Determinación de actividad inflamatoria en pacientes con arteritis de Takayasu mediante tomografía por emisión de positrones (PET)*

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ObjetivosValorar mediante PET la respuesta al tratamiento a través de la presencia o ausencia de actividad inflamatoria en pacientes con AT. Comparar la capacidad de detección de actividad inflamatoria que tienen los criterios clínicos establecidos con la de la tomografía por emisión de positrones. MétodosSe realizó un estudio prospectivo, observacional, longitudinal, comparativo en donde se incluyeron 35 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de AT de acuerdo a los criterios establecidos por el ACR.11,12 Todos los pacientes incluidos en el estudio aceptaron participar mediante un consentimiento informado. Los pacientes con diagnóstico de enfermedad reumatológica diferente a la AT, menores de 18 años, pacientes con glucemia sérica mayor de 200 mg/dL el día del estudio con PET, pacientes en los que se consideró el estudio como riesgoso y aquellos que no expresaran el deseo de participar en el estudio a través del consentimiento informado fueron excluidos del estudio. A todos los pacientes se les realizó una revisión clínica inicial por dos reumatólogos expertos en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Se determinó en todos los casos los siguientes parámetros de laboratorio: 1) velocidad de sedimentación globular, 2) proteína C reactiva, 3) biometría hemática, 4) fibrinógeno. Se aplicaron los criterios propuestos por Dabague y colaboradores para el diagnóstico de actividad inflamatoria. Se definió como actividad inflamatoria a todos aquellos que tenían cinco o más puntos de la clasificación (Tabla 1).13<img src="293v80n04-13190039fig1.jpg" alt="Tabla 1. Criterios clínicos de actividad inflamatoria (modificado de Dabague, Reyes PA. Int Journal Cardiology. 1996,S54:103-109). "></img>Los 35 pacientes fueron sometidos a un PET inicial con inyección de 15 mci de fluorodeoxiglucosa intravenosa. Posterior a la inyección se requirió de reposo absoluto por 120 minutos antes de la toma de imágenes. La adquisición de imagines se realizó por 40 minutos con un equipo PET Scanner ECAT EXACT HR+ (Siemens/CTI. Knoxville, TN, USA) en tercera dimensión. Se realizó reconstrucción de las imágenes con corrección de la atenuación. Las imágenes fueron analizadas a través de la aplicación de la cuantificación de unidades SUV (Standard Uptake Value = Unidad de concentración tisular de FDG entre el total del FDG inyectado por el peso corporal). Se definió como "actividad inflamatoria mediante PET" a un valor en unidades SUV mayor o igual a 1.2 SUV.33Los pacientes negativos para actividad mediante PET fueron excluidos de la fase de seguimiento. Todos los pacientes positivos para actividad por PET recibieron tratamiento farmacológico individualizado por dos reumatólogos expertos quienes fueron ciegos al grado de actividad inflamatoria demostrada mediante el PET basal. Entre los pacientes con actividad inflamatoria, se seleccionó de manera aleatoria a 10 para ser evaluados mediante un nuevo análisis clínico y una nueva tomografía por emisión de positrones (con un tiempo entre ambos estudios no mayor a una semana) al final de seis meses de tratamiento (Figura 1). <img src="293v80n04-13190039fig2.jpg" alt="Figura 1. Algoritmo del estudio."></img>Figura 1. Algoritmo del estudio.Se compararon los resultados obtenidos en ambas pruebas. Se valoró a través de tablas cruzadas la sensibilidad y especificidad, el valor predictivo positivo y negativo de los criterios clínicos en comparación con PET para detectar actividad inflamatoria. Se estableció el coeficiente de correlación de Spearman entre los criterios clínicos y por tomografía por emisión de positrones. Se compararon las diferencias entre el primer y el segundo PET basados en las unidades SUV a través de una prueba t de Student. Se utilizó el programa SPSS V.16 para el análisis de los datos. ResultadosSe incluyeron en el estudio 35 pacientes (34 mujeres y un hombre) con una edad promedio de 31 ± 11 años con diagnóstico de AT de acuerdo a los criterios del ACR. Se analizó la prevalencia de los síntomas principales al momento de inicio del estudio, así como los criterios clínicos y su correlación con la presencia de actividad inflamatoria mediante PET. La disnea, visión borrosa y cefalea fueron los síntomas más frecuentes entre todos los pacientes (63%) al inicio del estudio, sin embargo, al analizar su relación con la presencia de actividad inflamatoria por PET, la disnea fue el que tuvo mayor asociación (67%) (Tabla 2 y Figura 2).<img src="293v80n04-13190039fig3.jpg" alt="Tabla 2. Signos y síntomas en el grupo total de pacientes (n=35)."></img><img src="293v80n04-13190039fig4.jpg" alt="Figura 2. Correlación de los signos y síntomas con la presencia de actividad por PET. n=24."></img>Figura 2. Correlación de los signos y síntomas con la presencia de actividad por PET. n=24.Los criterios clínicos globales en el estudio inicial demostraron una sensibilidad para diagnosticar actividad inflamatoria de 63%, especificidad de 90%, valor predictivo negativo de 52% y un valor predictivo positivo de 93%, con una correlación de 0.49 en comparación con los hallazgos mediante PET.Cuando se analizó cada uno de los criterios clínicos en forma independiente se encontró que la mayor sensibilidad la tuvo la determinación de la PCR y la mayor especificidad la presencia de angiodinia (Figuras 3 y 4).