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Cardiopatías congénitas: resultados quirúrgicos en un hospital público en Argentina
Congenital heart disease: surgical results in a public hospital in Argentina.
Ricardo H. Magliolaa, María Althabea, Guillermo Morenoa, Ana M. Lenza, María L. Pilánb, María Balestrinia, Alberto Charroquia, Luis M. Landrya, Mariela Krynskia, Gladys Salgadoc, Anal?ía Martínc, Jorge Barrettad, Pablo García Delucisd, Javier Cornelisd, José Suarezd, Juan P. Laurad
a Unidad de Recuperación Cardiovascular. Hospital de Pediatria J. P. Garrahan. Argentina.
b Unidad de Recuperación Cardiovascular. Hospital de Pediatria J. P. Garrahan. Argentina.
c Servicio de Cardiología. Hospital de Pediatria J. P. Garrahan. Argentina.
d Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital de Pediatria J. P. Garrahan. Argentina.
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la mitad dentro del primer mes y muchos sin llegar a tener una oportunidad quir&#250;rgica&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3 </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span></p> <p class="elsevierStylePara">Describir los resultados de la cirug&#237;a cardiaca en un hospital p&#250;blico de alta especialidad en Argentina&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se analizaron 2942 pacientes operados entre 2004 y 2009 en el Hospital de Pediatr&#237;a J&#46; P&#46; Garrahan&#46; Con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41;&#44; fueron intervenidos 2472 &#40;84&#37;&#41; &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#41;&#46; Los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes fueron comunicaci&#243;n interventricular &#40;CIV&#41;&#44; tetralog&#237;a de Fallot&#44; comunicaci&#243;n interauricular y ventr&#237;culo &#250;nico &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#46; La mediana de edad de 2&#46;5 a&#241;os&#44; desde un d&#237;a a 22&#46;5 a&#241;os &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#41;&#44; la de peso 11&#46;5 kg &#40;1&#46;6 kg a 96 kg&#41;&#46; No se incluyeron los reci&#233;n nacidos operados sin CEC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ductus</span>&#44; coartaci&#243;n de aorta y anastomosis sist&#233;mico-pulmonares&#41; que se recuperaron en neonatolog&#237;a&#46; Se registraron los datos sobre la condici&#243;n preoperatoria&#44; t&#233;cnica quir&#250;rgica y cierre esternal diferido&#59; junto a los de la evoluci&#243;n postoperatoria&#58; d&#237;as de internaci&#243;n&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#44; di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#44; re-operaci&#243;n&#44; complicaciones y mortalidad postoperatoria inmediata &#40;al alta o dentro de los 30 d&#237;as&#41;&#46; Por complicaciones se consideraron aquellas evitables &#40;infecci&#243;n&#44; errores de medicaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como otros eventos vinculados a la complejidad del procedimiento &#40;trombosis&#44; estenosis subgl&#243;tica&#44; par&#225;lisis fr&#233;nica&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <img src="293v81n03-90028652fig1.jpg" alt="Figura 1&#46; Pacientes operados por a&#241;o 2004 - 2009&#46; El n&#250;mero de casos nuevos se increment&#243; en todos los a&#241;os&#46; La proporci&#243;n de cirug&#237;as con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea aument&#243; en los primeros a&#241;os y se mantiene constante&#44; por encima de 80&#37; en el resto del periodo&#46; "/></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>Pacientes operados por a&#241;o 2004 - 2009&#46; El n&#250;mero de casos nuevos se increment&#243; en todos los a&#241;os&#46; La proporci&#243;n de cirug&#237;as con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea aument&#243; en los primeros a&#241;os y se mantiene constante&#44; por encima de 80&#37; en el resto del periodo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> <img src="293v81n03-90028652fig2.jpg" alt="Tabla 1&#46; Diagn&#243;sticos en orden de frecuencia&#46; Los