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(B) Axial CT section at the lower eyelid level showing periorbital tissues edema at the preseptal level. (C) CT coronal section showing edematization of periorbital soft tissues in the external canthus and right cheek. (D) Right eye eyelid photography showing fibrinoid necrosis plaques in both eyelids. (E) Appearance after surgical debridement of areas of fibrinoid necrosis and betadine net lining. (The authors have the informed consent of the patient for publishing the images that illustrate this article.).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I.A. Placinta, E. España-Gregori, A. Rodrigo-Hernández, C. Martínez-Rubio, J. Safont-Albert, M.Á. Bort-Martí" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "I.A." "apellidos" => "Placinta" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "España-Gregori" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Rodrigo-Hernández" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." 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B) Ojo izquierdo afectado con necrosis retiniana en el cuadrante nasal inferior, asociada a hemorragias y constricción focal de las arterias retinianas. C y D) Intensa oclusión arterial en la angiofluoresceingrafía.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Moruno-Rodríguez, J.L. Sánchez-Vicente, T. Rueda-Rueda, B. Lechón-Caballero, A. Muñoz-Morales, F. López-Herrero" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Moruno-Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Sánchez-Vicente" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "T." "apellidos" => "Rueda-Rueda" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Lechón-Caballero" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Muñoz-Morales" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "F." 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Corte axial de TC a nivel del párpado superior donde se observa edematización de tejidos blandos periorbitarios de predominio preseptal. B. Corte axial de TC al nivel de párpado inferior que demuestra edematización de tejidos bandos periorbitarios a nivel preseptal. C. Corte coronal de TC que muestra edematización de tejidos blandos periorbitarios en canto externo y mejilla derecha. D. Fotografía de párpados del ojo derecho mostrando placas de necrosis fibrinoide en ambos párpados. E. Aspecto tras desbridamiento quirúrgico de las zonas de necrosis fibrinoide y mechado con tul de betadine. (Los autores cuentan con el consentimiento informado de la paciente para la publicación de las imágenes que ilustran este artículo.)</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fascitis necrosante (FN) es una infección grave, rápidamente progresiva de la piel, tejido celular subcutáneo y la fascia superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Afecta fundamentalmente la pared abdominal, la zona perineal y los miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, asociando una elevada mortalidad del 30% al 70% según las diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La necrosis del tejido celular subcutáneo se debe a trombosis causada por la intensa inflamación perivascular. Generalmente la afectación a lo largo del tejido celular subcutáneo es mayor a la objetivada por los cambios en la piel suprayacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La afectación de la cara y de la órbita es muy rara, debido a la rica vascularización de estas zonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La fascitis necrosante periorbitaria (FNP) es una forma rara de FN, con una incidencia estimada de 0,24/millón/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, siendo la incidencia de la FN en otras partes del cuerpo de 4-10 casos/millón/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La FNP se clasifica en 2 tipos según el agente causante: tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, infección polimicrobiana producida por anaerobios, bacilos gram negativos y enterococos afectando fundamentalmente a pacientes inmunocomprometidos; y tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> producida por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> del grupo A con o sin coinfección por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> que afecta a inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La FNP tipo I asocia una mortalidad del 20%, mientras que en la FNP tipo II la mortalidad es del 30-35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, siendo atribuible principalmente al síndrome de shock tóxico estreptocócico (SSTS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Recientemente Lazzeri et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en la mayor revisión de la literatura de 104 casos de FNP, describieron una mortalidad global de 14,42%, mientras que Rajak et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, en una serie de 29 casos de 3 centros australianos y 2 centros de Reino Unido reportaron una mortalidad global del 3%. La pérdida de piel y tejido celular subcutáneo, con la consiguiente repercusión cosmética y funcional, representa la principal morbilidad asociada de la FNP; la diseminación postseptal de la infección, aun siendo muy rara, puede producir oclusión arterial y ceguera residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 80 años, sin antecedentes oftalmológicos, hipertensa como único antecedente sistémico, consulta por empeoramiento de su cuadro de angioedema derecho secundario a picadura de insecto, diagnosticado el día anterior y tratado con colirio gentamicina/dexametasona 3 veces al día. Refiere picor e intenso dolor periorbitario derecho.