Cuantificar el impacto a largo plazo (24 meses) en los resultados visuales y la actividad de las lesiones del confinamiento por COVID-19 en pacientes con degeneración macular asociada a la edad y su forma neovascular (DMAEn) en nuestra población.
MétodosEstudio observacional retrospectivo de pacientes con DMAEn que acudieron a consulta o fueron tratados durante los tres meses previos al confinamiento.
ResultadosSe incluyeron 144 pacientes (168 ojos) con DMAEn, 51 de ellos (35,42%) acudieron durante el confinamiento, a los 24 meses la cohorte final es de 118 pacientes (133 ojos).
La agudeza visual (AV) previa de 57,99±23,68 letras, disminuyó una media de 6,87 (±16,84) y 7,89 (±19,58) letras a los 12 y 24 meses de seguimiento (p <0,001). Este cambio difiere significativamente al cambio de visión a dos años observado en la base de datos nacional de pacientes pretratados.
La mediana de inyecciones y consultas es menor en nuestro grupo a los 12 meses, comparado con la base de datos nacional prepandemia y tiende a igualarse a los 24.
No encontramos diferencias en la visión cuando comparamos los pacientes que acudieron a las consultas durante el confinamiento ni en los intervalos de tratamiento superiores a ocho semanas (c8s).
ConclusionesLa AV de los pacientes con DMAEn disminuyó significativamente tras el confinamiento, probablemente debido al menor número de inyecciones de antiangiogénicos (AAG) y consultas durante el primer año, y no se recuperó durante el segundo año pese al aumento del número de inyecciones y visitas en cifras cercanas a las reportadas antes del confinamiento.
To quantify the long-term impact (24 months) on the visual results and activity of neovascular lesions of COVID-19 confinement in patients with nAMD in our population.
MethodsA retrospective observational study of patients with nAMD who attended consultation or were treated during the 3 months before confinement was carried out.
Results144 patients (168 eyes) with nAMD were included, 51 of them (35.42%) came during confinement, and at 24 months the final cohort was 118 patients (133 eyes).
The previous VA of 57.99±23.68 letters decreased, clinically relevant and statistically significant, by an average of 6.87 (±16.84) and 7.89 (±19.58) at 12- and 24-months follow-up. This change differs significantly from the two-year vision change observed in the national database of pretreated patients.
The median number of injections and consultations is lower in our group at 12 months, compared to the pre-pandemic national database, and tends to equalize at 24 months.
We did not find differences in vision when we compared patients who attended consultations during confinement or in treatment intervals greater than 8 weeks (Tq8w).
ConclusionsThe VA of patients with nAMD decreased significantly after confinement, probably due to the lower number of antiangiogenic injections and consultations during the first year, and did not recover during the second year despite the increase in the number of injections and visits close to those reported before confinement.
La pandemia por COVID-19 tuvo un gran impacto en los sistemas sanitarios, se decretó un confinamiento de la población mundial y por primera y única vez se suprimieron de forma universal los tratamientos médicos no urgentes1.
El primer caso de COVID-19 se diagnosticó en España el 31 de enero de 2020. El 14 de marzo se impuso un confinamiento nacional que se prolongó hasta el 21 de junio2. Para frenar la transmisión viral, se implementaron medidas de salud pública, entre ellas la disminución de la actividad clínica, que asociada al miedo a la enfermedad y al aislamiento social e institucional1 limitaron la asistencia sanitaria, tanto que la asistencia ambulatoria no urgente en los servicios de Oftalmología se redujo en más de un 50%3.
La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la principal causa de ceguera en países desarrollados4,5 y su forma neovascular (DMAEn) se observa en aproximadamente el 15-20% de los casos avanzados6. Se trata eficazmente con inyecciones intravítreas (IVT) de fármacos antiangiogénicos (AAG) en distintas pautas7. Una de las pautas más utilizadas es tratar y extender6, y en algunos centros, como el nuestro, se contempla la supresión del tratamiento tras periodos largos de inactividad pasando a una pauta de revisiones trimestrales sin tratamiento. El buen cumplimiento terapéutico es esencial para maximizar los beneficios del tratamiento y se ha demostrado que retrasos en la administración de las inyecciones tienen un impacto negativo en la agudeza visual (AV)8,9.
