Aunque las manifestaciones oftálmicas parecen estar asociadas a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), no hay suficiente evidencia. Por ello, el objetivo de este estudio fue determinar los distintos tipos y la frecuencia de las manifestaciones oftálmicas en pacientes recuperados de la infección con SARS-CoV-2 en México.
Material y métodosEste estudio retrospectivo, observacional y descriptivo incluyó a los pacientes infectados con SARS-CoV-2 de junio de 2020 a junio de 2022. El examen oftalmológico fue realizado bajo luz de linterna por un oftalmólogo del Departamento de Oftalmología. Los datos fueron analizados estadísticamente mediante la prueba exacta de Fisher y la correlación de Spearman.
ResultadosSe registraron un total de 3.081 pacientes positivos de SARS-CoV-2, de los cuales 318 (10,32%) cumplían los criterios de inclusión. De ellos, 21 (6,60%) tenían manifestaciones oftálmicas y la proporción entre mujeres y hombres era de 1,6:1. La edad media (±DE) fue 47,95±15,27 años y la mediana (rango intercuartil) del tiempo transcurrido desde el diagnóstico de COVID-19, definido por la prueba RT-PCR del SARS-CoV-2 positiva, hasta la detección de la manifestación oftálmica fue de 31 (142) días. La manifestación ocular más común fue la mucormicosis orbital (23,80%). Interesantemente, la presencia de manifestaciones oftálmicas no fue asociada con COVID-19 grave (p=0,665).
ConclusionesLas manifestaciones oftálmicas son infrecuentes en los pacientes recuperados de COVID-19 grave. No obstante, se necesitan más estudios con una muestra de mayor tamaño para confirmar estos hallazgos.
Although the ophthalmic manifestations appear to be associated with the coronavirus disease 2019 (COVID-19), there is not enough evidence. Hence, the aim of this study was to determine the various types and frequency of ophthalmic manifestations in patients recovered from SARS-CoV-2 infection in Mexico.
Material and methodsThis retrospective, observational and descriptive study included all patients recovered from SARS-CoV-2 infection attending the tertiary level hospital of Mexican Social Security Institute (IMSS) from June 2020 to June 2022. During the hospital admission of patients, the demographic data such age, name, gender was recorded. Ophthalmologic examination was performed under torchlight by an ophthalmologist in the Department of Ophthalmology from IMSS. Data was compiled and statistically analyzed using Fisher's exact test and Spearman correlation.
ResultsA total of 3,081 SARS-CoV-2-positive patients were recorded, of which 318 (10.32%) met the inclusion criteria. Of them, 21 (6.60%) had ophthalmic manifestations and the female-to-male ratio was 1.6:1. The mean age (±SD) was 47.95±15.27 years and the median (interquartile range) time from the diagnosis of COVID-19, as defined by positive SARS-CoV-2 RT-PCR testing, to detection of the ophthalmic manifestation was 31 (142) days. The most common ocular manifestation was orbital mucormycosis (23.80%). Interestingly, the presence of ophthalmic manifestations was not associated with severe COVID-19 (p=0.665).
ConclusionsThe ophthalmic manifestations are infrequent in patients recovered from severe COVID-19. Nevertheless, further large sample studies are needed to confirm these findings.
El virus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), causante de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), provoca síntomas gastrointestinales y oculares, lesión hepatocelular, enfermedades neurológicas y complicaciones dermatológicas debido a la presencia de su receptor, el ACE2, en las células de estos órganos1. Wagner et al. reportaron que las manifestaciones oftálmicas están relacionadas con la actividad del sistema renina-angiotensina a nivel ocular con presencia del receptor ACE22.
Aunque las manifestaciones pulmonares son las principales afecciones en los pacientes con COVID-19, Douglas et al. demostraron una prevalencia de manifestaciones oftálmicas del 1,4% al 5,2% en este tipo de pacientes3. Por otro lado, Costa et al. reportaron una prevalencia de las manifestaciones oftálmicas del 10% en los pacientes infectados con SARS-CoV-24. Las manifestaciones oftálmicas incluían baja visual inexplicable, quemosis, epifora, hiperemia conjuntival, queratoconjuntivitis, conjuntivitis folicular, conjuntivitis pseudomembranosa y hemorrágica3. En este sentido, las manifestaciones oftalmológicas en los pacientes que tuvieron COVID-19 pueden ir desde leves a graves, causando incomodidad, lesiones, limitación funcional e incluso ceguera en los pacientes implicados. Sin embargo, poco se conoce acerca de las manifestaciones oftálmicas en los pacientes recuperados de COVID-19 en México. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue determinar los distintos tipos y la frecuencia de las manifestaciones oftálmicas en pacientes recuperados de la infección con SARS-CoV-2 en México.
