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Complicaciones del implante de marcapaso definitivo. ¿Un evento operador dependiente? Análisis de 743 pacientes consecutivos
Complications of permanent pacemaker. Event operator dependent? Analysis of 743 consecutive patients
Francisco J. Femeníaa, Mauricio Arcea, Fernando Peñaforta, Martín Arrietaa, Daniel Gutiérrez.a
a Unidad de Arritmias, Departamento de Cardiología, Hospital Español de Mendoza, Argentina.
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el tipo de acceso vascular utilizado &#40;punci&#243;n o disecci&#243;n&#41;&#44; la profilaxis antibi&#243;tica&#44; la duraci&#243;n del procedimiento&#44; enfermedades subyacentes y comorbilidades&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del presente informe es evaluar la prevalencia de complicaciones relacionadas con el implante de MP&#44; determinar los factores de riesgo relacionados y determinar si la experiencia del operador influye en las mismas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Evaluamos retrospectivamente y prospectivamente pacientes de la cl&#237;nica de marcapasos&#44; en la Unidad de Arritmias del Hospital Espa&#241;ol de Mendoza&#44; a quienes se les implant&#243; un MP&#44; entre febrero de 2007 y abril de 2008&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Implantes&#58; Todos los implantes&#44; previa informaci&#243;n y aceptaci&#243;n del consentimiento informado por el paciente&#44; se realizaron en la sala de electrofisiolog&#237;a por un electrofisi&#243;logo con experiencia o alg&#250;n cardi&#243;logo en etapa de formaci&#243;n electrofisiol&#243;gica&#46; En los casos indicados de no existir contraindicaciones&#44; se suspendi&#243; la anticoagulaci&#243;n oral cinco d&#237;as previos al implante&#44; con un rango de protrombina &#8805; 60 seg&#46; En casos de necesidad de mantener el l&#237;mite de anticoagulaci&#243;n en pacientes portadores de v&#225;lvulas mec&#225;nicas&#44; bajo supervisi&#243;n por hemat&#243;logo&#44; la anticoagulaci&#243;n previa al implante se efectu&#243; con heparina de bajo peso molecular&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los generadores con sus respectivos cables implantados fueron manufacturados por&#58; Medtronic&#44; &#40;Minneapolis&#44; MN&#44; EUA&#41;&#44; St&#46; Jude Medical&#44; &#40;St&#46; Paul y MN&#44; EUA&#41;&#44; Guidant&#44; &#40;St&#46; Paul&#44; MN&#44; EUA&#41;&#44; Biotronik&#44; &#40;Berl&#237;n&#44; Alemania&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Descripci&#243;n del procedimiento de implante&#58; Todos los implantes se realizaron por la t&#233;cnica convencional e incluyeron profilaxis antibi&#243;tica con cefalosporina de primera generaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los generadores fueron ubicados en la mayor&#237;a de los casos en la regi&#243;n subcut&#225;nea pectoral izquierda&#44; y en pocos casos por la contextura del paciente&#44; en la regi&#243;n subpectoral izquierda&#46; Se realizaron mediciones de sensado&#44; estimulaci&#243;n e impedancia al localizar los electrodos y al finalizar el procedimiento&#46; El tiempo total de procedimiento se tomo desde el inicio de la punci&#243;n venosa hasta el cierre cut&#225;neo de la herida quir&#250;rgica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Experiencia del operador&#58; Consideramos operador altamente experimentado aquel con &#8805; 100 implantes&#47;a&#241;o&#44; experimentado aquel con 25 a 50 implantes&#47;a&#241;o&#44; y poco experimentado aquel con &#8804; 25 implantes&#47;a&#241;o&#46; Para el an&#225;lisis&#44; se dividi&#243; a los operadores en experimentados &#40;&#8805; 100 implantes&#47;a&#241;o&#41; y poco experimentados &#40;&#8804; 100 implantes&#47;a&#241;o&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Complicaciones&#58; Definimos