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Entre las desventajas de este procedimiento están: una prolongada rehabilitación visual, astigmatismo elevado, complicaciones relacionadas con la sutura, dehiscencia de la herida y rechazo al injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>. Por otra parte, en PK repetidas, las tasas de supervivencia de los injertos disminuyen significativamente a los 5 y 10 años comparadas con las PK iniciales. 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En estas técnicas, el estroma se retira tan profundamente como sea posible, dejando al desnudo la membrana Descemet y el endotelio, como ocurre en la exitosa técnica de Anwar «big bubble»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DALK tiene la ventaja de preservar el endotelio receptor, con lo que se evita el rechazo endotelial mediado por la respuesta inmunitaria, así como las complicaciones asociadas al uso de esteroides para su prevención y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Mediante esta técnica se evitan o minimizan complicaciones relacionadas con procedimientos intraoculares, como la hemorragia expulsiva, la endoftalmitis, la sinequia periférica anterior y el cierre de ángulo secundario a glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Hay un aumento en la evidencia de que la DALK podría ser una alternativa más segura a la PK, aun sin presentar mejores resultados visuales que esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>, cuando se ejecuta adecuadamente con disección profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por último, la DALK sería más útil en la preservación de la integridad estructural ocular frente al trauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores afirman, además, que el uso creciente de la técnica lamelar puede resultar beneficioso a largo plazo, con ahorro de costos tanto por la menor frecuencia de reintervenciones como por los relacionados con el manejo del rechazo y las complicaciones postoperatorias e intraoculares. Su empleo sería beneficioso también al aumentar la disponibilidad de tejido corneal donante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. El principal inconveniente de la DALK es su larga curva de aprendizaje, ya que es un procedimiento más lento y técnicamente más exigente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,20</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el queratocono se produce en pacientes libres de otras enfermedades oculares y que es nuestra indicación más común para la DALK y para la PK (procedente de la reconversión) en un mismo tipo de dolencia corneal, pensamos que era la situación ideal para comparar los resultados de ambas técnicas. Por otra parte, considerando que Reinhart et al., en su comunicación sobre la DALK de la American Academy of Ophthalmology de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, identifican solo 11 estudios que comparan directamente los resultados postoperatorios entre DALK y PK, e indican que todos, excepto uno, eran estudios de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y que, de estos, solo 7 incluyeron pacientes con queratocono pero con un menor número de casos y seguimiento que el nuestro, decidimos evaluar y comunicar nuestra experiencia del tratamiento quirúrgico para el queratocono.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes y métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio de cohorte retrospectivo evalúa los datos clínicos de 139 pacientes con queratocono tratados mediante cirugía entre 2006 y 2011. El queratocono fue diagnosticado basándose en la historia clínica, refracción subjetiva, en el examen con lámpara de hendidura, y fue confirmado con OPD<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Nidek<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Aichi Japan) para evaluar la topografía corneal. Se incluyó a pacientes con enfermedad de moderada a avanzada, baja agudeza visual corregida, intolerancia o fracaso a la adaptación de lentes de contacto. Se excluyó a pacientes con coexistencia de otras dolencias corneales o la presencia de hidropesía corneal aguda, cataratas, trastornos retinales o glaucoma.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación preoperatoria incluyó la medición de la agudeza visual no corregida (AVSC), la refracción, la agudeza visual a distancia corregida (AVCC) usando la tabla de Snellen, biomicroscopia de lámpara hendidura, tonometría, fondo de ojo y topografía corneal OPD<span class="elsevierStyleSup">®</span> para confirmar el grado del queratocono.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo DALK incluyó todos los casos exitosos del grupo. 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Una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 se consideró estadísticamente significativa.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Técnica quirúrgica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las operaciones fueron realizadas con anestesia general por un cirujano experimentado en cirugía del segmento anterior. La DALK fue elegida como primer procedimiento en todos los pacientes usando la técnica de «big bubble» de Anwar y empleando un trépano, tras estimar la inclusión del cono, de entre 7,25 y 8,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedió a realizar una PK en todos aquellos ojos en los que no fue posible practicar una DALK por rotura de la membrana de Descemet o porque se consideró arriesgado colocar un estroma sin endotelio, ya fuera por micro- o macroperforaciones, con mucho trabajo en la disección. En ambos grupos se utilizó sutura mixta (continua y separada) de prolene 10-0. El tratamiento postoperatorio estandarizado en el grupo DALK incluyó la administración de gotas de dexametasona y tobramicina (Tobradex<span class="elsevierStyleSup">®</span>) durante 2 o 3 meses, ya que no se requiere una gran penetración del corticoide, y gotas de moxifloxacino (Vigamox<span class="elsevierStyleSup">®</span>) durante una o 2 semanas, asociado a un régimen gradual de acetato de prednisolona al 1% (PredForte<span class="elsevierStyleSup">®</span>) durante 4 a 6 meses en el grupo PK, situación en que sí se requiere de gran penetración del corticoide para prevenir el rechazo endotelial.