Se han estudiado las consecuencias a corto-medio plazo de la reducción o supresión del tratamiento AAG durante la pandemia por COVID-19 tanto en cambios de AV como en la actividad de las lesiones10–21. Se ha visto que los pacientes con DMAEn presentaban mayores pérdidas de AV respecto a pacientes tratados por otras enfermedades como obstrucción venosa retiniana (OVR) o edema macular diabético (EMD) (pérdida de cinco letras ETDRS en DMAEn frente a una letra en OVR o EMD)12. Y también que el efecto del COVID-19 fue distinto en los diferentes países; puesto que había diferencias en la duración del confinamiento, las tasas de abandono y la actividad en las unidades de terapia IVT. En países con confinamientos breves, en que se mantuvo la administración de inyecciones IVT, la disminución de AV fue menor que en los que la actividad se detuvo completamente o que presentaron confinamientos largos19,22. Las tasas de abandono variaron entre países, del 7% (Irlanda) al 32% (España), y el motivo más frecuente de abandono en España fue «protección médica» por miedo a contraer la COVID-19, seguido de «fallecimiento» y «traslado hospitalario» por varias razones, incluidos cambios en pólizas de seguro médico23.
Tras el confinamiento se reinstauró con velocidad variable una actividad de seguimiento y tratamiento normal, e incluso superior en algunos estudios20,21, en las unidades de tratamiento IVT, en un intento de remontar las pérdidas de visión. En nuestro centro instauramos una serie de medidas para facilitar la adhesión al tratamiento como fue aumento de tratamientos simultáneos, la reintroducción de pauta de carga a los pacientes activos, entre otras.
En los estudios a corto plazo para determinar el efecto del confinamiento en los pacientes con DMAEn se comprobó el cambio de AV en los tres a seis meses prepandemia frente a los tres a seis meses pospandemia22, observando una disminución estadísticamente significativa en la AV mejor corregida (AVMC) relacionada con una reducción en el número visitas de seguimiento y de inyecciones IVT16,19. En estudios a medio plazo (12 meses) 21, encontraban una pérdida visual al año pospandemia superior a lo que consideraban atribuible a la evolución natural de la DMAEn tratada21. Esta aproximación puede ser útil para periodos cortos de tiempo (seis a 12 meses), pero no es válida para periodos lagos, ya que induce sesgos y los cambios en la AV de pacientes con DMAEn no son lineales en el tiempo24. Para comparar los resultados a dos años de nuestra cohorte (cohorte en periodo COVID-19) usaremos una cohorte histórica de pacientes previamente tratados recogida a nivel nacional a partir de febrero de 2018 (dos años previos a la pandemia) que nos indica la evolución natural de la DMAEn en nuestro medio (cohorte en periodo no-COVID-19)24.
El objetivo de este trabajo es cuantificar el impacto a largo plazo (24 meses) en los resultados visuales y la actividad de las lesiones del confinamiento por COVID-19 en pacientes con DMAEn en nuestra población, y compararlo con los datos de práctica clínica real a dos años en la población nacional estudiada durante los dos años previos a la pandemia24. Así disminuimos los sesgos de comparación y valoramos en qué medida los esfuerzos pospandemia revirtieron la pérdida visual, o si esta fue irreversible.
También se realizó un estudio estratificado de subgrupos para ver si el efecto fue igual en aquellos pacientes que presentaban periodos de extensión entre tratamiento AAG IVT mayor a dos meses y en aquellos que sí acudieron a tratarse durante el confinamiento.
MétodosPlanteamos un estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes consecutivos con DMAEn que acudieron a Consulta de DMAE o habían sido tratados con AAG por DMAEn en nuestro centro los tres meses previos al inicio del confinamiento. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para participar en el estudio, que siguió las normas de la Declaración de Helsinki. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Médica del Hospital Universitario Príncipe de Asturias con número OE 01/2021.
El objetivo primario del presente estudio es medir el impacto a largo plazo en los resultados visuales y en la actividad de las lesiones de los pacientes con DMAEn de nuestra área, con las medidas de seguridad que implementamos durante el confinamiento y en los dos años siguientes. Y compararlo con los resultados obtenidos en la práctica clínica real en España durante los años previos al confinamiento.
