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Reflexiones médicas a propósito de un caso de tromboembolia pulmonar en el embarazo
Medical reflections on a case of pulmonary thromboembolism in pregnancy
Luis-Efren Santos-Martíneza, Carla Murillob, Armando Rodríguezb, Miguel Puentec, Teresa Mirandab, Milci Contrerasb, Pedro Guevarab, Carolina Rosado-Bosqueb, Gerardo Rojasd, Tomás Pulidob, Julio Sandovalb, Karina Zamorab, Francisco Barandac
a Circulación Pulmonar, UMAE Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Cuidados Intensivos Posoperatorios Cardiovasculares del Instituto Nacional de Cardiología, Ignacio Chávez.
b Cardioneumología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
c Cuidados Intensivos Posoperatorios Cardiovasculares del Instituto Nacional de Cardiología, Ignacio Chávez.
d Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad materna en el mundo ha permanecido alta&#46; Las principales causas informadas en pa&#237;ses desarrollados han sido la enfermedad hipertensiva 16&#46;1&#37; &#40;6&#46;7&#44; 24&#46;3&#41;&#44; tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41; 14&#46;9&#37; &#40;0&#46;0&#44; 21&#46;2&#41;&#44; y la hemorragia periparto 13&#46;4&#37; &#40;4&#46;7&#44; 34&#46;6&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de TEP por 100 000 mujeres&#47;a&#241;o durante el embarazo es de 10&#46;6&#47;100 000 &#40;2&#46;9 a 27&#46;3&#41; y la del periodo posparto 159&#46;7&#47;100 000 &#40;97&#46;6 a 246&#46;7&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> Su mortalidad equivale a 10 - 12 casos por 100 000 embarazos en pa&#237;ses desarrollados a diferencia de las 100-500 muertes por el mismo n&#250;mero de embarazos en aquellos con menor desarrollo&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> En M&#233;xico la incidencia de TEP es de 4&#46;7 casos por 10 000 consultas obst&#233;tricas y la mortalidad de 6&#46;6&#37;&#59;<span class="elsevierStyleSup">4</span> lo cual contrasta con lo informado en pa&#237;ses de Latinoam&#233;rica con s&#243;lo 0&#46;6&#37; &#40;0&#46;0 - 8&#46;4&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de eventos de TEP y su mortalidad durante el embarazo y periodo posparto son muy altos&#44; llama la atenci&#243;n que la frecuencia reportada sea menor en pa&#237;ses Latinoamericanos<span class="elsevierStyleSup">1</span> que en aquellos con mayor desarrollo&#44; es posible que exista un sesgo de informaci&#243;n y por ende de publicaci&#243;n de los eventos&#46; La falta de informaci&#243;n en &#233;ste t&#243;pico hace que lo conocido en poblaci&#243;n de mujeres no embarazadas sea extrapolado a mujeres embarazadas&#46; El abordaje diagn&#243;stico-terap&#233;utico puede ser diferente ya que &#233;sta poblaci&#243;n de pacientes puede generalmente ser atendida en &#225;reas de obstetricia&#44; cardiolog&#237;a&#44; medicina interna o terapia intensiva dependiendo de la magnitud del evento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Dada la discordante frecuencia de eventos de TEP y la mortalidad informada en los pa&#237;ses con menor desarrollo&#44; nos obliga a pensar en la necesidad de reforzar el conocimiento de &#233;sta entidad en dichas &#225;reas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por este motivo presentamos la revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a en torno a la TEP durante el embarazo&#44; adem&#225;s de la breve rese&#241;a de un caso cl&#237;nico como ejemplo sobre c&#243;mo ser&#237;a una presentaci&#243;n del evento dentro de los diferentes escenarios cl&#237;nicos en que pueden ocurrir&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Informe del caso</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 18 a&#241;os de edad&#44; primigr&#225;vida de 30 semanas de gestaci&#243;n con evoluci&#243;n del embarazo sin complicaciones&#46; Sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual que lo inici&#243; dos d&#237;as previos a su ingreso al presentar de forma s&#250;bita en reposo dolor retroesternal de tipo opresivo&#44; intensidad 9&#47;10&#44; sin irradiaciones&#44; constante&#44; acompa&#241;ado de diaforesis&#44; disnea de peque&#241;os esfuerzos y palpitaciones