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Datos del paciente</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio incluyó 139 ojos de 126 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, y comprende 49 procedimientos de PK y 90 de DALK. La media de edad de los pacientes en el momento de la intervención fue de 28,3 años en el grupo DALK y de 31,7 años en el grupo PK (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,18). El tiempo medio de seguimiento fue de 36,8 meses en el grupo DALK y 48,6 meses en el grupo de PK <span class="elsevierStyleItalic">(</span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,13). El tamaño del injerto fue comparable entre ambos grupos, con injertos que tienden a ser mayores en el grupo DALK (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,06). No hubo diferencias en el tiempo de recuperación de la agudeza visual, AVSC, AVCC, astigmatismo refractivo o queratométrico entre los 2 grupos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los datos pre- y postoperatorios de ambos grupos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados visuales y refractivos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un año después de la operación, la AVCC final (LogMAR) fue de 0,15 en el grupo DALK y de 0,17 en el grupo de PK (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,59). La AVSC y la AVCC fueron comparables entre los 2 grupos en el período de seguimiento.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes con AVCC (LogMAR) mayor o igual a 0,3 en un año fue del 92% en grupo DALK y del 81% en el grupo PK. La AVCC tendió a ser mejor en el grupo DALK que en el grupo PK, pero esta diferencia no era significativa (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo casos de pérdida de AVCC, y la mejoría en dicha agudeza visual al año fue similar en ambos grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media del astigmatismo queratométrico, al menos 3 meses después del ajuste completo de la sutura, fue de –2,94 (–11,0 a –0,25 dioptrías) en el grupo DALK y –3,28 (–7,0 a –0,5 dioptrías) en el grupo PK. El astigmatismo refractivo y queratométrico postoperatorio evaluado al año no fue significativamente diferente entre los 2 grupos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Recuento de células endoteliales y espesor corneal</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recuento medio de células endoteliales en el último seguimiento a los 6 meses fue significativamente mayor en el grupo DALK (1.951 cel/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>; rango: 805 a 2.977) que en el grupo PK (1.471 cel/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>; rango: 474 a 2.708) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01). La paquimetría promedio fue muy similar en ambos grupos: 545<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ (rango: 445 a 658) frente a 547<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ (rango: 478 a 640), respectivamente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,859) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicación más frecuente en el grupo DALK fue la conversión a PK, con una tasa de conversión del 37,9% (19 casos) en los primeros 50 casos y un 10% (5 casos) en los últimos 50 casos. Se produjo vascularización de la interfaz, con penetración de vasos a nivel profundo, en el 10% de los casos del grupo DALK (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), los cuales fueron tratados con el régimen estándar de esteroides. Estos pacientes carecían de factores clínicos predisponentes pre- o postoperatorios, excepto 2 pacientes con suturas sueltas que se retiraron y un paciente con rechazo del estroma. En 2 pacientes esta complicación se asoció con menor agudeza visual mejor corregida final, debido a una interfaz opaca con depósitos de lípidos. Se produjo hipertensión ocular transitoria en el 2% de los casos del grupo DALK, secundarios a la inyección temprana de aire postoperatorio en la cámara anterior, para promover la adhesión del injerto. Finalmente se produjo solamente un caso de uveítis asociado a un rechazo del estroma.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones en el grupo PK fueron: rechazo del injerto en el 8% de los casos, infección periférica de la herida operatoria en un ojo en relación con las suturas y el uso de gotas de esteroides, y 3 casos de hipertensión ocular secundaria al tratamiento esteroideo.