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración se observa blefaroespasmo en el ojo derecho, con imposibilidad de apertura palpebral espontánea, eritema y edema indurado en el párpado superior e inferior derechos, con zonas de laceración por rascado y supuración en la piel. La paciente comenta malestar general. Presenta una tensión arterial de 110/45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg, una frecuencia cardiaca de 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos/minuto y una temperatura axilar de 37,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicita analítica, observándose 15.730 leucocitos/μl (3.500-10.500), de los cuales el 95,2% son neutrófilos. Destacan un filtrado glomerular de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min (90-130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min), creatinina de 2,11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (0,51-0,95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), urea de 112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (10-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y una proteína C reactiva (PCR) de 201<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza tomografía computarizada (TC) de las órbitas sin contraste, debido al filtrado glomerular bajo, en la que se observa edematización mal delimitada de la grasa extraconal en la vertiente superior de la órbita derecha, sin colecciones líquidas ni gas libre, donde no se puede descartar afectación postseptal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>A-C).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se toman muestras de las zonas de laceración y supuración palpebral para cultivo, tinción de Gram y antibiograma.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnostica a la paciente de celulitis orbitaria y es ingresada para tratamiento intravenoso con meropenem 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo día de ingreso la paciente presenta 2 amplias zonas de necrosis fibrinoide en el párpado superior e inferior del ojo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D), junto a <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> difuso eritematoso en la región submandibular, cuello y escote, con una pequeña zona descamativa al nivel del escote de aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Desde microbiología informan del crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> multisensible y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a penicilina, pero multisensible a otros antibióticos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante los nuevos hallazgos y la evolución tórpida se sospecha FNP y se procede al desbridamiento quirúrgico urgente de las zonas de necrosis fibrinoide del párpado superior e inferior derechos hasta llegar a tejido viable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>E). La necrosis afectaba la piel, el tejido celular subcutáneo y en ciertas zonas las fibras del músculo orbicular. Tras el desbridamiento quirúrgico se deja tul de betadine al 10% y se cubre la zona con apósito limpio. Asimismo, se ajusta la terapia antibiótica intravenosa a ceftriaxona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y se mantiene linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer día de ingreso, al destapar, se observa tejido de granulación, se realiza limpieza de la fibrina con cepillo para lavado quirúrgico impregnado en clorhexidina, desbridamiento de restos necróticos y se cura con tul de triple pomada (mupirocina, sulfadiazina y miconazol). El filtrado glomerular experimenta mejoría, situándose en 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/dl y la PCR desciende a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuarto día, al destapar para realizar la cura, se observa de nuevo abundante fibrina y algún resto necrótico que se desbridan al igual que el día anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2</a>A y B), para luego ocluir con tul de triple pomada. El filtrado glomerular se sitúa en 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/dl y la PCR desciende a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. Asimismo, el eritema submandibular y del escote prácticamente han desaparecido, quedando solamente un vestigio descamativo al nivel del escote.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se siguen realizando las curas diarias habituales; en el décimo día al realizar las curas y desbridar el tejido de granulación se observa pérdida de sustancia en la lamela posterior del párpado superior, llegando el defecto hasta la conjuntiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C). El filtrado glomerular se mantiene en 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/dl y la PCR sigue disminuyendo hasta 6,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, lo que motiva desescalar el tratamiento antibiótico: se mantiene ceftriaxona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y se sustituye linezolid intravenoso por levofloxacino oral 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el día 12, al realizar las curas y el desbridamiento de la fibrina, se produce una comunicación de la zona afecta del párpado superior con la del párpado inferior por debajo de un puente de tejido sano en la zona de la mejilla derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las curas de los días 13 y 14 ya no se observan nuevas zonas necróticas, estando las lesiones estables con menos fibrina. El filtrado glomerular se estabiliza en 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y la PCR sigue disminuyendo hasta el rango normal (2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día 15 se procede a cobertura del defecto de sustancia mediante avance de colgajo malar lateral en el párpado inferior, mediante fijación con monofilamento no reabsorbible de polipropileno (Prolene®, Ethicon) 4.0 al canto lateral y multifilamento absorbible de poliglactina 90/10 (Novosyn®, B Braun) 4.0 para piel. El defecto del párpado superior se corrige mediante autoinjerto de piel de espesor total procedente de zona preauricular derecha. La zona donante se cierra mediante monofilamento absorbible de poligluconato (Maxon™, Medtronic Covidien Products) 4.0. El injerto se fija mediante multifilamento absorbible de poliglactina (Vicryl®, Ethicon) 4.0, un atado de seda 3.0 y tubo de tul.