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B) Obsérvense los vasos nutricios epiesclerales y esclerales. C y D) Aspecto clínico a las 2 semanas de la cirugía. Nótese la ausencia de lesiones pigmentadas y la correcta colocación de la membrana amniótica.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "G. García de Oteyza, J. Betancourt, M. Benedetti Sandner, K.A. Vázquez-Romo, I. Hernández-Ayuso, N. Ramos-Betancourt" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "García de Oteyza" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Betancourt" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Benedetti Sandner" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "K.A." "apellidos" => "Vázquez-Romo" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Hernández-Ayuso" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "N." 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Es una enfermedad poco frecuente, que se presenta asociada a proteinuria, hematuria, hipertensión arterial y, en algunos casos, fallo renal (hasta en el 50% a los 10 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se produce por un daño glomerular progresivo debido al depósito de complejos inmunes, factores del complemento o ambos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, la enfermedad se dividía en tres tipos en función de la localización de los depósitos en la microscopía electrónica: subendoteliales en el tipo I, intramembranosos en la tipo II y depósitos subendoteliales y subepiteliales en la tipo III. Sin embargo, actualmente se clasifica según su etiología, y se basa en la inmunofluorescencia, dividiéndose en GNMP mediada por complejos inmunes (la más frecuente) si encontramos depósitos mayoritarios de inmunoglobulinas o mediada por complemento o glomerulopatía C3, si lo que hallamos es un depósito predominante de C3 a nivel del glomérulo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>. Dentro de esta última entidad, la glomerulopatía C3, encontramos dos enfermedades que se diferencian por la morfología y localización de sus depósitos en la microscopía electrónica. Así pues, hablamos de glomerulonefritis C3, cuando los depósitos se encuentran a nivel subendotelial y/o subepitelial (antiguas GNMP tipo I y III), y de enfermedad por depósitos densos, si los depósitos se localizan a nivel intramembranoso (antigua GNMP tipo II). Diversos estudios han descrito la asociación de la GNMP tipo II o enfermedad por depósitos densos con la presencia de depósitos drusenoides a nivel retiniano, así como la presencia de neovascularización coroidea (NVC) y coroidopatía serosa central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Sin embargo, existen pocos estudios que valoren la presencia de alteraciones retinianas según los dos subtipos de GNMP que comprenden la nueva clasificación, la mediada por complejos inmunes y por complemento. Uno de ellos, recientemente publicado, concluye que en la GNMP mediada por complemento es más frecuente la presencia de retinopatía, frente a la GNMP mediada por complejos inmunes en la que esta asociación es rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado además que los depósitos drusenoides que aparecen en la retina de pacientes con GNMP son similares a los que aparecen a nivel subepitelial en el glomérulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, ya que ambos comparten su fisiopatología, una hiperactivación de la vía alternativa de la cascada del complemento, siendo la retina y el glomérulo estructuras susceptibles al daño por el depósito de C3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que los oftalmólogos conozcan esta patología y la nueva clasificación, ya que los pacientes con GNMP mediada por complemento pueden presentar alteraciones retinianas que requieran exámenes oftalmológicos y la realización de un correcto diagnóstico diferencial, siendo este el propósito del presente trabajo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio transversal observacional de una serie de casos. Se recogieron todos los pacientes actualmente en seguimiento por GNMP mediada por complemento en el servicio de nefrología de nuestro hospital. Los pacientes firmaron el consentimiento informado y el estudio se adhirió a las normas de la Declaración de Helsinki.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la historia de los pacientes, se recogieron la edad, el sexo, la edad al diagnóstico de la nefropatía y el tiempo de evolución de la misma. Además se realizó un examen oftalmológico que consistió en: agudeza visual (AV), funduscopia, y una tomografía de coherencia óptica (OCT) de dominio espectral explorando el área macular (Spectralis®, Heidelberg Engineering, Alemania) que presenta una resolución de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm y una velocidad de 40.000 A escáner /segundo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos en los que se detectó alteración en la OCT espectral, se empleó además una OCT de dominio <span class="elsevierStyleItalic">Swept Source</span> (Triton,® Topcon, Tokyo, Japón) ya que presenta una mayor penetración en los tejidos, con el fin de evaluar si existían cambios coroideos. Este dispositivo presenta una resolución de 2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm y una velocidad de 100.000 A escáner/segundo, empleando los siguientes modos: lineal, que comprende un escáner de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud; y angio-OCT (A-OCT) con protocolo 12x12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con el fin de caracterizar mejor las lesiones y descartar la presencia de neovascularización coroidea.