El sulfato de hidroxicloroquina (HCQ) se utiliza por su acción antiinflamatoria en enfermedades reumatológicas y, a pesar de su seguridad, puede causar toxicidad retiniana severa tras su toma durante periodos prolongados o a dosis altas sin conocerse bien el mecanismo de producción.
Se ha descrito una retinopatía característica perifoveal con pérdida de fotorreceptores y alteraciones del epitelio pigmentario de la retina (EPR) en anillo. Recientes estudios demuestran que puede progresar incluso después del cese del fármaco, estableciendo una asociación entre la integridad de la membrana limitante externa (MLE) y el pronóstico visual final. La disminución del grosor coroideo también se ha relacionado con dicha retinopatía1.
Las guías de la Academia Americana de Oftalmología (AAO) recomiendan un examen basal para descartar maculopatía y después anual a partir de los 5 años. La exploración consta de mejor agudeza visual corregida (MAVC), funduscopia, campimetría (CV) central (10-2) y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT)2. Otras pruebas utilizadas son autofluorescencia (AF) y electrorretinograma multifocal.
Presentamos el caso de una mujer de 60 años con artritis reumatoide diagnosticada hace 12 años en tratamiento con metotrexato (MTX). Acudía según programa de screening para descartar maculopatía previa al inicio de tratamiento, aunque por demora en la visita llevaba 2 meses con HCQ 200mg/día. No presentaba otros antecedentes de interés. MAVC de 20/20 en ambos ojos (AO), sin alteraciones evidentes en biomicroscopía y funduscopia. En la SD-OCT (fig. 1) se observó el signo del «platillo volante» secundario a la pérdida de la línea elipsoide perifoveal con preservación foveal de la misma, adelgazamiento perifoveal de la capa nuclear externa y desplazamiento posterior de la retina externa hacia el EPR. No se hallaron alteraciones de la MLE ni adelgazamiento coroideo. La AF fue normal y el CV 10-2 reveló escotomas centrales en AO. Tras descartar otras afecciones oftálmicas incluidas en el diagnóstico diferencial de la retinopatía en ojo de buey se cesó el tratamiento sustituyéndolo por un fármaco biológico.
Diversas condiciones preexistentes y factores de dosificación favorecen esta retinopatía. Entre ellas, dosis acumulada >1.000g, uso >5 años y daño hepático o renal que dificulte el metabolismo o excreción del fármaco1. El riesgo de toxicidad por HCQ es del 1% en los primeros 5 años y del 2% hasta los 10 años. Yam et al. en su serie de casos solo mostró 2 pacientes con toxicidad durante el primer año de tratamiento3. El mecanismo es desconocido, pero se habla de una predisposición genética o susceptibilidad adquirida, probablemente relacionado con el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que inhiben el citocromo P450 aumentando los niveles de HCQ biodisponibles. Nuestra paciente tomaba una dosis de HCQ dentro de los límites recomendados, pero asociaba uso ocasional de AINE y tratamiento concomitante con MTX el cual puede suponer una interacción farmacológica por su metabolismo hepático y renal.
El desarrollo precoz de toxicidad por HCQ en nuestro paciente indica la etiología multifactorial de dicha maculopatía por lo que se requieren más estudios al respecto para intentar prevenir su desarrollo.
