Introducción
La mayor expectativa de vida en la población general ha aumentado la prevalencia de las enfermedades del sistema eléctrico de conducción cardiaca y con ello, la indicación e implante de marcapasos (MP). De igual forma el beneficio demostrado con la terapia de resincronización, como tratamiento coadyuvante, en definidos grupos de pacientes con insuficiencia cardiaca, asociada o no al cardiodesfibrilador, ha llevado en la actualidad a un franco incremento de las indicaciones de estos dispositivos.
El implante de MP, es un procedimiento invasivo y por lo tanto susceptible de presentar complicaciones, muchas de ellas directamente relacionadas al acto quirúrgico, existiendo diversos factores asociados, como la experiencia del centro y del operador, el tipo de acceso vascular utilizado (punción o disección), la profilaxis antibiótica, la duración del procedimiento, enfermedades subyacentes y comorbilidades.1,2
Los objetivos del presente informe es evaluar la prevalencia de complicaciones relacionadas con el implante de MP, determinar los factores de riesgo relacionados y determinar si la experiencia del operador influye en las mismas.
Métodos
Evaluamos retrospectivamente y prospectivamente pacientes de la clínica de marcapasos, en la Unidad de Arritmias del Hospital Español de Mendoza, a quienes se les implantó un MP, entre febrero de 2007 y abril de 2008.
Implantes: Todos los implantes, previa información y aceptación del consentimiento informado por el paciente, se realizaron en la sala de electrofisiología por un electrofisiólogo con experiencia o algún cardiólogo en etapa de formación electrofisiológica. En los casos indicados de no existir contraindicaciones, se suspendió la anticoagulación oral cinco días previos al implante, con un rango de protrombina ≥ 60 seg. En casos de necesidad de mantener el límite de anticoagulación en pacientes portadores de válvulas mecánicas, bajo supervisión por hematólogo, la anticoagulación previa al implante se efectuó con heparina de bajo peso molecular.
Los generadores con sus respectivos cables implantados fueron manufacturados por: Medtronic, (Minneapolis, MN, EUA), St. Jude Medical, (St. Paul y MN, EUA), Guidant, (St. Paul, MN, EUA), Biotronik, (Berlín, Alemania).
Descripción del procedimiento de implante: Todos los implantes se realizaron por la técnica convencional e incluyeron profilaxis antibiótica con cefalosporina de primera generación.
Los generadores fueron ubicados en la mayoría de los casos en la región subcutánea pectoral izquierda, y en pocos casos por la contextura del paciente, en la región subpectoral izquierda. Se realizaron mediciones de sensado, estimulación e impedancia al localizar los electrodos y al finalizar el procedimiento. El tiempo total de procedimiento se tomo desde el inicio de la punción venosa hasta el cierre cutáneo de la herida quirúrgica.
Experiencia del operador: Consideramos operador altamente experimentado aquel con ≥ 100 implantes/año, experimentado aquel con 25 a 50 implantes/año, y poco experimentado aquel con ≤ 25 implantes/año. Para el análisis, se dividió a los operadores en experimentados (≥ 100 implantes/año) y poco experimentados (≤ 100 implantes/año).
Complicaciones: Definimos como complicación mayor aquellas que requirieron de una reintervención quirúrgica (dislocación de electrodos, hematomas a tensión, infección de bolsillo, escara por decúbito, neumotórax, perforación miocárdica con taponamiento cardiaco, endocarditis infecciosa). De acuerdo al tiempo de aparición en precoz (0 a 30 días post implante), y tardía (≥ 30 días). Para los análisis uni y multivariados de los factores de riesgo relacionados con las complicaciones, se consideraron las siguientes variables: sexo, edad, factores de riesgo coronarios, presencia de cardiomiopatía, presencia de insuficiencia cardiaca, motivo de indicación del MP, anticoagulación, marcapasos transitorio, tiempo de procedimiento, tipo de fijación del electrodo (pasiva o activa), tipo de MP (uni o bicameral) y experiencia del operador.