r&#225;pidas y regulares&#46; La paciente acudi&#243; a un hospital general de donde se egres&#243; sin tratamiento&#46; Por continuar con la sintomatolog&#237;a se present&#243; a un hospital de Ginecolog&#237;a y Obstetricia en el que se encontr&#243; con taquicardia sinusal&#44; persistencia del dolor tor&#225;cico y disnea&#46; Se le realiz&#243; ultrasonido obst&#233;trico que fue reportado sin alteraciones y se sospech&#243; TEP&#46; Se le realiz&#243; ultrasonido de miembros p&#233;lvicos sin encontrarse datos de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41;&#46; Se decidi&#243; su traslado al Instituto Nacional de Cardiolog&#237;a Ignacio Ch&#225;vez para continuar estudio y tratamiento&#46; A su ingreso a urgencias la paciente se encontr&#243; con frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto&#44; presi&#243;n arterial sist&#233;mica de 120&#47;70 mmHg&#44; saturaci&#243;n de ox&#237;geno al aire ambiente de 94&#37;&#44; lactato 0&#46;8 mmol&#47;L&#46; Su electrocardiograma se encontr&#243; en ritmo sinusal&#44; con patr&#243;n S<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; Q<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; T<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; sin datos de sobrecarga sist&#243;lica del ventr&#237;culo derecho&#46; DD positivo con un valor de 5&#46;47 mcg&#47;mL El ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;ECOTT&#41; report&#243; dilataci&#243;n de cavidades derechas&#44; movimiento septal parad&#243;jico e insuficiencia tricusp&#237;dea moderada&#46; La presi&#243;n sist&#243;lica de la arteria pulmonar &#40;PSAP&#41; 47 mmHg&#44; fracci&#243;n de expulsi&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo 70&#37;&#46; Ante los hallazgos se realiz&#243; angiotomograf&#237;a del t&#243;rax la cual se report&#243; con TEP aguda submasiva de la rama principal derecha y ramas subsegmentarias del l&#243;bulo inferior izquierdo&#46; Se dio tratamiento con heparina no fraccionada &#40;HNF&#41; y se egres&#243; siete d&#237;as despu&#233;s con acenocumarina con &#237;ndice internacional ajustado &#40;INR&#41; de 2&#46; El producto viable al egreso materno&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La unidad cardiopulmonar en el embarazo en condiciones normales&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">En mujeres sin compromiso cardiopulmonar el embarazo representa la mayor carga hemodin&#225;mica que el sistema cardiovascular &#40;CV&#41; tiene que enfrentar&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> Durante el embarazo los cambios que regir&#225;n la adaptaci&#243;n CV aparecen de manera temprana&#46; La presencia de progesterona promover&#225; la disminuci&#243;n en la resistencia vascular sist&#233;mica por relajaci&#243;n del lecho arterio-venoso e incremento del volumen sangu&#237;neo &#40;VS&#41;&#44; con lo que el gasto cardiaco &#40;GC&#41; y el flujo sangu&#237;neo pulmonar incrementar&#225;n&#46; Este incremento ser&#225; mayor entre las semanas 20 a 36 aunque el comportamiento del GC variar&#225; durante el tercer trimestre&#44; tiempo durante el cual predominar&#225; la regurgitaci&#243;n valvular y el crecimiento y remodelado &#40;hipertrofia&#41; del coraz&#243;n&#46; En estas condiciones la funci&#243;n sist&#243;lica del coraz&#243;n es mantenida por la disminuci&#243;n de la poscarga&#44; incremento del volumen ventricular e hipertrofia compensadora&#44; sin embargo&#44; entre el tercer trimestre del embarazo y el periodo de posparto temprano puede ocurrir disminuci&#243;n de la precarga y de la contractilidad ventricular&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Durante el trabajo de parto el GC depender&#225; de la posici&#243;n de la mujer embarazada &#40;dec&#250;bito supino o lateral&#41; y el grado de compresi&#243;n de los vasos aorto-cavales&#46; Las contracciones uterinas aumentar&#225;n el GC hasta 60&#37; a 80&#37; del nivel pre-gestacional&#44; incremento que puede ser atenuado pero no abolido por la analgesia al mejorar el dolor y la ansiedad&#46; Con el nacimiento del producto ocurre descompresi&#243;n aorto-caval y las contracciones uterinas redistribuir&#225;n el VS con