Maniobra para rescate de stent atrapado en el árbol coronario
Rescue maneuver for entrapped stent in the coronary tree
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Al intentar extraer el stent el balón se deslizó hasta el segmento medio del stent. C: El stent libre en el territorio de arteria poplítea. Se observa la parte inferior del stent ligeramente abierta probablemente por el intento de introducirlo en el catéter guía y/o a través de la vaina femora" ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducción</span></p><p class="elsevierStylePara">La pérdida del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en el árbol coronario antes de su implantación es infrecuente. Cuando emboliza a la vasculatura arterial periférica de extremidades inferiores no suele asociarse a complicaciones. Sin embargo, cuando se desprende en el árbol arterial coronario el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> debe extraerse debido al riesgo de embolización y trombosis.<span class="elsevierStyleSup">1-3</span> Describimos la extracción percutánea de dos <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> que quedaron atrapados en la arteria circunfleja proximal en un caso y en el tronco común distal en el otro. Asimismo, se revisan el empleo de otras técnicas publicadas en la literatura para la extracción de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> retenidos en el árbol coronario. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso clínico 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Varón de 71 años con historia de diabetes mellitus tratada con hipoglucemiantes orales e hipercolesterolemia. El paciente presentaba angina de esfuerzo progresiva de un mes de evolución. El estudio de isquemia con SPECT con talio-201 al esfuerzo mostró hipoperfusión septoapical. La coronariografía evidenció enfermedad arteriosclerótica de tres vasos severa. Se decidió angioplastía por presentar enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa. En un primer tiempo se dilató e implantaron dos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> medicados (Cypher Select Plus 2.5 mm por 33 mm y 3.0 mm por 23 mm, Cordis Corporation, Miami Lakes, Florida, USA) en la arteria descendente anterior proximal. En un segundo tiempo se implantaron otros dos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> medicados en la coronaria derecha (Cypher Select Plus 2,75x18 y 3,0x13 mm). Seguidamente se precedió a tratar las lesiones de arteria circunfleja (<span class="elsevierStyleBold">Figura 1 A</span>). Se utilizó un catéter guía Amplatz de 7 Fr y se colocaron dos guías de 0.014" (Balance middle-weight guidewire, Abbot Vascular, Santa Clara, CA), a la primera y segunda oblicua marginal. Se procedió a dilatar con balón la segunda marginal con un balón 2.5 mm por 14 mm y se intentó avanzar un <span class="elsevierStyleItalic">stent Cypher Select Plus</span> 2.5 mm por 33 mm, sin lograr progresar de la curvatura de la arteria circunfleja proximal, que presentaba calcificación parietal (<span class="elsevierStyleBold">Figura 1 A</span>). Se retiró el <span class="elsevierStyleItalic">stent </span>y se dilató el segmento de la arteria proximal con el mismo balón empleado previamente, logrando avanzar el <span class="elsevierStyleItalic">stent </span>e implantarlo en la segunda oblicua marginal. Seguidamente, se procedió a predilatar con balón la primera marginal y se intentó avanzar un <span class="elsevierStyleItalic">stent Cypher Select Plus</span> 2.5 mm por 28 mm sin lograr nuevamente avanzar más allá de la curvatura de la arteria circunfleja proximal. Al retirar el sistema se desprendió el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> del balón, quedando atrapado en la curvatura de la circunfleja proximal. El paciente no presentó dolor ni cambios eléctricos. Para desenclavar el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>, sobre la misma guía se avanzó un balón de bajo perfil 1.25 mm por 10 mm, se cruzó a través del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> y se hinchó a 18 atm distal al mismo. Se consiguió desenclavar el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> pero no se logró introducir el mismo dentro del catéter guía, por lo que se retiró todo el sistema hasta la arteria femoral. En el intento de introducir el <span class="elsevierStyleItalic">stent </span>dentro de la vaina de arteria femoral, se deslizó el balón dentro del mismo (<span class="elsevierStyleBold">Figura 1 B</span>), se desprendió del balón y tras retirar todo el sistema el <span class="elsevierStyleItalic">stent </span>quedó libre en el torrente circulatorio, migrando a una rama de la arteria poplítea sin generar sintomatología clínica (<span class="elsevierStyleBold">Figura 1 C</span>). Para finalizar el procedimiento, se recolocó el catéter guía, las guías y se dilató la primera marginal con balón y se implantó un <span class="elsevierStyleItalic">stent Cypher</span> 2.5 mm por 18 mm en la arteria circunfleja proximal con éxito (<span class="elsevierStyleBold">Figura 1 D</span>). Al año de seguimiento, el paciente estaba asintomático. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n01-90002377fig1.jpg" alt="Figura 1. A: Angiografía que muestra la arteria coronaria izquierda. La flecha señala el segmento de arteria circunfleja donde quedó retenido el stent. B. Imagen fluoroscópica que muestra el intento de pasar el stent por la vaina femoral (flecha). Al intentar extraer el stent el balón se deslizó hasta el segmento medio del stent. C: El stent libre en el territorio de arteria poplítea. Se observa la parte inferior del stent ligeramente abierta probablemente por el intento de introducirlo en el catéter guía y/o a través de la vaina femoral. D: Angiografía tras terminar la angioplastía."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1. A:</span> Angiografía que muestra la arteria coronaria izquierda. La flecha señala el segmento de arteria circunfleja donde quedó retenido el stent. <span class="elsevierStyleBold">B.</span> Imagen fluoroscópica que muestra el intento de pasar el stent por la vaina femoral (flecha). Al intentar extraer el stent el balón se deslizó hasta el segmento medio del stent. <span class="elsevierStyleBold">C</span>: El stent libre en el territorio de arteria poplítea. Se observa la parte inferior del stent ligeramente abierta probablemente por el intento de introducirlo en el catéter guía y/o a través de la vaina femoral. <span class="elsevierStyleBold">D: </span>Angiografía tras terminar la angioplastía.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso clínico 2 </span></p><p class="elsevierStylePara">Varón de 77 años, con historia enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa y de infarto de miocardio anterior hacía ocho años que ingreso por angina. El electrocardiograma mostró onda Q anterior y cambios isquémicos transitorios en cara inferior. La angiografía mostró oclusión de la arteria descendente anterior y una lesión severa en la arteria circunfleja distal dominante. Se utilizó un catéter guía XB Cordis de 6 Fr, se cruzó la lesión de la arteria circunfleja con una guía de 0.014". Se dilató con un balón de 2.5 mm por 5 mm, quedando una lesión residual de 25%. Se eligió un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> TriMaxx 3.0 mm por 18 mm (Abbott Vascular Devices, Redwood City, CA) para optimizar el resultado. Se avanzó el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> sobre la guía; sin embargo, al alcanzar la curvatura entre el tronco común y la arteria circunfleja, no se logró avanzar el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>, por lo que se decidió retirarlo. Durante ésta maniobra, el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> se desprendió del balón, quedando atrapado en el tronco común distal. El paciente no presentó angina ni cambios electrocardiográficos. Por temor a impactar el <span class="elsevierStyleItalic">stent </span>en el tronco común, para extraerlo en vez de avanzar un balón por dentro del mismo, como en el paciente previamente descrito, se avanzó un segunda guía de 0.014" (<span class="elsevierStyleItalic">Balance middle weight guidewire</span>) exterior y en paralelo al <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> (<span class="elsevierStyleBold">Figura 2 B</span>). Posteriormente se avanzó a través de ésta guía un balón de bajo perfil (1.25 mm por 10 mm) que se situó aproximadamente a 1.5 cm distal al <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> (<span class="elsevierStyleBold">Figura 2 C</span>) y se hinchó a 19 atm. Bajo control fluoroscópico se movilizó el balón hacia atrás hasta el borde distal del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>. Se consiguió desenclavarlo al retirar al mismo tiempo y lentamente todo el sistema, incluido las dos guías y el catéter guía de la aorta ascendente hasta la arteria femoral (<span class="elsevierStyleBold">Figura 2 D</span>). Puesto que todo el sistema no pasó a través de la vaina femoral, se decidió retirar al mismo tiempo el sistema y la vaina. El <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> quedó alojado en una rama de superficial de la arteria femoral sin presentar signos de isquemia de la extremidad. El cirujano vascular indicó la extracción quirúrgica que no fue exitosa. Al tercer mes del seguimiento, el paciente no presentó recurrencias de la angina pero falleció por una infección pulmonar. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n01-90002377fig2.jpg" alt="Figura 2. A: Angiografía mostrando el ángulo entre el tronco común y la arteria circunfleja. En el bordo izquierdo del origen de la arteria circunfleja se observa una calcificación adventicial ligera. B. Imagen fluoroscópica que muestra el stent atrapado entre el tronco común distal y la arteria circunfleja proximal (flechas). Se avanzó un segunda guía exterior al stent. C. El balón se avanzó distal al stent perdido (flecha ancha). D. Se observa el stent desenclavado del tronco común después de hinchar el balón y simultáneamente retirar todo el sistema y las dos guías."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>. <span class="elsevierStyleBold">A:</span> Angiografía mostrando el ángulo entre el tronco común y la arteria circunfleja. En el bordo izquierdo del origen de la arteria circunfleja se observa una calcificación adventicial ligera. <span class="elsevierStyleBold">B.</span> Imagen fluoroscópica que muestra el stent atrapado entre el tronco común distal y la arteria circunfleja proximal (flechas). 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Se ha señalado la angulación del vaso, la existencia de un segmento tortuoso y la presencia de calcificación.