<img src="293v80n04-13190039fig5.jpg" alt="Figura 3. Sensibilidad de los criterios para demostrar actividad inflamatoria."></img>Figura 3. Sensibilidad de los criterios para demostrar actividad inflamatoria.<img src="293v80n04-13190039fig6.jpg" alt="Figura 4. Especificidad de los criterios para demostrar actividad inflamatoria."></img>Figura 4. Especificidad de los criterios para demostrar actividad inflamatoria.De los 35 pacientes estudiados en forma inicial, 24 tuvieron actividad inflamatoria demostrada mediante PET, el resto de ellos (11 pacientes) no cumplieron con criterios de actividad por PET y no fueron considerados para el estudio de seguimiento. Los sitios de mayor afección en los pacientes con actividad fueron la aorta ascendente y descendente (Figura 5).<img src="293v80n04-13190039fig7.jpg" alt="Figura 5. Distribución de la actividad por territorios de mayor captación de SUV."></img>Figura 5. Distribución de la actividad por territorios de mayor captación de SUV.De los 24 pacientes, 19 recibieron manejo con prednisona y metrotexate, dos con prednisona solamente y tres más con ciclofosfamida y prednisona (seis dosis mensuales y cuatro dosis trimestrales de 750 mg/m2 de superficie corporal).De los 24 pacientes con actividad inflamatoria por clínica, en 19 de ellos se concluyó la fase de seguimiento, 10 pacientes de estos fueron seleccionados de manera aleatoria para un nuevo estudio clínico y por PET al final de seis meses de tratamiento. Dentro del grupo de seguimiento, se analizó la sensibilidad y especificidad de los criterios clínicos para determinar actividad durante el seguimiento a pacientes que previamente se consideró con actividad inflamatoria y que recibieron tratamiento para la misma. La sensibilidad de los criterios clínicos para detectar actividad infamatoria disminuyó a 27% en el estudio de seis meses sin embargo la especificidad mejoró al 88% al final de este periodo de tiempo (Figura 6).<img src="293v80n04-13190039fig8.jpg" alt="Figura 6. Sensibilidad y especificidad de los criterios clínicos para detectar."></img>Figura 6. Sensibilidad y especificidad de los criterios clínicos para detectar.El valor predictivo positivo de los criterios clínicos fue de 75% y el valor predictivo negativo de 47% a los seis meses. El coeficiente de correlación entre los criterios clínicos de actividad y el PET fue de 0.50 a los seis meses de tratamiento. Se compararon los resultados de las SUV obtenidas mediante PET en el estudio basal y en el estudio de control encontrando que a seis meses de tratamiento la diferencia no es significativa cuando se determina actividad inflamatoria por PET (Figura 7). <img src="293v80n04-13190039fig9.jpg" alt="Figura 7. Comparación entre las unidades SUV en el estudio basal y a 6 meses."></img>Figura 7. Comparación entre las unidades SUV en el estudio basal y a 6 meses.Discusión Con base en los análisis realizados, se observó que los criterios clínicos para determinar la presencia de actividad inflamatoria son poco sensibles pero altamente específicos al determinar actividad inflamatoria en pacientes con AT, hecho que correlaciona con lo publicado previamente, en donde hasta 40% de los pacientes en los cuales se descartó la presencia de actividad inflamatoria por clínica, en realidad persistían positivos en los estudios de histopatología.1,15,44,45. En nuestro estudio se demuestra cómo posterior al tratamiento, los criterios clínicos pierden sensibilidad, mientras que mediante PET aun pueden detectarse aquellos pacientes que persisten activos pero de forma subclínica. Debido a la baja sensibilidad de los criterios clínicos para establecer actividad en la AT, se han desarrollado varias técnicas de diagnóstico que han tratado de utilizarse en el diagnóstico de actividad inflamatoria, entre las cuales se encuentran la determinación de reactantes de fase aguda como son la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). En este estudio se encontró a ambas técnicas poco sensibles, hallazgo previamente descrito por Hoffman en donde no se demostraron diferencias entre los resultados de VSG y PCR de pacientes con AT y voluntarios sanos.46Entre los estudios de imagen mediante los cuales se ha intentado diagnosticar actividad inflamatoria se encuentran la angiografía convencional, la cual tiene algunas limitaciones como son la poca capacidad para evaluar cambios estructurales en etapas tempranas de la enfermedad, así como el inconveniente de ser una técnica invasiva que incluso puede agravar el daño a nivel local.17Otras técnicas de diagnóstico no invasivas que se han utilizado son el ultrasonido doppler de alta resolución, la tomografía computada y la resonancia magnética.17,47,48A diferencia del PET, el ultrasonido tiene una baja capacidad para detectar lesiones a nivel de la aorta, en el territorio carotídeo distal, así como a nivel proximal de la subclavia.9 Considerando los hallazgos de este estudio, la mayor afección encontrada fue a nivel de la aorta, por lo que el ultrasonido tendría una baja capacidad para detectar a dichos pacientes. La angiotomografía ha sido utilizada para valorar pacientes con