lo que temporalmente incrementar&#225;n el retorno venoso &#40;RV&#41;&#44; el volumen ventricular y el GC&#46; El parto vaginal o por ces&#225;rea con p&#233;rdida sangu&#237;nea lleva a cambios variables en estos par&#225;metros&#46; En las primeras horas del posparto&#44; disminuyen la frecuencia cardiaca&#44; GC y las dimensiones del coraz&#243;n&#46; El VS se normaliza en las primeras dos semanas posteriores al parto&#44; el resto del sistema CV lo hace de manera m&#225;s lenta&#46; La regresi&#243;n de la hipertrofia y la contractilidad podr&#237;an no normalizarse hasta cinco o seis meses despu&#233;s del parto&#44; de modo que algunas diferencias podr&#237;an persistir hasta un a&#241;o despu&#233;s&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A nivel pulmonar<span class="elsevierStyleSup">7</span> las modificaciones que le impone el &#250;tero gr&#225;vido al diafragma son de &#237;ndole anat&#243;mica&#44; &#233;ste ascender&#225; hasta 4 cm y el &#225;ngulo subcostal incrementar&#225; de 68&#46;5 a 103&#46;5 grados al final del embarazo&#44; sin tener alteraciones en su movilidad&#46; La mec&#225;nica pulmonar se afectar&#225; por la disminuci&#243;n de la capacidad residual funcional hasta en 25&#37; a expensas del volumen de reserva espiratoria y el volumen residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de estos cambios&#44; el aumento progresivo en la concentraci&#243;n de progesterona s&#233;rica estimular&#225; al centro respiratorio&#44; con lo que ocurre hiperventilaci&#243;n y la sensaci&#243;n de disnea&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La enfermedad tromboemb&#243;lica venosa pulmonar&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia para TVP en pacientes embarazadas <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> no embarazadas es cuatro a cinco veces mayor &#40;0&#46;76 a 1&#46;72&#47;1000 embarazos&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">3</span> su presentaci&#243;n es similar durante todo el embarazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En mujeres no embarazadas es posible que coexista la TVP sintom&#225;tica con TEP asintom&#225;tica hasta en un 30&#37;&#46; La TEP sintom&#225;tica puede estar asociada en 40&#37; a 50&#37; a TVP asintom&#225;tica&#46; Ambas entidades son manifestaciones de un mismo proceso&#44; la trombosis&#44; raz&#243;n por lo que ahora se le ha denominado ETVP&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;9</span></p><p class="elsevierStylePara">La ETVP es la principal causa de muerte materna en el mundo&#44; la incidencia es de 1&#46;1 a 1&#46;5 por 100&#44; 000 partos&#46; La mayor&#237;a de las muertes est&#225;n relacionadas a profilaxis inadecuada y al retardo en el diagn&#243;stico y tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8-9</span></p><p class="elsevierStylePara">La ETVP puede presentarse de manera asintom&#225;tica&#44; por lo que un alto &#237;ndice de sospecha es necesario para el diagn&#243;stico oportuno&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">Al embarazo se le ha considerado como un estado activado de la coagulaci&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup">8-10</span> donde los postulados de Virchow est&#225;n presentes&#46; El balance de la actividad protromb&#243;tica alterada puede reflejarse como incrementos en la generaci&#243;n de fibrina y de los factores de coagulaci&#243;n II&#44; VII&#44; VIII&#44; X&#59; y la disminuci&#243;n de la actividad fibrinol&#237;tica&#44; niveles de prote&#237;na S libre y la resistencia adquirida a la prote&#237;na C&#46; Este proceso activo es demostrado por la elevaci&#243;n del d&#237;mero D y de los fragmentos F1-2 de la protrombina&#44; adem&#225;s por la activaci&#243;n plaquetaria que es m&#225;s evidente durante el tercer trimestre&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La estasis venosa de las extremidades puede ser observada por la reducci&#243;n de la velocidad del flujo venoso hasta en 50&#37;&#46; &#201;sta inicia hacia la semana 25 de la gestaci&#243;n y se recupera en la sexta semana posterior al parto&#46; Existe mayor predisposici&#243;n a la TVP de la extremidad inferior izquierda &#40;80&#37;&#41;&#44; puede ser debido a la compresi&#243;n de la vena iliaca izquierda por la arteria iliaca derecha en el sitio de su nacimiento en la aorta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El da&#241;o endotelial se ha asociado al trauma del parto por v&#237;a vaginal o ces&#225;rea&#44; TVP previa o tabaquismo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Otros factores pueden contribuir a la ETVP&#44; el s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#44; trombofilias hereditarias&#44; trombosis previas&#44; edad mayor a 35 a&#241;os&#44; obesidad&#44; diabetes mellitus&#44; enfermedades del coraz&#243;n&#44; tabaquismo&#44; lupus eritematoso&#44; embarazo m&#250;ltiple y parto por ces&#225;rea&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a los cambios que ocurren en la mujer durante la gestaci&#243;n&#44; el cuadro cl&#237;nico&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; diagn&#243;stico y tratamiento se ver&#225;n afectados de forma adversa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">El proceso diagn&#243;stico inicia con la sospecha del evento de ETVP&#46; No hay s&#237;ntomas espec&#237;ficos&#44; el 90&#37; de las pacientes embarazadas con TEP referir&#225;n disnea y taquipnea&#44; s&#243;lo el 3&#37; de ellas ser&#225;n asintom&#225;ticas&#46; Estudios cl&#237;nicos han demostrado que los signos y s&#237;ntomas son similares en mujeres con TEP y embarazo y sin &#233;ste&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></p><p class="elsevierStylePara">Los gases sangu&#237;neos demostrar&#225;n alcalosis respiratoria &#40;efecto de la progesterona&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span> con hipoxemia ligera y gradiente alveolo-arterial mayor de 20 mmHg&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> El electrocardiograma y la radiograf&#237;a de t&#243;rax son inespec&#237;ficos&#44; el valor de &#233;sta &#250;ltima reside en poder descartar otras patolog&#237;as pleuro-pulmonares&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> A la llegada de la gestante al servicio de urgencias con sospecha de TEP aunque es posible utilizar el cuestionario de Wells<span class="elsevierStyleSup">14</span> para determinar la probabilidad cl&#237;nica del evento&#44; se requiere su validaci&#243;n espec&#237;fica&#44; dado que &#233;sta poblaci&#243;n fue excluida de dicho proceso previo de validaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico de TVP la venograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> con contraste ha sido aceptada como el est&#225;ndar de oro&#44; es un procedimiento invasivo que se asocia a radiaci&#243;n&#46; El ultrasonido por compresi&#243;n la ha reemplazado&#44; la sensibilidad para TVP sintom&#225;tica en poblaci&#243;n general es de 97&#37; y especificidad de 94&#37;&#46; Su inconveniente es la menor exactitud para la trombosis aislada de la vena de la pantorrilla o iliaca&#44; lo cual es de importancia debido a la alta posibilidad de migraci&#243;n pulmonar del trombo desde &#233;ste &#250;ltimo sitio&#46; Previo a la semana 20 de gestaci&#243;n el ultrasonido por compresi&#243;n es adecuado para el diagn&#243;stico de TVP&#44; posteriormente es dif&#237;cil de interpretar debido a las alteraciones del RV por la compresi&#243;n de la vena cava por el &#250;tero gr&#225;vido&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;12</span> Se requiere utilizar otros m&#233;todos de diagn&#243;stico como la tomograf&#237;a axial computarizada o la resonancia magn&#233;tica&#44; ambas con altos valores de sensibilidad y especificidad para TVP proximal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pletismograf&#237;a por impedancia es un m&#233;todo no invasivo que funciona aplicando una corriente el&#233;ctrica continua de alta frecuencia en las extremidades inferiores proximales&#44; mide la resistencia al incremento del flujo venoso o la disminuci&#243;n de la impedancia el&#233;ctrica&#46; No expone a radiaci&#243;n a la madre ni al producto&#44; pero es insensible a trombos que no obstruyen el flujo venoso&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></p><p class="elsevierStylePara">El