Material y métodosDiseño del estudio y participantesSe realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo, el cual fue aprobado (R-2022-3001-047) por el Comité de Ética y de Investigación de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades No. 14, Centro Médico Nacional Adolfo Ruiz Cortines, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). El muestreo fue no probabilístico e incluyó pacientes que fueron positivos a SARS-CoV-2 por PCR en tiempo real en el periodo de junio del 2020 a junio del 2022. Criterios de exclusión: (1) Pacientes con manifestaciones oftalmológicas de causa conocida previamente a la infección con SARS-CoV-2, (2) individuos con comorbilidad relacionada con la manifestación oftálmica detectada y (3) pacientes que no tuvieron registro de atención en el Servicio de Oftalmología. Criterios de inclusión: (1) Pacientes entre 20 y 80 años de edad, (2) individuos atendidos en el Servicio de Oftalmología de la UMAE H. E. No. 14, y (3) pacientes con prueba positiva para SARS-CoV-2. Los pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 se clasificaron en cuatro tipos: (1) leves, pacientes con síntomas clínicos leves y sin hallazgo de neumonía en las imágenes; (2) moderados, pacientes con fiebre y síntomas respiratorios, y signos de neumonía en la evaluación radiológica; (3) graves, pacientes que cumplían alguno de los siguientes criterios (a. falta de aire, RR≥30 veces/min; b. saturación de oxígeno ≤93% en reposo; y c. presión parcial de oxígeno [PaO2]/fracción de oxígeno inspirado [PaO2/FiO2≤300mmHg]; d. imágenes pulmonares que muestren la progresión significativa de la lesión>50% en un plazo de 24 a 48h); y (4) críticos, pacientes con insuficiencia respiratoria que requirió ventilación mecánica, shock o insuficiencia de otros órganos que necesitó de cuidados intensivos y tratamiento. Para el análisis posterior en este estudio, los pacientes se agruparon como «no graves» (clasificados como de tipo leve o moderado) y «graves» (clasificados como de tipo grave o crítico). Los pacientes con datos faltantes o sin expediente clínico fueron eliminados del estudio.
Recopilación de datosTodos los datos de los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión se obtuvieron de los expedientes físicos y electrónicos (mediante el sistema de Expediente Clínico Electrónico, E.C.E.).
Análisis estadísticoSe obtuvieron los datos descriptivos para su análisis y se realizó el estudio de asociación mediante la prueba exacta de Fisher. Un análisis de correlación de Spearman también fue realizado. Un valor de p<0,05 fue considerado una diferencia estadísticamente significativa. Los datos fueron analizados usando el programa IBM SPSSv.25.
Aprobación éticaEste estudio fue aprobado (número de registro: R-2020-3001-068) por el Comité de Ética de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades No. 14, CMN Adolfo Ruiz Cortines, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), incluyendo la exención del requisito de consentimiento informado debido a la naturaleza retrospectiva del estudio. El estudio cumplió con la Declaración de Helsinki. Certificamos que todos los protocolos y métodos se llevaron a cabo bajo los lineamientos y regulaciones pertinentes.
ResultadosUn total de 3.081 pacientes admitidos al hospital durante el periodo comprendido entre el 1 de junio de 2020 y el 30 de junio de 2022 tuvieron una prueba positiva de PCR en tiempo real para el SARS-CoV-2. De estos pacientes, 343 (muestra representativa determinada por el muestreo no probabilístico) fueron incluidos en el estudio, de los cuales 25 fueron eliminados por falta de datos en el expediente clínico. Por lo tanto, 318 pacientes fueron considerados como la muestra para este estudio. La muestra fue estratificada en pacientes infectados con SARS-CoV-2 que tuvieron (n=21) o no (n=297) manifestaciones oftálmicas (fig. 1).
De los pacientes infectados con SARS-CoV-2 y que tuvieron manifestaciones oftálmicas (n=21), 13 fueron del sexo femenino (61,90%) y 8 del sexo masculino (38,10%), con una proporción de 1,625:1. La edad mínima y máxima de los pacientes fue 24 años y 79 años, respectivamente, con una media de 47,9 años (desviación estándar [DE]±15,3) y una mediana de 46 años. Catorce de estos pacientes fueron originarios del estado de Veracruz (66,66%), 6 de Tabasco (28,57%) y uno de Oaxaca (4,76%). Las diferentes manifestaciones oftalmológicas detectadas en los pacientes con SARS-CoV-2 se muestran en la tabla 1.