Estudiamos la actividad asistencial el número de consultas e inyecciones, el cambio en la AV y la actividad de la membrana neovascular (MNV) en cinco momentos: seis meses antes del confinamiento y en los seis, 12, 18 y 24 meses posteriores.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 20.0 (IBM, Armonk, Estados Unidos). Se realizo un análisis descriptivo, obteniendo media, desviación estándar (DE) y mediana de las variables cuantitativas y el porcentaje de las cualitativas. Para las comparaciones, se usó la t de Student de muestras no pareadas; las distribuciones de frecuencias se compararon mediante la prueba X2 o exacto de Fisher, según procediera. Se consideraron significativos valores de p <0,05.
ResultadosCaracterísticas demográficas y flujo de pacientes durante los dos añosEntre el 01/12/2019 y el 13/03/2020 acudieron a Consulta de DMAE o recibieron tratamiento IVT un total de 144 pacientes con DMAEn. La mayoría presentaba afectación unilateral (83,33%) y solo 24 pacientes presentaban afectación bilateral (168 ojos con DMAEn). La media de edad fue de 79,06±7,58 años y el 54,86% eran mujeres. Del total de pacientes, 51 (35,42%) acudieron durante el confinamiento. El flujo de pacientes a lo largo de los dos años está representado en la figura 1.
La cohorte final es de 118 pacientes (81,94%) y 133 ojos, con edad media de 78,75±7,79 años, de los cuales el 55,56% eran mujeres. Las características demográficas basales y a los 24 meses de seguimiento se recogen en la tabla 1.
Características demográficas de la muestra al inicio del estudio y a los 24 meses de seguimiento
| Características de la muestra basal | Características de la muestra con 24 meses de seguimiento | |
|---|---|---|
| n (pacientes/ ojos) | 144/168 | 118/133 |
| Edad, media±DS | 79,06±7,58 | 78,75±7,79 |
| Sexo, mujeres % | 54,86% | 55,56% |
| Raza | 100% caucásicos | |
| Lateralidad, bilateral | 16,66% | 13,87% |
| Hábito tabáquico; | ||
| Exfumador | 13 | 8 |
| No fumador | 69 | 59 |
| Fumador | 5 | 4 |
| Desconocido | 54 | 47 |
| Tipo de MNV, %; | ||
| Tipo 1 | 54,11% | 56,67% |
| Tipo 2 | 21,21% | 20,00% |
| Tipo 3 | 14,75% | 16,66% |
| Tipo 1 aneurismática | 9,83% | 6,67% |
| Fecha de inicio de la enfermedad | 58 pacientes entre 2010 y 2017 | |
| 64 pacientes entre 2018 y 2020 | ||
| 22 pacientes de inicio desconocido |
DS: desviación estándar (habría que cambiarlo por DE); MNV: membrana neovascular.
Observamos en la tabla 2 los cambios en la AV, número de consultas e inyecciones a lo largo del seguimiento. A los 12 meses encontramos una pérdida de AV de 6,87 (±16,84) letras que se mantiene durante el segundo año, aunque la pérdida entre el primer y segundo año es menor. A los 12 meses de seguimiento 30 pacientes (20,83%) habían perdido ≥ 15 letras de AV y siete (4,86%) habían ganado ≥ 15 letras. A los 24 meses, 32 pacientes (22,22%) habían perdido ≥ 15 letras y ocho (5,55%) habían ganado ≥ 15 letras.