uso del DD<span class="elsevierStyleSup">15</span> durante el embarazo es controversial&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span> Cuantifica los niveles de los productos de degradaci&#243;n de la fibrina&#44; los cuales son producidos durante la fibrin&#243;lisis de un co&#225;gulo&#46; El DD sobrepasa el valor de corte de 500 ng&#47;mL por trimestre de gestaci&#243;n en 50&#37;&#44; 75&#37; y 100&#37;&#44; lo que lo hace inespec&#237;fico para el diagn&#243;stico de trombosis&#44; su determinaci&#243;n se normaliza hasta cuatro semanas posteriores al parto&#46; La principal utilidad del DD es su especificidad y valor predictivo negativo &#40;100&#37;&#41; no as&#237; la sensibilidad &#40;60&#37;&#41;&#46; Un valor negativo excluye evento de trombosis aguda&#46; Se requieren estudios para establecer el punto de corte en estas pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n del procedimiento de imagen a realizar depender&#225; de la utilidad demostrada para el diagn&#243;stico y la exposici&#243;n del feto a la radiaci&#243;n ionizante&#44; ya que no hay suficiente informaci&#243;n para evaluar la exactitud y seguridad de las diferentes pruebas diagn&#243;sticas en el embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio PIOPED<span class="elsevierStyleSup">16</span> se realiz&#243; gammagraf&#237;a pulmonar V&#47;Q y angiograf&#237;a pulmonar &#40;AP&#41; en sujetos sospechosos de TEP&#44; los estudios de gammagraf&#237;a se clasificaron de probabilidad alta&#44; intermedia y baja&#44; un estudio de alta probabilidad fue definido como un gamagrama V&#47;Q con defectos de perfusi&#243;n pulmonar e imagen ventilatoria normal&#44; los de baja probabilidad fueron aquellos sin defectos en la fase de ventilaci&#243;n y perfusi&#243;n&#46; En este estudio&#44; 64&#37; present&#243; diagn&#243;stico de probabilidad intermedia y baja&#59; 54&#37; tuvo evidencia de TEP en la AP&#46; De un estudio retrospectivo<span class="elsevierStyleSup">16</span> realizados en mujeres embarazadas se refiere que en 38&#37; de ellas&#44; el estudio fue normal&#44; 23&#37; de baja probabilidad y 39&#37; probabilidad intermedia y alta&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a pulmonar V&#47;Q<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;17</span> produce mayor radiaci&#243;n al feto &#40;640-800 uGy&#41; que la angiotomograf&#237;a pulmonar helicoidal &#40;ATAH&#41; &#40;3-131 uGy&#41;&#44; el riesgo de c&#225;ncer en la infancia debido a esta exposici&#243;n&#44; es mayor &#40;1 por 280 000 <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 1 en un mill&#243;n&#41;&#46; Con la ATAH&#44; la radiaci&#243;n a la madre ser&#225; mayor &#40;2&#46;2-6 mSv <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 1&#46;4 mSv&#41; y el riesgo para c&#225;ncer de mama aumentar&#225; en 13&#37;&#46; La ATAH se recomienda ahora como el estudio inicial en pacientes con sospecha de TEP y la gammagraf&#237;a V&#47;Q como la alternativa viable&#44; al menos en poblaci&#243;n no embarazada&#44; su sensibilidad es mayor para trombos centrales que subsegmentarios&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La AP es considerada como el <span class="elsevierStyleItalic">est&#225;ndar de oro</span> para la TEP&#44; su uso cada vez es menor&#44; ya que se requiere equipo y personal entrenado&#44; se ha limitado a casos donde el diagn&#243;stico no puede ser realizado por m&#233;todos no invasivos&#46; La exposici&#243;n a radiaci&#243;n es similar a la ATAH&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo de da&#241;o en la ETVP est&#225; relacionado principalmente con el fen&#243;meno de obstrucci&#243;n por el co&#225;gulo&#46; El tratamiento actual est&#225; orientado al alivio de la obstrucci&#243;n mediante la disoluci&#243;n de &#233;ste&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La HNF ha sido el tratamiento y de profilaxis de elecci&#243;n de la ETVP durante el embarazo&#46; En el Consenso del Colegio Americano de M&#233;dicos del T&#243;rax &#40;ACCP 2008&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span> se ha considerado preferible el uso de la heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41;&#44; aunque