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El postoperatorio evoluciona favorablemente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A) y el día 17 la paciente recibe el alta con levofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, cefditoreno 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y pomada de eritromicina cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en fondos de saco conjuntivales durante 7 días más. Se retiran el atado de seda y los puntos de piel a los 7 días. Se indican geles lubricantes durante el día y antes de ir a dormir por cierre palpebral incompleto, pero con signo de Bell positivo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 meses la apertura y el cierre palpebral del ojo derecho son prácticamente completos y la cicatrización correcta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figs. 3</a>B y C). La agudeza visual del ojo derecho no se vio afectada en ningún momento. Asimismo, el fondo de ojo permaneció sin hallazgos patológicos reseñables.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los posibles diagnósticos diferenciales de la FNP cabe señalar el angioedema palpebral, la celulitis preseptal y orbitaria, diagnósticos que nuestra paciente recibió antes de ser diagnosticada correctamente de FNP. El fuerte dolor, la rápida progresión, la cianosis, la crepitación y la aparición de vesículas rellenas de líquido que se rompen para dar lugar a zonas de laceración, son signos que diferencian las celulitis pre y postseptales de las verdaderas FNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es fundamental esta distinción, ya que el diagnóstico de FNP implica la necesidad urgente de desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico junto a antibioterapia empírica intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3,7–9</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FNP afecta fundamentalmente adultos con un ligero predominio masculino (54-69%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Nuestra paciente no presentaba comorbilidades asociadas, y es que la mitad de los pacientes afectados por FNP normalmente están sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agente causal en el 50% de los casos es <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7,8</span></a>, solo o acompañado de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> (18%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antibioterapia inicial, teniendo en cuenta que <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> es la bacteria más frecuentemente involucrada, se recomienda un antibiótico ß-lactámico como la penicilina o una cefalosporina asociados a clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>/linezolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o metronidazol en caso de sospecha de anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La clindamicina y el linezolid, al unirse a la unidad 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S de los ribosomas, inhiben la síntesis proteica, y por ende la síntesis de las exotoxinas pirogénicas (proteína M, Spe A y B) responsables del SSTS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>. El diagnóstico de SSTS se realiza en función de la presencia de hipotensión, y a la afectación de 2 sistemas orgánicos: fracaso renal definido como creatinina ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, recuento plaquetario ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100.000/μl o coagulación intravascular diseminada, elevación de transaminasa o bilirrubina por encima del doble del valor normal, síndrome de distrés respiratorio agudo, <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> eritemato-descamativo o necrosis de tejidos blandos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Nuestra paciente presentó hipotensión, fracaso renal agudo y rash eritematodescamativo, por lo que presentó SSTS que acontece en el 21-31% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las curas con presión negativa, la oxigenoterapia hiperbárica, la heparinización y el uso intravenoso de gamma-globulinas para neutralizar el efecto de las toxinas pirogénicas se han usado como tratamiento adyuvante al desbridamiento quirúrgico y a la antibioterapia intravenosa, pero su uso es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7,8</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la paciente fue multidisciplinar entre los servicios de oftalmología, cirugía plástica, nefrología y la unidad de enfermedades infecciosas.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al diagnóstico presentaba una PCR de 201<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y 15.730 leucocitos/μl ligeramente inferiores a las descritas por Rajak et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (PCR media: 258<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y 19.300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos/μl). Aun así, Amrith et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, en una serie de 94 casos, no encontraron asociación entre el recuento leucocitario al diagnóstico y la probabilidad de muerte; solamente encontraron que la extensión facial y la afectación visual en la FNP aumentaba el riesgo de desenlace fatal; nuestra paciente presentó ligera afectación malar, pero su visión se mantuvo estable a lo largo del ingreso. Asimismo la edad mayor a 50 años se ha postulado como factor de riesgo para un desenlace fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso el diagnóstico fue clínico, pero en casos dudosos la TC o la resonancia magnética pueden identificar edema de extensión suprafascial muchas horas antes de la aparición de los signos cutáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente permaneció ingresada 17 días, y en este periodo fue sometida a un desbridamiento inicial, seguido de otros 5 desbridamientos complementarios. En la serie de Rajak et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> la hospitalización media fue de 16 días y los pacientes recibieron de uno a 5 desbridamientos; como particularidad, describen 5 pacientes (17%) controlados únicamente con terapia antibiótica sin desbridamiento.