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Programa de estancia corta en cirugía cardiaca. Análisis de morbimortalidad en 533 casos en cinco años*
Short-stay programme in cardiac surgery. Analysis of short-term outcomes of 533 cases in five years
Laura Leticia Rodríguez-Cháveza, Jorge Kuri-Alfaroa, Nydia Ávila-Vanzzinib, Sergio Trevethan-Craviotoc, Alejandro Quiroz-Martínezd, Carlos Eder Muñoz-Consuegrae, Francisco Fernando Rodríguez-Rosalesa, Oscar Javier Fiscal-Lópeza, Rodolfo Barragán-Garcíaf, Valentín Herrera-Alarcóng, Felipe Santibáñez-Escobarh, Ma. del Carmen Lacy-Nieblai, Marco Antonio Martínez-Ríosj
a Cardiólogos Adscritos al Departamento de Consulta Externa. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
b Cardióloga adscrita al Departamento de Ecocardiografía. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
c Jefe del Departamento de Consulta Externa. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
d Cardiólogo adscrito al 7º piso de Hospitalización. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
e Médico Pasante en Servicio Social. Universidad Veracruzana. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
f Subdirector de Especialidades Quirúrgicas. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
g Jefe del Departamento de Cirugía Cardiovascular de Adultos. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
h Cirujano cardiovascular adscrito al Departamento de Cirugía. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
i Jefa del 8º piso de Hospitalización. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
j Director General. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
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enfermos que son provenientes de la Consulta Externa y que se encuentran en lista de espera con todos los requisitos m&#233;dicos y administrativos cubiertos&#44; listos para internarse&#46; Es evidente que el ingreso de enfermos descompensados hemodin&#225;micamente prolonga su estancia hospitalaria ya que primero hay que estabilizarlos&#44; realizar ex&#225;menes preoperatorios y erradicaci&#243;n de focos s&#233;pticos durante su internamiento lo que representa m&#225;s d&#237;as de internamiento y un costo mayor no s&#243;lo de dinero&#44; sino tambi&#233;n en mayor morbilidad y mortalidad&#46; Esta situaci&#243;n propicia un c&#237;rculo vicioso en el que un gran n&#250;mero de los enfermos de la lista de espera de Admisi&#243;n hospitalaria&#44; terminan ingresando al INCICh a trav&#233;s de Urgencias&#44; debido a que el tiempo prolongado de espera favoreci&#243; el deterioro de su padecimiento &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153402fig1.jpg" alt="Figura 1&#46; C&#237;rculo vicioso de la larga lista y rezago en espera para cirug&#237;a cardiaca&#46; Abreviaturas&#58; EFS&#58; erradicaci&#243;n de focos s&#233;pticos&#46; UCC&#58; unidad de cuidados coronarios&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>C&#237;rculo vicioso de la larga lista y rezago en espera para cirug&#237;a cardiaca&#46; Abreviaturas&#58; EFS&#58; erradicaci&#243;n de focos s&#233;pticos&#46; UCC&#58; unidad de cuidados coronarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todos los puntos mencionados anteriormente&#44; fue imperativa la instalaci&#243;n de un programa quir&#250;rgico permanente&#44; que agilizara todos los estudios y requisitos preoperatorios requeridos para su internamiento&#44; y redujera los costos en vidas&#44; complicaciones&#44; esfuerzo y dinero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; el programa de Cirug&#237;a Electiva para cardiopat&#237;as de riesgo bajo a intermedio fue implementado en el a&#241;o 2004 con el objetivo de evitar que este nuevo grupo de pacientes se sumara a la larga lista de espera de cirug&#237;a&#44; de manera que al internarse&#44; se tuviera prevista la fecha quir&#250;rgica&#44; en