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusión</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los últimos 50 años, la PK ha sido el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con queratocono avanzado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,20</span></a>. Nuevas técnicas lamelares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">21–23</span></a>, que entre otras ventajas de la cirugía no penetrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> preservan el endotelio receptor eliminando el rechazo endotelial por la respuesta inmunitaria, han dado fuerza a la alternativa lamelar para dolencias corneales con endotelio sano. Este cambio en las técnicas de injerto se traduce en una nueva tendencia para volver a las técnicas utilizadas antes de que la PK se convirtiera en la técnica quirúrgica de elección debido a sus mejores resultados visuales. Aunque la PK ha demostrado ser un tratamiento efectivo para la mayoría de las dolencias de segmento anterior, también conlleva varios riesgos a largo plazo: el principal, el rechazo inmunitario del endotelio y el consecuente fracaso del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas nuevas técnicas lamelares profundas, además de sufrir menor riesgo de rechazo endotelial, tienen menos complicaciones secundarias al tratamiento preventivo de esteroides tales como glaucoma, cataratas, demora en la cicatrización e infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. También, teóricamente, tienen la ventaja de prácticamente eliminar las complicaciones quirúrgicas de procedimientos intraoculares como la hemorragia expulsiva, la endoftalmitis, las sinequias anteriores periféricas y el glaucoma secundario de ángulo cerrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Finalmente, se ha sugerido que la DALK tiene mejor resistencia al trauma que la PK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DALK es una opción lógica para el tratamiento quirúrgico del queratocono y la opacificación del estroma corneal con un endotelio funcional. En la DALK, el estroma corneal patológico es extirpado hasta la membrana de Descemet, con lo que se obtienen buenos resultados visuales cuando la disección es lo suficientemente profunda (<100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm), similar a los resultados de injertos lamelares convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La DALK es un procedimiento menos invasivo que la PK, ya que mantiene el globo ocular prácticamente cerrado y, por lo tanto, produce menos distorsión del lecho del injerto, mejor alineamiento de su interfaz y menos astigmatismo postoperatorio debido a menos suturas y ajuste de las mismas. Estas ventajas se reflejan en los resultados de nuestro estudio. Otra ventaja teórica es el menor riesgo de filtración de la herida postoperatoria y de la posibilidad de ajuste o remoción temprana de la sutura, con rehabilitación visual más rápida. Por otra parte, aunque en este estudio hubo tendencia hacia una mejor AVCC en el grupo DALK, nuestros resultados concuerdan con los de otros estudios de cirugía del queratocono, mostrando diferencias no significativas en la AVCC o astigmatismo refractivo entre los 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">24,29</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general se aceptan como principales desventajas de la DALK el ser una técnica más compleja, de mayor tiempo del procedimiento y de una curva de aprendizaje más lenta que la PK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Esto concuerda con los resultados de nuestro estudio, donde se aprecia que la tasa de macroperforaciones disminuyó drásticamente desde casi el 40% en los primeros casos al 10% en los últimos casos. El tiempo de procedimiento también fue mucho mayor al comienzo que al final de la serie, especialmente cuando en la técnica de Anwar se formaron pequeñas burbujas en vez de una única gran burbuja, casos en que fue necesaria una cuidadosa disección capa por capa para quitar el estroma residual y llegar a la membrana Descemet. No hay duda de que este mayor esfuerzo valió la pena para evitar los casos de conversión (que comprendieron el grupo minoritario de PK), y así otorgar una mejor interfaz óptica donante-receptor, además de eliminar el riesgo de rechazo inmunitario endotelial. Debe advertirse, sin embargo, que puede producirse un sesgo al comparar los resultados entre los grupos de DALK y PK procedente de una conversión, pero es muy poco probable si se considera que en la PK se extrae todo el endotelio y la membrana de Descemet, igual que en una PK pero con la única diferencia de que se realiza en 2 tiempos. En todo caso, el mayor tiempo en la disección de la membrana de Descemet durante la curva de aprendizaje eventualmente otorgaría peores resultados funcionales endoteliales y visuales que en la PK, lo cual no sucedió. Incluso, no se observó diferencia evidente alguna, ya sea clínica u objetiva en las mediciones, entre los primeros casos en que se decidió la conversión más tempranamente y entre los casos en que se logró no convertirla cuando ya se tenía más experiencia.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de Anwar o Teichmann y Melles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,10</span></a> permiten el desprendimiento de la membrana de Descemet y ayudan así a evitar la opacificación de la interfaz, mejorando las perspectivas de obtener resultados visuales comparables a los logrados con PK en pacientes sin dolencia endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Otra mejora importante de estas técnicas es la reducción en la tasa de complicaciones comparadas con la PK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. La dehiscencia de la herida, el rechazo al injerto, el glaucoma y las cataratas resultaron ser más frecuentes en el grupo de PK. Sin embargo, hay que estar atento al aumento en el número de casos notificados y a períodos más largos de seguimiento después de procedimientos lamelares, ya que pueden aumentar la tasa de complicaciones, como el rechazo del estroma y la vascularización de la interfaz con infiltración lipídica secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En nuestro estudio, la vascularización de la interfaz se produjo en el 10% de los casos. Interesante es el estudio histopatológico de uno de estos casos, preparado por el Dr. Arturo Espinoza e informado por los Dres. Phil Luthert y Caroline Thaung, del Moorfields Eye Hospital, en el que concluyen que «la apariencia es de inflamación inespecífica y vascularización, más que de rechazo. Inflamación que es inusual para un paciente con queratocono previo, sin que existan realmente hallazgos histológicos patognomónicos de rechazo como una clara demarcación de células inflamatorias a lo largo de la interfaz injerto-donante» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante señalar al respecto, que experimentamos un mayor porcentaje de casos con vascularización de interfaz que otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, algunos de los cuales desarrollaron opacificación secundaria a la filtración de lípidos que podrían estar relacionados con el rechazo del estroma, pero no siempre se tuvo una razón o evidencia clínica clara.