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 15 pacientes diagnosticados de GNMP mediada por complemento y en seguimiento en nuestro centro, se examinó a 8 de ellos. De los 7 restantes, fue imposible contactar con 4, 2 casos rechazaron participar y el último había fallecido. La edad media fue 49,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19,4 años (rango 21-82), predominando las mujeres (5/8). La edad media al diagnóstico de la GNMP fue 30,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23,2 años (rango: 12-72), con un tiempo de evolución en el momento de la exploración de 19,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15,5 años (rango 2-41). La AV del ojo derecho fue 0,93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,11 (rango 0,7-1) y del ojo izquierdo fue 0,94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07 (rango: 0,8-1). Dos sujetos habían requerido un trasplante renal. De todos los sujetos, 7 de ellos (87,5%) presentaron una exploración funduscópica y OCT normal, presentando un paciente cambios relacionados con la GNMP.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente tenía 42 años y era de raza caucásica, con antecedentes de hipotiroidismo y fumadora. La clínica inicial fue la presencia de proteinuria (0,53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día) y microhematuria, siendo diagnosticada de GNMP mediada por complemento mediante biopsia renal en 2014. Se realizó estudio genético e inmunológico que resultó negativo y se instauró tratamiento con corticoides y micofenolato.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración oftalmológica, se presentaba asintomática con AV de uno en ambos ojos, mientras que la funduscopia y retinografía mostraron la presencia de depósitos tipo drusas difusas en el polo posterior y por fuera de arcadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) observándose como elevaciones del EPR en la OCT espectral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la A-OCT se valoraron los plexos retinianos superficiales y profundos y la coriocapilar, descartándose la presencia de membranas vasculares asociadas a los desprendimientos del epitelio pigmentario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo, se analizaron 8 pacientes diagnosticados de GNMP mediada por complemento, presentando uno de ellos depósitos drusenoides. En este caso, estas lesiones no afectaron a la AV, a pesar de un tiempo de evolución de la enfermedad renal de 4 años.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la GNMP los cambios maculares pueden variar desde pequeños depósitos drusenoides en pacientes que conservan una AV excelente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, hasta el desarrollo de grandes desprendimientos del epitelio pigmentario, atrofia retiniana, NVC y coroidopatía serosa central que pueden conllevar la aparición de escotomas, distorsionando la visión central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5-7</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso de nuestra paciente había sido erróneamente diagnosticada de degeneración macular asociada a la edad (DMAE) en una revisión oftalmológica rutinaria. Esto se debe a que en ambas patologías aparecen pequeñas lesiones amarillentas difusas afectando generalmente al polo posterior, siendo estos depósitos también semejantes en su composición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Las características diferenciales entre ambas entidades son, que en la GNMP, la aparición de las lesiones drusenoides ocurre en edades más tempranas, son más numerosas y afectan a una mayor extensión retiniana que en la DMAE. Además, según el estudio de Savige et al., las complicaciones que afectan a la visión aparecen de forma más precoz y son más frecuentes. Por ello estos autores recomiendan que, en aquellos pacientes con edades no superiores a 50 años y que pudieran mostrar la presencia de DMAE, debe descartarse una enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los dos tipos de GNMP, se ha descrito que la presencia de drusas es más frecuente en la mediada por complemento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>, como se observó en el 39% de los casos (9/23) de la serie de Dalvin et al., de los cuales 5 pacientes presentaron pérdida de AV por complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En ese mismo trabajo, en una serie de pacientes con GNMP mediada por complejos inmunes tan solo el 9% (2/23) de los casos presentó drusas, sin alteraciones visuales asociadas. La gravedad de la afectación ocular no siempre está correlacionada con la severidad de la enfermedad renal. Sin embargo, cuanto más evolucionada está la enfermedad renal, existe un mayor riesgo de afectación oftalmológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,5,9</span></a>. Kheir