un intento de evitar el rezago y disminuir la estancia hospitalaria&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se integr&#243; un grupo de trabajo multidisciplinario con la participaci&#243;n de los Departamentos de&#58; Consulta Externa&#44; Hospitalizaci&#243;n&#44; Cirug&#237;a&#44; Unidad de Terapia Posquir&#250;rgica y Trabajo Social&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se establecieron cinco fases en el programa&#58; 1&#41; Selecci&#243;n de los casos nuevos&#44; procedentes de Consulta Externa y de la lista de espera de Admisi&#243;n Hospitalaria&#44; para evaluar el riesgo quir&#250;rgico que permitiera su inclusi&#243;n al programa por cuatro cardi&#243;logos del servicio de Consulta Externa y un coordinador&#46; Los criterios de inclusi&#243;n est&#225;n se&#241;alados en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span> y los de exclusi&#243;n y eliminaci&#243;n en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#46; Todos los casos deb&#237;an ser previamente autorizados por Trabajo Social y contar con sus donadores de sangre completos&#44; antes del internamiento&#46; 2&#41; Consultas preoperatorias para actualizar ex&#225;menes de laboratorio&#44; erradicar focos s&#233;pticos y&#44; de ser necesario&#44; corregir factores concomitantes como anemia e hipotiroidismo para que el paciente entrara a cirug&#237;a en las mejores condiciones posibles&#46; Los pacientes deb&#237;an suspender la ingesta de anticoagulaci&#243;n oral y &#225;cido acetilsalic&#237;lico el tiempo adecuado &#40;tres a siete d&#237;as&#44; respectivamente&#41; antes de la cirug&#237;a&#46; 3&#41; Presentaci&#243;n y discusi&#243;n de los casos en sesi&#243;n m&#233;dico quir&#250;rgica&#44; con la participaci&#243;n de cardi&#243;logos cl&#237;nicos&#44; cirujanos&#44; un intensivista&#44; una hemat&#243;loga y una trabajadora social&#44; con la finalidad de aceptar&#44; diferir o rechazar los casos as&#237; como establecer el d&#237;a de internamiento y la fecha probable de cirug&#237;a&#46; 4&#41; Evaluaci&#243;n de los d&#237;as de estancia hospitalaria y 5&#41; Seguimiento por tres meses&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153402fig2.jpg" alt="Tabla 1&#46; Criterios de inclusi&#243;n&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153402fig3.jpg" alt="Tabla 2&#46; Criterios de Exclusi&#243;n y de Eliminaci&#243;n&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">El algoritmo puede verse en la <span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#46; Siete cirujanos del Departamento de Cirug&#237;a Cardiotor&#225;cica intervinieron en las operaciones de los enfermos&#44; incluyendo al Jefe del Servicio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153402fig5.jpg" alt="Figura 2&#46; Algoritmo que muestra la procedencia de los candidatos a cirug&#237;a cardiaca electiva y el cumplimiento de los criterios de inclusi&#243;n&#44; los pasos a seguir para llegar a la cirug&#237;a&#44; la evaluaci&#243;n de la estancia hospitalaria y el seguimiento&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Algoritmo que muestra la procedencia de los candidatos a cirug&#237;a cardiaca electiva y el cumplimiento de los criterios de inclusi&#243;n&#44; los pasos a seguir para llegar a la cirug&#237;a&#44; la evaluaci&#243;n de la estancia hospitalaria y el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas generales del grupo completo </span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 598 pacientes de marzo de 2004 a febrero de 2009 de los cuales 65 fueron eliminados con base en los criterios se&#241;alados en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#46; Se incluyeron para el estudio los restantes 533&#44; con una edad media de 47 &#177; 14 a&#241;os &#40;intervalo 18-77&#41; y 64&#37; del sexo femenino&#46; De las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; los