Las manifestaciones oftálmicas detectadas en pacientes recuperados de COVID-19
| Manifestación oftalmológica | Número | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| Mucormicosis orbitaria («mucorvid») | 5 | 23,80 |
| Neuritis óptica retrobulbar | 3 | 14,29 |
| Conjuntivitis viral | 2 | 9,52 |
| Conjuntivitis viral recurrente | 2 | 9,52 |
| Dolor ocular unilateral | 2 | 9,52 |
| Neuritis óptica+dolor ocular unilateral residual | 1 | 4,76 |
| Guillain-Barré afección palpebral+lagoftalmos | 1 | 4,76 |
| Cicatriz retiniana | 1 | 4,76 |
| Neuritis óptica anterior (papilitis) | 1 | 4,76 |
| Cefalea con dolor ocular bilateral recurrente+fotopsias | 1 | 4,76 |
| Ojo seco | 1 | 4,76 |
| Uveítis anterior no granulomatosa | 1 | 4,76 |
| Total | 21 | 100 |
En cuanto a las comorbilidades, 3 pacientes tenían diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e hipertensión arterial (HAS) (14,28%); un paciente presentaba DM2, HAS, obesidad, inmunodeficiencia y cáncer (4,76%); un paciente tenía DM2, HAS y otras patologías (4,76%); un paciente presentaba solo obesidad (4,76%); y un paciente tenía solo cáncer (4,76%). En este estudio, 2 (9,52%) de los 21 pacientes con previa infección por SARS-CoV-2 tuvieron neuritis óptica como manifestación oftálmica y, además, habían sido vacunados contra COVID-19.
Asimismo, se determinó el número de días transcurridos entre la fecha de la prueba de PCR en tiempo real positiva para el SARS-CoV-2 y la aparición de las manifestaciones oftalmológicas. El tiempo de aparición de la manifestación oftálmica se estimó con una media de 106,4 días (DE±158,6 días), con un mínimo de 0 días y un máximo de 548 días y una mediana de 31 días. Para determinar la correlación entre el tiempo de aparición de la manifestación oftálmica y la edad de los pacientes se realizó un análisis de correlación de Spearman, el cual demostró una ausencia de correlación (r=–0,245, p=0,284) (fig. 2). Interesantemente, los pacientes con COVID-19 no grave tuvieron un tiempo de aparición de la manifestación oftálmica mayor en comparación con los pacientes con COVID-19 grave (>100 días) (fig. 2).
Gráfico de distribución que representa el análisis de correlación entre el tiempo de aparición de la manifestación oftálmica (días) y la edad (años) de los pacientes que tuvieron COVID-19 y al menos una manifestación oftalmológica. Los pacientes son representados con círculos para indicar si tuvieron COVID-19 no grave (verde) o COVID-19 grave (morado).
Para evaluar la asociación entre la infección con SARS-CoV-2 y las manifestaciones oftalmológicas según la severidad de la enfermedad, los 318 individuos fueron agrupados en pacientes con COVID-19 grave y no grave. En este sentido, 294 pacientes (92,45%) tuvieron COVID-19 no grave, de los cuales 19 (6,46%) presentaron manifestaciones oftálmicas. Por otra parte, 24 pacientes (7,55%) cursaron con COVID-19 grave, pero solo 2 pacientes (8,33%) tuvieron manifestaciones oftalmológicas. El análisis de asociación realizado con la prueba exacta de Fisher determinó que no había una diferencia estadísticamente significativa (p=0,665).
DiscusiónAunque el enfoque oftalmológico en el abordaje de la COVID-19 se ha desestimado desde el inicio del estudio de la enfermedad, diversas manifestaciones oftalmológicas han sido reportadas desde el inicio de la pandemia. En este sentido, las manifestaciones extrapulmonares durante la COVID-19 es un tema de controversia e interés. En este estudio se obtuvo un porcentaje de manifestaciones oftalmológicas del 6,60% para una muestra de 318 pacientes quienes fueron positivos en la prueba de qRT-PCR para SARS-CoV-2. Este porcentaje de pacientes con manifestaciones oftálmicas es similar al observado en los estudios realizados por Costa et al. (10%), Douglas et al. (1,4-5,2%) y Sen et al. (0,81-34,5%)3–5. Dentro de la variedad de manifestaciones oftálmicas descritas, se encontraron manifestaciones similares a las reportadas por los estudios poblacionales, así como también en los reportes de caso4–8. De los 21 pacientes que tuvieron COVID-19 y desarrollaron manifestaciones oftálmicas, se encontró un alto porcentaje de mucormicosis con manifestación orbitaria (23,80%) y neuritis óptica retrobulbar (14,29%). En nuestro estudio el diagnóstico de mucormicosis fue realizado a través de las manifestaciones clínicas, tomografía computarizada y biopsia. Aunque la mucormicosis es una infección fúngica oportunista presentada mayoritariamente en pacientes inmunosuprimidos, la frecuencia de esta micosis en los pacientes con COVID-19 grave o no grave aún no ha sido completamente caracterizada, como lo mencionan Fouad et al.9. Por lo tanto, nuestro hallazgo de pacientes con COVID-19 no grave y mucormicosis podría ser