Cambios en la AV, expresada en el logaritmo de letras ETDRS, número de visitas e inyecciones IVT
| Media±DS | Seis meses previos | Confinamiento | p* | Seis meses | p** | Seis a 12 meses | p*** | 12- 18 meses | p**** | 18-24 meses | p***** |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| AV | 57,99±23,68 | - | - | 53,03±27,14 | 0,001 | 53,06±26,28 | <0,0001 | 53,16±26,28 | 0,002 | 50,49±26,60 | 0 |
| Cambio medio de AV | -6,87 (± 16,84) | -7,89 (±19,58) | |||||||||
| Número de Consultas | 2,72±0,87 | 0,27±0,53 | 0,001 | 1,91±0,88 | 0,02 | 2,76±1,01 | 0,898 | 2,34±0,77 | <0,0001 | 2,17±0,75 | <0,001 |
| Anti-VEGF IVT | 2,35±3,02 | 0,33±0,56 | 0,001 | 1,42±1,47 | 0,001 | 2,85±1,51 | 0,585 | 3,59±1,68 | 0,232 | 3,02±1,57 | 0,363 |
AV: agudeza visual; anti-VEGF: anti factor de crecimiento endotelial vascular (vascular endothelial growth factor, por sus siglas en inglés).
Observamos diferencias estadísticamente significativas en la AV final y en los cambios en AV a los 12 y 24 meses de seguimiento, comparando los resultados de la base de datos nacional con nuestros resultados.
La mediana de inyecciones y consultas es menor en nuestro grupo comparado con la base de datos nacional, que es superior a los 12 meses y tiende a igualarse a los 24.
Cambios en la actividad de las lesiones a lo largo del seguimientoAntes del confinamiento, un 43,71% de las MNV estaban activas; el porcentaje disminuyó a 34,97%; 34,78%; y 33,58% a los 12, 18 y 24 meses, respectivamente. Si estratificamos los grupos en aquellos que continuaron el seguimiento durante el confinamiento (51 pacientes) observamos que a los 12 meses de seguimiento existía actividad de la MNV en el 50% de los casos y disminuía al 46,3% a los 24 meses. Mientras que en el grupo de pacientes que suspendieron el seguimiento, solo había un 36,14% de MNV activas al año mientras que, a los 24 meses, disminuía al 24,10%.
Análisis de subgruposPacientes con pautas de extensión mayores, menores o iguales a ocho semanas y pacientes que mantuvieron las consultas o inyecciones durante el confinamiento.
DiscusiónDurante el seguimiento de 24 meses hay una disminución estadísticamente significativa y clínicamente relevante (casi 10 letras ETDRS) de la media de AV entre los pacientes con DMAEn que experimentaron el periodo de pandemia por COVID-19 frente a aquellos que no, pese a que la mediana de las inyecciones de AAG alcanzan valores cercanos a los prepandemia y el porcentaje de lesiones activas disminuye significativamente. Existen varios estudios del impacto de la pandemia por COVID-19 en la práctica oftalmológica10,25.
El descenso medio de AV durante el primer año en nuestra muestra (-6,87 letras) es superior al reportado por otros estudios, 4,7 letras18 y 4,119. Esto puede ser debido a que las poblaciones de esos estudios estaban seleccionadas excluyendo a pacientes con baja AV (AV de contar dedos en el primero y AV <40 letras ETDRS en el segundo) por lo que la AV media antes del confinamiento fue mayor en ambas muestras que en la nuestra (67,2 y 60,5 versus 57,99)20. Hasta donde sabemos, no hay estudios de seguimiento a 24 meses.
Los porcentajes de ganadores/perdedores de ≥15 letras a los 24 meses en el periodo no-COVID fueron de 10,3%/15,7%24, mientras que en el periodo COVID fueron significativamente diferentes, de 5,55%/22,22%. El alto porcentaje de pacientes que pierden al menos 15 letras de AV durante el periodo COVID puede relacionarse con la disminución del número de visitas e inyecciones de AAG durante el confinamiento. Ni la pérdida de AV ni el aumento del porcentaje de pacientes que perdían más de 15 letras, se normalizó durante el segundo año a pesar de que el número de inyecciones y visitas fue similar al del periodo no-COVID. En este sentido, existen estudios realizados antes de la pandemia en los que se objetivaba que los pacientes que perdían el seguimiento durante un periodo medio de 346±122 días experimentaban una pérdida irreversible de la AV, no recuperada después de tratamiento AAG adicional pese a observar mejoría anatómica de las lesiones26.
Los pacientes con DMAEn son ancianos con comorbilidades y se vieron particularmente afectados por el limitado acceso a la atención médica17,22. A pesar de los esfuerzos realizados para reducir contagios por COVID-19, se observó una disminución significativa en la administración de terapias IVT en áreas altamente endémicas18.