el grado de evidencia a&#250;n es d&#233;bil por lo que se requieren m&#225;s estudios controlados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mol&#233;cula de la HNF es grande por lo que no cruza la barrera placentaria&#44; con lo que se disminuye el riesgo de hemorragia fetal o teratog&#233;nesis&#46; Los requerimientos de heparina pueden ser mayores en esta etapa&#44; debido a mayor degradaci&#243;n placentaria y niveles circulantes de prote&#237;nas que ligan heparina&#46; Las principales complicaciones con su uso son maternas&#44; como la hemorragia&#44; trombocitopenia y osteopenia&#46; Estas complicaciones son menores con el uso de HBPM&#44; adem&#225;s su farmacocin&#233;tica es predecible y el monitoreo se minimiza&#44; aunque debe medirse la actividad del anti-factor Xa en aquellas pacientes con sobrepeso extremo y con funci&#243;n renal deteriorada&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido al tratamiento prolongado con estas heparinas pueden presentarse reacciones al&#233;rgicas como prurito&#44; rash urticarial&#44; placas eritematosas y necrosis de piel&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">Las dosis profil&#225;cticas de HNF y HBPM recomendadas por la ACCP&#44;<span class="elsevierStyleSup">19</span> se se&#241;alan en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v80n04-13190042fig1.jpg" alt="Tabla 1&#46; Dosis profil&#225;ctica recomendada de heparina no fraccionada y de bajo peso molecular en el embarazo&#46;19"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los anticoagulantes orales&#44; antagonistas de la vitamina K &#40;AVK&#41;&#44; cruzan la barrera placentaria&#44; su uso durante las semanas seis a nueve de la gestaci&#243;n pueden afectar al feto y en 5&#37; cursar con embriopat&#237;a&#44; que se caracteriza por hipoplasia del tercio medio facial&#44; escoliosis&#44; calcificaci&#243;n punteada del cart&#237;lago&#44; extremidades proximales y falanges cortas&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span> Se aconseja<span class="elsevierStyleInf">19</span> reemplazar los AVK por HNF o HBPM&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los filtros recuperables de vena cava est&#225;n indicados solo para aquellos pacientes donde la anticoagulaci&#243;n est&#225; contraindicada o en quienes la ETVP se presenta en las dos &#250;ltimas semanas del embarazo&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;20</span> La experiencia con los filtros en vena cava ha sido buena&#44; la frecuencia de complicaciones es pr&#225;cticamente nula&#46;<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;23</span></p><p class="elsevierStylePara">Al final del embarazo&#44; el inicio del trabajo de parto no predice la v&#237;a del parto&#44; vaginal o ces&#225;rea&#44; ambas se asocian a sangrado&#46; El procedimiento anest&#233;sico podr&#237;a ser por v&#237;a epidural&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> Este tipo de anestesia puede ser usada 12 horas posteriores a la &#250;ltima dosis profil&#225;ctica o 24 horas despu&#233;s de la dosis completa de HBPM&#46; Si se usa HNF&#44; el bloqueo epidural puede realizarse 6 horas despu&#233;s de parar la infusi&#243;n y con un control normal del tiempo parcial de tromboplastina activada &#40;TPTa&#41; previo al procedimiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;24</span></p><p class="elsevierStylePara">Una vez ocurre el parto y retirado el cat&#233;ter peridural&#44; 12 horas despu&#233;s puede iniciarse la profilaxis o 24 horas si es dosis terap&#233;utica con HBPM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anticoagulaci&#243;n se recomienda por seis semanas a seis meses posparto con HBPM o AVK&#46; Deber&#225; evaluarse el riesgo de trombosis antes de suspender la anticoagulaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;9&#44;22&#44;24</span></p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome postromb&#243;tico puede presentarse en 60&#37; de quienes presentan TVP&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> Las medias de compresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">26</span> reducen el riesgo del