Corazón univentricular funcional: resultados inmediatos y alejados, en las distintas etapas de corrección secuencial
Functional univentricular heart: immediate and long term results, in the different stages of sequential correction
Francisco Comasa, Gustavo Sivorib, Alejandro Ithuraldea, María Alicia García-Nania, María Balestrinic, Carlos Searaa, Pablo García-Delucisd, Carlos Nojeke, Mariano Ithuraldea
a Departamento de Cardiología Infantil. Departamento de Cardiología Infantil y Cirugía Cardiovascular Pediátrica. FLENI, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
b Ex-Médico del staff de Cirugía cardiovascular Pediátrica. Departamento de Cardiología Infantil y Cirugía Cardiovascular Pediátrica. FLENI, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
c Área Recuperación Cardiovascular Pediátrica. Departamento de Cardiología Infantil y Cirugía Cardiovascular Pediátrica. FLENI, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
d Área de Cirugía cardiovascular Pediátrica. Departamento de Cardiología Infantil y Cirugía Cardiovascular Pediátrica. FLENI, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
e Departamento de Cirugía Cardiovascular Pediátrica y Adultos. Departamento de Cardiología Infantil y Cirugía Cardiovascular Pediátrica. FLENI, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Leído
9741
Vecesse ha leído el artículo
1257
Total PDF
8484
Total HTML
Compartir estadísticas
array:20 [ "pii" => "X1405994011240024" "issn" => "14059940" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-04-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2011;81:82-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6236 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 29 "HTML" => 5623 "PDF" => 584 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "X1405994011240032" "issn" => "14059940" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-04-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2011;81:87-92" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2658 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 41 "HTML" => 2115 "PDF" => 502 ] ] "en" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Some socioeconomic characteristics of acute myocardial infarction patients in the Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Comparison of two decades: 1954-1964 and 1997-2007" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "87" "paginaFinal" => "92" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Algunas características socioeconómicas de pacientes con infarto agudo del miocardio del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Comparación de dos decenios: 1954-1964 y 1997-2007" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figure 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v81n02-90024003fig1.jpg" "Alto" => 958 "Ancho" => 1941 "Tamanyo" => 196548 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "Comparison of proportion between women and men by age group." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Manuel Cárdenas, Maite Vallejo" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Cárdenas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Maite" "apellidos" => "Vallejo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1405994011240032?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/14059940/0000008100000002/v0_201307091055/X1405994011240032/v0_201307091055/en/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "X1405994011240016" "issn" => "14059940" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-04-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Cardiol Mex. 2011;81:75-81" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4310 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 37 "HTML" => 3837 "PDF" => 436 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Valor predictivo de la tomografía multicorte para evaluar lesiones obstructivas coronarias, en el preoperatorio de cirugía cardiaca no coronaria" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "75" "paginaFinal" => "81" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Predictive value of multi-sliced computed tomography to evaluate obstructive coronary vessel, in the preoperative assessment of non-coronary cardiac surgery" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v81n02-90024001fig3.jpg" "Alto" => 903 "Ancho" => 953 "Tamanyo" => 97859 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curva ROC. Predicción de lesión obstructiva coronaria mayor de 50% con determinación de calcio. Área bajo la curva = 0.76." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Sergio Trevethan-Cravioto, Jorge Cossío-Aranda, Marco A. Martínez-Ríos, José A. Arias-González, Enrique Vallejo, Aloha Meave, Eric Kimura-Hayama" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Sergio" "apellidos" => "Trevethan-Cravioto" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Cossío-Aranda" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Marco A." "apellidos" => "Martínez-Ríos" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "José A." "apellidos" => "Arias-González" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Enrique" "apellidos" => "Vallejo" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Aloha" "apellidos" => "Meave" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Eric" "apellidos" => "Kimura-Hayama" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1405994011240016?