pacientes con diagn&#243;sticos de comunicaci&#243;n interventricular&#44; tetralog&#237;a de Fallot&#44; comunicaci&#243;n interauricular&#44; ventr&#237;culo &#250;nico y estenosis&#47;atresia pulmonar constituyen 53&#37; de la poblaci&#243;n operada en esta serie&#46;"/></p> <p class="elsevierStylePara"> <img src="293v81n03-90028652fig3.jpg" alt="Figura 2&#46; Distribuci&#243;n por edad&#46; Se observa un aumento progresivo en el n&#250;mero de pacientes menores de un a&#241;o&#44; que llega a constituir 40&#37; de la poblaci&#243;n operada en el &#250;ltimo a&#241;o&#46;"/></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Distribuci&#243;n por edad&#46; Se observa un aumento progresivo en el n&#250;mero de pacientes menores de un a&#241;o&#44; que llega a constituir 40&#37; de la poblaci&#243;n operada en el &#250;ltimo a&#241;o&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis de mortalidad ajustado por riesgo&#44; utilizando la escala de RACHS-1 y la de Arist&#243;teles b&#225;sico&#44; para facilitar la comparaci&#243;n con centros internacionales&#46;<span class="elsevierStyleSup">4-8</span> </p> <p class="elsevierStylePara">Se analizaron como subgrupos los pacientes con reparaci&#243;n en un tiempo &#40;Fallot y CIV con coartaci&#243;n de aorta&#41;&#44; los reci&#233;n nacidos con bomba y los pacientes con malas condiciones preoperatorias &#40;MCP&#41;&#46; Definida esta como requerimiento de VM e inotr&#243;picos previos a la cirug&#237;a&#44; debido a la inestabilidad hemodin&#225;mica o desnutrici&#243;n grave&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los datos se obtuvieron del registro de la unidad de recuperaci&#243;n cardiovascular&#46; Los resultados se expresan en mediana y rango para las variables continuas y en porcentaje para las categ&#243;ricas&#46; Por tratarse de un estudio retrospectivo&#44; sin intervenci&#243;n&#44; no se solicit&#243; consentimiento&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p> <p class="elsevierStylePara">La mortalidad de esta poblaci&#243;n fue de 5&#46;5&#37;&#46; La mediana de internaci&#243;n en cuidados intensivos de cuatro d&#237;as &#40;rango de 0 a 340&#41;&#46; En el posoperatorio&#44; 45&#37; de los pacientes requirieron VM por cuatro d&#237;as &#40;uno a 180&#41;&#44; di&#225;lisis peritoneal en 5&#46;2&#37;&#44; y en 12&#37; el cierre esternal fue diferido&#46; Se reoperaron 248 pacientes &#40;8&#46;4&#37;&#41;&#44; por sangrado&#44; infecci&#243;n o defecto residual &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41; y en 81 se realiz&#243; cateterismo postoperatorio para descartar defectos residuales &#40;2&#46;7&#37;&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <img src="293v81n03-90028652fig4.jpg" alt="Tabla 2&#46; Causas de re-operaci&#243;n&#59; s&#243;lo se muestran las complicaciones que requirieron cirug&#237;a&#44; por lo que en algunos casos&#44; los n&#250;meros difieren de los de la Tabla 3&#46;"/></p> <p class="elsevierStylePara">De los pacientes&#44; 25&#37; present&#243; alg&#250;n o algunos eventos desfavorables&#46; Las m&#225;s frecuentes fueron infecciones&#44; arritmias y sangrado &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>&#41;&#44; 24&#46;4&#37; ten&#237;a al menos una cirug&#237;a previa y 10&#37; de la poblaci&#243;n se encontraba en malas condiciones preoperatorias&#46; Esta &#250;ltima cifra ascendi&#243; a 31&#37; en los menores de seis meses y a 40&#37; en los reci&#233;n nacidos&#46; Los pacientes con MCP tuvieron mayor riesgo de complicaciones &#40;Odds ratio de 3&#46;63 IC 95&#37;&#44; 2&#46;27 - 4&#46;81&#41; y de mortalidad &#40;Odds ratio de 6&#46;47 IC 95&#37;&#44; 4&#46;36 - 9&#46;60&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> <0 0000001 p <p class="elsevierStylePara"> <img src="293v81n03-90028652fig5.jpg" alt="Tabla 3&#46; Complicaciones en orden de frecuencia&#46; En esta tabla se describen las complicaciones&#44; quir&#250;rgicas y no quir&#250;rgicas&#44; por lo que algunas cifras difieren de las expuestas en la Tabla 2&#46;"/></p> <p