con la funci&#243;n endotelial y diversas patolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n01-13149370fig1.jpg" alt="Figura 1&#46; &#205;ndice de vasodilataci&#243;n endotelio dependiente en pacientes sanos y en pacientes con dislipidemia&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido primario y diabetes mellitas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de vasodilataci&#243;n endotelio dependiente en pacientes sanos y en pacientes con dislipidemia&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido primario y diabetes mellitas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n01-13149370fig2.jpg" alt="Figura 2&#46; &#205;ndice de vasodilataci&#243;n endotelio dependiente pre y pos tratamiento en pacientes con dislipidemia&#46;41"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de vasodilataci&#243;n endotelio dependiente pre y pos tratamiento en pacientes con dislipidemia&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n01-13149370fig3.jpg" alt="Figura 3&#46; &#205;ndice de vasodilataci&#243;n endotelio dependiente pre y pos tratamiento en pacientes con diabetes mellitas&#46;42&#44;51"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de vasodilataci&#243;n endotelio dependiente pre y pos tratamiento en pacientes con diabetes mellitas&#46;<span class="elsevierStyleSup">42&#44;51</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En los resultados arrojados por nuestras investigaciones&#44; as&#237; como en aquellas de otros autores&#44; a trav&#233;s de la estimaci&#243;n de la funci&#243;n endotelial es posible determinar la respuesta terap&#233;utica&#44; ya sea terapia simple o combinada en pacientes con dislipidemia&#44;<span class="elsevierStyleSup">41&#44;43-45</span> HTAS&#44;<span class="elsevierStyleSup">29</span> DM&#44;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;42&#44;46&#44;51</span> obesidad o terapia hormonal en mujeres posmenop&#225;usicas&#46; De la misma manera es posible estimar la respuesta al ejercicio en pacientes con EAC&#44; en quienes se ha demostrado que existe una mejor&#237;a significativa de la funci&#243;n endotelial despu&#233;s de programas de actividad f&#237;sica&#44;<span class="elsevierStyleSup">47</span> as&#237; como reducciones en los factores de riesgo coronarios&#46;<span class="elsevierStyleSup">48</span> Con el PET se ha demostrado que la presencia de una adecuada funci&#243;n endotelial previa a cirug&#237;a vascular es un factor que permite establecer y calcular el pron&#243;stico de riesgo cardiaco despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">49&#44; 50</span></p><p class="elsevierStylePara">El PET es una herramienta diagn&#243;stica que permite&#44; tanto la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n coronaria&#44; normando la toma de decisiones terap&#233;uticas&#44; como la evaluaci&#243;n de la respuesta a la terapia administrada en enfermedades que se acompa&#241;an de disfunci&#243;n endotelial&#46; &#201;stas presentan una gran mortalidad secundaria a s&#237;ndromes coronarios agudos&#44; lo que le permite al cl&#237;nico un control &#243;ptimo de esas patolog&#237;as y prevenci&#243;n de dichos eventos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;<br></br></span>Dr&#46; Erick Alex&#225;nderson Rosas&#46;<br></br> Instituto Nacional de Cardiolog&#237;a&#46; Juan Badiano No&#46;1&#44; Col Secci&#243;n XVI&#44; Tlalpan&#44; 14080 M&#233;xico&#44; D&#46;F&#46; M&#233;xico&#46;<br></br> Tel&#233;fono&#58; 044555 4317 468&#47;5135 5030&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;alexanderick&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">alexanderick&#64;yahoo&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara"> Recibido el 12 de mayo de 2008&#59;<br></br> aceptado el 7 de noviembre de 2008&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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2024 Octubre 103 8 111
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