Análisis estadístico: Se realizó con el programa SPSS (versión 11.5 Windows). Las variables categorizadas se expresaron en porcentaje, las variables cuantitativas continuas se expresan en media ± DE. Para el análisis univariado de las variables relacionadas con la presencia de complicaciones quirúrgicas se utilizó la prueba de Ji cuadrada, para las variables categóricas y la prueba de U de Mann-Whitney para las variables continuas. Para determinar los factores de riesgo independientes se realizó la prueba de regresión multivariada logística binaria. Se consideró estadísticamente significativo el valor p < 0.05. Una vez identificadas las variables estadísticamente relacionadas se calculó el riesgo relativo (Odds ratio) para cada una de ellas.
Resultados
La serie corresponde a 743 pacientes, con edad de 73.83 ± 12 años. Las patologías con más prevalencia que motivaron el implante de MP, fueron la enfermedad del nodo sinusal y los trastornos de conducción aurículoventriculares, siendo los síntomas más frecuentes el cansancio o fatiga, mareos y síncope (Tabla 1). Del total de marcapasos implantados, 84% fueron unicamerales, el tiempo total de procedimiento fue de 28.3 ± 15.86 minutos y el de radioscopia de 3.28 ± 3.11, el detalle de las caractecaracterísticas de los marcapasos y de los implantes se muestran en la Tabla 2.
En el presente reporte hubo 7.67% de complicaciones, de las cuales 4.57% fueron complicaciones mayores, no existiendo muertes relacionadas al implante (Tabla 3). Se consideraron complicaciones precoces a 84%, siendo las más frecuentes la dislocación de electrodo y el hematoma de bolsillo. En el análisis univariado, la duración del implante, un operador no experimentado y la presencia de insuficiencia cardiaca previa, fueron los factores de riesgo con significancia estadística (p < 0.05), relacionados con la presencia de complicaciones (Tabla 4).
El tiempo de implante de los operadores experimentados fue menor que el de los no experimentados (26.7 ± 15.9 minutos vs 33.7 ± 14.37 minutos), y las complicaciones se relacionaron con un tiempo de implante superior a los 33 minutos. La presencia de marcapasos transitorio, en esta serie, no incidió en mayor riesgo de eventos (p = 0.07). En el análisis multivariado, un operador poco experimentado y la presencia de insuficiencia cardiaca previa, se relacionaron con un mayor riesgo de complicaciones. El tiempo del procedimiento fue una variable dependiente de la experiencia del operador (Tabla 5).
Discusión
En los últimos años, el implante de MP se ha convertido en un procedimiento relativamente sencillo, seguro y con bajo índice de complicaciones. En los centros con experiencia, el implante de MP es un procedimiento mínimamente invasivo, que requiere de pocas horas de internación, si no se han producido complicaciones relacionadas al mismo.3
La experiencia del operador es un factor de riesgo asociado a complicaciones derivadas del implante, especialmente las relacionadas con el acceso vascular, el manejo de la herida quirúrgica y la colocación y estabilidad del electrodo.4-6
Está documentado que un operador experimentado puede tener una incidencia de complicaciones menor al 2%.4
En el presente informe, la mayoría de las complicaciones se relacionaron con un operador no experimentado, lo que se tradujo en tiempos más prolongados de procedimiento (33 minutos vs 26 minutos), con aumento del riesgo en 83%. Las complicaciones más frecuentes fueron las vinculadas al procedimiento quirúrgico (dislocación de electrodo, hematoma de bolsillo, neumotórax y derrame pericárdico sin taponamiento). Estos datos fueron asociados con la curva de aprendizaje del operador no experimentado, en función de la adquisición de las habilidades quirúrgicas necesarias para la punción o disección vascular, realización del bolsillo quirúrgico, hemostasia adecuada, ubicación y estabilización de electrodos, entre otros, lo que permitirá llevar a cabo un implante exitoso.
