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Muerte súbita cardiaca: Las siete preguntas para las cuales todo cardiólogo debe tener respuesta
Sudden cardiac death: the 7 questions all cardiologists must have an answer to
Raúl Garilloa
a Cardiólogo Universitario, Director del Curso Superior de Electrocardiología de la Universidad Católica Argentina. Education and Training Consultant, Medtronic Latin America.
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</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Entrando en tema&#46;&#46;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente&#44; el paciente se encuentra perfectamente bien en un momento y agoniza unos instantes m&#225;s tarde&#46; En esta simple frase se condensan las tres caracter&#237;sticas que definen a la muerte s&#250;bita&#58; 1&#46; Fen&#243;meno natural&#44; 2&#46; Inesperado&#44; 3&#46; R&#225;pido&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de la conciencia es casi inmediata tras la instauraci&#243;n generalmente de una arritmia ventricular r&#225;pida&#44; y menos frecuentemente&#44; de asistolia ventricular o de bradicardia extrema&#46; La detenci&#243;n circulatoria que sigue se acompa&#241;a del cese de movimientos respiratorios&#44; aunque a veces pueden persistir&#44; brevemente&#44; movimientos respiratorios jadeantes&#46; Las convulsiones generalizadas y las pupilas dilatadas y fijas son comunes y&#44; en ocasiones&#44; una marcada cianosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se define como muerte cl&#237;nica el lapso durante el cual la circulaci&#243;n se ha interrumpido pero todav&#237;a persiste la vida a nivel celular&#46; El tiempo para el rescate ser&#225; dram&#225;ticamente breve&#44; no m&#225;s all&#225; de diez minutos&#44; pero con una ca&#237;da exponencial de las probabilidades de supervivencia con cada minuto transcurrido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el paciente fue rescatado&#44; nos hallaremos frente a una indicaci&#243;n de prevenci&#243;n secundaria&#46; Si el episodio que hemos descrito a&#250;n no ha ocurrido&#44; pero tenemos sensible evidencia de que pueda ocurrir en el futuro&#44; nos hallamos frente a una indicaci&#243;n de prevenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre estos dos estrechos m&#225;rgenes asechan nuestras incertidumbres e indecisiones relativas al uso del CDI&#46; Alguna de las inconsistencias que padecemos podr&#237;a resumirse en un cierto n&#250;mero de preguntas ante las cuales deber&#237;amos de disponer de una respuesta adecuada para el paciente y satisfactoria para nosotros&#44; los m&#233;dicos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;l es el verdadero impacto de la muerte s&#250;bita de causa cardiaca en la poblaci&#243;n occidental y cu&#225;l es el mecanismo m&#225;s frecuente&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Habida cuenta de la dificultad para establecer el diagn&#243;stico de muerte s&#250;bita&#44; que siempre es retrospectivo&#44; y cuya mayor&#237;a&#44; ocurre en &#225;mbitos no hospitalarios&#44; la cifra var&#237;a de acuerdo a las diversas fuentes bibliogr&#225;ficas&#44; pudiendo estimarse el n&#250;mero entre 750<span class="elsevierStyleSup">1</span> y 1000<span class="elsevierStyleSup">2</span> muertes s&#250;bitas cardiacas por mill&#243;n de habitantes y por a&#241;o&#44; que se relaciona en 80&#37; de los casos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; con o sin s&#237;ntomas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">T&#233;ngase en cuenta adem&#225;s&#44; que 50&#37; de todas las muertes cardiacas ocurre de manera s&#250;bita&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n al mecanismo subyacente&#44; existen numerosos factores que pueden actuar en distintos escenarios&#44; tales como el sistema nervioso &#40;desbalance del tono auton&#243;mico&#41;&#44; el tisular &#40;secuelas fibr&#243;ticas&#44; bloqueos unidireccionales y mecanismos de re-entrada&#41;&#44; trastornos celulares &#40;aumento de la excitabilidad o demoras en la repolarizaci&#243;n que originan arritmias por aumento del automatismo o mecanismo gatillado&#41;&#44; alteraciones subcelulares &#40;activaci&#243;n o desactivaci&#243;n de los canales i&#243;nicos como la corriente de Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> y de K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#44; o