et al. han descrito que diferentes tratamientos empleados para la nefropatía, como corticoides, inmunosupresores y/o plasmaféresis, no mejoraron la enfermedad retiniana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, y como proponen otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5,10</span></a>, sería interesante valorar la derivación de pacientes con GNMP mediada por complemento con el objetivo de realizar una exploración retiniana al diagnóstico, y posteriormente un seguimiento a aquellos pacientes con drusas de gran tamaño para detectar posibles complicaciones. Por el contrario, Dalvin et al., afirman que no sería necesario en el caso de GNMP mediada por complejos inmunes dado que la asociación entre esta patología y las alteraciones en el fondo de ojo es mínima y existe menor riesgo de disminución de AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. McAvoy et al. consideran que dada la rareza de las complicaciones oculares, no debería ser necesario el cribado regular de pacientes con GNMP, ya que en su serie de 20 pacientes con GNMP tipo II, solo uno presentó disminución de AV (por NVC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante señalar además la posible utilidad de la A-OCT en esta enfermedad, para descartar NVC asociada sin necesidad de inyectar contraste, que en estos pacientes podría acentuar el daño renal preexistente, aunque en nuestra serie no se observó esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones del presente estudio, cabe destacar que es un estudio transversal, sin seguimiento de la paciente afecta por alteraciones retinianas. Serían necesarios, por tanto, estudios con un mayor número de pacientes y seguimiento para caracterizar mejor esta enfermedad y sus complicaciones a nivel ocular.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en la GNMP se pueden producir alteraciones retinianas con drusas o desprendimientos del epitelio pigmentario, por lo que se debe hacer un adecuado diagnóstico diferencial con la DMAE, realizando un seguimiento en estos pacientes debido a las posibles complicaciones que puedan dar lugar a una pérdida de visión.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1656014" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471883" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1656013" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471882" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-04-20" "fechaAceptado" => "2018-06-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1471883" "palabras" => array:4 [ 0 => "Glomerulonefritis membranoproliferativa" 1 => "Depósitos drusenoides" 2 => "Desprendimiento del epitelio pigmentario" 3 => "Tomografía de coherencia óptica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1471882" "palabras" => array:4 [ 0 => "Membranoproliferative glomerulonephritis" 1 => "Drusen-like deposits" 2 => "Retinal pigment epithelium detachment" 3 => "Optical coherence tomography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por complemento es una enfermedad rara, pero puede asociarse a alteraciones retinianas. Por ello, el propósito de este estudio fue valorar una serie de casos con dicho diagnóstico en seguimiento por nefrología en nuestro centro. Se realizó un estudio transversal de 8 pacientes diagnosticados de glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por complemento. Se realizó funduscopia, tomografía de coherencia óptica (OCT) y angio-OCT de dominio <span class="elsevierStyleItalic">Swept Source</span>. Uno de los 8 pacientes presentaba depósitos drusenoides que se localizaron bajo el epitelio pigmentario retiniano en la OCT, descartándose la presencia de neovascularización coroidea asociada en la angio-OCT. Por tanto, la glomerulonefritis membranoproliferativa puede producir alteraciones retinianas con drusas o desprendimientos del epitelio pigmentario retiniano, por lo que debe hacerse un adecuado diagnóstico diferencial con la degeneración macular asociada a la edad. Es crucial realizar un seguimiento en estos pacientes ante las posibles complicaciones que pueden desembocar en una pérdida de visión.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complement-mediated membranoproliferative glomerulonephritis is a rare progressive glomerular disease. In some patients it can be associated with retinal lesions. Therefore, the purpose of this study was to assess a case series with this diagnosis in our hospital. A cross-sectional study was conducted on 8 patients diagnosed with complement-mediated membranoproliferative glomerulonephritis. Funduscopy, optical coherence tomography (OCT) and Swept Source domain OCT angiography were performed. Only 1 of the 8 patients showed drusen-like deposits that were located under the retinal pigment epithelium in the OCT, with the presence of associated choroidal neovascularization being ruled out in OCT angiography. Therefore, membranoproliferative glomerulonephritis may produce retinal alterations with drusen or retinal pigment epithelium detachment, and requires an appropriate differential diagnosis to be made with age-related macular degeneration. 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