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el desbridamiento el 41% de los pacientes requirió cirugía reconstructiva palpebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. No hay consenso acerca de la técnica reconstructiva de elección. En la reparación de los defectos de la lamela anterior del párpado superior se han usado injertos de piel de espesor parcial o completo procedentes del párpado superior contralateral, de la región retroauricular, del antebrazo o de la frente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7,8</span></a>. Para nuestra paciente decidimos, en colaboración con cirugía plástica, usar piel preauricular para el párpado superior y un colgajo de avance malar para el párpado inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El detonante de la infección parece haber sido la picadura de insecto, causando un cuadro de edema y picor palpebral que motivó un intenso rascado por parte de la paciente, quien presentaba uñas largas y descuidadas. Aunque la picadura de insecto se ha descrito como causante de FNP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>, el hecho de que la infección comenzara en los 2 párpados al mismo tiempo nos hace pensar que las abrasiones producidas por el rascado han constituido la solución de continuidad necesaria para que la flora saprofita de la piel (<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Stapylococcus aureus</span>), o de las propias uñas, ingresara a nivel subepidérmico e iniciara la FNP. Es bien conocida la vía de entrada mediada por abrasiones, laceraciones y heridas penetrantes como la más frecuentemente responsable de FNP en hasta el 64% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7,8</span></a>. Aun así, en hasta en un tercio de los casos de FNP no se encuentra un claro agente desencadenante de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FNP es una infección devastadora con una gran morbimortalidad asociada. El diagnóstico precoz, el desbridamiento quirúrgico inmediato y la rápida instauración de la antibioterapia empírica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3,7–9</span></a>, en el contexto de un coordinado manejo multidisciplinar, son fundamentales en el tratamiento exitoso de esta rara entidad.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1656044" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471912" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1656043" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471913" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-08-27" "fechaAceptado" => "2019-01-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1471912" "palabras" => array:6 [ 0 => "Fascitis necrosante periorbitaria" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>" 2 => "Síndrome de shock tóxico estreptocócico" 3 => "Rascado" 4 => "Picadura de insecto" 5 => "Linezolid" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1471913" "palabras" => array:6 [ 0 => "Periorbital necrotising fasciitis" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>" 2 => "Streptococcal toxic shock syndrome" 3 => "Scratching" 4 => "Insect bite" 5 => "Linezolid" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 80 años sin antecedentes médicos que consulta por empeoramiento de picor y dolor palpebral derecho tras la picadura de un insecto. Presenta zonas de laceración por rascado en los párpados, que evolucionan a placas de necrosis fibrinoide durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas. Se cultivan las lesiones, demostrando <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>. Se ingresa a la paciente con diagnóstico de fascitis necrosante periorbitaria para tratamiento intravenoso con ceftriaxona, linezolid y desbridamiento quirúrgico urgente. Permanece ingresada durante 17 días; se le realizan curas diarias consistentes en desbridamiento de restos necróticos, limpieza con clorhexidina y curas con pomadas de mupirocina, sulfadiazina y miconazol. Sufre síndrome de shock tóxico estreptocócico, del que se recupera durante la primera semana de ingreso. 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The patient was admitted to hospital with the diagnosis of periorbital necrotising fasciitis, in order to receive treatment with intravenous ceftriaxone, linezolid, and immediate surgical debridement. She remained in hospital for 17 days. Daily wound management consisted of debridement of necrotic remains, disinfection with chlorhexidine, and wound dressing with mupirocin, sulfadiazine, and miconazole ointments. The patient suffered streptococcal toxic shock syndrome, but she recovered over the first week. Palpebral reconstruction was performed on day 15, consisting of a preauricular total thickness skin graft for the superior eyelid, and lateral malar advancement to cover the lower eyelid. 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Aspecto tras desbridamiento quirúrgico de las zonas de necrosis fibrinoide y mechado con tul de betadine. (Los autores cuentan con el consentimiento informado de la paciente para la publicación de las imágenes que ilustran este artículo.)</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1086 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 226849 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fotocomposición: A. Fotografía de párpados derechos tras retirar el apósito en el día 4. Obsérvese la gran cantidad de pus. B. Tras desbridar con esponja de clorhexidina se observa abundante tejido de granulación. C. Aspecto al día 10 tras desbridamiento habitual, observándose tejidos muy vitalizados sin apenas tejido de granulación; la flecha señala una zona de comunicación con la conjuntiva. D. En el día 12 se observa comunicación de la zona afecta del párpado superior con la del párpado inferior por debajo de un puente de piel sana de la mejilla.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1052 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 133669 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fotocomposición: A. Fotografía de párpados del ojo derecho en el día 17, 2 días tras la reconstrucción, observándose injerto de piel de espesor total en el párpado superior de aspecto vascularizado. En el párpado inferior se realizó cobertura con avance de piel de la mejilla. B. Aspecto a los 6 meses de la reconstrucción observando correcta apertura; el cierre palpebral es prácticamente completo (C).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sterptococcal infections of skin and soft tissues" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.L. Bisno" 1 => "D.L. 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