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados concuerdan con los de otras series que comparan DALK y PK en pacientes con queratocono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6,20,24</span></a>, sin diferencias entre los grupos en la AVCC, astigmatismo refractivo o tiempo de recuperación en la agudeza visual, pero con mejor recuento de células endoteliales. Esta diferencia en el recuento de células endoteliales entre los 2 grupos de nuestro estudio puede explicarse porque todas las córneas se obtienen del banco de ojos de San Diego, Estados Unidos, y se injertan varios días después de su obtención y, por tanto, con reserva endotelial final disminuida y desconocida. Es interesante destacar que los 2 grupos tuvieron similar espesor corneal postoperatorio, lo que demuestra que se logró una excelente disección estromal y profundidad en el grupo DALK.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, aunque los resultados ópticos y visuales de DALK y PK para el tratamiento del queratocono son comparables, la menor tasa de rechazo del injerto, el menor uso de corticoides y las menores complicaciones asociadas, así como la tendencia de mejor AVCC, astigmatismo y tiempo de rehabilitación visual, definitivamente hacen de la DALK la primera opción cuando la queratoplastia está indicada en el queratocono. Ello justifica plenamente el mayor esfuerzo y mayor curva de aprendizaje del procedimiento.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas maneras, serían útiles estudios adicionales que incluyeran un mayor número de pacientes con largos períodos de seguimiento para confirmar los resultados y complicaciones a largo plazo de la DALK.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres517169" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Método" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec538094" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres517170" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Design" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec538095" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Datos del paciente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados visuales y refractivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Recuento de células endoteliales y espesor corneal" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack176221" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-05-01" "fechaAceptado" => "2014-11-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec538094" "palabras" => array:5 [ 0 => "Queratoplastia penetrante" 1 => "Queratoplastia lamelar anterior profunda" 2 => "Queratocono" 3 => "Gran burbuja" 4 => "Conversión" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec538095" "palabras" => array:5 [ 0 => "Penetrating keratoplasty" 1 => "Deep anterior lamellar keratoplasty" 2 => "Keratoconus" 3 => "Big Bubble" 4 => "Conversion" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El propósito de este grupo de estudio fue comparar los resultados entre los procedimientos de queratoplastia lamelar profunda anterior (deep anterior lamellar keratoplasty [DALK]) y queratoplastia penetrante (penetrating keratoplasty [PK]) en pacientes con queratocono.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diseño</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio de cohorte retrospectivo.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Método</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron los resultados de 90 DALK y 49 PK procedentes de reconversión en pacientes con queratocono. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano (R.D.) desde 2006 hasta 2011. Entre ambos grupos se comparó la agudeza visual a distancia corregida (AVCC), el astigmatismo, el tiempo de la primera refracción, la paquimetría, el recuento de células endoteliales y las complicaciones postoperatorias.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La media de edad fue de 28,2 años para DALK y de 31,7 años para PK (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,17). El seguimiento medio fue de 14,7 meses para DALK y 19,4 meses para PK (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,13). No hubo diferencia significativa alguna entre los grupos de PK y DALK en la media postoperatoria de AVCC (LogMAR) (0,17 frente a 0,17; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,59), astigmatismo refractivo (–3,19 frente a –3,01 dioptrías; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,65) ni en el tiempo de la primera refracción subjetiva (60,5 frente a 68 días; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,50). Las principales complicaciones postoperatorias fueron 8% de rechazo endotelial en el grupo PK y 10% de vascularización de la interfaz en el grupo DALK.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La única diferencia entre ambos grupos fue la neovascularización estromal profunda en DALK y el rechazo endotelial en PK, por lo que el procedimiento DALK debe ser considerado como primera opción en el tratamiento de pacientes con queratocono.