pacientes procedieron de 24 estados de la rep&#250;blica&#44; con predominio de la zona centro &#40;83&#37;&#41;&#44; principalmente del Distrito Federal&#44; Estado de M&#233;xico&#44; Michoac&#225;n y Guanajuato&#46; En cuanto al nivel socioecon&#243;mico se operaron pacientes de clasificaci&#243;n uno a cinco de las ocho existentes&#59; 82&#37; pertenec&#237;an a la uno y dos&#44; que corresponden a las clasificaciones socioecon&#243;micas m&#225;s bajas&#46; Los pacientes se dividieron en cuatro grupos&#58; valvular&#44; cong&#233;nito&#44; isqu&#233;mico y mixto&#46; Este &#250;ltimo correspondi&#243; a cirug&#237;a valvular y&#47;o cong&#233;nita y&#47;o revascularizaci&#243;n coronaria adicional&#46; Las caracter&#237;sticas generales de los pacientes se se&#241;alan en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>&#46; De los 31 enfermos con historia de cirug&#237;a cardiaca previa&#44; 30 hab&#237;an tenido una cirug&#237;a y s&#243;lo uno ten&#237;a dos&#46; No hubo cardiomegalia en 5&#46;4&#37; de los casos&#59; en 33&#46;7&#37; &#233;sta fue grado 1&#59; 47&#46;2&#37; grado 2 y en 12&#46;9&#37;&#44; grado 3&#44; de acuerdo con la medici&#243;n del &#237;ndice cardiotor&#225;cico&#46;<span class="elsevierStyleSup">1 </span>De la funci&#243;n ventricular&#44; s&#243;lo 6&#37; de los casos tuvieron fracci&#243;n de expulsi&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41; de 41&#37; a 49&#37;&#59; en el resto&#44; fue una FEVI mayor a 50&#37;&#46; En cuanto a la presi&#243;n sist&#243;lica de la arteria pulmonar &#40;PSAP&#41;&#44; presentaron hipertensi&#243;n arterial pulmonar &#40;HAP&#41; moderada 18&#46;2&#37; &#40;PSAP de 50 a 69&#41; y grave 6&#46;9&#37; &#40;PSAP de 70 a 100&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153402fig4.jpg" alt="Tabla 3&#46; Caracter&#237;sticas generales de los pacientes&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas por grupos </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">a&#41; Grupo de cirug&#237;a valvular </span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas principales de este grupo se muestran en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>&#58; el promedio de PSAP fue de 49 &#177; 5&#46;9 mmHg con intervalo de 20 mmHg a 100 mmHg&#44; medida por cateterismo cardiaco&#59; la FEVI mayor de 60&#37;&#44; con cardiomegalia&#44; fue en 83&#37;&#46; La cirug&#237;a realizada se observa en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 4A&#44;</span> agrupada de acuerdo al n&#250;mero de v&#225;lvulas afectadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153402fig6.jpg" alt="Tabla 4&#46; Grupo de Cirug&#237;a Valvular&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 55 procedimientos adicionales en aur&#237;cula izquierda &#40;AI&#41;&#58; ablaci&#243;n con radiofrecuencia de fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; en 17&#44; reducci&#243;n de AI en 26 y reducci&#243;n m&#225;s ablaci&#243;n en 12 &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 4B</span>&#41;&#46; Cabe mencionar que los pacientes para reducci&#243;n de AI formaron parte de un protocolo de investigaci&#243;n que se est&#225; realizando en el Instituto desde 2005 en pacientes con cirug&#237;a de cambio valvular mitral &#40;CVM&#41;&#44; FA y AI mayor de 65 mm en cualquiera de sus tres ejes&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> De este modo&#44; el subgrupo total de pacientes a quienes se realiz&#243; reducci&#243;n de AI fueron 38 de 374 con cirug&#237;a valvular y mixta lo que equivale a 10&#46;1&#37;&#46; En estos pacientes hubo cuatro defunciones &#40;4&#47;38&#41;&#44; que significa 10&#46;5&#37;&#46; Por otra parte&#44; si se considera en particular a los casos de valvulopat&#237;a mitral &#40;213&#41;&#44; la reducci&#243;n quir&#250;rgica de la AI se hizo en 38&#44; es decir&#44; en 