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/14059940/0000008100000002/v0_201307091055/X1405994011240016/v0_201307091055/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Corazón univentricular funcional: resultados inmediatos y alejados, en las distintas etapas de corrección secuencial" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "82" "paginaFinal" => "86" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Francisco Comas, Gustavo Sivori, Alejandro Ithuralde, María Alicia García-Nani, María Balestrini, Carlos Seara, Pablo García-Delucis, Carlos Nojek, Mariano Ithuralde" "autores" => array:9 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Comas" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Gustavo" "apellidos" => "Sivori" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Ithuralde" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "María Alicia" "apellidos" => "García-Nani" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "Balestrini" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Seara" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "Pablo" "apellidos" => "García-Delucis" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "affd" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Nojek" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>" "identificador" => "affe" ] ] ] 8 => array:3 [ "nombre" => "Mariano" "apellidos" => "Ithuralde" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Cardiología Infantil. Departamento de Cardiología Infantil y Cirugía Cardiovascular Pediátrica. FLENI, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Ex-Médico del staff de Cirugía cardiovascular Pediátrica. Departamento de Cardiología Infantil y Cirugía Cardiovascular Pediátrica. FLENI, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Área Recuperación Cardiovascular Pediátrica. Departamento de Cardiología Infantil y Cirugía Cardiovascular Pediátrica. FLENI, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Área de Cirugía cardiovascular Pediátrica. Departamento de Cardiología Infantil y Cirugía Cardiovascular Pediátrica. FLENI, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "affd" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Cirugía Cardiovascular Pediátrica y Adultos. Departamento de Cardiología Infantil y Cirugía Cardiovascular Pediátrica. FLENI, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>" "identificador" => "affe" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Functional univentricular heart: immediate and long term results, in the different stages of sequential correction" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v81n02-90024002fig1.jpg" "Alto" => 604 "Ancho" => 1016 "Tamanyo" => 42941 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Procedimientos realizados en la etapa neonatal. ASP: anastomosis sistémico-pulmonar." ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducción</span></p><p class="elsevierStylePara">El concepto de corazón univentricular funcional creado por Anderson y colaboradores, engloba un heterogéneo grupo de entidades anatómicas que tienen en común la presencia de una masa ventricular en la cual uno de los ventrículos es incapaz de mantener independientemente la circulación sistémica o pulmonar.<span class="elsevierStyleSup">1, 2</span></p><p class="elsevierStylePara">La incorporación de las técnicas quirúrgicas de <span class="elsevierStyleItalic">by pass</span> del ventrículo derecho por Fontan y colaboradores,<span class="elsevierStyleSup">3</span> y Kreutzer y colaboradores,<span class="elsevierStyleSup">4,5</span> han creado un nuevo paradigma que posibilitó el enfoque racional de esta patología de elevadísima morbimortalidad, cambiando sustancialmente su pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes.<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">La modificación de la técnica por De Leval y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">7</span> consistente en lo que hoy conocemos como cavo pulmonar total (CPT) y la estrategia de hacerla en períodos secuenciales, con una anastomosis vena cava superior-arteria pulmonar (Glenn bidireccional) previa,<span class="elsevierStyleSup">8,9</span> así también como distintos adelantos en su enfoque han mejorado sensiblemente los resultados.<span class="elsevierStyleSup">10,11</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quirúrgico del síndrome de hipoplasia de ventrículo izquierdo (SHVI) por Norwood y colaboradores,<span class="elsevierStyleSup">12</span> e importantes y sucesivos cambios médico quirúrgicos,<span class="elsevierStyleSup">13,14</span> posibilitaron también el <span class="elsevierStyleItalic">by pass</span> del ventrículo izquierdo. </p><p class="elsevierStylePara">El advenimiento del concepto de <span class="elsevierStyleItalic">by pass</span> ventricular han hecho de esta opción el tratamiento de elección del corazón univentricular funcional, diferenciándose solamente en el enfoque inicial neonatal que será necesariamente individual, acorde a la patología de base y un tratamiento quirúrgico posterior común realizado en etapas secuenciales. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Métodos </span></p><p class="elsevierStylePara">Desde mayo de 1998 a mayo de 2009 se incluyeron en forma prospectiva-retrospectiva (bidireccional) a 84 pacientes con diagnóstico de corazón univentricular funcional seguidos desde el período neonatal. Fueron excluidos los pacientes que llegaron al estadío 2 (Glenn) y estadío 3 (CPT) sin seguimiento previo de nuestro grupo. En todos se realizó un enfoque terapéutico secuencial: en el estadio 1 (neonatal) se procedió según la anatomía de base y el balance de la circulación sistémica-pulmonar, optándose por la restricción o incremento del flujo pulmonar o restitución del flujo sistémico según fuera el caso, y de existir naturalmente flujos balanceados, por el manejo clínico hasta el siguiente estadío. La segunda y la tercera etapa, fueron comunes para todos los pacientes, efectuándose en el estadio 2 una anastomosis vena cava superior (VCS)-arteria pulmonar (AP) (Glenn bidireccional) y en el estadio 3 anastomosis cavo-pulmonar total con tubo extracardiaco. Se analizaron las siguientes variables: edad, procedimientos realizados, estratificación de riesgo según el método <span class="elsevierStyleItalic">Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery </span>(RACHS),<span class="elsevierStyleSup">15</span> mortalidad por estadío e ínter estadío y complicaciones en el seguimiento.