class="elsevierStylePara">De los casos&#44; 2729 &#40;93&#37;&#41; pudieron ser asignados a una categor&#237;a de RACHS&#46; La distribuci&#243;n en la <span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span> muestra un incremento de pacientes de categor&#237;as altas con reducci&#243;n proporcional de las m&#225;s bajas&#46; La mortalidad por RACHS comparada con otros centros se observa en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 4</span>&#46; El promedio del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de Arist&#243;teles fue 6&#46;94 &#177; 2&#46;4 con una sobre vida de 94&#46;5&#37;&#44; similar a lo se&#241;alado en la bibliograf&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> </p> <p class="elsevierStylePara"> <img src="293v81n03-90028652fig6.jpg" alt="Figura 3&#46; Distribuci&#243;n por Rachs&#46; En 2004 y 2005&#44; la proporci&#243;n de pacientes en categor&#237;a 1 de Rachs alcanzaba 25&#37; de la poblaci&#243;n&#46; En 2009&#44; esta misma categor&#237;a constituy&#243; s&#243;lo 12&#46;5&#37;&#46;"/></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Distribuci&#243;n por Rachs&#46; En 2004 y 2005&#44; la proporci&#243;n de pacientes en categor&#237;a 1 de Rachs alcanzaba 25&#37; de la poblaci&#243;n&#46; En 2009&#44; esta misma categor&#237;a constituy&#243; s&#243;lo 12&#46;5&#37;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <img src="293v81n03-90028652fig7.jpg" alt="Tabla 4&#46; Mortalidad comparada por Rachs 1&#46;"/></p> <p class="elsevierStylePara">Desde 2007 se asistieron con ECMO veinte pacientes &#40;1&#46;2&#37;&#41; con una sobre vida del procedimiento de 52&#37; y alta hospitalaria de 38&#37;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis de subgrupos&#58;</span> De los Fallot&#44; 84&#37; se repararon en un tiempo&#44; con una mortalidad global de 3&#46;2&#37;&#46; La mediana de edad fue de 22 meses &#40;24 d&#237;as a 14 a&#241;os&#41;&#44; la de peso 10 kg &#40;1&#46;7 kg a 43 kg&#41;&#59; y la mitad requiri&#243; VM por tres d&#237;as &#40;1 d&#237;a a 35 d&#237;as&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La reparaci&#243;n de la CIV con coartaci&#243;n de aorta se realiz&#243;&#44; en un tiempo en 38&#47;42 pacientes &#40;90&#37;&#41;&#44; 27 de ellos menores de tres meses y 17 reci&#233;n nacidos&#46; La mediana de peso fue de 3&#46;1 kg &#40;2 kg a 27 kg&#41;&#44; en 17 &#40;45&#37;&#41; el cierre esternal fue diferido&#44; el tiempo de internaci&#243;n 12 d&#237;as &#40;cero a 165 d&#237;as&#41;&#44; con seis d&#237;as de VM &#40;uno a 150 d&#237;as&#41; y una mortalidad de 10&#37;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Se operaron 205 neonatos con CEC&#46; La anomal&#237;a total de retorno venoso pulmonar&#44; la transposici&#243;n de grandes arterias y el s&#237;ndrome de coraz&#243;n izquierdo hipopl&#225;sico concentraron 70&#37; de las cirug&#237;as&#46; El tiempo de internaci&#243;n fue 12 d&#237;as &#40;cero a 191 d&#237;as&#41;&#44; con seis d&#237;as de VM &#40;cero a 180 d&#237;as&#41; y di&#225;lisis peritoneal 18&#37;&#46; La mortalidad de esta serie fue 20&#37; y descendi&#243; a 15&#37; en el &#250;ltimo a&#241;o&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p> <p class="elsevierStylePara">El Hospital de Pediatr&#237;a J&#46; P&#46; Garrahan es un centro de referencia para la alta especialidad del pa&#237;s&#46; Es de financiamiento p&#250;blico y atenci&#243;n gratuita para los pacientes sin cobertura de la seguridad social&#46; En el a&#241;o 2002 se publicaron los primeros resultados en cirug&#237;a cardiaca pedi&#225;trica de la instituci&#243;n&#59;<span class="elsevierStyleSup">3</span> desde entonces&#44; los esfuerzos para mejorar la oferta quir&#250;rgica y los resultados han sido constantes&#44; como puede observarse a trav&#233;s del aumento del n&#250;mero de pacientes operados anualmente y en el incremento de la complejidad de los mismos &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 1</span> y <span class="elsevierStyleBold">3</span>&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os