17&#46;8&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">b&#41; Grupo de Cirug&#237;a de Cardiopat&#237;as Cong&#233;nitas</span></p><p class="elsevierStylePara">En la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span> se se&#241;alan las caracter&#237;sticas generales de este grupo&#59; la PSAP media fue de 48 &#177; 15&#46;69 mmHg con rangos de 21 a 80 mmHg&#46; En la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 5</span> se muestra que 114 casos &#40;86&#37;&#41; fueron pacientes con comunicaci&#243;n interauricular &#40;CIA&#41;&#59; de ellas 10 ten&#237;an drenaje an&#243;malo parcial de venas pulmonares&#44; uno de los cuales correspondi&#243; a S&#237;ndrome de la Cimitarra&#46; Adem&#225;s del cierre de la CIA&#44; en 5 casos se realiz&#243; plast&#237;a tricusp&#237;dea &#40;PT&#41; y en otro se hizo cambio valvular tricusp&#237;deo &#40;CVT&#41;&#46; En 15 pacientes del total de 114 casos con CIA se realiz&#243; de manera adicional ablaci&#243;n profil&#225;ctica de flutter auricular mediante la t&#233;cnica establecida previamente en el INCICh&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Siete casos coexist&#237;an con otra cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#58; tres con estenosis pulmonar&#44; tres con persistencia del conducto arterioso &#40;PCA&#41; y uno con enfermedad de Ebstein&#44; en quien adem&#225;s se realiz&#243; la correcci&#243;n total&#46; En 19 casos m&#225;s hubo otras anomal&#237;as que sumadas a las 114 CIA hacen el total de 133 casos del grupo de cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153402fig7.jpg" alt="Tabla 5&#46; Cirug&#237;a de Cardiopat&#237;as Cong&#233;nitas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">c&#41; Grupo de Cirug&#237;a de Revascularizaci&#243;n Coronaria </span></p><p class="elsevierStylePara">Este grupo lo conformaron &#250;nicamente 26 casos&#44; todos ellos estables con FEVI de 55&#37; &#177; 10&#46;4&#44; cuatro de ellos con historia de infarto previo y tres con enfermedad de tronco de la coronaria izquierda&#46; Se coloc&#243; un hemoducto en cuatro pacientes&#44; dos hemoductos en otros cuatro&#44; 3 en 12&#44; y cuatro en seis pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">d&#41; Grupo de Cirug&#237;a Mixta</span></p><p class="elsevierStylePara">En este grupo hubo 12 pacientes&#58; siete con cambio valvular a&#243;rtico &#40;CVA&#41; y revascularizaci&#243;n coronaria &#40;RVC&#41;&#44; dos con CVM y RVC&#59; dos con cardiopat&#237;a cong&#233;nita &#40;uno con PCA y otro con CIV&#41; y CVA&#59; finalmente un paciente con CIA&#44; CVA y RVC&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D&#237;as de Estancia Hospitalaria </span></p><p class="elsevierStylePara">Los promedios de los d&#237;as de internamiento fueron&#58; en el preoperatorio 1&#46;97 &#177; 0&#46;9 d&#237;as &#40;uno a tres&#41;&#44; en terapia posquir&#250;rgica 3 &#177; 3&#46;3 d&#237;as &#40;2 a 35&#41; y en el postoperatorio en piso de hospitalizaci&#243;n 6&#46;9 &#177; 5&#46;4 d&#237;as &#40;6 a 63&#41;&#46; El promedio de estancia total fue de 11&#46;98 &#177; 7&#46;1 d&#237;as&#44; con un m&#225;ximo de 68 &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 6 y Figura 3</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153402fig9.jpg" alt="Tabla 6&#46; D&#237;as de Estancia Hospitalaria&#46; Promedio de d&#237;as de estancia hospitalaria en el grupo total y por subgrupos&#46; Destaca que el subgrupo de cirug&#237;a valvular y mixta tienen m&#225;s d&#237;as de estancia hospitalaria total y sobre todo&#44; de estancia postoperatoria&#44; en particular los de cirug&#237;a mixta&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153402fig8.jpg" alt="Figura 3&#46; Promedio de d&#237;as de estancia&#47;a&#241;o&#46; Los intervalos de tiempo van de marzo del a&#241;o anotado a febrero del siguiente&#59; as&#237; el intervalo de 2008 termina en