mutaciones de los canales de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El resultado de todas estas alteraciones solas o combinadas&#44; favorecen preferentemente el desarrollo de taquiarritmias ventriculares y justifican el amplio predominio que ejercen por sobre las bradiarritmias en la generaci&#243;n de episodios de muerte s&#250;bita&#46;<span class="elsevierStyleSup">3 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;l es la poblaci&#243;n expuesta a la MSC&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde el inicio de la terapia con implante de cardio-desfibrilador los estudios se centraron en subgrupos de alto riesgo&#59; pacientes mayoritariamente coronarios&#44; con antecedentes de infarto de miocardio y con acentuado compromiso de la funci&#243;n ventricular&#44; evidenciado por una baja fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda&#46; As&#237; los estudios de prevenci&#243;n secundaria &#40;AVID&#44;<span class="elsevierStyleSup">4</span> CIDS&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> CASH<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#41; y los de prevenci&#243;n primaria &#40;MADIT&#44;<span class="elsevierStyleSup">7</span> MADIT II&#44;<span class="elsevierStyleSup">8</span> SCD-HeFT<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#41;&#44; demostraron las ventajas del CDI sobre las terapias con drogas en poblaciones con severa enfermedad cardiaca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la MSC se observa en todos los niveles de una poblaci&#243;n general&#44; aunque la incidencia difiere en los distintos segmentos estudiados&#44; donde el n&#250;mero de eventos muestra una relaci&#243;n inversa al porcentaje de riesgo&#44; debido al enorme denominador que representa la poblaci&#243;n general&#44; cuando se la compara con subgrupos de alto riesgo&#44; que son proporcionalmente muy peque&#241;os&#44; pero con una cifra de muertes anuales muy alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el cl&#225;sico esquema de Myerburg y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">10</span> hasta el registro de Maastrich&#44;11 se ha hecho constar claramente que los pacientes involucrados en los estudios antes mencionados&#44; representan una porci&#243;n peque&#241;a del total de MSC anuales &#40;alrededor de 24&#37;&#41;&#44; mientras que otro 21&#37; agrupa individuos con antecedentes cardiovasculares&#44; pero que permanecen asintom&#225;ticos con buena funci&#243;n ventricular&#59; en tanto m&#225;s de 50&#37; restante lo constituyen sujetos sin antecedentes&#44; con funciones ventriculares normales y asintom&#225;ticos&#44; tornando altamente dificultosa la tarea de identificar al individuo en riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; &#191;Cu&#225;ndo tiempo debe de transcurrir para poder descartar el riesgo de MSC en un paciente con antecedentes de infarto de miocardio y que rol desempe&#241;an los procedimientos de revascularizaci&#243;n &#40;quir&#250;rgicos o mediante cateterismo&#41; para disminuir las probabilidades de MSC&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La respuesta debe involucrar el proceso que toda injuria al m&#250;sculo cardiaco origina&#58; el remodelado cardiaco&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> A nivel ventricular el remodelado cardiaco se expresa por hipertrofia&#44; necrosis&#44; apoptosis&#44; fibrosis y dilataci&#243;n&#59; mientras a nivel sist&#233;mico&#44; el mecanismo neurohumoral adaptativo del sistema circulatorio&#44; intenta colaborar generando taquicardia&#44; vasoconstricci&#243;n y retenci&#243;n l&#237;quida&#46; La consecuencia final ser&#225; cambios morfol&#243;gicos en el coraz&#243;n que&#44; aunque siendo un proceso fisiol&#243;gico compensatorio&#44; actuar&#225; como factor etiopatog&#233;nico de la insuficiencia cardiaca&#46; Debido adem&#225;s a que es un proceso que se retroalimenta permanentemente&#44; sus efectos negativos pueden emerger mucho tiempo despu&#233;s de ocurrido el evento que le dio origen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Congruente con lo comentado&#44; en el registro de Maastricht<span class="elsevierStyleSup">11</span> el tiempo promedio entre el infarto y la MSC fue de 9&#46;75 a&#241;os&#44; mientras que en la serie de Pascale y colabores<span class="elsevierStyleSup">13</span> alcanz&#243; los 12&#46;4 