Introducción
La pérdida del stent en el árbol coronario antes de su implantación es infrecuente. Cuando emboliza a la vasculatura arterial periférica de extremidades inferiores no suele asociarse a complicaciones. Sin embargo, cuando se desprende en el árbol arterial coronario el stent debe extraerse debido al riesgo de embolización y trombosis.1-3 Describimos la extracción percutánea de dos stent que quedaron atrapados en la arteria circunfleja proximal en un caso y en el tronco común distal en el otro. Asimismo, se revisan el empleo de otras técnicas publicadas en la literatura para la extracción de stents retenidos en el árbol coronario.
Caso clínico 1
Varón de 71 años con historia de diabetes mellitus tratada con hipoglucemiantes orales e hipercolesterolemia. El paciente presentaba angina de esfuerzo progresiva de un mes de evolución. El estudio de isquemia con SPECT con talio-201 al esfuerzo mostró hipoperfusión septoapical. La coronariografía evidenció enfermedad arteriosclerótica de tres vasos severa. Se decidió angioplastía por presentar enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa. En un primer tiempo se dilató e implantaron dos stents medicados (Cypher Select Plus 2.5 mm por 33 mm y 3.0 mm por 23 mm, Cordis Corporation, Miami Lakes, Florida, USA) en la arteria descendente anterior proximal. En un segundo tiempo se implantaron otros dos stents medicados en la coronaria derecha (Cypher Select Plus 2,75x18 y 3,0x13 mm). Seguidamente se precedió a tratar las lesiones de arteria circunfleja (Figura 1 A). Se utilizó un catéter guía Amplatz de 7 Fr y se colocaron dos guías de 0.014" (Balance middle-weight guidewire, Abbot Vascular, Santa Clara, CA), a la primera y segunda oblicua marginal. Se procedió a dilatar con balón la segunda marginal con un balón 2.5 mm por 14 mm y se intentó avanzar un stent Cypher Select Plus 2.5 mm por 33 mm, sin lograr progresar de la curvatura de la arteria circunfleja proximal, que presentaba calcificación parietal (Figura 1 A). Se retiró el stent y se dilató el segmento de la arteria proximal con el mismo balón empleado previamente, logrando avanzar el stent e implantarlo en la segunda oblicua marginal. Seguidamente, se procedió a predilatar con balón la primera marginal y se intentó avanzar un stent Cypher Select Plus 2.5 mm por 28 mm sin lograr nuevamente avanzar más allá de la curvatura de la arteria circunfleja proximal. Al retirar el sistema se desprendió el stent del balón, quedando atrapado en la curvatura de la circunfleja proximal. El paciente no presentó dolor ni cambios eléctricos. Para desenclavar el stent, sobre la misma guía se avanzó un balón de bajo perfil 1.25 mm por 10 mm, se cruzó a través del stent y se hinchó a 18 atm distal al mismo. Se consiguió desenclavar el stent pero no se logró introducir el mismo dentro del catéter guía, por lo que se retiró todo el sistema hasta la arteria femoral. En el intento de introducir el stent dentro de la vaina de arteria femoral, se deslizó el balón dentro del mismo (Figura 1 B), se desprendió del balón y tras retirar todo el sistema el stent quedó libre en el torrente circulatorio, migrando a una rama de la arteria poplítea sin generar sintomatología clínica (Figura 1 C). Para finalizar el procedimiento, se recolocó el catéter guía, las guías y se dilató la primera marginal con balón y se implantó un stent Cypher 2.5 mm por 18 mm en la arteria circunfleja proximal con éxito (Figura 1 D). Al año de seguimiento, el paciente estaba asintomático.
Figura 1. A: Angiografía que muestra la arteria coronaria izquierda. La flecha señala el segmento de arteria circunfleja donde quedó retenido el stent. B. Imagen fluoroscópica que muestra el intento de pasar el stent por la vaina femoral (flecha). Al intentar extraer el stent el balón se deslizó hasta el segmento medio del stent. C: El stent libre en el territorio de arteria poplítea. Se observa la parte inferior del stent ligeramente abierta probablemente por el intento de introducirlo en el catéter guía y/o a través de la vaina femoral. D: Angiografía tras terminar la angioplastía.