febrero del 2009&#46; Los promedios de los d&#237;as de estancia hospitalaria total han permanecido pr&#225;cticamente sin cambios a pesar de los peque&#241;os altibajos de los a&#241;os intermedios&#46; N&#243;tese que en el preoperatorio existe un leve decremento en los d&#237;as de estancia preoperatoria desde que inici&#243; el programa&#46; Abreviaturas&#58; Post&#46;&#61; posoperatorio&#46; UTPQ &#61; unidad de terapia posquir&#250;rgica&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Promedio de d&#237;as de estancia&#47;a&#241;o&#46; Los intervalos de tiempo van de marzo del a&#241;o anotado a febrero del siguiente&#59; as&#237; el intervalo de 2008 termina en febrero del 2009&#46; Los promedios de los d&#237;as de estancia hospitalaria total han permanecido pr&#225;cticamente sin cambios a pesar de los peque&#241;os altibajos de los a&#241;os intermedios&#46; N&#243;tese que en el preoperatorio existe un leve decremento en los d&#237;as de estancia preoperatoria desde que inici&#243; el programa&#46; Abreviaturas&#58; Post&#46;&#61; posoperatorio&#46; UTPQ &#61; unidad de terapia posquir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; estancia hospitalaria prolongada si era mayor de 14 d&#237;as lo que sucedi&#243; en 17&#46;6&#37;&#46; Las causas de estancia prolongada se muestran en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 7</span>&#58; 1&#41; reoperaciones por sangrado u otras causas como endocarditis y mediastinitis&#59; 2&#41; arritmias postoperatorias que requirieron tratamiento con cardioversi&#243;n el&#233;ctrica y&#47;o antiarr&#237;tmicos o bien trastornos de la conducci&#243;n que ameritaron colocaci&#243;n de marcapaso definitivo&#59; 3&#41; infecciones en la herida quir&#250;rgica o en el cable de marcapaso&#59; 4&#41; complicaciones pulmonares que incluyeron neumon&#237;as&#44; derrame pleural&#44; atelectasia&#44; par&#225;lisis diafragm&#225;tica&#59; 5&#41; otras causas de estancia prolongada incluyeron obtenci&#243;n de anticoagulaci&#243;n &#243;ptima&#44; s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#44; derrame peric&#225;rdico moderado y disfunci&#243;n ventricular postoperatoria&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153402fig10.jpg" alt="Tabla 7&#46; Estancia Hospitalaria Prolongada&#46; N&#243;tese que las re-operaciones encabezan la lista de causas de estancia prolongada y de estas las secundarias a sangrado&#46; El subgrupo de cirug&#237;a valvular fue el m&#225;s afectado&#46; Las arritmias y las complicaciones pulmonares tambi&#233;n fueron una causa importante de estancia prolongada y las infecciones ocuparon el &#250;ltimo lugar&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad </span></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad hospitalaria global fue de 4&#46;1&#37; y la mortalidad por grupos como sigue&#58; valvulares 5&#46;8&#37;&#44; y mixtos 9&#37;&#46; No hubo muertes en el grupo de cong&#233;nitos e isqu&#233;micos&#46; Murieron cuatro pacientes en quir&#243;fano&#44; 17 en terapia posquir&#250;rgica y uno en piso por tromboembolia pulmonar&#46; Las causas de muerte se muestran en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 8</span>&#46; Las complicaciones transoperatorias incluyeron laceraciones&#44; perforaciones o rupturas de grandes vasos como la aorta o la vena cava&#44; la aur&#237;cula izquierda o derecha que ocasionaron sangrado importante y en ocasiones&#44; reintervenci&#243;n&#46; El choque mixto fue la combinaci&#243;n de choque cardiog&#233;nico y s&#233;ptico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n02-13153402fig11.jpg" alt="Tabla 8&#46; Mortalidad&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reingresos a los tres meses</span></p><p class="elsevierStylePara">Quince pacientes &#40;2&#46;81&#37;&#41; tuvieron reingresos por las siguientes causas&#58; ocho por hemorragia secundaria a