</p> Las variables cuantitativas se reportan como mediana (rango) y las variables categóricas se reportan como porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza (IC) 95%. Para calcular supervivencia durante el seguimiento, se realizó curva de Kaplan-Meier. <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio 1</span>: De los 84 pacientes, 68 requirieron un primer estadío quirúrgico (<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>). Los diagnósticos anatómicos se detallan en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>. La edad mediana fue de 5.5 días (rango = 2 a 60). Se realizó anastomosis subclavio- pulmonar (ASP) (RACHS 3) en 22 pacientes. En ocho pacientes se efectuó cerclaje pulmonar (RACHS 3); de éstos, cuatro requirieron, además, reparación de coartación de aorta. En 34 pacientes se realizó cirugía de Norwood-Sano (RACHS 6). En dos pacientes, Stansel (RACHS 6), uno de ellos con Sano, el otro con ASP. En otros dos, desconexión de arteria pulmonar más Sano (RACHS 6). La mortalidad en este estadio fue de 14.7% (IC 95: 6.3% a 23%) (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>). De los diez pacientes fallecidos, nueve fueron operados con Norwood-Sano y otro con Stansel Sano, todos RACH 6.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n02-90024002fig1.jpg" alt="Figura 1. Procedimientos realizados en la etapa neonatal. ASP: anastomosis sistémico-pulmonar."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1. </span>Procedimientos realizados en la etapa neonatal. ASP: anastomosis sistémico-pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n02-90024002fig2.jpg" alt="Tabla 1. Diagnósticos anatómicos."></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n02-90024002fig3.jpg" alt="Tabla 2. Mortalidad quirúrgica."></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fallecieron entre el primer y segundo estadío cuatro pacientes: tres con diagnóstico de SHVI y uno con heterotaxia poliesplenia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio 2: </span>Se realizaron 70 cirugías de Glenn bidireccional (RACHS 2), 54 provenían del grupo anterior y 16 sin tratamiento quirúrgico previo. La edad mediana fue de cuatro meses (rango = 3 a 12). Un paciente falleció en el posoperatorio inmediato, siendo la mortalidad en esta etapa del 1.4% (IC 95: 0% a 4.1%). A once de estos pacientes se les efectuó en el mismo acto quirúrgico algún procedimiento adicional: seis septectomías auriculares, dos Stansel, dos reparaciones de coartación de aorta, y una plástica de ramas pulmonares. Entre los estadios 2 y 3 fallecieron seis pacientes (cinco con SHVI y uno con atresia pulmonar septum intacto, con sinusoides coronarios).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio 3: </span>Se realizaron 43 CPT (RACHS 3). La edad mediana fue de tres años (rango = 2 a 6). En todos se colocó tubo extracardiaco, 18 fenestrados. En este estadío fallecieron cuatro pacientes, 9.3% (IC 95: 0.7% a 18%). Se cerraron posteriormente por cateterismo ocho fenestraciones.</p><p class="elsevierStylePara">Según la estratificación de riesgo quirúrgico (RACHS) de los 181 procedimientos se observó la siguiente mortalidad (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>): RACHS 2 (n = 61) 1.6% (IC 95: 0% a 4.7%), RACHS 3 (n = 72) 5.5% (IC 95: 0.3% a 10.7%), RACHS 4 (n = 6) 0%, RACHS 6 (n = 42) 23.,8% (IC 95: 10.9% a 35.1%). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n02-90024002fig4.jpg" alt="Tabla 3. Mortalidad según RACHS."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento: </span>La media de seguimiento fue de 52 meses (rango = 2 a 132). 39 pacientes ya completaron los tres estadíos y 20 completaron hasta el segundo estadío. Todos se encuentran en clase funcional 1. En diez pacientes se realizó angioplastia con balón por reacoartación de aorta entre el primer y tercer estadio. Tres pacientes presentaron ACV isquémicos en el postquirúrgico inmediato. En el seguimiento alejado, posterior al CPT, dos pacientes requirieron embolización de colaterales por sangrado (hemoptisis). Ningún paciente desarrolló arritmias significativas en todo el seguimiento. La mortalidad total interestadío (diez pacientes) fue de 11.9% (IC 95; 5.1% a 18.9%), cuatro pacientes entre el estadio 1 y 2, y seis entre el estadio 2 y 3. Los índices de sobrevida están expresados en la curva de Kaplan Meier (<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n02-90024002fig5.jpg" alt="Figura 2. Curva de Kaplan-Meier. Sobrevida a 10 años: 69%."