AT, ésta permite la detección de engrosamiento de la pared arterial en la fase pre-estenótica y ayuda a diferenciar entre la afección aterosclerosa de la causada por AT,49 sin embargo, hasta el momento hay poca información en la literatura actual y existen controversias de su utilidad en la capacidad de valoración de actividad durante el seguimiento de los pacientes.50,51 Una de las limitaciones de la angiotomografía, a diferencia del PET, es que requiere de la administración de material de contraste yodado y la poca capacidad de valorar las ramas distales de la aorta. La resonancia magnética provee una alta resolución espacial para la detección de alteraciones anatómicas como el engrosamiento de las paredes arteriales, cambios luminales o la formación de aneurismas, con la ventaja de que no utiliza radiación ni contraste yodado.52,53La resonancia permite valorar la presencia de edema en la pared arterial, la cual se ha intentado correlacionar con el grado de actividad inflamatoria, sin embargo, los resultados son controversiales y parece no existir una correlación directa entre el grado de edema y la progresión de la enfermedad.54En este estudio encontramos que el PET, al tener una capacidad de detección de cambios fisiológicos (inflamatorios) más que anatómicos, permite valorar la presencia de actividad en forma temprana, así como la capacidad de seguimiento de los pacientes durante el tratamiento, hecho que parece conferirle a esta técnica superioridad sobre las otras, sin embargo se requiere de estudios comparativos entre las diferentes técnicas de imagen para poder establecer cuál de ellas es la más adecuada para determinar actividad inflamatoria en AT. Ventajas y limitaciones del estudio: A diferencia de los estudios publicados,42,43 una de las ventajas que encontramos en este estudio es que fue diseñado de manera prospectiva para comparar los hallazgos de la tomografía por emisión de positrones en forma inicial y posterior al tratamiento. En nuestro conocimiento, éste es el primer estudio en donde se valora la capacidad de la tomografía por emisión de positrones para determinar actividad inflamatoria en pacientes con AT antes y después del tratamiento. Otra ventaja atribuible a la técnica es la capacidad de demostrar actividad inflamatoria en las fases preestenóticas.34,40,55Dentro de las limitaciones inherentes a la técnica de tomografía por emisión de positrones se encuentran, su elevado costo, la poca disponibilidad de la técnica, en especial en países en desarrollo y que requiere de radiación.La limitación más importante de este estudio es que los resultados de la tomografía por emisión de positrones no fueron comparados con el estándar de oro que son los hallazgos histopatológicos de cada paciente, sin embargo, se requeriría realizar biopsias en todos los casos, lo cual implica un procedimiento invasivo que tiene poca aplicabilidad con fines de investigación. ConclusionesEn base a los hallazgos de este estudio, la tomografía por emisión de positrones, parece ser una técnica útil, no sólo en el diagnóstico, sino también en el seguimiento de los pacientes posterior a su tratamiento. Los criterios clínicos establecidos para determinar actividad inflamatoria tienen una sensibilidad baja, misma que se ve aun más disminuida en el seguimiento postratamiento; determinar el suspender el mismo con base en la negatividad de los criterios clínicos de actividad, puede llevar a un manejo subóptimo de pacientes activos.Suponemos que mediante PET se podría dar seguimiento de forma más fehaciente a los pacientes con Takayasu y actividad inflamatoria, determinando el momento óptimo para la suspensión de tratamiento para la fase activa. De esta forma, el PET podría llegar a ser el estándar de oro para el seguimiento de los pacientes con AT y actividad inflamatoria de forma no invasiva. Tal vez la combinación de una técnica de análisis funcional como es la tomografía por emisión de positrones con una técnica de mayor capacidad de resolución anatómica como son la resonancia magnética o la angiotomografía sean necesarias para la valoración integral de estos pacientes. <hr></hr>* Trabajo ganador del "Premio Manuel Vaquero al Investigador Joven en el Área Clínica" otorgado en el XXVI Congreso Nacional de Cardiología, celebrado en Puebla, 2009 por la Sociedad Mexicana de Cardiología. Correspondencia: Erick Alexánderson Rosas. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Juan Badiano No.1, Col Sección XVI, Delegación Tlalpan. México DF. CP. 14080. Teléfono: +52 (55) 55732911. Correo electrónico:<a href="mailto:alexanderick@yahoo.com.mx" class="elsevierStyleCrossRefs">alexanderick@yahoo.com.mx</a>Recibido el 5 de noviembre de 2009; aceptado el 11 de octubre de 2010. 