s&#237;ndrome en 50&#37;&#44; deben ser usadas hasta por dos a&#241;os despu&#233;s del evento agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posterior a un evento de ETVP&#44; se recomienda el uso de medias de compresi&#243;n previo al parto&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En TEP masiva con deterioro hemodin&#225;mico est&#225; indicada la tromb&#243;lisis&#44; sin embargo&#44; en las pacientes embarazadas est&#225; contraindicada en los primeros 10 d&#237;as posteriores a ces&#225;rea<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span> aunque hay casos exitosos reportados durante el embarazo con<span class="elsevierStyleSup">27</span> y sin28 p&#233;rdida fetal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La embolectom&#237;a quir&#250;rgica es una opci&#243;n para la TEP masiva con deterioro hemodin&#225;mico donde el tratamiento convencional ha fallado&#46; Actualmente se ha disminuido la mortalidad con &#233;ste procedimiento&#44; aunque las secuelas neurol&#243;gicas son importantes y la p&#233;rdida fetal se ha estimado en 20&#37; a 40&#37;&#46; Por lo que el procedimiento s&#243;lo se recomienda cuando la vida de la madre est&#233; en riesgo&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;21</span></p><p class="elsevierStylePara">Procedimientos como la aspiraci&#243;n del trombo y la fragmentaci&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30 </span>aunque es una posibilidad alterna de tratamiento&#44; estar&#237;an limitados por la radiaci&#243;n ionizante y a centros que cuenten con el equipo y personal entrenado&#46; No hay estudios controlados para estos procedimientos en mujeres embarazadas&#44; salvo informes de caso&#46;<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30 </span></p><p class="elsevierStylePara">A&#250;n no se cuentan con estudios del impacto de la profilaxis en el embarazo&#46; En otras poblaciones de pacientes&#44; su uso ha demostrado ser de beneficio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La mujer en la etapa de gestaci&#243;n&#44; parto y posparto tiene factores de riesgo incrementados para ETVP&#46; El embarazo es considerado un estado protromb&#243;tico necesario para el evento del parto&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico de TEP puede quedar enmascarado por los cambios fisiol&#243;gicos del embarazo&#44; por lo que se requiere de un alto grado de sospecha para su diagn&#243;stico&#46; En este grupo de pacientes se carece de estudios suficientes para poder emitir juicios basados en la evidencia&#44; por lo que se requiere mayor investigaci&#243;n e informaci&#243;n en esta &#225;rea&#46; Con la difusi&#243;n de la informaci&#243;n el conocimiento debe mejorar&#44; con lo que las frecuencias del evento pueden ser m&#225;s reales y en funci&#243;n de lo informado establecer pol&#237;ticas de atenci&#243;n con la finalidad de asegurar el bienestar materno-fetal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Lista de abreviaturas <br></br> AP&#58; Angiograf&#237;a pulmonar <br></br> CV&#58; Cardiovascular <br></br> DD&#58; D&#237;mero D <br></br> ECOTT&#58; Ecocardiograma transtor&#225;cico <br></br> ETVP&#58; Enfermedad tromboemb&#243;lica venosa pulmonar <br></br> GC&#58; Gasto cardiaco <br></br> HNF&#58; Heparina no fraccionada <br></br> HBPM&#58; Heparina de bajo peso molecular <br></br> INR&#58; &#205;ndice internacional ajustado <br></br> PSAP&#58; Presi&#243;n sist&#243;lica de la arteria pulmonar <br></br> RV&#58; Retorno venoso <br></br> TEP&#58; Tromboembolia pulmonar <br></br> TVP&#58; Trombosis venosa profunda <br></br> V&#47;Q&#58; Ventilatoria &#47; perfusoria <br></br> VS&#58; Volumen sangu&#237;neo</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span> Luis Efren Santos Mart&#237;nez&#46;<br></br> Juan Badiano N&#176; 1&#44; Col&#46; Secci&#243;n XVI Tlalpan&#44; CP&#46; 14080&#44; M&#233;xico&#44; 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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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2024 Octubre 85 6 91
2024 Septiembre 60 3 63
2024 Agosto 45 3 48
2024 Julio 40 8 48
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