sobreanticoagulaci&#243;n&#59; de los cuales&#44; dos ameritaron ventana peric&#225;rdica por tamponade&#59; cinco pacientes tuvieron infecciones diversas&#44; dos de ellos mediastinitis y reoperaci&#243;n&#46; Finalmente dos casos operados de cierre de CIA reingresaron por trastornos del ritmo o de la conducci&#243;n y se les coloc&#243; marcapaso definitivo&#46; No hubo defunciones en los pacientes que reingresaron&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los programas de cirug&#237;a de corta estancia est&#225;n descritos en todo el mundo<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7&#44;8&#44;10</span> como una manera no s&#243;lo de abreviar la estancia hospitalaria sino tambi&#233;n de disminuir las largas listas de espera quir&#250;rgica que se presentan en los hospitales de concentraci&#243;n y de referencia&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; como antecedentes de este programa en el INCICH existe la llamada <span class="elsevierStyleItalic">v&#237;a r&#225;pida</span> en el que Trevethan y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">4</span> demostraron en un estudio prospectivo en 70 enfermos candidatos a cirug&#237;a cardiaca de bajo riesgo que la mortalidad se redujo en 5&#46;7&#37;&#44; la morbilidad en 18&#37;&#44; inclusive con una disminuci&#243;n de costos de 48&#37;&#46; Con los excelentes resultados obtenidos&#44; se decidi&#243; ampliar con la inclusi&#243;n de otras patolog&#237;as con mayor riesgo quir&#250;rgico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestros resultados&#44; a diferencia de otros centros&#44; existe un gran predominio del g&#233;nero femenino&#59; tambi&#233;n destaca que las dos terceras partes de nuestros pacientes corresponden a cirug&#237;a valvular y mixta&#46; Precisamente en estos dos grupos&#44; se present&#243; el mayor n&#250;mero de pacientes con estancia prolongada y la mortalidad m&#225;s alta&#44; en cambio en el grupo de cardiopat&#237;as cong&#233;nitas no complicadas la estancia hospitalaria fue de 9&#46;2 &#177; 4 d&#237;as en 133 casos&#46; Estamos convencidos que en este subgrupo podr&#237;an disminuir a&#250;n m&#225;s los d&#237;as estancia como report&#243; Da Silva en Brasil con 5&#46;5 &#177; 1&#46;3 d&#237;as en 53 pacientes&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> pero que equivale a un grupo dos y medio veces menor que el nuestro&#46; Finalmente el promedio de estancia hospitalaria total de los 533 casos fue de 11&#46;9 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El promedio de siete d&#237;as del periodo postoperatorio &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 6</span>&#41; son casi id&#233;nticos a los referidos en la base de datos de la Sociedad de Cirujanos de T&#243;rax de EUA<span class="elsevierStyleSup">6</span> y menor a&#250;n que otros pa&#237;ses como Jap&#243;n que report&#243; 15 &#177; 12&#46;4 d&#237;as&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> En el estudio piloto de 100 casos de Berdat&#44;<span class="elsevierStyleSup">8</span> tuvieron una estancia postoperatoria de 4&#46;9 &#177; 2&#46;1 d&#237;as pero 61&#37; de sus casos correspondi&#243; a pacientes con CRVC&#46; En cambio el periodo postoperatorio m&#225;s largo corresponde a la cirug&#237;a valvular como se aprecia en nuestros resultados &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 6</span>&#41; y en otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span> lo que se explica&#44; en parte&#44; por el uso de anticoagulante pues hay que esperar a tener un INR &#243;ptimo y porque en general son pacientes con mayor morbilidad&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; destaca la mayor estancia hospitalaria en el subgrupo de cirug&#237;a mixta &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 6</span>&#41; y es precisamente en este tipo de cirug&#237;a que Constantinides