Rutinariamente utilizamos para el acceso vascular, la técnica de punción venosa subclavia izquierda,7 ya que es un acceso rápido, seguro y con baja incidencia de complicaciones.3 En esta serie como complicación relacionada al acceso vascular, sólo hubo 0.26% (n = 2) de neumotórax, que requirió de drenaje pleural un paciente, resolviéndose espontáneamente en el otro. Con respecto al resto de las complicaciones descriptas previamente, consignamos una baja incidencia de infección de bolsillo y de endocarditis infecciosa (EI). Klug y colaboradores,8 ante la presencia de infección de bolsillo recomiendan la extracción del cable electrodo. En nuestra serie, en los cuatro casos de infección de bolsillo, sólo demostramos contaminación local y superficial, sin afectación sistémica, ni desarrollo de EI, por lo que adoptamos una conducta conservadora, realizando, bajo cobertura antibiótica de amplio espectro, la limpieza quirúrgica del bolsillo y marcapasos, con lo que se obtuvieron buenos resultados durante el seguimiento y sin recidiva posterior. Esta complicación ha sido poco frecuente como para poder extraer una conclusión definitiva, por lo que consideramos que se debe evaluar cada caso en particular, enfatizando que ante la presencia de infección de bolsillo es fundamental descartar el compromiso infeccioso sistémico, especialmente el desarrollo de EI, ya que el retraso diagnóstico y terapéutico aumentan la mortalidad entre 25% a 66%.9-11 En el único caso que tuvimos con EI de evolución subaguda, fue presumiblemente consecuencia al desarrollo de un proceso de escara por decúbito, con contaminación inicial del bolsillo y luego del marcapasos y electrodo. El paciente al vivir en una zona rural y alejada de nuestro centro, consultó tardíamente, a los cuatro meses de producida la escara. Además de la inflamación local, presentó hemocultivos positivos, por lo que se decidió cobertura antibiótica específica y la posterior extracción de dispositivo completo, realizando el implante epicárdico del electrodo y la ubicación del generador en región abdominal, siendo la evolución posterior satisfactoria y sin complicaciones. El estudio PEOPLE12 describe una incidencia de 0.68% de EI, relacionada especialmente a la presencia de fiebre durante el procedimiento y marcapaso transitorio previo. Por protocolo en nuestra unidad, ante un paciente con fiebre previa al implante, se posterga el procedimiento en tanto se defina el cuadro infeccioso y la cobertura antibiótica específica en los casos indicados. De no existir contraindicaciones, rutinariamente utilizamos profilaxis antibiótica con cefalosporina de primera generación por vía endovenosa, 30 minutos antes del implante, lo que ha demostrado disminuir el riesgo de infecciones relacionadas al mismo,9,10,12 y una gasa embebida con cefalosporina que se introduce en el bolsillo de marcapasos, durante la ubicación de los electrodos, retirándola antes del cierre quirúrgico de la herida.11
Distintas sociedades científicas,6 han definido y propuesto la necesidad de contar con una serie de conocimientos clínicos y con la adquisición de técnicas quirúrgicas indispensables para llevar a cabo los implantes de las distintas prótesis cardiacas con un margen de seguridad adecuado. El primer paso lo constituye una evaluación adecuada y completa del paciente, intentando definir los posibles factores de riesgo que pueden asociarse con potenciales complicaciones, siendo necesario disponer de todos los elementos técnicos y del personal humano idóneo adecuado, y durante el implante destacar especialmente el cuidado de las medidas de asepsia y de la técnica quirúrgica utilizada, lo que sin dudas contribuirá a una disminución en la incidencia de complicaciones relacionadas con el implante de MP.13
Conclusiones
En esta serie consecutiva de pacientes, la presencia de complicaciones relacionadas con el implante de MP, fue similar a la reportada por otras series y se relacionaron con un operador poco experimentado y con la concurrencia de insuficiencia cardiaca previa al implante. La mayoría de las complicaciones fueron precoces, siendo el hematoma de bolsillo y la dislocación de electrodo, las más frecuentes, con una muy baja incidencia de infección de bolsillo y endocarditis infecciosa.
Correspondencia: Francisco J. Femenía,
Av. San Martín 965. Godoy Cruz. Mendoza. Argentina. CP. 5501,
Tel/Fax: 0054 261 449 0341.
Correo electrónico:femeniafavier@hotmail.com
Recibido el 4 de mayo de 2009;
aceptado el 16 de noviembre de 2009.