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Se determinó velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, biometría hemática, así como, fibrinógeno y se aplicaron los criterios clínicos de actividad. Se realizó tomografía por emisión de positrones basal de los pacientes positivos para actividad inflamatoria, todos recibieron tratamiento farmacológico. De forma aleatoria se incluyó a 10 pacientes que posterior al tratamiento durante seis meses se les realizó un nuevo estudio clínico y una tomografía por emisión de positrones para determinar actividad inflamatoria. Se compararon los criterios clínicos con tomografía por emisión de positrones tanto del estudio basal como el de seguimiento. Resultados: Los criterios clínicos tuvieron una sensibilidad de 63% y especificidad de 90% para demostrar actividad inflamatoria en forma basal. La sensibilidad de los criterios clínicos disminuyó posterior al tratamiento hasta 27%, en donde se observó que pacientes aparentemente inactivos por clínica, continuaban activos por tomografía por emisión de positrones. Discusión: Éste es el primer estudio que compara de manera prospectiva los hallazgos de tomografía por emisión de positrones antes y después del tratamiento para actividad inflamatoria en pacientes con arteritis de Takayasu. Los criterios clínicos carecen de sensibilidad para la detección de actividad inflamatoria en el seguimiento posterior al tratamiento. 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We compared clinical criteria with PET capacity to determine IA. The results between the initial and final PET were finally compared. Results: Clinical criteria had a sensitivity of 63% and a specificity of 90% to show IA. Sensitivity decreased after 6 months of treatment to 27%. Discussion: This is the first prospective study that compares the findings of PET before and after treatment for IA in patients with TA. Clinical criteria lack sensitivity for the detection of IA in the follow-up after treatment. 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Estadísticas

PET evaluation of inflammatory process in Takayasu´s arteritis

Alejandro Ricalde-Alcocera, María Elena Soto-Lópezb, Pedro Reyesb, Guillermo Mendozac, Patricio Cruzc, Aloha Meave-Gonzálezd, Juan Manuel Ochoac, Rodrigo Jácomec, Marco Antonio Peña-Cabralc, Erick Alexánderson-Rosasd

a Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

b Departamento de Inmunología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

c Unidad PET/CT Ciclotrón. Facultad de Medicina, UNAM.

d Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Unidad PET/CT Ciclotrón. Facultad de Medicina, UNAM.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La arteritis de Takayasu &#40;AT&#41; es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica&#44; idiop&#225;tica&#44; que afecta principalmente grandes arterias como la aorta y sus ramas principales&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">2</span> Su incidencia es de dos por cada mill&#243;n de personas y la edad promedio de aparici&#243;n es de 35 a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">3-6</span> La etiolog&#237;a es desconocida&#44; se sabe que el curso cl&#237;nico incluye dos fases&#44; una temprana y una tard&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> La presentaci&#243;n cl&#237;nica incluye fiebre de origen desconocido con sintomatolog&#237;a sist&#233;mica totalmente inespec&#237;fica&#46;<span class="elsevierStyleSup">8-10</span></p><p class="elsevierStylePara">El Colegio Americano de Reumatolog&#237;a &#40;ACR&#41; estableci&#243; los criterios de diagn&#243;stico de la AT los cuales han demostrado contar con una sensibilidad del 90&#46;5&#37; y una especificidad de 97&#46;8&#37;&#44; lo que ha permitido que estos criterios se hayan aceptado internacionalmente&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></p><p class="elsevierStylePara">A su vez se han intentado establecer criterios para detectar actividad inflamatoria en los pacientes con AT&#44;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span> sin embargo&#44; hasta la actualidad no existen marcadores espec&#237;ficos que puedan demostrarla&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la aplicaci&#243;n de estos criterios&#44; se han encontrado aun en estudios histopatol&#243;gicos datos de actividad inflamatoria hasta en 40&#37; de los pacientes en quienes se consideraban como sin actividad inflamatoria a trav&#233;s de los criterios cl&#237;nicos mencionados&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a que en las fases tempranas de la enfermedad se encuentra panarteritis y engrosamiento inflamatorio de la pared de las arterias y en las fases avanzadas de la enfermedad se manifiestan estenosis arteriales&#44; existen algunos m&#233;todos de diagn&#243;stico que pueden ayudar en etapas tard&#237;as como lo son la angiograf&#237;a de aorta&#44; el ultrasonido Doppler y la resonancia magn&#233;tica&#44; sin embargo en la fase de actividad inflamatoria no existen m&#233;todos fidedignos para determinar la presencia o ausencia de dicha actividad&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></p><p class="elsevierStylePara">La tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; es una t&#233;cnica basada en la distribuci&#243;n regional de glucosa marcada &#40;&#91;18F&#93;FDG&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> Se ha demostrado que las c&#233;lulas con actividad inflamatoria tienen una expresi&#243;n incrementada de transportadores de glucosa y por lo tanto acumulan grandes cantidades de &#91;18F&#93;FDG&#46;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen diversos estudios que han demostrado la capacidad del PET para diagnosticar actividad inflamatoria tanto en arteritis a diferentes niveles&#44; como en AT en espec&#237;fico&#46;<span class="elsevierStyleSup">21-39</span></p><p