a&#241;os&#46; Por su parte Wilber y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">14</span> partiendo del estudio MADIT II&#44; demuestra beneficios significativos del CDI&#44; a&#250;n mas all&#225; de 15 a&#241;os de ocurrido el infarto de miocardio&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n a los procedimientos de revascularizaci&#243;n ligados a la presencia de isquemia&#44; sin duda deber&#225;n llevarse a cabo toda vez que est&#233;n indicados&#44; sin dejar por ello de advertir dos factores importantes&#58; 1&#46; La revascularizaci&#243;n act&#250;a sobre grandes vasos y no tiene efecto en regiones perif&#233;ricas donde el fen&#243;meno isqu&#233;mico puede persistir &#40;en particular en individuos con diabetes&#41;&#59; 2&#46; La presencia de una secuela de infarto&#44; que los procedimientos de revascularizaci&#243;n no modifican&#44; sigue brindando el sustrato necesario para el desarrollo de arritmias ventriculares r&#225;pidas &#40;en particular la taquicardia monom&#243;rfica sostenida&#41;&#44; independiente del resultado del tratamiento antiisqu&#233;mico que se haya aplicado&#46; Prueba de esto &#250;ltimo se observa&#44; una vez m&#225;s&#44; en el registro de Maastricht&#44; en el que 38&#37; de los sujetos que padecieron MSC&#44; hab&#237;an recibido previamente alg&#250;n tipo de terapia de revascularizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; no existen plazos para descartar el riesgo de MSC relacionado a un evento cardiaco lejano&#44; ni la terapia de revascularizaci&#243;n tiene efectos sobre el riesgo que representa la secuela del infarto&#44; en cuanto a sustrato que favorece la aparici&#243;n de arritmias r&#225;pidas&#44; sustentadas en un mecanismo de reentrada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es la terapia farmacol&#243;gica una alternativa v&#225;lida frente al CDI para la prevenci&#243;n de la MSC&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">He aqu&#237; que el moderno arsenal de drogas que empleamos a diario&#44; particularmente para el control y tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y la insuficiencia cardiaca&#44; nos ha alertado sobre el impacto favorable que estas drogas producen sobre la mortalidad total y tambi&#233;n sobre la MSC&#46;<span class="elsevierStyleSup">15-18</span> De tal manera que nos lleva a cuestionarnos acerca de la posibilidad de usarlas como tratamiento alternativo frente al CDI&#46; En la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span> la mayor&#237;a de las drogas que figuran demuestran tener efectos reductores en la incidencia de MSC cuando se compara los resultados con los pacientes de los grupos controles&#46; Sin embargo lo que vemos enunciado son descensos del riesgo relativo&#44; que llevados a valores de riesgo absoluto&#44; s&#243;lo significa una leve mejora en el n&#250;mero de muertes con relaci&#243;n a los que no recibieron tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n03-13156159fig1.jpg" alt="Tabla 1&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara">Por ejemplo&#44; el efecto de los beta bloqueadores para la prevenci&#243;n de la muerte s&#250;bita cardiaca en t&#233;rminos de reducci&#243;n del riesgo absoluto&#44; var&#237;a entre 1&#46;3&#37; y 2&#46;2&#37; de acuerdo a la droga utilizada<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Resultados mejores publican Packer y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">20</span> con carvedilol&#44; y a seis meses de seguimiento se advierte una disminuci&#243;n del riesgo absoluto de 4&#46;6&#37;&#44; mientras con igual tiempo de seguimiento y droga&#44; Bristow<span class="elsevierStyleSup">21</span> informa disminuciones mayores&#46; Cuando se comparan estos resultados con los obtenidos con el CDI&#44; se observa que &#233;stos logran reducciones del riesgo absoluto en el orden de 7&#37; a 7&#46;9&#37;&#44; tanto en prevenci&#243;n primaria&#44;<span class="elsevierStyleSup">22</span> como secundaria a dos a&#241;os de seguimiento&#44;23 llegando particularmente el estudio MADIT hasta 17&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En suma&#44; no hay discusi&#243;n en cuanto al efecto reductor sobre la MSC y la mortalidad de toda causa que aportan las drogas cualitativamente hablando&#59; pero el resultado se busca en t&#233;rminos cuantitativos y deber&#237;a reflejarse en una reducci&#243;n