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(g) Pequeña membrana epirretiniana (OD).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proliferación melanocítica uveal difusa (PMUD) bilateral es un trastorno paraneoplásico infrecuente que se asocia a un cáncer sistémico; los más habitualmente relacionados son el cáncer de ovario, el de útero y el de pulmón; sin embargo, también se ha descrito en otro tipo de tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Presentamos el caso el caso de una PMUD unilateral secundaria a un linfoma del sistema nervioso central con afectación ocular.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 60 años que acude de urgencias por disminución de agudeza visual (AV) en su ojo izquierdo (OI) de una semana de evolución. No presenta antecedentes personales de interés salvo alergia a los contrastes yodados.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AV del paciente es de 1 en su ojo derecho (OD) y de 0,4 en su OI. El segmento anterior es normal y la tonometría es de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en ambos ojos (AO). En el fondo de ojo (FO) del OI podemos observar alteraciones pigmentarias en el polo posterior asociadas a placas anaranjadas subretinianas, y en la autofluorescencia (TRC-50IX, Topcon Medical Systems, Oakland, NJ) se aprecian múltiples puntos hipoautofluorescentes distribuidos en el polo posterior que sobrepasan las arcadas, aunque también existe alguno hiperautofluorescente en la zona temporal. La tomografía de coherencia óptica (OCT) estructural (SS-OCT, DRI OCT Triton, Topcon Europe Medical BV, Capelle aan den Ijssel, Países Bajos) nos revela alteraciones del epitelio pigmentario de la retina (EPR) con pérdida de las capas externas a nivel de fotorreceptores, mientras que con la exploración en modo «en-face» se evidencia un patrón moteado similar al observado en la autofluorescencia. La exploración del OD es completamente normal salvo por una pequeña membrana epirretiniana incipiente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esta exploración se sospecha un cuadro de PMUD unilateral, debido a la ausencia de lesiones características en el OD. Se pide analítica completa de sangre y orina, anticuerpos para toxoplasmosis, herpes, tuberculosis, sífilis, enfermedad de Lyme, VIH, VHB y VHC; y además, placa de tórax y HLA B51 y A29. No obstante, el paciente decide que no quiere hacerse ninguna prueba y no regresa a revisión.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 3 meses el paciente vuelve a consulta por empeoramiento de la AV en su OI; comenta que ha estado en otro centro donde se le ha pautado tratamiento corticoideo sistémico. La AV de su OI es de movimiento de manos en este momento, mientras que la de su OD es de 1. En el segmento anterior se puede visualizar una catarata de tipo nuclear en su OI. El FO de su OD continúa siendo normal, pero en el OI presenta una importante vitritis, a través de la cual se pueden visualizar grandes placas blanco-amarillentas subretinianas en el polo posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a y b). Volvemos a pedir nuevamente la misma batería de pruebas diagnósticas junto con una resonancia magnética (RMN) del sistema nervioso central, y debido a las características actuales del cuadro se decide realizar una facovitrectomía diagnóstico-exploradora con toma de muestras vítreas para estudio citológico, inmunohistoquímico, citometría de flujo y análisis molecular y de citoquinas; todo ello pensando en el diagnóstico de sospecha de linfoma. Tras la vitrectomía, se pueden apreciar claramente las placas subretinianas y vemos que el acúmulo de lesiones hipoautofluorescentes no ha cambiado de aspecto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>c y d). En la biopsia vítrea se encuentra un coeficiente IL-10/IL-6 de 0,87 pero en la RMN se observa una lesión en el lóbulo frontal sugestiva de linfoma. Ante tales hallazgos, se diagnosticó al paciente linfoma primario del sistema nervioso central con afectación ocular del OI y PMUD unilateral asociada de ese mismo ojo; se comenzó tratamiento con metotrexato sistémico y 2 inyecciones intravítreas de rituximab, separadas 2 semanas una de la otra, hasta que se consiguió la remisión y estabilización del cuadro. Las grandes placas amarillentas subretinianas disminuyeron de tamaño hasta quedarse localizadas en una pequeña lesión, de características atróficas, en el área nasal superior; el moteado hipoautofluorescente disminuyó en número y en densidad al igual que las irregularidades a nivel del EPR presentes en la OCT estructural. Mientras, la exploración del OD continúa siendo normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Tras 6 meses de seguimiento, su cuadro ocular sigue sin cambios.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según nuestro conocimiento, se trata del primer cuadro descrito de PMUD unilateral asociado a linfoma primario del sistema nervioso central con afectación ocular.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PMUD es un síndrome paraneoplásico ocular que ocurre, habitualmente, en pacientes que presentan un carcinoma; aunque también se ha descrito en otro tipo de tumores no carcinomatosos como el linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Gass describió sus principales características, las cuales son la presencia de múltiples lesiones rojizas subretinianas redondeadas a nivel del EPR (en patrón de jirafa o de leopardo), que presentan una hiperfluorescencia temprana en la angiografía, asociadas a tumores melanocíticos del tracto uveal, desprendimientos de retina exudativos y rápida progresión de las cataratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En nuestro caso no están presentes todas las características, quizás porque se trata de un estadio temprano de PMUD; además, no se le pudo hacer una angiografía fluoresceínica porque el paciente la rechazó debido a su historial de alergias.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PMUD asociada a linfomas se ha descrito como una enfermedad bilateral, aunque puede tener un comportamiento asimétrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Solo existe un caso de PMUD unilateral en la literatura, el cual fue descrito por Spaide y fue secundario a un carcinoma de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; por tanto, hasta donde nosotros conocemos, es el primer caso de PMUD unilateral secundaria a linfoma cerebral con afectación ocular.