class="elsevierStylePara">El PET tiene una sensibilidad de 92&#37; y una especificidad de 100&#37; para detectar actividad en AT&#44; con un valor predictivo positivo de 100&#37; y un valor predictivo negativo de 85&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen reportes de casos en los que se ha valorado la respuesta al tratamiento en AT mediante PET&#46;<span class="elsevierStyleSup">41-43 </span>En nuestro conocimiento&#44; no existe publicado hasta el momento alg&#250;n estudio en el que se haya evaluado de forma comparativa la capacidad del PET para determinar la existencia de actividad inflamatoria y su seguimiento a largo plazo contra los criterios cl&#237;nicos de actividad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos</span></p><p class="elsevierStylePara">Valorar mediante PET la respuesta al tratamiento a trav&#233;s de la presencia o ausencia de actividad inflamatoria en pacientes con AT&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Comparar la capacidad de detecci&#243;n de actividad inflamatoria que tienen los criterios cl&#237;nicos establecidos con la de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio prospectivo&#44; observacional&#44; longitudinal&#44; comparativo en donde se incluyeron 35 pacientes mayores de 18 a&#241;os con diagn&#243;stico de AT de acuerdo a los criterios establecidos por el ACR&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> Todos los pacientes incluidos en el estudio aceptaron participar mediante un consentimiento informado&#46; Los pacientes con diagn&#243;stico de enfermedad reumatol&#243;gica diferente a la AT&#44; menores de 18 a&#241;os&#44; pacientes con glucemia s&#233;rica mayor de 200 mg&#47;dL el d&#237;a del estudio con PET&#44; pacientes en los que se consider&#243; el estudio como riesgoso y aquellos que no expresaran el deseo de participar en el estudio a trav&#233;s del consentimiento informado fueron excluidos del estudio&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realiz&#243; una revisi&#243;n cl&#237;nica inicial por dos reumat&#243;logos expertos en el diagn&#243;stico y tratamiento de la enfermedad&#46; Se determin&#243; en todos los casos los siguientes par&#225;metros de laboratorio&#58; 1&#41; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; 2&#41; prote&#237;na C reactiva&#44; 3&#41; biometr&#237;a hem&#225;tica&#44; 4&#41; fibrin&#243;geno&#46; Se aplicaron los criterios propuestos por Dabague y colaboradores para el diagn&#243;stico de actividad inflamatoria&#46; Se defini&#243; como actividad inflamatoria a todos aquellos que ten&#237;an cinco o m&#225;s puntos de la clasificaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n04-13190039fig1.jpg" alt="Tabla 1&#46; Criterios cl&#237;nicos de actividad inflamatoria &#40;modificado de Dabague&#44; Reyes PA&#46; Int Journal Cardiology&#46; 1996&#44;S54&#58;103-109&#41;&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara">Los 35 pacientes fueron sometidos a un PET inicial con inyecci&#243;n de 15 mci de fluorodeoxiglucosa intravenosa&#46; Posterior a la inyecci&#243;n se requiri&#243; de reposo absoluto por 120 minutos antes de la toma de im&#225;genes&#46; La adquisici&#243;n de imagines se realiz&#243; por 40 minutos con un equipo PET Scanner ECAT EXACT HR&#43; &#40;Siemens&#47;CTI&#46; Knoxville&#44; TN&#44; USA&#41; en tercera dimensi&#243;n&#46; Se realiz&#243; reconstrucci&#243;n de las im&#225;genes con correcci&#243;n de la atenuaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las im&#225;genes fueron analizadas a trav&#233;s de la aplicaci&#243;n de la cuantificaci&#243;n de unidades SUV &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Standard Uptake Value</span> &#61; Unidad de concentraci&#243;n tisular de FDG entre el total del FDG inyectado por el peso corporal&#41;&#46; Se defini&#243; como &#34;actividad inflamatoria mediante PET&#34; a un valor en unidades SUV mayor o igual a 1&#46;2 SUV&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes negativos para actividad mediante PET fueron excluidos de la fase de seguimiento&#46; Todos los pacientes positivos para actividad por PET recibieron tratamiento farmacol&#243;gico individualizado por dos reumat&#243;logos expertos quienes fueron ciegos al grado de actividad inflamatoria demostrada mediante el PET basal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Entre los pacientes con actividad inflamatoria&#44; se seleccion&#243; de manera aleatoria a 10 para ser evaluados mediante un nuevo an&#225;lisis cl&#237;nico y una nueva tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;con un tiempo entre ambos estudios no mayor a una semana&#41; al final de seis meses de tratamiento &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n04-13190039fig2.jpg" alt="Figura 1&#46; Algoritmo del estudio&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>Algoritmo del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se compararon los resultados obtenidos en ambas pruebas&#46; Se valor&#243; a trav&#233;s de tablas cruzadas la sensibilidad y especificidad&#44; el valor predictivo positivo y negativo de los criterios cl&#237;nicos en comparaci&#243;n con PET para detectar actividad inflamatoria&#46; Se estableci&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman entre los criterios cl&#237;nicos y por tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#46; Se compararon las diferencias entre el primer y el segundo PET basados en las unidades SUV a trav&#233;s de una prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#46; Se utiliz&#243; el programa SPSS V&#46;16 para el an&#225;lisis de los datos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio 35 pacientes &#40;34 mujeres y un hombre&#41; con una edad promedio de 31 &#177; 11 a&#241;os con diagn&#243;stico de AT de acuerdo a los criterios del ACR&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; la prevalencia de los s&#237;ntomas principales al momento de inicio del estudio&#44; as&#237; como los criterios cl&#237;nicos y su correlaci&#243;n con la presencia de actividad inflamatoria mediante PET&#46; La disnea&#44; visi&#243;n borrosa y cefalea fueron los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes entre todos los pacientes &#40;63&#37;&#41; al inicio del estudio&#44; sin embargo&#44; al analizar su relaci&#243;n con la presencia de actividad inflamatoria por PET&#44; la disnea fue el que tuvo mayor asociaci&#243;n &#40;67&#37;&#41; &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2 </span>y<span class="elsevierStyleBold"> Figura 2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n04-13190039fig3.jpg" alt="Tabla 2&#46; Signos y s&#237;ntomas en el grupo total de pacientes &#40;n&#61;35&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n04-13190039fig4.jpg" alt="Figura 2&#46; Correlaci&#243;n de los signos y s&#237;ntomas con la presencia de actividad por PET&#46; n&#61;24&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; </span>Correlaci&#243;n de los signos y s&#237;ntomas con la presencia de actividad por PET&#46; n&#61;24&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios cl&#237;nicos globales en el estudio inicial demostraron una sensibilidad para diagnosticar actividad inflamatoria de 63&#37;&#44; especificidad de 90&#37;&#44; valor predictivo negativo de 52&#37; y un valor predictivo positivo de 93&#37;&#44; con una correlaci&#243;n de 0&#46;49 en comparaci&#243;n con los hallazgos mediante PET&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se analiz&#243; cada uno de los criterios cl&#237;nicos en forma independiente se encontr&#243; que la mayor sensibilidad la tuvo la determinaci&#243;n de la PCR y la mayor especificidad la presencia de angiodinia &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 3 </span>y<span class="elsevierStyleBold"> 4</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n04-13190039fig5.jpg" alt="Figura 3&#46; Sensibilidad de los criterios para demostrar actividad inflamatoria&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; </span>Sensibilidad de los criterios para demostrar actividad inflamatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n04-13190039fig6.jpg" alt="Figura 4&#46; Especificidad de los criterios para demostrar actividad inflamatoria&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46; </span>Especificidad de los criterios para demostrar actividad inflamatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 35 pacientes estudiados en forma inicial&#44; 24 tuvieron actividad inflamatoria demostrada mediante PET&#44; el resto de ellos &#40;11 pacientes&#41; no cumplieron con criterios de actividad por PET y no fueron considerados para el estudio de seguimiento&#46; Los sitios de mayor afecci&#243;n en los pacientes con actividad fueron la aorta ascendente y descendente &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 5</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n04-13190039fig7.jpg" alt="Figura 5&#46; Distribuci&#243;n de la actividad por territorios de mayor captaci&#243;n de SUV&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> Distribuci&#243;n de la actividad por territorios de mayor captaci&#243;n de SUV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 24 pacientes&#44; 19 recibieron manejo con prednisona y metrotexate&#44; dos con prednisona solamente y tres m&#225;s con ciclofosfamida y prednisona &#40;seis dosis mensuales y cuatro dosis trimestrales de 750 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 24 pacientes con actividad inflamatoria por cl&#237;nica&#44; en 19 de ellos se concluy&#243; la fase de seguimiento&#44; 10 pacientes de estos fueron seleccionados de manera aleatoria para un nuevo estudio cl&#237;nico y por PET al final de seis meses de tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Dentro del grupo de seguimiento&#44; se analiz&#243; la sensibilidad y especificidad de los criterios cl&#237;nicos para determinar actividad durante el seguimiento a pacientes que previamente se consider&#243; con actividad inflamatoria y que recibieron tratamiento para la misma&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad de los criterios cl&#237;nicos para detectar actividad infamatoria disminuy&#243; a 27&#37; en el estudio de seis meses sin embargo la especificidad mejor&#243; al 88&#37; al final de este periodo de tiempo &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 6</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n04-13190039fig8.jpg" alt="Figura 6&#46; Sensibilidad y especificidad de los criterios cl&#237;nicos para