En el periodo prepandémico, la mediana de inyecciones/visitas a los 12 meses fue de 6/8 y a los 24 meses de 11/1424. En nuestro estudio hay una mediana de 3/4 a los 12 meses y 8/9 a los dos años de seguimiento. Consideramos el descenso atribuible al abandono del tratamiento y el seguimiento durante el confinamiento. Destaca también cómo en el segundo año de seguimiento se alcanza un número de inyecciones más cercanos a los de estudios prepandémicos (tabla 3)24.
Comparación con los pacientes de la base de datos nacional a uno y dos años de seguimiento
| Periodo evaluado | Resultado | Base de datos nacional | Resultados durante la pandemia | Diferencia absoluta estandarizada (p) |
|---|---|---|---|---|
| Pacientes previamente tratados | ||||
| 12 meses | Pacientes que completaron el estudio, n (%) | 275 (91,1%) | 151 (89,88%) | 0,68 |
| AV basal | 61,2 (17,5) | 57,99 (23,68) | 0,11 | |
| Media (DE) | ||||
| AV final | 61,3 (18,5) | 53,06 (26,28) | <0,0001 | |
| Media (DE) | ||||
| AV <35%, % | ||||
| Basal | 10,90% | 18,56% | 0,03 | |
| Final | 12% | 27,15% | 0,0001 | |
| AV>70, % | ||||
| Basal | 42,90% | 40,72% | 0,66 | |
| Final | 43,60% | 37,09% | 0,19 | |
| Cambio en AV | 0,1 (-1,4, 1,5) | -6,87 (-4,19–9,55) | <0,0001 | |
| Media (95% IC) | ||||
| Perdedores> 15 letras, % | 10,90% | 20,83% | 0,005 | |
| Ganadores> 15 letras, % | 9,50% | 4,86% | 0,09 | |
| Visitas activas, % | 59,80% | 34,97% | <0,0001 | |
| Mediana de inyecciones (Q1, Q3) | 6 (5,8) | 3 (0,6) | ||
| Mediana de visitas (Q1, Q3) | 8 (7,11) | 4 (3,6) | ||
| 24 meses | Pacientes que completaron el estudio, n (%) | 223 (73.8%) | 133 (79,17%) | 0,07 |
| AV final | 58,8 (21,1) | 50,49 (26,60) | 0,0007 | |
| Media (DE) | ||||
| AV <35%, % | ||||
| Basal | 10,30% | 18,56% | 0,02 | |
| Final | 16,60% | 31,39% | 0,001 | |
| AV>70, % | ||||
| Basal | 44,40% | 40,72% | 0,49 | |
| Final | 40,80% | 36,50% | 0,42 | |
| Cambio en AV | -3,4 (-5,6, -1,2) | -7,89 (-4,5--11,2) | <0,0001 | |
| Media (95% IC) | ||||
| Perdedores>15 letras, % | 15,70% | 22,22% | 0,12 | |
| Ganadores> 15 letras, % | 10,30% | 5,55% | 0,12 | |
| Visitas activas, % | 58,20% | 33,58% | <0,0001 | |
| Mediana de inyecciones (Q1, Q3) | 11 (9,14) | 8 (2,13) | ||
| Mediana de visitas (Q1, Q3) | 14 (12,18) | 9 (7,11) |
AV: agudeza visual; DE: desviación estándar.
Como en estudios previos10,14,21,25, no observamos recuperación de la AV pérdida, pese al aumento en el número de inyecciones de AAG observado tras el confinamiento, que en algunos estudios incluso supera a las cifras reportadas antes del mismo. Como en el estudio de Rego-Lorca et al., en el que reportan que, durante el año anterior al confinamiento, el número medio de inyecciones de AAG fue de 5,4±1,8 y durante el primer año pospandemia, aumentó a 6±2,721. En nuestro trabajo, la media de inyecciones es de 4,62±2,70 el primer año, menor que el reportado por ellos ya que incluimos los meses de confinamiento, sin embargo, superan la media de Rego-Lorca et al.21 (6,11±5,10) a los 24 meses. La mediana de consultas de nuestra serie no aumento en la misma medida que las inyecciones porque incrementó el número de consultas con administración simultánea de AAG como medida para mejorar la adherencia al tratamiento y facilitar la asistencia.