importante del riesgo absoluto&#46; En ese aspecto&#44; el CDI ofrece resultados superiores a los que aporta la terapia farmacol&#243;gica incluyendo antihipertensivos&#44; antialdoster&#243;nicos&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; betabloqueadores&#44; antiarr&#237;tmicos y a&#250;n estatinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ello&#44; en la visi&#243;n actual se impone el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">beneficio acumulado</span>&#44; donde la suma de tratamientos &#40;drogas m&#225;s dispositivos&#41; obtiene un porcentaje mayor de reducci&#243;n del riesgo absoluto y sustenta el empleo de tratamientos asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un p&#225;rrafo aparte merece el empleo de antiarr&#237;tmicos&#44; especialmente la amiodarona&#44; droga que cl&#225;sicamente se ha utilizado para comparar contra el CDI&#46; Los estudios antes mencionados&#44; como el AVID<span class="elsevierStyleSup">4</span> en prevenci&#243;n secundaria o el SCD-HeFT<span class="elsevierStyleSup">9</span> en prevenci&#243;n primaria en sujetos con insuficiencia cardiaca&#44; han demostrado taxativamente que en pacientes con severo da&#241;o mioc&#225;rdico y baja fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; la amiodarona no tiene efecto sobre la mortalidad total&#44; y solamente podr&#237;a emplearse como alternativa al CDI en individuos con fracci&#243;n de eyecci&#243;n superior a 35&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por consiguiente el tratamiento preventivo de la MSC debe hacerse mediante el empleo del CDI&#44; sin que se pueda considerar otra alternativa en el momento actual&#46; La asociaci&#243;n de f&#225;rmacos es ventajosa en cuanto contribuye&#44; aunque en menor grado&#44; a la reducci&#243;n del riesgo absoluto y&#44; en el caso de los betabloqueadores&#44; por su participaci&#243;n adem&#225;s en la disminuci&#243;n de las terapias de choque del CDI&#46;<span class="elsevierStyleSup">24 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Se debe indicar el Estudio Electrofisiol&#243;gico &#40;EEF&#41; para seleccionar al paciente que requiere del CDI&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n de la MSC encuentra en el CDI una herramienta de bien probada eficacia&#44; que sin embargo no puede utilizarse con amplitud&#44; debido a que la identificaci&#243;n del paciente que pueda beneficiarse del CDI&#44; se basa en criterios para predecir el riesgo de muerte arr&#237;tmica poco espec&#237;ficos&#44; como son la fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda y la presencia de insuficiencia cardiaca cl&#237;nicamente manifiesta &#40;clases funcionales II - III - IV&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En tal sentido&#44; cabe preguntarse de que manera podr&#237;a colaborar el EEF en el reconocimiento de sujetos en riesgo&#46; &#191;Qu&#233; aporta la bibliograf&#237;a en este campo&#63; En la publicaci&#243;n de Buxton y colaboradores&#44; surgida del estudio MUSTT&#44;<span class="elsevierStyleSup">25</span> que utiliza el EEF para discriminar los posibles beneficiarios de tratamiento &#40;drogas o CDI&#41;&#44; los resultados demostraron la falta de valor predictivo del procedimiento&#44; y como resultado colateral&#44; la ventaja del CDI para la reducci&#243;n de mortalidad total y MSC cuando se lo compar&#243; con drogas&#46; Por su parte la publicaci&#243;n de Sesselberg HW&#44;<span class="elsevierStyleSup">26</span> con pacientes del estudio MADIT II&#44; encuentra un valor predictivo positivo entre los sujetos que desarrollaron TV en el EEF&#44; pero como contrapartida&#44; en los no inducibles la incidencia de FV fue significativamente mayor&#44; por lo que a dos a&#241;os de seguimiento la suma de eventos &#40;TV &#43; FV&#41; mostraron una absoluta paridad entre ambos grupos&#44; independiente de cual hubiera sido el resultado del EEF&#44; e invalidando este procedimiento para dictaminar conductas acerca del implante de un CDI &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n03-13156159fig2.jpg" alt="Tabla 2&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara">Resumiendo&#44; el EEF no es un recurso confiable para la toma de decisiones relativas a la indicaci&#243;n de un CDI como prevenci&#243;n de la MSC y solamente en subgrupos muy particulares podr&#237;a ser un recurso a emplear