como complicaci&#243;n mayor aquellas que requirieron de una reintervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;dislocaci&#243;n de electrodos&#44; hematomas a tensi&#243;n&#44; infecci&#243;n de bolsillo&#44; escara por dec&#250;bito&#44; neumot&#243;rax&#44; perforaci&#243;n mioc&#225;rdica con taponamiento cardiaco&#44; endocarditis infecciosa&#41;&#46; De acuerdo al tiempo de aparici&#243;n en precoz &#40;0 a 30 d&#237;as post implante&#41;&#44; y tard&#237;a &#40;&#8805; 30 d&#237;as&#41;&#46; Para los an&#225;lisis uni y multivariados de los factores de riesgo relacionados con las complicaciones&#44; se consideraron las siguientes variables&#58; sexo&#44; edad&#44; factores de riesgo coronarios&#44; presencia de cardiomiopat&#237;a&#44; presencia de insuficiencia cardiaca&#44; motivo de indicaci&#243;n del MP&#44; anticoagulaci&#243;n&#44; marcapasos transitorio&#44; tiempo de procedimiento&#44; tipo de fijaci&#243;n del electrodo &#40;pasiva o activa&#41;&#44; tipo de MP &#40;uni o bicameral&#41; y experiencia del operador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico&#58; Se realiz&#243; con el programa SPSS &#40;versi&#243;n 11&#46;5 Windows&#41;&#46; Las variables categorizadas se expresaron en porcentaje&#44; las variables cuantitativas continuas se expresan en media &#177; DE&#46; Para el an&#225;lisis univariado de las variables relacionadas con la presencia de complicaciones quir&#250;rgicas se utiliz&#243; la prueba de <span class="elsevierStyleItalic">Ji cuadrada</span>&#44; para las variables categ&#243;ricas y la prueba de U de Mann-Whitney para las variables continuas&#46; Para determinar los factores de riesgo independientes se realiz&#243; la prueba de regresi&#243;n multivariada log&#237;stica binaria&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo el valor p &#60; 0&#46;05&#46; Una vez identificadas las variables estad&#237;sticamente relacionadas se calcul&#243; el riesgo relativo &#40;Odds ratio&#41; para cada una de ellas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La serie corresponde a 743 pacientes&#44; con edad de 73&#46;83 &#177; 12 a&#241;os&#46; Las patolog&#237;as con m&#225;s prevalencia que motivaron el implante de MP&#44; fueron la enfermedad del nodo sinusal y los trastornos de conducci&#243;n aur&#237;culoventriculares&#44; siendo los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes el cansancio o fatiga&#44; mareos y s&#237;ncope &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#46; Del total de marcapasos implantados&#44; 84&#37; fueron unicamerales&#44; el tiempo total de procedimiento fue de 28&#46;3 &#177; 15&#46;86 minutos y el de radioscopia de 3&#46;28 &#177; 3&#46;11&#44; el detalle de las caractecaracter&#237;sticas de los marcapasos y de los implantes se muestran en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153401fig1.jpg" alt="Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153401fig2.jpg" alt="Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas de los marcapasos y del implante&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el presente reporte hubo 7&#46;67&#37; de complicaciones&#44; de las cuales 4&#46;57&#37; fueron complicaciones mayores&#44; no existiendo muertes relacionadas al implante &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>&#41;&#46; Se consideraron complicaciones precoces a 84&#37;&#44; siendo las m&#225;s frecuentes la dislocaci&#243;n de electrodo y el hematoma de bolsillo&#46; En el an&#225;lisis univariado&#44; la duraci&#243;n del implante&#44; un operador no experimentado y la presencia de insuficiencia cardiaca previa&#44; fueron los factores de riesgo con significancia estad&#237;stica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#46;05&#41;&#44; relacionados con la