Caso clínico 2
Varón de 77 años, con historia enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa y de infarto de miocardio anterior hacía ocho años que ingreso por angina. El electrocardiograma mostró onda Q anterior y cambios isquémicos transitorios en cara inferior. La angiografía mostró oclusión de la arteria descendente anterior y una lesión severa en la arteria circunfleja distal dominante. Se utilizó un catéter guía XB Cordis de 6 Fr, se cruzó la lesión de la arteria circunfleja con una guía de 0.014". Se dilató con un balón de 2.5 mm por 5 mm, quedando una lesión residual de 25%. Se eligió un stent TriMaxx 3.0 mm por 18 mm (Abbott Vascular Devices, Redwood City, CA) para optimizar el resultado. Se avanzó el stent sobre la guía; sin embargo, al alcanzar la curvatura entre el tronco común y la arteria circunfleja, no se logró avanzar el stent, por lo que se decidió retirarlo. Durante ésta maniobra, el stent se desprendió del balón, quedando atrapado en el tronco común distal. El paciente no presentó angina ni cambios electrocardiográficos. Por temor a impactar el stent en el tronco común, para extraerlo en vez de avanzar un balón por dentro del mismo, como en el paciente previamente descrito, se avanzó un segunda guía de 0.014" (Balance middle weight guidewire) exterior y en paralelo al stent (Figura 2 B). Posteriormente se avanzó a través de ésta guía un balón de bajo perfil (1.25 mm por 10 mm) que se situó aproximadamente a 1.5 cm distal al stent (Figura 2 C) y se hinchó a 19 atm. Bajo control fluoroscópico se movilizó el balón hacia atrás hasta el borde distal del stent. Se consiguió desenclavarlo al retirar al mismo tiempo y lentamente todo el sistema, incluido las dos guías y el catéter guía de la aorta ascendente hasta la arteria femoral (Figura 2 D). Puesto que todo el sistema no pasó a través de la vaina femoral, se decidió retirar al mismo tiempo el sistema y la vaina. El stent quedó alojado en una rama de superficial de la arteria femoral sin presentar signos de isquemia de la extremidad. El cirujano vascular indicó la extracción quirúrgica que no fue exitosa. Al tercer mes del seguimiento, el paciente no presentó recurrencias de la angina pero falleció por una infección pulmonar.
Figura 2. A: Angiografía mostrando el ángulo entre el tronco común y la arteria circunfleja. En el bordo izquierdo del origen de la arteria circunfleja se observa una calcificación adventicial ligera. B. Imagen fluoroscópica que muestra el stent atrapado entre el tronco común distal y la arteria circunfleja proximal (flechas). Se avanzó un segunda guía exterior al stent. C. El balón se avanzó distal al stent perdido (flecha ancha). D. Se observa el stent desenclavado del tronco común después de hinchar el balón y simultáneamente retirar todo el sistema y las dos guías.
Discusión
Diversos factores pueden favorecer la pérdida del stent. Se ha señalado la angulación del vaso, la existencia de un segmento tortuoso y la presencia de calcificación.1-4 En nuestros pacientes la calcificación, así como la relativa rigidez del modelo de stents utilizados en ambos casos probablemente contribuyeron al atrapamiento del stent.