detectar&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46; </span> Sensibilidad y especificidad de los criterios cl&#237;nicos para detectar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor predictivo positivo de los criterios cl&#237;nicos fue de 75&#37; y el valor predictivo negativo de 47&#37; a los seis meses&#46; El coeficiente de correlaci&#243;n entre los criterios cl&#237;nicos de actividad y el PET fue de 0&#46;50 a los seis meses de tratamiento&#46; Se compararon los resultados de las SUV obtenidas mediante PET en el estudio basal y en el estudio de control encontrando que a seis meses de tratamiento la diferencia no es significativa cuando se determina actividad inflamatoria por PET &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 7</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n04-13190039fig9.jpg" alt="Figura 7&#46; Comparaci&#243;n entre las unidades SUV en el estudio basal y a 6 meses&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7&#46; </span>Comparaci&#243;n entre las unidades SUV en el estudio basal y a 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Con base en los an&#225;lisis realizados&#44; se observ&#243; que los criterios cl&#237;nicos para determinar la presencia de actividad inflamatoria son poco sensibles pero altamente espec&#237;ficos al determinar actividad inflamatoria en pacientes con AT&#44; hecho que correlaciona con lo publicado previamente&#44; en donde hasta 40&#37; de los pacientes en los cuales se descart&#243; la presencia de actividad inflamatoria por cl&#237;nica&#44; en realidad persist&#237;an positivos en los estudios de histopatolog&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;15&#44;44&#44;45&#46;</span> En nuestro estudio se demuestra c&#243;mo posterior al tratamiento&#44; los criterios cl&#237;nicos pierden sensibilidad&#44; mientras que mediante PET aun pueden detectarse aquellos pacientes que persisten activos pero de forma subcl&#237;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Debido a la baja sensibilidad de los criterios cl&#237;nicos para establecer actividad en la AT&#44; se han desarrollado varias t&#233;cnicas de diagn&#243;stico que han tratado de utilizarse en el diagn&#243;stico de actividad inflamatoria&#44; entre las cuales se encuentran la determinaci&#243;n de reactantes de fase aguda como son la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; y la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#46; En este estudio se encontr&#243; a ambas t&#233;cnicas poco sensibles&#44; hallazgo previamente descrito por Hoffman en donde no se demostraron diferencias entre los resultados de VSG y PCR de pacientes con AT y voluntarios sanos&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre los estudios de imagen mediante los cuales se ha intentado diagnosticar actividad inflamatoria se encuentran la angiograf&#237;a convencional&#44; la cual tiene algunas limitaciones como son la poca capacidad para evaluar cambios estructurales en etapas tempranas de la enfermedad&#44; as&#237; como el inconveniente de ser una t&#233;cnica invasiva que incluso puede agravar el da&#241;o a nivel local&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara">Otras t&#233;cnicas de diagn&#243;stico no invasivas que se han utilizado son el ultrasonido doppler de alta resoluci&#243;n&#44; la tomograf&#237;a computada y la resonancia magn&#233;tica&#46;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;47&#44;48</span></p><p class="elsevierStylePara">A diferencia del PET&#44; el ultrasonido tiene una baja capacidad para detectar lesiones a nivel de la aorta&#44; en el territorio carot&#237;deo distal&#44; as&#237; como a nivel proximal de la subclavia&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> Considerando los hallazgos de este estudio&#44; la mayor afecci&#243;n encontrada fue a nivel de la aorta&#44; por lo que el ultrasonido tendr&#237;a una baja capacidad para detectar a dichos pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La angiotomograf&#237;a ha sido utilizada para valorar pacientes con AT&#44; &#233;sta permite la detecci&#243;n de engrosamiento de la pared arterial en la fase pre-esten&#243;tica y ayuda a diferenciar entre la afecci&#243;n aterosclerosa de la causada por AT&#44;<span class="elsevierStyleSup">49</span> sin embargo&#44; hasta el momento hay poca informaci&#243;n en la literatura actual y existen controversias de su utilidad en la capacidad de valoraci&#243;n de actividad durante el seguimiento de los pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51 </span>Una de las limitaciones de la angiotomograf&#237;a&#44; a diferencia del PET&#44; es que requiere de la administraci&#243;n de material de contraste yodado y la poca capacidad de valorar las ramas distales de la aorta&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La resonancia magn&#233;tica provee una alta resoluci&#243;n espacial para la detecci&#243;n de alteraciones anat&#243;micas como el engrosamiento de las paredes arteriales&#44; cambios luminales o la formaci&#243;n de aneurismas&#44; con la ventaja de que no utiliza radiaci&#243;n ni contraste yodado&#46;<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></p><p class="elsevierStylePara">La resonancia permite valorar la presencia de edema en la pared arterial&#44; la