<span class="elsevierStyleSup">1-4</span> En nuestros pacientes la calcificación, así como la relativa rigidez del modelo de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> utilizados en ambos casos probablemente contribuyeron al atrapamiento del <span class="elsevierStyleItalic">stent.</span></p><p class="elsevierStylePara">Un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> no liberado y atrapado en el árbol coronario debe extraerse debido al riesgo de embolización distal, trombosis e infarto de miocardio. La tasa de éxito utilizando maniobras percutáneas oscila entre 71% y 86%.<span class="elsevierStyleSup">1,2</span> Se han utilizado diversas técnicas tales como los fórceps de biopsia miocárdica, dispositivos de protección distal, dispositivos en cesto y dispositivos en lazo.<span class="elsevierStyleSup">1-8</span> Estas técnicas son complejas y deben realizarse con precaución debido al riesgo de dañar la pared arterial. Recientemente, se ha descrito el atrapamiento de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en la arteria descendente anterior y tronco común, que se extrajo mediante un lazo.<span class="elsevierStyleSup">8</span> Sin embargo, durante la maniobra de extracción el catéter guía provocó disección del tronco común que se extendió a la arteria descendente anterior y circunfleja que ocasionó disminución drástica del flujo distal que se solucionó implantando dos <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>, uno en la arteria circunfleja y otro en el tronco común. Durante las maniobras de extracción percutáneas existe riesgo de trombosis por lo que se ha sugerido que puede ser útil la administración de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria.<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">Otras maniobras percutáneas van dirigidas a conseguir un flujo coronario rápido mediante la compresión del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> atrapado contra la pared arterial mediante la implantación de otro <span class="elsevierStyleItalic">stent </span>o de un <span class="elsevierStyleItalic">stent graft</span>, siendo los resultados iniciales buenos.<span class="elsevierStyleSup">4,9</span> El intento de pasar un balón a través del <span class="elsevierStyleItalic">stent </span>puede favorecer la impactación y/o embolización del mismo. Esta técnica únicamente estaría indicada cuando se ha perdido la posición coaxial de la guía y no se puede extraer el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>. En nuestro primer paciente, avanzamos un balón de bajo perfil a través del stent, y en vez de implantar el stent, lo colocamos distal al <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>, y una vez inflado el balón se retiró todo el sistema, logrando extraer el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> del árbol coronario. </p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito pocos casos de técnicas utilizando dos guías. En tres de cuatro pacientes se logró extraer el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> atrapado utilizando giros repetidos de las guías dentro de la arteria mediante un torque seguido de la retirada de todo el sistema.<span class="elsevierStyleSup">10,11</span> En el segundo paciente que describimos, utilizamos dos guías, una de ellas externa al <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> retenido, por la que se avanzó el balón. Se utilizó dicha maniobra por temor a que al cruzar el balón a través del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> provocará la impactación del mismo en el tronco común y dañará la pared arterial. De forma similar otros autores han utilizado dicha técnica con éxito en un stent retenido en un injerto venoso que ocasionó su oclusión y severos síntomas de isquemia miocárdica.<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">La cirugía de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortocoronario se ha indicado como primera opción terapéutica con buenos resultados, especialmente en casos complejos.<span class="elsevierStyleSup">13</span> Sin embargo, la cirugía después del fracaso de la extracción vía percutánea se asocia a una elevada mortalidad. En la serie de Eggebrecht y colaboradores, tres de veinte pacientes (15%) con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> embolizados precisaron cirugía emergente después de intentar la extracción percutánea, y los tres fallecieron.<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">En los dos pacientes que describimos se logró desenclavar y extraer los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> del árbol coronario de forma rápida y con maniobras que no requieren la utilización de dispositivos complejos. Es importante remarcar, que bajo ninguna circunstancia se debe abandonar un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en el árbol coronario debido al elevado riesgo de trombosis. Excepcionalmente, y siempre como última opción, se puede avanzar y embolizar el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en una pequeña rama terminal.