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miles et al. publicaron que los pacientes con PMUD tienen un factor en la fracción IgG que sería el responsable de la proliferación bilateral de los melanocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, Spaide sugiere que existen otros factores responsables de este proceso debido a la afectación unilateral que describe en su artículo, tales como la ganancia en los cromosomas 6 y X, la deleción del cromosoma 19 o la polisomía 8q<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico de confirmación de los linfomas vitreorretinianos es necesario demostrar que existen células malignas en las muestras vítreas o coriorretinianas; sin embargo, los falsos negativos son comunes y esto puede ser debido a varias circunstancias, como el hecho de que las células malignas atraen a linfocitos sanos y las muestras pueden contener células B policlonales; también puede deberse a una mala preservación del material a estudiar o que este contenga un bajo recuento de células malignas. Cabe destacar que es frecuente que, antes de ser diagnosticados de linfoma ocular, los pacientes sean diagnosticados de uveítis y tratados con corticoides sistémicos, los cuales son tumoricidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por todo ello, la citología como única prueba diagnóstica tiene una tasa de confirmación de linfoma vitreorretiniano del 45 al 60% de los casos. IL-10 es un factor de crecimiento y diferenciación para linfocitos B malignos, mientras que IL-6 está elevado en enfermedades inflamatorias. Por tanto, el coeficiente IL-10/IL-6 se ha utilizado para diferenciar entre uveítis y linfomas vitreorretinianos, pero no como única prueba diagnóstica ya que, además de los errores citados anteriormente, existen casos excepcionales donde se encuentra elevado en uveítis o disminuido en linfomas vitreorretinianos y, por estos motivos, hay que combinarlo con otras pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se ha publicado recientemente que los casos asociados a una infiltración sub-EPR severa presentan unos niveles de IL-6 muy elevados debido a que ocurre una rotura en la barrera hematorretiniana y a que se produce la secreción de células reactivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestro caso, además de la utilización de corticoides, el paciente presentaba una infiltración sub-EPR muy importante y ambas circunstancias pueden ser la causa de que el coeficiente IL-10/IL-6 fuera inferior a 1.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1560443" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407473" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1560444" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1407474" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-08-24" "fechaAceptado" => "2019-10-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1407473" "palabras" => array:5 [ 0 => "Proliferación melanocítica uveal difusa" 1 => "IL-10/IL-6" 2 => "Linfoma ocular" 3 => "Linfoma del sistema nervioso central" 4 => "Síndrome paraneoplásico ocular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1407474" "palabras" => array:5 [ 0 => "Diffuse uveal melanocytic proliferation" 1 => "IL-10/IL-6" 2 => "Ocular lymphoma" 3 => "Central nervous system lymphoma" 4 => "Paraneoplastic ocular syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón de 60 años que presenta disminución de agudeza visual rápida y progresiva en su ojo izquierdo (OI). En la exploración funduscópica se pueden observar alteraciones pigmentarias asociadas a placas anaranjadas subretinianas que, mediante autofluorescencia, aparecen como múltiples puntos hipoautofluorescentes en el polo posterior. A los 3 meses, el paciente desarrolla una importante vitritis asociada a grandes placas blanco-amarillentas subretinianas en el polo posterior del OI; el ojo derecho no presenta alteraciones. El coeficiente intravítreo IL-10/IL-6 fue de 0,87 y la resonancia nuclear magnética cerebral evidenció una lesión densa en el lóbulo frontal, sugestiva de linfoma. Se diagnosticó al paciente un linfoma primario del sistema nervioso central, con afectación ocular de su OI, que se asoció a una proliferación melanocítica uveal difusa del mismo ojo. 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The IL-10/IL-6 coefficient was 0.87, and a lesion suggestive of a lymphoma in the frontal lobe could be seen on brain magnetic resonance scan. The patient was diagnosed with primary lymphoma of the central nervous system with ocular involvement of the LE and associated unilateral diffuse uveal melanocytic proliferation of the same eye.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diffuse uveal melanocytic proliferation is a bilateral para-neoplastic process that occurs as a consequence of carcinomatous tumour processes, although it does not always meet these characteristics.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1842 "Ancho" => 1842 "Tamanyo" => 344795 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(a) Alteraciones pigmentarias asociadas a placas anaranjadas subretinianas (OI). 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(d) Acúmulo de lesiones hipoautofluorescentes que no ha cambiado de aspecto (OI).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2175 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 302241 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(a) Aspecto de la lesión atrófica tras 2 inyecciones intravítreas de rituximab y de tratamiento sistémico con metotrexato (OI). (b) Moteado hipoautofluorescente que ha disminuido en número y densidad con respecto a la imagen previa al inicio del tratamiento quimioterápico (OI). (c) Reducción de las irregularidades que se podían visualizar a nivel del EPR (OI). (d) Aspecto funduscópico del OD que no presenta cambios patológicos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bilateral diffuse melanocytic uveal tumors associated with systemic malignant neoplasms. A recently recognized syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C.C. Barr" 1 => "L.E. Zimmerman" 2 => "V.T. Curtin" 3 => "R.L. Font" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archopht.1982.01030030251003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Ophthalmol." 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