presencia de complicaciones &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 4</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153401fig3.jpg" alt="Tabla 3&#46; Complicaciones relacionadas al implante&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153401fig4.jpg" alt="Tabla 4&#46; An&#225;lisis univariado&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de implante de los operadores experimentados fue menor que el de los no experimentados &#40;26&#46;7 &#177; 15&#46;9 minutos <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 33&#46;7 &#177; 14&#46;37 minutos&#41;&#44; y las complicaciones se relacionaron con un tiempo de implante superior a los 33 minutos&#46; La presencia de marcapasos transitorio&#44; en esta serie&#44; no incidi&#243; en mayor riesgo de eventos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;07&#41;&#46; En el an&#225;lisis multivariado&#44; un operador poco experimentado y la presencia de insuficiencia cardiaca previa&#44; se relacionaron con un mayor riesgo de complicaciones&#46; El tiempo del procedimiento fue una variable dependiente de la experiencia del operador &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 5</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153401fig5.jpg" alt="Tabla 5&#46; An&#225;lisis multivariado&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el implante de MP se ha convertido en un procedimiento relativamente sencillo&#44; seguro y con bajo &#237;ndice de complicaciones&#46; En los centros con experiencia&#44; el implante de MP es un procedimiento m&#237;nimamente invasivo&#44; que requiere de pocas horas de internaci&#243;n&#44; si no se han producido complicaciones relacionadas al mismo&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">La experiencia del operador es un factor de riesgo asociado a complicaciones derivadas del implante&#44; especialmente las relacionadas con el acceso vascular&#44; el manejo de la herida quir&#250;rgica y la colocaci&#243;n y estabilidad del electrodo&#46;<span class="elsevierStyleSup">4-6</span></p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; documentado que un operador experimentado puede tener una incidencia de complicaciones menor al 2&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente informe&#44; la mayor&#237;a de las complicaciones se relacionaron con un operador no experimentado&#44; lo que se tradujo en tiempos m&#225;s prolongados de procedimiento &#40;33 minutos <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 26 minutos&#41;&#44; con aumento del riesgo en 83&#37;&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes fueron las vinculadas al procedimiento quir&#250;rgico &#40;dislocaci&#243;n de electrodo&#44; hematoma de bolsillo&#44; neumot&#243;rax y derrame peric&#225;rdico sin taponamiento&#41;&#46; Estos datos fueron asociados con la curva de aprendizaje del operador no experimentado&#44; en funci&#243;n de la adquisici&#243;n de las habilidades quir&#250;rgicas necesarias para la punci&#243;n o disecci&#243;n vascular&#44; realizaci&#243;n del bolsillo quir&#250;rgico&#44; hemostasia adecuada&#44; ubicaci&#243;n y estabilizaci&#243;n de electrodos&#44; entre otros&#44; lo que permitir&#225; llevar a cabo un implante exitoso&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Rutinariamente utilizamos para el acceso vascular&#44; la t&#233;cnica de punci&#243;n venosa subclavia izquierda&#44;<span class="elsevierStyleSup">7</span> ya que es un acceso r&#225;pido&#44; seguro y con baja incidencia de complicaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> En esta serie como complicaci&#243;n relacionada al acceso vascular&#44; s&#243;lo hubo 0&#46;26&#37; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">n</span> &#61; 2&#41; de neumot&#243;rax&#44; que requiri&#243; de drenaje