cual se ha intentado correlacionar con el grado de actividad inflamatoria&#44; sin embargo&#44; los resultados son controversiales y parece no existir una correlaci&#243;n directa entre el grado de edema y la progresi&#243;n de la enfermedad&#46;<span class="elsevierStyleSup">54</span></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio encontramos que el PET&#44; al tener una capacidad de detecci&#243;n de cambios fisiol&#243;gicos &#40;inflamatorios&#41; m&#225;s que anat&#243;micos&#44; permite valorar la presencia de actividad en forma temprana&#44; as&#237; como la capacidad de seguimiento de los pacientes durante el tratamiento&#44; hecho que parece conferirle a esta t&#233;cnica superioridad sobre las otras&#44; sin embargo se requiere de estudios comparativos entre las diferentes t&#233;cnicas de imagen para poder establecer cu&#225;l de ellas es la m&#225;s adecuada para determinar actividad inflamatoria en AT&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ventajas y limitaciones del estudio&#58;</span> A diferencia de los estudios publicados&#44;<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43 </span> una de las ventajas que encontramos en este estudio es que fue dise&#241;ado de manera prospectiva para comparar los hallazgos de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones en forma inicial y posterior al tratamiento&#46; En nuestro conocimiento&#44; &#233;ste es el primer estudio en donde se valora la capacidad de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones para determinar actividad inflamatoria en pacientes con AT antes y despu&#233;s del tratamiento&#46; Otra ventaja atribuible a la t&#233;cnica es la capacidad de demostrar actividad inflamatoria en las fases preesten&#243;ticas&#46;<span class="elsevierStyleSup">34&#44;40&#44;55</span></p><p class="elsevierStylePara">Dentro de las limitaciones inherentes a la t&#233;cnica de tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones se encuentran&#44; su elevado costo&#44; la poca disponibilidad de la t&#233;cnica&#44; en especial en pa&#237;ses en desarrollo y que requiere de radiaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La limitaci&#243;n m&#225;s importante de este estudio es que los resultados de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones no fueron comparados con el est&#225;ndar de oro que son los hallazgos histopatol&#243;gicos de cada paciente&#44; sin embargo&#44; se requerir&#237;a realizar biopsias en todos los casos&#44; lo cual implica un procedimiento invasivo que tiene poca aplicabilidad con fines de investigaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">En base a los hallazgos de este estudio&#44; la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#44; parece ser una t&#233;cnica &#250;til&#44; no s&#243;lo en el diagn&#243;stico&#44; sino tambi&#233;n en el seguimiento de los pacientes posterior a su tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los criterios cl&#237;nicos establecidos para determinar actividad inflamatoria tienen una sensibilidad baja&#44; misma que se ve aun m&#225;s disminuida en el seguimiento postratamiento&#59; determinar el suspender el mismo con base en la negatividad de los criterios cl&#237;nicos de actividad&#44; puede llevar a un manejo sub&#243;ptimo de pacientes activos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Suponemos que mediante PET se podr&#237;a dar seguimiento de forma m&#225;s fehaciente a los pacientes con Takayasu y actividad inflamatoria&#44; determinando el momento &#243;ptimo para la suspensi&#243;n de tratamiento para la fase activa&#46; De esta forma&#44; el PET podr&#237;a llegar a ser el est&#225;ndar de oro para el seguimiento de los pacientes con AT y actividad inflamatoria de forma no invasiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Tal vez la combinaci&#243;n de una t&#233;cnica de an&#225;lisis funcional como es la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con una t&#233;cnica de mayor capacidad de resoluci&#243;n anat&#243;mica como son la resonancia magn&#233;tica o la angiotomograf&#237;a sean necesarias para la valoraci&#243;n integral de estos pacientes&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#42; Trabajo ganador del &#34;Premio Manuel Vaquero al Investigador Joven en el &#193;rea Cl&#237;nica&#34; otorgado en el XXVI Congreso Nacional de Cardiolog&#237;a&#44; celebrado en Puebla&#44; 2009 por la Sociedad Mexicana de Cardiolog&#237;a&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span> Erick Alex&#225;nderson Rosas&#46;<br></br> Instituto Nacional de Cardiolog&#237;a Ignacio Ch&#225;vez&#44; Juan Badiano No&#46;1&#44; Col Secci&#243;n XVI&#44;<br></br> Delegaci&#243;n Tlalpan&#46; M&#233;xico DF&#46; CP&#46; 14080&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#58; &#43;52 &#40;55&#41; 55732911&#46; <br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;alexanderick&#64;yahoo&#46;com&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">alexanderick&#64;yahoo&#46;com&#46;mx</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 5 de noviembre de 2009&#59; <br></br> aceptado el 11 de octubre de 2010&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 14059940
Idioma original: Español

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