para fortalecer la decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; actitud debemos tomar con relaci&#243;n a la poblaci&#243;n en riesgo que no est&#225; incluida en los estudios cl&#237;nicos que corrientemente utilizamos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La discusi&#243;n planteada en la pregunta dos nos indica que m&#225;s de 75&#37; de las MSCs ocurren en individuos pertenecientes a lo que podr&#237;a considerarse <span class="elsevierStyleItalic">poblaci&#243;n sana</span> y por ello pr&#225;cticamente invisibles a nuestros ojos&#59; o con antecedentes cardiovasculares pero buena condici&#243;n cardiaca y asintom&#225;ticos&#46; Los primeros suelen ser personas j&#243;venes cuyo riesgo est&#225; ligado a enfermedades gen&#233;ticas&#44;<span class="elsevierStyleSup">27</span> los segundos se relacionan con enfermedades degenerativas que tambi&#233;n pueden tener componentes gen&#233;ticos y&#47;o tratarse de sujetos expuestos a una sobrecarga de estr&#233;s de gran magnitud&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span></p><p class="elsevierStylePara">En ambos casos los intentos de identificaci&#243;n de individuos con alto riesgo de sufrir una MSC&#44; nos recuerda que la medicina es un arte y no una ciencia exacta&#44; y que la astucia cl&#237;nica que despleguemos ser&#225; nuestro principal recurso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el interrogatorio debe indagarse acerca de muertes s&#250;bitas familiares a temprana edad y en episodios sincopales o casi sincopales del paciente que pudieran haberse atribuido a causas vasovagales benignas&#46; En oportunidades el ECG puede aportar datos de gran valor para identificar patolog&#237;as que pueden ser asintom&#225;ticas hasta ese momento&#44; como ser la onda delta en el WPW&#44; la onda &#233;psilon en la displasia arritmog&#233;nica del ventr&#237;culo derecho &#40;ARVD&#41;&#44; la presencia de intervalos QT largos &#40;LQTS&#41;&#44; etc&#46; En particular&#44; deber&#225;n tenerse en cuenta aquellas entidades que estad&#237;sticamente sean las m&#225;s frecuentes&#44; dentro de su rareza &#40;miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica 1&#58;500 habitantes&#44; WPW 1&#58;500&#44; Brugada 1&#58; 1000&#44; LQTS 1&#58; 5000&#44; ARVD 1&#58; 5000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para los sujetos con antecedentes cardiovasculares&#44; la detecci&#243;n durante el examen f&#237;sico de una frecuencia cardiaca elevada en reposo puede ser el &#250;nico alerta que nos anuncie de cambios en la condici&#243;n cardiaca&#46;<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span> Se debe tambi&#233;n mantener la atenci&#243;n sobre los factores de riesgo &#40;en especial el perfil lip&#237;dico&#41;&#44; valorar anualmente mediante test ergom&#233;trico eventuales alteraciones del ECG o arritmias en el esfuerzo y seguimiento anual mediante ecocardiograf&#237;a que nos revele cambios morfol&#243;gicos importante atribuible a remodelado cardiaco&#44; que casi siempre se asocia a incrementos del riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca o MSC&#46; La percepci&#243;n de extras&#237;stoles aisladas o la referencia del paciente a ocasionales palpitaciones requiere formalmente al menos un monitoreo continuo de 24 horas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Son peligrosos los cardio-desfibriladores autom&#225;ticos implantables&#63; y &#191;c&#243;mo afectan la calidad de vida&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">El CDI es una terapia extrema cuyo objetivo &#250;ltimo es rescatar al paciente de un episodio arr&#237;tmico presumiblemente mortal&#46; El choque que recibe el paciente&#44; si se encuentra consciente&#44; es doloroso y desagradable &#40;aunque pueda implicar haberle salvado la vida&#41;&#46; Por tanto no es posible esperar del CDI mejoras de la calidad de vida&#44; excepto en el aspecto de brindarle al usuario la reconfortante sensaci&#243;n de estar protegido contra arritmias potencialmente letales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversas publicaciones han hecho conocer que la terapia de choque encierra el riesgo de promover da&#241;os al m&#250;sculo cardiaco&#44; y que ello se debe de tener en cuenta cuando se hace un balance de los beneficios y perjuicios que est&#225;n ligados al uso de &#233;sta terapia&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> Al