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2. </span>Curva de Kaplan-Meier. Sobrevida a 10 años: 69%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">El enfoque terapéutico inicial para el Estadio 1 del corazón univentricular funcional comienza en el período neonatal. Varía de acuerdo al diagnóstico anatómico y apunta a establecer flujos pulmonares (Qp) y sistémicos (Qs) adecuados y balanceados. Esto se logra con diversos procedimientos paliativos o reconstructores acorde a la fisiopatología de la enfermedad de base. El tratamiento inicial es médico, y de existir restricción a estos flujos, ya sea sistémico o pulmonar, el objetivo es asegurar la permeabilidad ductal y lograr una perfusión adecuada del circuito obstruido. La droga de elección es la prostaglandina, cuyo empleo ha cambiado la historia natural de esta entidad,<span class="elsevierStyleSup">16-18</span> permitiendo no sólo la sobrevida sino también la cirugía en un paciente compensado y por ende con mejor pronóstico. La paliación quirúrgica inicial cuando existe disminución del Qp es la anastomosis subclavio-pulmonar modificada; también hemos empleado la anastomosis ventrículo pulmonar conocida como Sano<span class="elsevierStyleSup">19</span> particularmente en el contexto del SHVI. La ASP permite una perfusión pulmonar apropiada en los recién nacidos y la empleamos electivamente en este estadío, pero es importante señalar que puede producir distorsiones del árbol pulmonar como así también sobrecarga de volumen crónica, con el consiguiente deterioro de la función ventricular y el agravamiento de la insuficiencia de la válvula aurículo-ventricular que muchas veces acompaña a esta entidad. </p><p class="elsevierStylePara">Si es necesario restringir el Qp, el procedimiento de elección es el cerclaje o <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> de la arteria pulmonar, con conocidas complicaciones alejadas tales como migración, distorsión pulmonar e hipertrofia ventricular; por eso indicamos el quite del cerclaje en forma temprana y electiva en el Estadio 2. Contraindicamos este procedimiento cuando la aorta emerge del ventrículo hipoplásico (ejemplo: atresia tricuspídea más transposición) y la comunicación inter-ventricular es restrictiva, por el peligro de un rápido desarrollo de estenosis subaórtica. En esos casos preferimos el empleo de la cirugía de Stansel-Sano.<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando existe restricción al flujo sistémico (ejemplo: SHVI), el restablecimiento del Qs es de mayor complejidad quirúrgica, e indicamos en los primeros días de vida la reconstrucción anatómica de la aorta empleando el procedimiento de Norwood-Sano<span class="elsevierStyleSup">12</span> o Stansel.<span class="elsevierStyleSup">20</span> Los 16 pacientes del grupo inicial de recién nacidos que presentaron un Qp- Qs naturalmente balanceado por restricción parcial al flujo pulmonar, pasaron al estadío 2 sin cirugía neonatal previa. </p><p class="elsevierStylePara">Por último queremos señalar la mayor mortalidad observada en este estadío, que atribuimos no a la edad sino a la complejidad de las cirugías efectuadas (RACHS 6), hecho estadísticamente demostrado en trabajos previos.<span class="elsevierStyleSup">21,22</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el Estadio 2, indicamos la anastomosis VCS -AP (Glenn bidireccional), en forma electiva e independiente de la edad o del buen estado general, entre el tercer y sexto mes de vida, edad en que la resistencia vascular pulmonar cae, y permite una adecuada perfusión pulmonar. Consideramos importante restablecer un flujo pulmonar obligatorio con la consiguiente disminución de la sobrecarga de volumen ventricular y mejoría de la saturación sistémica, de ese modo se preserva al único ventrículo de los factores de riesgo que alteran su función, como los ya señalados de sobrecarga de volumen, hipertrofia e hipoxia. </p><p class="elsevierStylePara">En estos pacientes indicamos cateterismo cardiaco o resonancia nuclear magnética<span class="elsevierStyleSup">23</span> previos a la cirugía, por la importancia que tiene reconocer la existencia de distorsiones anatómicas que deben ser solucionadas en el mismo procedimiento, tales como comunicación interauricular restrictiva, distorsiones del árbol pulmonar, coartación de aorta y estenosis subaórtica.</p><p class="elsevierStylePara">En el Estadio 3, la derivación total del flujo venoso al pulmón se logra con la anastomosis de la vena cava inferior por un tubo extra cardiaco (CPT). Indicamos esta cirugía al igual que en el estadío anterior, en forma electiva, entre el tercer y cuarto año de vida.</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los motivos para no demorar innecesariamente esta cirugía, entre ellos: restablecer tempranamente una oxigenación normal; restituir la circulación hepática al árbol pulmonar, ya que existe un factor hepático que inhibe el desarrollo de fístulas arteriovenosa pulmonares y favorece su regresión espontánea<span class="elsevierStyleSup">24,25</span> y la disminución, con la edad, del porcentaje del flujo venoso total que tiene la VCS.<span class="elsevierStyleSup">26</span></p><p class="elsevierStylePara">Previo a este estadío quirúrgico se indica siempre cateterismo cardiaco, en el cual se realiza una cuidadosa evaluación hemodinámica con toma de presiones y cálculo de resistencias pulmonares, angiografía del árbol pulmonar y embolización de colaterales sistémico pulmonares preexistentes. La fenestración del tubo se indica de existir algún factor agravante.<span class="elsevierStyleSup">27,28</span></p><p class="elsevierStylePara">Si bien el período de seguimiento es aún insuficiente y pocos los pacientes que han completado los tres estadíos, los eventos ocurridos en el largo plazo han sido escasos. No hay mortalidad alejada y tampoco presencia de arritmias significativas.</p><p class="elsevierStylePara">Después del Estadio 3, no hubo nuevas intervenciones quirúrgicas, pero sí procedimientos hemodinámicos inter-vencionistas, tales como cierre de la fenestración por cateterismo en ocho pacientes y embolización de colaterales por presentar hemoptisis en dos pacientes. Esperamos que el largo plazo nos indique si estamos en el camino correcto con este enfoque secuencial que consideramos el adecuado en base a los conocimientos actuales. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">El enfoque quirúrgico secuencial, desde el período neonatal, ha cambiado la historia natural de esta entidad con índices de sobrevida aceptables y una restauración de la circulación en serie que permite una oxigenación adecuada, con mortalidad acorde a la patología de base y un seguimiento a mediano plazo alentador y mejorable en el futuro.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Adendum</span>: Desde el envío del manuscrito y hasta la fecha, el número de pacientes operados en el Estadio 1, es de (n = 80), en el Estadio 2 (n = 77) y en el Estadio 3 (n = 55). </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span> Francisco Comas. <br></br> Montañeses 2325, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina. (C1428AQK) <br></br> Teléfono: 5777 3200 Fax: 5777 3209. <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electrónico:</span><a href="mailto:comas_f@hotmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">comas_f@hotmail.com</a>; Mariano Ithuralde: <a href="mailto:mithuralde@fleni.org.ar" class="elsevierStyleCrossRefs">mithuralde@fleni.org.ar</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 23 de febrero de 2010; <br></br> aceptado el 8 de marzo de 2011.</p>" "pdfFichero" => "293v81n02a90024002pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec192341" "palabras" => array:1 [ 0 => "Corazón univentricular; Enfoque secuencial; Cirugía de Glenn; Anastomosis cavo-pulmonar; Procedimiento de Fontan; Argentina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec192342" "palabras" => array:1 [ 0 => "Single ventricle; Staged approach; Glenn surgery; Total cava pulmonary connection; Fontan procedure; Argentina" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción: El corazón univentricular funcional abarca un heterogéneo grupo de entidades anatómicas que tienen en común la característica de que uno de los ventrículos es incapaz de mantener independientemente la circulación sistémica o pulmonar. Objetivo: Evaluar, desde el periodo neonatal, los resultados quirúrgicos inmediatos y a largo plazo del enfoque terapéutico secuencial del corazón univentricular funcional. Método: Desde mayo de 1998 a mayo de 2009, se incluyeron 84 pacientes seguidos en forma prospectiva retrospectiva (bidireccional) desde el periodo neonatal. El total de procedimientos quirúrgicos fue de 181. Se realizó un enfoque terapéutico secuencial en tres estadíos: neonatal, Glenn bidireccional, y Cavo-pulmonar total. Las variables analizadas fueron: edad, procedimientos realizados, estratificación de riesgo según RACHS, mortalidad por estadío e interestadío y complicaciones en el seguimiento. Las variables cuantitativas se presentan como mediana (rango); las variables categóricas como porcentajes, con sus respectivos intervalos de confianza (IC) 95%. Se realizó curva de supervivencia de Kaplan-Meier. Resultados: Del total de 181 procedimientos se operaron: Estadio 1: 68 pacientes, edad mediana: 5.5 días (r = dos a 60), mortalidad: 14.7% (IC 95: 6.3% a 23%). Estadio 2: 70 pacientes, edad mediana: cuatro meses (r = tres a 12), mortalidad: 1.4% (IC 95: 0% a 4.1%). Estadío 3: 43 pacientes, edad mediana: tres años (r = 2-6), mortalidad: 9.3% (IC 95: 0.7%-18%). Mortalidad interestadios: 11.9% (IC95: 5.1% a 18.9%). Mortalidad total: 29.76% (IC 95: 19.3% a 38.7%). La mortalidad según RACHS fue: RACHS 2: 1.6% (IC 95%: 0% a 4.7%) RACHS 3: 5.5% (IC 95 0.3% a 10,7%), RACHS 4: 0% y RACHS 6: 23.8% (IC 95%: 10.9% a 35,1%). Índice de sobrevida a 10 años: 69%. Conclusiones: El enfoque quirúrgico secuencial, desde el período neonatal, ha cambiado la historia natural de esta entidad, con índices de sobrevida aceptables y mortalidad acorde a la estratificación de riesgo (RACHS). El seguimiento a mediano plazo es alentador y mejorable en el futuro." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction: The functionally univentricular heart represents an heterogeneous group of anomalies that have in common the feature that only one of the chambers within the ventricular mass is capable of supporting independently either the pulmonary or systemic circulation. Objective: Evaluation from the neonatal period of the immediate and long term surgical results of the sequential total cavo-pulmonary connection in the various anatomical forms of the functional univentricular hearts. Methods: From May 1998 to May 2009, 84 patients have been followed since the neonatal period and in a prospective retro-prospective way (bidirectional), in which 181 sequential surgical procedures were performed in three stages: Neonatal, Bidirectional Glenn and Total cava pulmonary connection. We analyzed the following variables: age, performed surgical procedures, risk stratification (RACHS), surgical and inter stage mortality and complications in the follow up. The categorical variables are reported as percentages with their confident interval (CI) 95%, the quantitative variables as median ratio. A Kaplan Meyer survival curve was performed. Results: A total of 181 procedures were screened. Stage 1: 68 patients, median age 5.5 days (r = 2-60) mortality 14.7% (CI95: 6.3%-23%). Stage 2: 70 patients, median age 4 month (r= 3-12), mortality 1.4% (CI95 0%-4.1%) Stage 3: 43 patients, median age 3 years (r = 2-6), mortality 9,3% (CI95%: 0.7%-18%). The interstage mortality was 11.9% (CI95: 5.1%-18.8%). The total mortality was 29.7% (CI95 19.3% -38.7%). The mortality by RACHS: RACHS 2:1.6% (CI95: 0%-4.7%); RACHS 3: 5,5% (CI95: 0.3%-10.7%); RACHS 4: 0% and RACHS 6: 23.8% (CI95: 10.9%-35.1%).Survival index at 10 years 69% Conclusions: The sequential surgical approach from the neonatal period has changed the natural history of this entity with reasonable survival rate and mortality according to RACHS. The medium term follow up is encouraging and may improve in the future." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v81n02-90024002fig1.jpg" "Alto" => 604 "Ancho" => 1016 "Tamanyo" => 42941 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Procedimientos realizados en la etapa neonatal. ASP: anastomosis sistémico-pulmonar." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "293v81n02-90024002fig2.jpg" "imagenAlto" => 916 "imagenAncho" => 1016 "imagenTamanyo" => 115885 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnósticos anatómicos." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "293v81n02-90024002fig3.jpg" "imagenAlto" => 416 "imagenAncho" => 1012 "imagenTamanyo" => 53184 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mortalidad quirúrgica." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "293v81n02-90024002fig4.jpg" "imagenAlto" => 483 "imagenAncho" => 1020 "imagenTamanyo" => 63968 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mortalidad según RACHS." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "293v81n02-90024002fig5.jpg" "Alto" => 658 "Ancho" => 983 "Tamanyo" => 59890 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curva de Kaplan-Meier. Sobrevida a 10 años: 69%." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The functionally univentricular circulation: anatomic substrates as related to function." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Cook A" 1 => "Anderson R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Cardiol Young 2005" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "7" "paginaFinal" => "16" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nomenclature of the functionally univentricular heart." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Jacobs M" 1 => "Anderson R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Cardiol Young 2006" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "3" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Surgical repair of tricuspid atresia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Fontan F" 1 => "Baudet E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Thorax 1971" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "240" "paginaFinal" => "248" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "An operation for the correction of tricuspid atresia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Kreutzer G" 1 => "Galíndez E" 2 => "Bono H" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Thorac Cardiovasculary Surg 1973" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "613" "paginaFinal" => "621" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Atriopulmonary anastomosis." "idioma" => "lt" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Kreutzer G" 1 => "Vargas J" 2 => "Schlichter A" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Thorac Cardiovasc Surg 1982" "volumen" => "83" "paginaInicial" => "427" "paginaFinal" => "436" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term follow-up after staged reconstruction or transplantation for patients with functionally univentricular heart." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Wernovsky G" 1 => "Chrisant MR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Cardiol Young 2004" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "115" "paginaFinal" => "126" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Total cavopulmonary connection: a logical alternative to atrio-pulmonary connection for complex Fontan operations." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "De Leval MR" 1 => "Kilner P" 2 => "Gewilling M" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Experimental studied and early clinical experience. " "fecha" => "J Thorac Cardiovasc Surg 1988" "volumen" => "96" "paginaInicial" => "682" "paginaFinal" => "695" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Usefulness of the bidirectional Glenn procedure as staged reconstruction for the functional single ventricle." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Pridijan AK" 1 => "Mendelsohn AM" 2 => "Lupinetti FM" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Am J Cardiol 1993" "volumen" => "71" "paginaInicial" => "959" "paginaFinal" => "962" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Bidirectional cavopulmo-nary anastomosis as interim palliation for high-risk Fontan candidates." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Bridges ND" 1 => "Jonas RA" 2 => "Mayer JE" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Early results. " "fecha" => "Circulation 1990" "volumen" => "82" "paginaInicial" => "IV170" "paginaFinal" => "IV176" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical results of the staged Fontan procedure in high-risk patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Masuda M" 1 => "Kado H" 2 => "Shiokawa Y" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ann Thorac Surg 1998" "volumen" => "65" "paginaInicial" => "1721" "paginaFinal" => "1725" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The effect of modified ultrafiltration on the postoperative course in patients with congenital heart disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Gaynor JW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Physiologic repair of aortic atresia-hypoplastic left heart syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Norwood WI" 1 => "Lang P" 2 => "Hansen DD." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "fecha" => "N Engl J Med 1983" "volumen" => "308" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fontan operation in five hundred consecutive children: factors influencing early and late outcome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Gentles TL" 1 => "Mayer JE" 2 => "Gauvreau K" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Thorac Cardiovasc Surg 1997" "volumen" => "114" "paginaInicial" => "376" "paginaFinal" => "391" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Midterm to long-term outcome of total cavopulmonary connection in high-risk adult candidates." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Fujii Y" 1 => "Sano S" 2 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ann Thorac Surg 2009" "volumen" => "87" "paginaInicial" => "562" "paginaFinal" => "570" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Consensus-based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Jenkins K" 1 => "Gauvreau K" 2 => "Newburger J" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Thorac Cardiovasc Surg 2002" "volumen" => "123" "paginaInicial" => "110" "paginaFinal" => "118" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "E-type prostaglandins: a new emergency therapy for certain cyanotic congenital heart malformations." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Olley P" 1 => "Coceani F" 2 => "Bodach E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Circulation 1976" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "728" "paginaFinal" => "731" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Manipulación farmacológica del ductus." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Ithuralde M" 1 => "Seara C" 2 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Mantención de su permeabilidad por infusión de prostaglandinas. " "fecha" => "Rev Arg Card 1983" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "223" "paginaFinal" => "228" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "La acción de la prostaglandina PGE1 sobre cardiopatías congénitas ductus dependientes." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Ithuralde M" 1 => "Seara C" 2 => "Berri G" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "fecha" => "Medicina (Buenos Aires) 1984 44" "volumen" => "237-244" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Right ventricle-pulmonary artery shunt in first stage palliation of hypoplastic left heart syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Sano S" 1 => "Ishino K" 2 => "Kawada M" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Thorac Cardiovasc Surg 2003" "volumen" => "126" "paginaInicial" => "504" "paginaFinal" => "510" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Management of systemic outlet obstruction in patients undergoing single ventricle palliation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Fraser CD Jr." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. " "fecha" => "2009" "volumen" => "70-75" ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Análisis de la mortalidad y distribución de procedimientos de cirugía de cardiopatías congénitas utilizando el método de ajuste de riesgo RACHS-1." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Ithuralde M" 1 => "Ferrante D" 2 => "Seara C" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Rev Arg Card 2007" "volumen" => "75" "paginaInicial" => "179" "paginaFinal" => "184" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cirugía cardiaca neonatal: análisis comparativo de resultados quirúrgicos según el método RACHS-1 de estratificación del riesgo." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Ithuralde M" 1 => "Ballestrini M" 2 => "Ithuralde A" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Arch Argent Pediatr 2009" "volumen" => "107" "paginaInicial" => "229" "paginaFinal" => "233" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cardiac magnetic resonance versus routine cardiac catheterization before bidirectional Glenn anastomosis in infants with functional single ventricle: a prospective randomized trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Brown DW" 1 => "Gauvreau K" 2 => "Powell AJ" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Circulation 2007" "volumen" => "116" "paginaInicial" => "2718" "paginaFinal" => "2725" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Inclusion of Hepatic Venous Drainage in Patients with Pulmonary Arteriovenous Fistulas." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Kim S" 1 => "Bae E" 2 => "Lee G" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ann Thorac Surg 2009" "volumen" => "87" "paginaInicial" => "548" "paginaFinal" => "553" ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Development of pulmonary arteriovenous fistulas after bidirectional cavopulmonary shunt." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M Kim SJ" 1 => "Bae EJ" 2 => "Cho DJ" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Thorac Surg 2000" "volumen" => "70" "paginaInicial" => "1918" "paginaFinal" => "1922" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Contribution of Superior Vena Cava Flow to Total Cardiac Output in Children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Mubadda A" 1 => "Salim MD" 2 => "Thomas G" 3 => "et al" 4 => "Ed." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Circulation 1995" "volumen" => "92" "paginaInicial" => "1860" "paginaFinal" => "1865" ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Baffle fenestration with subsequent transcatheter closure." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Bridges ND" 1 => "Lock JE" 2 => "Castaneda AR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Modification of the Fontan operation for patients at increased risk. " "fecha" => "Circulation 1990" "volumen" => "82" "paginaInicial" => "1681" "paginaFinal" => "1689" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fenestration improves clinical outcome of the Fontan procedure: a prospective, randomized study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Lemler MS" 1 => "Scott WA" 2 => "Leonard SR" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Circulation 2002" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "207" "paginaFinal" => "212" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/14059940/0000008100000002/v0_201307091055/X1405994011240024/v0_201307091055/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "14592" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Investigación clínica" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/14059940/0000008100000002/v0_201307091055/X1405994011240024/v0_201307091055/es/293v81n02a90024002pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1405994011240024?idApp=UINPBA00004N" ]
Información del artículo
ISSN: 14059940Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2024 Octubre | 47 | 7 | 54 |
| 2024 Septiembre | 54 | 3 | 57 |
| 2024 Agosto | 44 | 6 | 50 |
| 2024 Julio | 28 | 5 | 33 |
| 2024 Junio | 38 | 3 | 41 |
| 2024 Mayo | 21 | 4 | 25 |
| 2024 Abril | 31 | 4 | 35 |
| 2024 Marzo | 39 | 10 | 49 |
| 2024 Febrero | 47 | 3 | 50 |
| 2024 Enero | 47 | 11 | 58 |
| 2023 Diciembre | 43 | 7 | 50 |
| 2023 Noviembre | 71 | 3 | 74 |
| 2023 Octubre | 92 | 4 | 96 |
| 2023 Septiembre | 42 | 4 | 46 |
| 2023 Agosto | 36 | 4 | 40 |
| 2023 Julio | 51 | 4 | 55 |
| 2023 Junio | 27 | 7 | 34 |
| 2023 Mayo | 42 | 9 | 51 |
| 2023 Abril | 48 | 2 | 50 |
| 2023 Marzo | 58 | 5 | 63 |
| 2023 Febrero | 40 | 3 | 43 |
| 2023 Enero | 49 | 8 | 57 |
| 2022 Diciembre | 49 | 3 | 52 |
| 2022 Noviembre | 48 | 11 | 59 |
| 2022 Octubre | 44 | 8 | 52 |
| 2022 Septiembre | 51 | 17 | 68 |
| 2022 Agosto | 43 | 24 | 67 |
| 2022 Julio | 40 | 9 | 49 |
| 2022 Junio | 25 | 14 | 39 |
| 2022 Mayo | 30 | 4 | 34 |
| 2022 Abril | 25 | 11 | 36 |
| 2022 Marzo | 50 | 7 | 57 |
| 2022 Febrero | 47 | 11 | 58 |
| 2022 Enero | 68 | 27 | 95 |
| 2021 Diciembre | 52 | 15 | 67 |
| 2021 Noviembre | 89 | 12 | 101 |
| 2021 Octubre | 73 | 23 | 96 |
| 2021 Septiembre | 45 | 18 | 63 |
| 2021 Agosto | 59 | 9 | 68 |
| 2021 Julio | 53 | 15 | 68 |
| 2021 Junio | 48 | 10 | 58 |
| 2021 Mayo | 41 | 12 | 53 |
| 2021 Abril | 126 | 16 | 142 |
| 2021 Marzo | 86 | 17 | 103 |
| 2021 Febrero | 48 | 16 | 64 |
| 2021 Enero | 113 | 37 | 150 |
| 2020 Diciembre | 41 | 23 | 64 |
| 2020 Noviembre | 73 | 33 | 106 |
| 2020 Octubre | 42 | 26 | 68 |
| 2020 Septiembre | 27 | 11 | 38 |
| 2020 Agosto | 57 | 24 | 81 |
| 2020 Julio | 40 | 19 | 59 |
| 2020 Junio | 38 | 5 | 43 |
| 2020 Mayo | 41 | 21 | 62 |
| 2020 Abril | 64 | 19 | 83 |
| 2020 Marzo | 56 | 25 | 81 |
| 2020 Febrero | 63 | 15 | 78 |
| 2020 Enero | 43 | 27 | 70 |
| 2019 Diciembre | 47 | 16 | 63 |
| 2019 Noviembre | 53 | 14 | 67 |
| 2019 Octubre | 40 | 14 | 54 |
| 2019 Septiembre | 53 | 22 | 75 |
| 2019 Agosto | 50 | 15 | 65 |
| 2019 Julio | 50 | 18 | 68 |
| 2019 Junio | 61 | 35 | 96 |
| 2019 Mayo | 103 | 28 | 131 |
| 2019 Abril | 107 | 18 | 125 |
| 2019 Marzo | 36 | 9 | 45 |
| 2019 Febrero | 43 | 11 | 54 |
| 2019 Enero | 45 | 13 | 58 |
| 2018 Diciembre | 42 | 8 | 50 |
| 2018 Noviembre | 51 | 13 | 64 |
| 2018 Octubre | 75 | 18 | 93 |
| 2018 Septiembre | 17 | 9 | 26 |
| 2018 Agosto | 26 | 1 | 27 |
| 2018 Julio | 25 | 0 | 25 |
| 2018 Junio | 24 | 1 | 25 |
| 2018 Mayo | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Abril | 18 | 0 | 18 |
| 2018 Marzo | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Febrero | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2017 Noviembre | 8 | 2 | 10 |
| 2017 Octubre | 14 | 3 | 17 |
| 2017 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Julio | 9 | 4 | 13 |
| 2017 Junio | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Mayo | 11 | 4 | 15 |
| 2017 Abril | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Marzo | 14 | 32 | 46 |
| 2017 Febrero | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Enero | 2 | 3 | 5 |
| 2016 Diciembre | 7 | 1 | 8 |
| 2016 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2016 Octubre | 17 | 0 | 17 |
| 2016 Septiembre | 11 | 0 | 11 |
| 2016 Agosto | 10 | 1 | 11 |
| 2016 Julio | 58 | 3 | 61 |
| 2016 Junio | 109 | 16 | 125 |
| 2016 Mayo | 104 | 12 | 116 |
| 2016 Abril | 75 | 7 | 82 |
| 2016 Marzo | 87 | 17 | 104 |
| 2016 Febrero | 75 | 13 | 88 |
| 2016 Enero | 73 | 18 | 91 |
| 2015 Diciembre | 76 | 7 | 83 |
| 2015 Noviembre | 64 | 7 | 71 |
| 2015 Octubre | 122 | 6 | 128 |
| 2015 Septiembre | 108 | 7 | 115 |
| 2015 Agosto | 110 | 6 | 116 |
| 2015 Julio | 81 | 5 | 86 |
| 2015 Junio | 56 | 4 | 60 |
| 2015 Mayo | 81 | 5 | 86 |
| 2015 Abril | 98 | 14 | 112 |
| 2015 Marzo | 95 | 6 | 101 |
| 2015 Febrero | 69 | 5 | 74 |
| 2015 Enero | 49 | 4 | 53 |
| 2014 Diciembre | 60 | 8 | 68 |
| 2014 Noviembre | 67 | 4 | 71 |
| 2014 Octubre | 113 | 3 | 116 |
| 2014 Septiembre | 95 | 3 | 98 |
| 2014 Agosto | 54 | 3 | 57 |
| 2014 Julio | 71 | 4 | 75 |
| 2014 Junio | 57 | 3 | 60 |
| 2014 Mayo | 55 | 2 | 57 |
| 2014 Abril | 52 | 2 | 54 |
| 2014 Marzo | 79 | 0 | 79 |
| 2014 Febrero | 77 | 2 | 79 |
| 2014 Enero | 85 | 2 | 87 |
| 2013 Diciembre | 80 | 6 | 86 |
| 2013 Noviembre | 100 | 3 | 103 |
| 2013 Octubre | 83 | 1 | 84 |
| 2013 Septiembre | 64 | 9 | 73 |
| 2013 Agosto | 67 | 9 | 76 |
| 2013 Julio | 51 | 3 | 54 |
| 2013 Junio | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Mayo | 26 | 0 | 26 |
| 2013 Abril | 28 | 0 | 28 |
| 2013 Marzo | 29 | 0 | 29 |
| 2013 Febrero | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Enero | 11 | 0 | 11 |
| 2012 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2012 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Marzo | 1347 | 0 | 1347 |
Mostrar todo