los programas de formaci&#243;n del equipo quir&#250;rgico y de recuperaci&#243;n se han consolidado&#44; se han destinado recursos adicionales para aumentar la oferta de turnos quir&#250;rgicos&#44; incorporar nuevas tecnolog&#237;as y capacitar al personal&#46; Esta serie de pacientes refleja el resultado de estos esfuerzos&#46; Las cifras de mortalidad alcanzadas&#44; ajustadas por complejidad&#44; son alentadoras trat&#225;ndose de la reparaci&#243;n temprana y en un tiempo de la mayor&#237;a de las patolog&#237;as&#46;<span class="elsevierStyleSup">6-9</span> </p> <p class="elsevierStylePara">Una gran cantidad de pacientes llegan a la cirug&#237;a en malas condiciones&#44; especialmente los m&#225;s peque&#241;os&#44; lo que pone en evidencia las dificultades en el diagn&#243;stico&#44; estabilizaci&#243;n y traslado&#46; Los centros en condiciones de resolver la patolog&#237;a compleja son insuficientes&#44; por lo que se existen largas listas de espera y dificultades para atender oportunamente las urgencias&#44; especialmente la patolog&#237;a compleja neonatal&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span> La morbilidad en este grupo de pacientes es muy elevada&#44; al igual que en otras series publicadas&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> </p> <p class="elsevierStylePara">La falta de asistencia circulatoria no debe desalentar los programas de resoluci&#243;n de cardiopat&#237;as complejas porque es un refinamiento terap&#233;utico con un impacto estad&#237;stico peque&#241;o en el resultado global&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> </p> <p class="elsevierStylePara">Para lograr buenos resultados en cirug&#237;a card&#237;aca compleja es necesario contar con un equipo muy calificado de profesionales —cardi&#243;logos&#44; cirujanos&#44; perfusionistas&#44; anestesi&#243;logos&#44; intensivistas&#44; enfermeras y t&#233;cnicos— junto con un adecuado apoyo institucional&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Por apoyo institucional entendemos que se provea a los profesionales de los recursos necesarios para hacer su trabajo&#46; Disponer de datos locales para comparar con los centros de referencia es el primer paso para contribuir a la mejora de la atenci&#243;n de los ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#46; En este sentido&#44; el desarrollo de una nomenclatura internacional unificada y de modelos de ajuste de riesgo constituye un gran avance ya que permite una mejor comparaci&#243;n entre los centros&#46; El registro y la difusi&#243;n de los resultados es un requisito indispensable en la actualidad&#44; para constituirse en un centro especializado en cirug&#237;a cardiovascular pedi&#225;trica&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;12-15 </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p> <p class="elsevierStylePara">En nuestra instituci&#243;n&#44; la mayor&#237;a de las cardiopat&#237;as se pueden resolver tempranamente en un solo tiempo&#44; con resultados satisfactorios&#46; Las malas condiciones preoperatorias&#44; que afectan particularmente a los neonatos&#44; aumentan significativamente la morbimortalidad&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p> <p class="elsevierStylePara">Agradecemos la colaboraci&#243;n del Dr&#46; Rodolfo Neirotti en la revisi&#243;n cr&#237;tica de este manuscrito&#46; </p> <hr/> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Mar&#237;a Althabe&#46; <br/> Av&#46; Las Heras 3745 piso 12 a&#46; &#40;1425&#41;&#46; Buenos Aires&#46; Argentina&#46; <br/> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;maria&#46;althabe&#64;gmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">maria&#46;althabe&#64;gmail&#46;com</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Recibido el 20 de septiembre del 2010&#59; <br/> aceptado el 11 de febrero del 2011&#46;</p> </0></p>"
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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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