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Método" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To compare outcomes between penetrating keratoplasty (PK) and deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) in patients with keratoconus.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Design</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retrospective cohort study.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Data of 90 DALK and 49 procedures from conversion to PK, performed by a single surgeon (R.D.) from 2006 to 2011 were analysed. Outcomes on corrected distance visual acuity (BCVA), astigmatism, time to first refraction, pachymetry, endothelial count cell, and postoperative complications were compared between these groups.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The mean age of the patients who underwent DALK and PK was 28.2 and 31.7 years, respectively (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.17). The mean follow up for DALK and for the PK group was 14.7 and 19.4 months, respectively (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.13). There was no significant difference between PK and DALK groups in the mean postoperative for: BCVA (LogMAR) (0.17 vs. 0.17; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.59); refractive astigmatism (–3.19 vs.–3.01 diopters; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.65), and time for the first subjective refraction (60.5 versus 68 days; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.50). Main postoperative complications were 8% of endothelial rejection in PK group and 10% of deep stromal vascularization in DALK group.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The only differences in postoperative results between groups were stromal neovascularization in DALK group and endothelial rejection in PK group. DALK should be considered as the first option when keratoplasty is indicated in keratoconus.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Design" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 883 "Ancho" => 1651 "Tamanyo" => 116656 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Porcentaje de agudeza visual acumulativo al año de seguimiento para los grupos DALK y PK.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 878 "Ancho" => 1609 "Tamanyo" => 79166 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Porcentaje de ganancia o pérdida de agudeza visual al año para los grupos DALK y PK.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 979 "Ancho" => 1637 "Tamanyo" => 99659 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Porcentaje de agudeza visual para los grupos DALK y PK al año de seguimiento.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 832 "Ancho" => 1805 "Tamanyo" => 66329 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Porcentaje de astigmatismo refractivo para los grupos DALK y PK al año de seguimiento.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 897 "Ancho" => 1911 "Tamanyo" => 78042 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Porcentaje de astigmatismo queratométrico para los grupos DALK y PK al año de seguimiento.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1053 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 263292 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte histológico (hematoxilina-eosina, 25x) de QLP. Inflamación inespecífica y vascularización, sin hallazgos histológicos patognomónicos de rechazo.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mediciones al último seguimiento entre 6 y 48 meses.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Datos y resultados postoperatorios de ambos grupos:</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">N.° de pacientes (total) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">126</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Prueba t de Student \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° de ojos por grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">90 DALK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">49 PK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 (14 a 52) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31,7 (14 a 83) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tamaño del injerto (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,0 (7,50 a 8,50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,75 (7,25 a 8,50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">36,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo hasta primera refracción (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AVSC (LogMAR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" 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valign="top">Astigmatismo queratométrico (D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2,94 (DE 2,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−3,28 (DE 1,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recuento de células endoteliales (> 6 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.951 (DE 481) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.470 (DE 706) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paquimetría (um) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">545 (DE 43,35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">547 (DE 49,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,859 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab834724.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de datos preoperatorios y postoperatorios en ambos grupos de estudio</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus" "autores" => 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