encontr&#243; que era un factor predictor de falla de cirug&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span>&#44; entre otros&#44; en 1084 pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las causas de hospitalizaci&#243;n prolongada &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 7</span>&#41;&#44; las reoperaciones y las arritmias ocuparon los primeros lugares&#46; Las reoperaciones por sangrado muchas veces ocasionaron infecciones agregadas&#46; Creemos que las arritmias postoperatorias se debieron a que no existe un protocolo bien establecido en el preoperatorio que incluya la administraci&#243;n de antiarr&#237;tmicos para prevenir la FA postoperatoria la cual se presenta hasta en 20&#37; a 40&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad de 4&#46;1&#37; del grupo total&#44; est&#225; dentro de la esperada para pacientes con riesgo bajo en el score de Parsonnet<span class="elsevierStyleSup">12</span> y para pacientes de riesgo intermedio de acuerdo a EuroSCORE&#44;<span class="elsevierStyleSup">13</span> los cuales son las escalas m&#225;s utilizadas para estratificar el riesgo quir&#250;rgico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La principal causa de muerte fueron complicaciones generadas en el transoperatorio a diferencia de otros centros<span class="elsevierStyleSup">14</span> lo que podr&#237;a deberse una vez m&#225;s al predominio en nuestros casos de las valvulopat&#237;as puesto que de las 22 muertes&#44; 21 ocurrieron en cirug&#237;a valvular y la otra en un paciente tambi&#233;n valvular y CRVC adicional&#46; Siendo as&#237;&#44; la mortalidad del grupo donde s&#243;lo se hizo cirug&#237;a valvular fue de 5&#46;8&#37; y si agregamos al paciente valvular con CRVC fue del 5&#46;9&#37; &#40;22&#47;373&#41;&#59; a&#250;n as&#237;&#44; la mortalidad sigue siendo la esperada para pacientes con cirug&#237;a valvular como se reporta en el subgrupo de valvulares de EuroSCORE <span class="elsevierStyleSup">15</span> y de riesgo intermedio<span class="elsevierStyleSup">13</span> para Europa y ligeramente mayor a la reportada en Estados Unidos donde fue de 4&#46;98&#37; en 2006 de acuerdo a las estad&#237;sticas de cirug&#237;a cardiaca de la Asociaci&#243;n Americana de Coraz&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> 16</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que los resultados del programa implementado de Cirug&#237;a Electiva de Riesgo Bajo a Intermedio son buenos ya que a&#250;n cuando la mayor parte de las cirug&#237;as son valvulares&#44; muestra un bajo &#237;ndice de mortalidad&#44; de estancia hospitalaria y de reingresos&#46; Creemos que estos beneficios podr&#237;an extenderse a un programa paralelo para cirug&#237;a de alto riesgo&#46; Tenemos la convicci&#243;n que se podr&#237;a reducir a&#250;n m&#225;s la estancia hospitalaria si pudi&#233;semos implementar no solamente la v&#237;a r&#225;pida al preoperatorio&#44; sino al quir&#243;fano en que el cirujano pudiera utilizar cirug&#237;a sin bomba de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea o de m&#237;nima invasi&#243;n en casos seleccionados y al postoperatorio&#44; en que los anestesi&#243;logos y terapistas aplicaran siempre los programas de extubaci&#243;n temprana&#46; De este modo ser&#237;a un programa completo encaminado a reducir estancia hospitalaria&#44; morbimortalidad y costos intrahospitalarios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">El riesgo quir&#250;rgico bajo a intermedio se estableci&#243; de manera subjetiva por consenso en la sesi&#243;n m&#233;dico quir&#250;rgica&#44; ya que tenemos otro estudio en v&#237;as de publicaci&#243;n con el que damos cuenta de la subestimaci&#243;n de riesgo en la que incurre el <span class="elsevierStyleItalic">EuroSCORE</span> con 1188 pacientes en cirug&#237;a valvular&#44; por lo que consideramos que se requiere de