pleural un paciente&#44; resolvi&#233;ndose espont&#225;neamente en el otro&#46; Con respecto al resto de las complicaciones descriptas previamente&#44; consignamos una baja incidencia de infecci&#243;n de bolsillo y de endocarditis infecciosa &#40;EI&#41;&#46; Klug y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">8</span> ante la presencia de infecci&#243;n de bolsillo recomiendan la extracci&#243;n del cable electrodo&#46; En nuestra serie&#44; en los cuatro casos de infecci&#243;n de bolsillo&#44; s&#243;lo demostramos contaminaci&#243;n local y superficial&#44; sin afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; ni desarrollo de EI&#44; por lo que adoptamos una conducta conservadora&#44; realizando&#44; bajo cobertura antibi&#243;tica de amplio espectro&#44; la limpieza quir&#250;rgica del bolsillo y marcapasos&#44; con lo que se obtuvieron buenos resultados durante el seguimiento y sin recidiva posterior&#46; Esta complicaci&#243;n ha sido poco frecuente como para poder extraer una conclusi&#243;n definitiva&#44; por lo que consideramos que se debe evaluar cada caso en particular&#44; enfatizando que ante la presencia de infecci&#243;n de bolsillo es fundamental descartar el compromiso infeccioso sist&#233;mico&#44; especialmente el desarrollo de EI&#44; ya que el retraso diagn&#243;stico y terap&#233;utico aumentan la mortalidad entre 25&#37; a 66&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">9-11 </span>En el &#250;nico caso que tuvimos con EI de evoluci&#243;n subaguda&#44; fue presumiblemente consecuencia al desarrollo de un proceso de escara por dec&#250;bito&#44; con contaminaci&#243;n inicial del bolsillo y luego del marcapasos y electrodo&#46; El paciente al vivir en una zona rural y alejada de nuestro centro&#44; consult&#243; tard&#237;amente&#44; a los cuatro meses de producida la escara&#46; Adem&#225;s de la inflamaci&#243;n local&#44; present&#243; hemocultivos positivos&#44; por lo que se decidi&#243; cobertura antibi&#243;tica espec&#237;fica y la posterior extracci&#243;n de dispositivo completo&#44; realizando el implante epic&#225;rdico del electrodo y la ubicaci&#243;n del generador en regi&#243;n abdominal&#44; siendo la evoluci&#243;n posterior satisfactoria y sin complicaciones&#46; El estudio PEOPLE<span class="elsevierStyleSup">12</span> describe una incidencia de 0&#46;68&#37; de EI&#44; relacionada especialmente a la presencia de fiebre durante el procedimiento y marcapaso transitorio previo&#46; Por protocolo en nuestra unidad&#44; ante un paciente con fiebre previa al implante&#44; se posterga el procedimiento en tanto se defina el cuadro infeccioso y la cobertura antibi&#243;tica espec&#237;fica en los casos indicados&#46; De no existir contraindicaciones&#44; rutinariamente utilizamos profilaxis antibi&#243;tica con cefalosporina de primera generaci&#243;n por v&#237;a endovenosa&#44; 30 minutos antes del implante&#44; lo que ha demostrado disminuir el riesgo de infecciones relacionadas al mismo&#44;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;12</span> y una gasa embebida con cefalosporina que se introduce en el bolsillo de marcapasos&#44; durante la ubicaci&#243;n de los electrodos&#44; retir&#225;ndola antes del cierre quir&#250;rgico de la herida&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Distintas sociedades cient&#237;ficas&#44;<span class="elsevierStyleSup">6</span> han definido y propuesto la necesidad de contar con una serie de conocimientos cl&#237;nicos y con la adquisici&#243;n de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas indispensables para llevar a cabo los implantes de las distintas pr&#243;tesis cardiacas con un margen de seguridad adecuado&#46; El primer paso lo constituye una evaluaci&#243;n adecuada y completa del paciente&#44; intentando definir los