Un stent no liberado y atrapado en el árbol coronario debe extraerse debido al riesgo de embolización distal, trombosis e infarto de miocardio. La tasa de éxito utilizando maniobras percutáneas oscila entre 71% y 86%.1,2 Se han utilizado diversas técnicas tales como los fórceps de biopsia miocárdica, dispositivos de protección distal, dispositivos en cesto y dispositivos en lazo.1-8 Estas técnicas son complejas y deben realizarse con precaución debido al riesgo de dañar la pared arterial. Recientemente, se ha descrito el atrapamiento de un stent en la arteria descendente anterior y tronco común, que se extrajo mediante un lazo.8 Sin embargo, durante la maniobra de extracción el catéter guía provocó disección del tronco común que se extendió a la arteria descendente anterior y circunfleja que ocasionó disminución drástica del flujo distal que se solucionó implantando dos stent, uno en la arteria circunfleja y otro en el tronco común. Durante las maniobras de extracción percutáneas existe riesgo de trombosis por lo que se ha sugerido que puede ser útil la administración de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria.8
Otras maniobras percutáneas van dirigidas a conseguir un flujo coronario rápido mediante la compresión del stent atrapado contra la pared arterial mediante la implantación de otro stent o de un stent graft, siendo los resultados iniciales buenos.4,9 El intento de pasar un balón a través del stent puede favorecer la impactación y/o embolización del mismo. Esta técnica únicamente estaría indicada cuando se ha perdido la posición coaxial de la guía y no se puede extraer el stent. En nuestro primer paciente, avanzamos un balón de bajo perfil a través del stent, y en vez de implantar el stent, lo colocamos distal al stent, y una vez inflado el balón se retiró todo el sistema, logrando extraer el stent del árbol coronario.
Se han descrito pocos casos de técnicas utilizando dos guías. En tres de cuatro pacientes se logró extraer el stent atrapado utilizando giros repetidos de las guías dentro de la arteria mediante un torque seguido de la retirada de todo el sistema.10,11 En el segundo paciente que describimos, utilizamos dos guías, una de ellas externa al stent retenido, por la que se avanzó el balón. Se utilizó dicha maniobra por temor a que al cruzar el balón a través del stent provocará la impactación del mismo en el tronco común y dañará la pared arterial. De forma similar otros autores han utilizado dicha técnica con éxito en un stent retenido en un injerto venoso que ocasionó su oclusión y severos síntomas de isquemia miocárdica.12
La cirugía de bypass aortocoronario se ha indicado como primera opción terapéutica con buenos resultados, especialmente en casos complejos.13 Sin embargo, la cirugía después del fracaso de la extracción vía percutánea se asocia a una elevada mortalidad. En la serie de Eggebrecht y colaboradores, tres de veinte pacientes (15%) con stent embolizados precisaron cirugía emergente después de intentar la extracción percutánea, y los tres fallecieron.1
En los dos pacientes que describimos se logró desenclavar y extraer los stents del árbol coronario de forma rápida y con maniobras que no requieren la utilización de dispositivos complejos. Es importante remarcar, que bajo ninguna circunstancia se debe abandonar un stent en el árbol coronario debido al elevado riesgo de trombosis. Excepcionalmente, y siempre como última opción, se puede avanzar y embolizar el stent en una pequeña rama terminal.14
Una vez el stent se ha extraído vía percutánea del árbol coronario y cuando esta en la guía de angioplastia o libre en el territorio aortoileofemoral, cabe la posibilidad de intentar su extracción mediante la captura del stent con un lazo a través de la arteria femoral contralateral. Está técnica es difícil y no siempre es exitosa. En nuestros pacientes no se realizó porque al intentar pasar el stent por la vaina femoral se desprendió en ambos casos de la guía y una vez libre en torrente circulatorio, en el primer caso el stent embolizó en una rama superficial de la arteria femoral y en el segundo caso en una rama de la arteria poplítea. Aunque el stent quede retenido en la vasculatura periférica, ello habitualmente no se asocia a complicaciones clínicas.
Correspondencia: Vicens Martí,
Unidad de Hemodinámica. Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiaca, Hospital de Sant Pau. Av. Antoni M. Claret, 167. 08025-BARCELONA. España.
Teléfono: 034-93-556.58.50 FAX: 034-93-556-5852.
Correo electrónico: vmc18461b@hotmail.com
Recibido el 1 de julio de 2009;
aceptado el 21 de diciembre de 2010.