investigar otros factores de riesgo no considerados en esta evaluaci&#243;n con mayor prevalencia y significancia cl&#237;nica en nuestro medio&#44; lo que tambi&#233;n es motivo de otro estudio que se encuentra en proceso&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El presente es un estudio descriptivo&#59; para analizar el costo-beneficio real de nuestro programa fue imperativo compararlo con un grupo de pacientes operados a trav&#233;s de Admisi&#243;n Hospitalaria&#44; es decir&#44; la v&#237;a tradicional donde los pacientes se internan a trav&#233;s de una lista de espera y los ex&#225;menes preoperatorios y erradicaci&#243;n de focos s&#233;pticos se hacen de manera intrahospitalaria lo que implica mayor estancia hospitalaria y por supuesto&#44; mayores costos&#46; Comparar la morbimortalidad y los costos hospitalarios del programa de Cirug&#237;a Cardiaca Electiva contra la v&#237;a tradicional&#44; es el objetivo de otra publicaci&#243;n de nuestro grupo que esta por culminarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Estamos en deuda con todo el personal involucrado en el buen funcionamiento del programa&#44; incluyendo algunos que ya no est&#225;n con nosotros&#46; Agradecemos a&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Dr&#46; Fause Attie<span class="elsevierStyleSup">&#8224;</span>&#44; Ex Director General&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Dr&#46; Juan Verdejo Paris&#44; Director M&#233;dico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46; TS Luz Mar&#237;a del &#193;ngel y TS Hilda Rosas de Admisi&#243;n hospitalaria y Trabajo Social</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Dra&#46; Ninfa Romero de Hematolog&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara">5&#46; A los Doctores Bonifacio Mendoza&#44; Jorge Fregoso&#44; Jorge Cossio&#44; Jos&#233; Carballo&#44; Gerardo Vieyra y Gustavo S&#225;nchez de Consulta Externa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; A los Doctores Humberto Mart&#237;nez&#44; Fernando L&#243;pez Soriano&#44; Jorge Catrip&#44; y Alejandro Ju&#225;rez del Departamento de Cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; A los Doctores Francisco Mart&#237;n Baranda y Eduardo Bucio&#44; de la Unidad de Terapia Posquir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; A los Doctores Patricio Ortiz&#44; Jes&#250;s Mart&#237;nez-Reding&#44; Ma&#46; del Carmen L&#243;pez&#44; Mauricio L&#243;pez&#44; Celso Mendoza&#44; Arturo M&#233;ndez&#44; Mart&#237;n Rosas&#44; Catalina Lomel&#237; y Jos&#233; Antonio Lorenzo de los pisos de hospitalizaci&#243;n en su momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Al Dr&#46; Enrique L&#243;pez Mora de Rehabilitaci&#243;n y de la Cl&#237;nica de Insuficiencia Cardiaca por sus comentarios&#46; </p><p class="elsevierStylePara">10&#46; A Silvia Mart&#237;nez y Mar&#237;a Esther Cervantes&#44; nuestras secretarias&#44; cuya labor ha sido invaluable en este programa&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#42;Trabajo presentado en el XXVI Congreso Nacional de Cardiolog&#237;a&#46; Puebla&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span> Laura Leticia Rodr&#237;guez Ch&#225;vez&#46;<br></br> Departamento de Consulta Externa&#46; Instituto Nacional de Cardiolog&#237;a Ignacio Ch&#225;vez&#46; Juan Badiano N&#176; 1&#46; Colonia Secci&#243;n XVI&#44; Tlalpan&#44; 14080&#44; M&#233;xico&#44; Distrito Federal&#46;<br></br> Tel&#233;fono&#58; 55 73 29 11 extensi&#243;n 1196&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;lauraleticiar&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">lauraleticiar&#64;yahoo&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara"> Recibido el 27 de agosto de 2009&#59; <br></br> aceptado el 26 de octubre de 2009&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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