<span class="elsevierStyleSup">14</span></p><p class="elsevierStylePara">Una vez el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> se ha extraído vía percutánea del árbol coronario y cuando esta en la guía de angioplastia o libre en el territorio aortoileofemoral, cabe la posibilidad de intentar su extracción mediante la captura del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> con un lazo a través de la arteria femoral contralateral. Está técnica es difícil y no siempre es exitosa. En nuestros pacientes no se realizó porque al intentar pasar el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> por la vaina femoral se desprendió en ambos casos de la guía y una vez libre en torrente circulatorio, en el primer caso el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> embolizó en una rama superficial de la arteria femoral y en el segundo caso en una rama de la arteria poplítea. Aunque el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> quede retenido en la vasculatura periférica, ello habitualmente no se asocia a complicaciones clínicas. </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia: </span>Vicens Martí, <br></br> Unidad de Hemodinámica. Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiaca, Hospital de Sant Pau. Av. Antoni M. Claret, 167. 08025-BARCELONA. España. <br></br> Teléfono: 034-93-556.58.50 FAX: 034-93-556-5852.<span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electrónico: </span><a href="mailto:vmc18461b@hotmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">vmc18461b@hotmail.com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 1 de julio de 2009; <br></br> aceptado el 21 de diciembre de 2010. </p>" "pdfFichero" => "293v81n01a90002377pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec192431" "palabras" => array:1 [ 0 => "Stent; Angioplastia; Stent atrapado; Complicaciones; España" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec192432" "palabras" => array:1 [ 0 => "Stent; Angioplasty; Entrapped stent; Complications; Spain" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Describimos el caso de dos pacientes que durante la angioplastia los stents se desprendieron del balón sin expandir y quedaron atrapados en el árbol coronario. En un paciente el stent quedó enclavado en la curvatura de la arteria circunfleja y en el otro paciente en el tronco común distal. Los stents se extrajeron en el primer caso tras avanzar un balón de bajo perfil a través del stent y en el otro tras colocar otra guía exterior al stent y situar un balón distal. En ambos casos se hinchó el balón distal a los stents y se logró desenclavar al retirar el balón hacia el catéter guía y después todo el sistema." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "We describe two patients in whom stents dislodged from the unexpanded balloon during angioplasty and remained trapped in the coronary tree. In one patient the stent was located in the curvature of the circumflex artery and, in the other patient, it was detected in the distal left main artery. Retrieval of the undeployed stents was accomplished in the first case after advancing a low profile balloon through the stent and, in the second case, after placing a second guidewire exterior to the stent. In both cases, the balloon was inflated distally and the stents were dislodged after pulling the balloon back towards the guiding catheter and then withdrawing the whole system." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v81n01-90002377fig1.jpg" "Alto" => 1433 "Ancho" => 1212 "Tamanyo" => 210946 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "002377fig1.jpg" width="1212" height="1433" alt="Figura 1. A: Angiografía que muestra la arteria coronaria izquierda. La flecha señala el segmento de arteria circunfleja donde quedó retenido el stent. B. Imagen fluoroscópica que muestra el intento de pasar el stent por la vaina femoral (flecha). Al intentar extraer el stent el balón se deslizó hasta el segmento medio del stent. C: El stent libre en el territorio de arteria poplítea. Se observa la parte inferior del stent ligeramente abierta probablemente por el intento de introducirlo en el catéter guía y/o a través de la vaina femora" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v81n01-90002377fig2.jpg" "Alto" => 854 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 111415 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A: Angiografía mostrando el ángulo entre el tronco común y la arteria circunfleja. En el bordo izquierdo del origen de la arteria circunfleja se observa una calcificación adventicial ligera. B. Imagen fluoroscópica que muestra el stent atrapado entre el tronco común distal y la arteria circunfleja proximal (flechas). Se avanzó un segunda guía exterior al stent. C. El balón se avanzó distal al stent perdido (flecha ancha). D. Se observa el stent desenclavado del tronco común después de hinchar el balón y simultáneamente retirar todo el sistema y las dos guías." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nonsurgical retrieval of embolized coronary stents." 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Información del artículo
ISSN: 14059940Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 5 | 15 |
| 2024 Octubre | 102 | 4 | 106 |
| 2024 Septiembre | 98 | 14 | 112 |
| 2024 Agosto | 72 | 7 | 79 |
| 2024 Julio | 123 | 12 | 135 |
| 2024 Junio | 84 | 1 | 85 |
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| 2013 Marzo | 27 | 0 | 27 |
| 2013 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2013 Enero | 12 | 0 | 12 |
| 2012 Diciembre | 13 | 0 | 13 |
| 2012 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Enero | 502 | 0 | 502 |
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