respecto tres puntos deben ser considerados&#58; a&#41;&#46; Un porcentaje de individuos implantados recibir&#225; a lo largo de su vida choques innecesarios<span class="elsevierStyleSup">32</span> &#40;choques inapropiados&#41;&#44; debido a la percepci&#243;n err&#243;nea por parte del dispositivo&#44; de se&#241;ales que interpreta como arritmia ventricular&#59; b&#41;&#46; Los choques pueden eventualmente inducir una arritmia donde no la hab&#237;a &#40;choque inapropiado&#41; o acelerar una arritmia ventricular verdadera&#44; generando mayor riesgo para el paciente&#59; c&#41;&#46; El choque somete al m&#250;sculo cardiaco a una corriente de elevado voltaje &#40;~740 voltios&#41; y es capaz de generar da&#241;o en el m&#250;sculo cardiaco&#46; La circunstancia de desencadenar choques m&#250;ltiples incrementa la magnitud del da&#241;o&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Aunque existe relaci&#243;n demostrada entre n&#250;mero de choques y aumento del riesgo de muerte&#44; tambi&#233;n lo hay en el tipo de choque&#58; para sujetos que recibieron choques inapropiados la sobrevida al a&#241;o alcanza 94&#46;9&#37;&#44; mientras que en los que recibieron choques apropiados la cifra desciende a 76&#46;9&#37;&#59; marcando que adem&#225;s del efecto negativo del choque&#44; el grado de compromiso mioc&#225;rdico &#40;arritmias graves &#61; miocardio m&#225;s comprometido&#41;&#44; tiene un rol en la evoluci&#243;n de esos pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span></p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado debemos saber que un CDI ofrece la posibilidad de tratar arritmias ventriculares malignas mediante dos alternativas&#58; la sobre-estimulaci&#243;n ventricular &#40;a trav&#233;s de un tren de ondas de igual frecuencia&#44; o con aceleraci&#243;n progresiva de los est&#237;mulos&#58; rampa&#41;&#44; o el choque&#44; liberando energ&#237;as del orden de hasta 30 Joules o superiores de acuerdo a las marcas y modelos existentes&#46; Un manejo adecuado de la programaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">34</span> y la posibilidad de agregar m&#225;s criterios para discriminar la se&#241;al percibida&#44; vale decir&#44; buscar mayor especificidad en el reconocimiento de la arritmia en cuesti&#243;n &#40;comienzo brusco&#44; estabilidad&#44; ancho del complejo QRS&#44; entre otros&#41;&#44; dar&#225; como resultado una disminuci&#243;n de las complicaciones indeseables que se asocian al CDI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los dispositivos m&#225;s actualizados pueden intentar adem&#225;s&#44; terapia de sobre-estimulaci&#243;n al tiempo que cargan los capacitores &#40;que acumulan la energ&#237;a que se aplicar&#225; en el choque&#41;&#44; en un intento&#44; que estad&#237;sticamente se ha probado exitoso&#44;<span class="elsevierStyleSup">35</span> de controlar la arritmia y abortar el choque&#46; Tambi&#233;n cuentan con la capacidad de constatar la persistencia de la arritmia una vez cargada la energ&#237;a que se dispondr&#225; para el choque pudi&#233;ndose&#44; una vez m&#225;s&#44; abortar el mismo en caso de remisi&#243;n espont&#225;nea del ritmo an&#243;malo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; el CDI es un dispositivo de alta complejidad para tratar una entidad con alt&#237;simo riesgo de vida&#44; que requiere ser manejado por expertos para lograr el m&#225;ximo beneficio&#44; al tiempo que se minimiza la probabilidad de generar efectos negativos&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span> Ra&#250;l Garillo&#46;<br></br> Universidad Cat&#243;lica Argentina&#44; Facultad de Medicina&#46; Ciudad Aut&#243;noma de Buenos Aires&#44; Per&#250; 635&#44; CABA&#46; Buenos Aires &#40;1068&#41;<br></br> Tel&#233;fono&#58; &#43;5411 4361 0280&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;raul&#46;aachen&#64;gmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">raul&#46;aachen&#64;gmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 7 de abril de 2010&#59;<br></br> aceptado el 17 de junio de 2010&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 12 4 16
2024 Octubre 45 4 49
2024 Septiembre 68 3 71
2024 Agosto 30 3 33
2024 Julio 34 5 39
2024 Junio 35 6 41
2024 Mayo 27 4 31
2024 Abril 30 2 32
2024 Marzo 64 8 72
2024 Febrero 63 15 78
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