relevante para contribuir a las estadísticas. La complicación por mucor ha sido asociada a la infección previa con SARS-CoV-2, con afección orbitaria y rápido deterioro, denominándose esta característica como «mucorvid»9–12. Aquí, el mucor en un paciente resultó ser no fatal, mientras que 2 de los pacientes con esta manifestación requirieron una intervención oftalmológica, debido a la severidad. Los pacientes con neuritis óptica recibieron un manejo en conjunto con el servicio de neurología, obteniéndose una mejoría del cuadro y de la agudeza visual, pero sin recuperar la visión previa. El tropismo por las estructuras neurológicas también se evidencia en el presente trabajo, con las condiciones reportadas de neuritis óptica, Guillain-Barré con afección palpebral y dolor ocular. En otros estudios y reportes de caso, las neuritis y atrofias ópticas llegan incluso a llevar a los pacientes a la no percepción de luz, sin recuperación visual posterior13. La conjuntivitis también se describe e incluso se presenta un caso de cuadros recurrentes. Esto puede ser evidencia de su tropismo por esta estructura ocular, tanto en la fase aguda como en la subaguda y crónica. El ojo seco es también una afección en pacientes con COVID-194,14,15, la cual fue observada en los pacientes de este estudio. Aunque la uveítis anterior no granulomatosa no es común en los pacientes recuperados de COVID-1916, esta fue detectada en un paciente a los 6 meses posteriores de la infección con SARS-CoV-2. Por otra parte, de los 21 pacientes infectados previamente con SARS-CoV-2, a uno de ellos se le detectó una cicatriz retiniana de causa desconocida después de un año de la infección entre el periodo de estudio. Además, los pacientes incluidos en este estudio mostraron manifestaciones específicas como las previamente descritas, pero también algunas inespecíficas, como dolor ocular inexplicable y cefalea con fotopsia. Interesantemente, se observó que los pacientes que fueron vacunados recientemente contra SARS-CoV-2 tuvieron neuritis óptica. Este hallazgo concuerda con los estudios realizados por Abdin et al., Bolleta et al. y Chen et al.16–18.
Algunas otras manifestaciones descritas como las oclusiones vasculares retinianas, atrofia óptica, oftalmoplejías, afecciones coroideas, panuveítis, trastornos pigmentarios, desprendimientos serosos retinianos, entre otras, no se encontraron en el presente estudio. Sin embargo, todas las manifestaciones oftalmológicas requieren una atención prioritaria en el manejo multidisciplinario de la COVID-19.
Aunque en el presente estudio no se encontró asociación significativa entre las manifestaciones oftalmológicas y la COVID-19 grave (p>0,05), es importante considerar las afectaciones funcionales visuales, que en algunos de los pacientes permanecen y que no tienen un buen pronóstico a corto, mediano o largo plazo. Este estudio tiene algunas limitaciones: (1) el estudio fue realizado en un solo centro hospitalario de tercer nivel y con una muestra pequeña; (2) un gran porcentaje de los pacientes positivos a SARS-CoV-2 no regresaron al hospital para recibir sus valoraciones subsecuentes; (3) los pacientes no recibieron un seguimiento que permitiera la obtención de mayor información respecto al desarrollo y desenlace de las manifestaciones oftálmicas, y (4) durante la valoración realizada a los pacientes con COVID-19, las manifestaciones oftalmológicas pudieron no ser exploradas y quizá por este motivo no recibieron una atención oftalmológica adecuada.
Es importante considerar que, debido a la falta de información y a la desestimación de estas manifestaciones clínicas, es probable que estas no sean asociadas a una infección previa por SARS-CoV-2. Por lo tanto, este estudio tiene la fortaleza de informar que, aunque no son frecuentes, los pacientes con COVID-19 podrían desarrollar manifestaciones oftálmicas.
A través de estudios similares con una muestra mayor y el adecuado abordaje podrían obtenerse resultados más contundentes que permitan establecer un protocolo de atención oftalmológica para aquellos pacientes infectados o con previa infección por SARS-CoV-2.
ConclusionesLos resultados de este estudio sugieren una ausencia de asociación estadísticamente significativa entre los pacientes recuperados de COVID-19 grave y las manifestaciones oftalmológicas (p>0,05). Sin embargo, se requieren más estudios con una muestra de mayor tamaño para confirmar estos hallazgos.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores agradecen a todos los trabajadores de la salud, médicos, enfermeras y personal de apoyo que laboraron en la UMAE, H. E. No. 14, Centro Médico Nacional Adolfo Ruiz Cortines, IMSS Veracruz, quienes estuvieron luchando juntos contra la COVID-19.