posibles factores de riesgo que pueden asociarse con potenciales complicaciones&#44; siendo necesario disponer de todos los elementos t&#233;cnicos y del personal humano id&#243;neo adecuado&#44; y durante el implante destacar especialmente el cuidado de las medidas de asepsia y de la t&#233;cnica quir&#250;rgica utilizada&#44; lo que sin dudas contribuir&#225; a una disminuci&#243;n en la incidencia de complicaciones relacionadas con el implante de MP&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">En esta serie consecutiva de pacientes&#44; la presencia de complicaciones relacionadas con el implante de MP&#44; fue similar a la reportada por otras series y se relacionaron con un operador poco experimentado y con la concurrencia de insuficiencia cardiaca previa al implante&#46; La mayor&#237;a de las complicaciones fueron precoces&#44; siendo el hematoma de bolsillo y la dislocaci&#243;n de electrodo&#44; las m&#225;s frecuentes&#44; con una muy baja incidencia de infecci&#243;n de bolsillo y endocarditis infecciosa&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58; </span>Francisco J&#46; Femen&#237;a&#44;<br></br> Av&#46; San Mart&#237;n 965&#46; Godoy Cruz&#46; Mendoza&#46; Argentina&#46; CP&#46; 5501&#44;<br></br> Tel&#47;Fax&#58; 0054 261 449 0341&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;femeniafavier&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">femeniafavier&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 4 de mayo de 2009&#59;<br></br> aceptado el 16 de noviembre de 2009&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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2020 Septiembre 480 49 529
2020 Agosto 475 56 531
2020 Julio 408 63 471
2020 Junio 475 83 558
2020 Mayo 482 50 532
2020 Abril 381 10 391
2020 Marzo 598 29 627
2020 Febrero 740 39 779
2020 Enero 485 21 506
2019 Diciembre 441 29 470
2019 Noviembre 453 21 474
2019 Octubre 681 28 709
2019 Septiembre 677 27 704
2019 Agosto 453 33 486
2019 Julio 504 30 534
2019 Junio 529 67 596
2019 Mayo 444 132 576
2019 Abril 492 102 594
2019 Marzo 191 183 374
2019 Febrero 101 208 309
2019 Enero 66 122 188
2018 Diciembre 61 120 181
2018 Noviembre 46 117 163
2018 Octubre 80 23 103
2018 Septiembre 45 40 85
2018 Agosto 11 113 124
2018 Julio 17 78 95
2018 Junio 16 57 73
2018 Mayo 21 48 69
2018 Abril 13 56 69
2018 Marzo 15 52 67
2018 Febrero 24 46 70
2018 Enero 32 35 67
2017 Diciembre 23 23 46
2017 Noviembre 48 53 101
2017 Octubre 137 28 165
2017 Septiembre 28 20 48
2017 Agosto 15 40 55
2017 Julio 19 40 59
2017 Junio 24 72 96
2017 Mayo 23 46 69
2017 Abril 14 36 50
2017 Marzo 19 60 79
2017 Febrero 22 47 69
2017 Enero 62 28 90
2016 Diciembre 40 19 59
2016 Noviembre 24 15 39
2016 Octubre 44 21 65
2016 Septiembre 36 14 50
2016 Agosto 28 8 36
2016 Julio 187 12 199
2016 Junio 551 32 583
2016 Mayo 568 31 599
2016 Abril 488 34 522
2016 Marzo 441 25 466
2016 Febrero 341 18 359
2016 Enero 357 15 372
2015 Diciembre 317 20 337
2015 Noviembre 324 23 347
2015 Octubre 321 8 329
2015 Septiembre 322 14 336
2015 Agosto 338 6 344
2015 Julio 291 8 299
2015 Junio 222 6 228
2015 Mayo 228 12 240
2015 Abril 207 9 216
2015 Marzo 213 6 219
2015 Febrero 218 4 222
2015 Enero 103 7 110
2014 Diciembre 169 9 178
2014 Noviembre 152 5 157
2014 Octubre 160 4 164
2014 Septiembre 141 5 146
2014 Agosto 107 5 112
2014 Julio 101 3 104
2014 Junio 73 4 77
2014 Mayo 92 3 95
2014 Abril 82 3 85
2014 Marzo 124 1 125
2014 Febrero 91 6 97
2014 Enero 85 3 88
2013 Diciembre 83 4 87
2013 Noviembre 83 5 88
2013 Octubre 87 8 95
2013 Septiembre 58 19 77
2013 Agosto 71 17 88
2013 Julio 59 2 61
2013 Junio 9 0 9
2013 Mayo 23 0 23
2013 Abril 18 0 18
2013 Marzo 17 0 17
2013 Febrero 7 0 7
2013 Enero 5 0 5
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2012 Octubre 4 0 4
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