En un estudio con corto periodo de seguimiento se describe un aumento del 3,1% de MNV activas en imágenes de OCT seis meses después del inicio del confinamiento22. Mientras que Yeter et al.11 y Rego-Lorca et al.21 identificaron mejoría anatómica, sin mejoría funcional asociada, en los 3,5 y 12 meses posteriores al confinamiento, en concordancia a otros trabajos con hallazgos similares10,14,21,25,27. Nosotros encontramos disminución de actividad en todos los periodos estudiados, respecto a la actividad prepandemia. Coincidimos en que el descenso en el porcentaje de actividad no se relaciona con mejoría en la AV. Así, observamos un porcentaje mayor de MNV inactivas en el grupo que suspendió el seguimiento durante el confinamiento, probablemente asociado a menor necesidad de inyecciones previas a la pandemia, lo que pudo motivar el absentismo a consultas durante la pandemia.
No observamos diferencias significativas de AV a los 24 meses de seguimiento entre los pacientes con intervalos entre inyecciones en periodos iguales o menores a ocho semanas, respecto a los que presentaban intervalos mayores (tabla 4).
Cambios en la AV, número de consultas e inyecciones IVT entre pacientes con periodos de extensión de tratamiento AAG IVT igual, inferior o superior a 8 semanas y entre pacientes que mantuvieron el seguimiento durante el confinamiento comparados con los que no lo hicieron
| Extensión ≤ c8sN=72 ojos | Extensión> c8sN=61 ojos | p | Mantuvieron seguimientoN=51 ojos | No mantuvieron seguimientoN=74 ojos | p | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Cambio en la media de AV, Media (DS) | ||||||
| 12 meses | 6,44 (21,74) | 4,41(11,99) | 0,5 | 6,44 (16,58) | 5,04 (17,83) | 0,6 |
| 24 meses | 7,63(24,94) | 7,28(16,31) | 0,9 | 7,74(19,31) | 6,78(21,90) | 0,8 |
| Número de consultas | ||||||
| 12 meses | 5,00(1,98) | 4,61(1,89) | 0,2 | 5,44(1,79) | 4,40(1,87) | 0,001 |
| 24 meses | 4,56(1,14) | 4,28(1,05) | 0,2 | 4,67(1,05) | 4,28(1,11) | 0,04 |
| Número de inyecciones AAG | ||||||
| 12 meses | 4,81(2,96) | 2,67(2,94) | 0,001 | 5,14(2,86) | 2,80(2,96) | 0,001 |
| 24 meses | 5,70(3,20) | 3,36(3,57) | 0,001 | 5,56(3,55) | 3,92(3,58) | 0,001 |
AV: agudeza visual; c8s: cada ocho semanas.
Nuestro estudio proporciona estimaciones sobre la interrupción de la terapia IVT y el efecto sobre los resultados visuales causados por la pandemia por COVID-19 en un periodo de 24 meses posteriores al confinamiento y lo compara con un estudio nacional de la misma duración realizado antes de la pandemia. En otros estudios con periodos de tiempo menores de seguimientos pospandemia, se hipotetizaba que, con seguimientos mayores e intervalos de visitas e inyecciones similares a los prepandémicos, la AV volvería a valores anteriores18,19. Nosotros encontramos que los ojos con DMAEn perdieron AV con relación al menor número de inyecciones y visitas durante el confinamiento, y que esta pérdida se mantiene en el tiempo, a pesar de la recuperación del número de consultas e inyecciones en los meses posteriores al confinamiento. Considerando estos resultados, parece apropiado priorizar la terapia con AAG IVT en pacientes con DMAEn en escenarios similares17,18,22.
Consideraciones éticasTodos los pacientes firmaron un consentimiento informado para participar en el estudio, que siguió las normas de la Declaración de Helsinki. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Médica del Hospital Universitario Príncipe de Asturias con número OE 01/2021.
FinanciaciónEl presente trabajo no ha recibido financiación privada o pública en su concepción, realización y desarrollo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de interés referentes al presente trabajo.
