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A. Fotografía a color que muestra el edema del disco óptico. B. Angiografía fluoresceínica en su fase tardía que muestra tinción del disco óptico por edema. C. Mapa de espesor macular mediante OCT HD SD macular que muestra espesores de 441<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en OD y 405<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>um en OI. D. OCT HD SD macular que evidencia un desprendimiento seroso del neuroepitelio a nivel subfoveal bilateral, además de su seguimiento mediante fotografía a color y OCT HD SD macular postratamiento al primer y tercer mes, donde se aprecia disminución del edema del disco óptico y mejoría importante de los desprendimientos serosos a nivel foveal bilateral.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Ortiz Zapata, P.L. Cárdenas, M.F. Acuña, M. Peralta Álvarez, J. Ortiz Zapata, B. Pizarro Imaicela" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Muestra el postoperatorio a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. B. Postoperatorio a los 30 días. C. Nueve posiciones diagnósticas de la mirada a los 6 meses. D. Seguimiento a los 12 meses.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 39 años que acude a nuestro servicio con una parálisis bilateral del sexto par de larga data. Como antecedentes previos, el paciente había presentado un traumatismo craneoencefálico grave como consecuencia de un accidente de tráfico 15 años antes, que precisó de una craneotomía descompresiva. Como secuela de la cirugía presentó una parálisis del sexto par bilateral. Debido a su estado de salud en dicho momento, el paciente no había sido evaluado ni tratado previamente por ningún oftalmólogo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente presentaba una esotropía de gran ángulo de ambos ojos, con limitación a la abducción de 4+ en el ojo derecho (OD) que no llegaba a la línea media, y una limitación a la ABD del ojo izquierdo (OI) de 3+ que no superaba la línea media. Fue imposible valorar el ángulo de desviación con prisma-cover debido a la imposibilidad de llevar el ojo a la posición primaria de la mirada, siendo necesaria la medición aproximada mediante el test de Hirschberg y con el test de Krimsky en el ojo que tenía una mejor ducción (OI), evidenciando un test de Krimsky mayor de 45 DP. Nuestro paciente no presentaba modificaciones en las mediciones entre cerca y lejos. Mostraba, asimismo, una tortícolis compensadora cara a la izquierda de 20°, siendo el OI dominante. No refería diplopía, si bien en el OD el eje visual estaba comprometido por la desviación, no pudiendo objetivar en dicho momento la supresión del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los antecedentes del paciente y la complejidad del caso, ya que se trataba de una desviación de gran ángulo asociada a una restricción severa de la motilidad, se optó por la realización de una retroinserción de rectos medios (RM) de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en OD y de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en OI, junto con una resección de rectos laterales (RL) de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en OD y de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en OI, añadiendo la transposición vertical según la técnica de Nishida modificada en ambos ojos, así como la inyección de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de toxina botulínica en RM bajo músculo expuesto. Pese a que la medición del ángulo de desviación de este caso era compleja, se decidió hacer procedimientos asimétricos debido a la mejor ducción que tenía nuestro paciente sobre el OI. Durante la cirugía, se pudo objetivar mediante el test de ducción forzada un claro componente restrictivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio inmediato presentó una leve limitación a la addución de ambos ojos, más en el OD, así como una exotropía de 15° en OD con una leve ptosis en ese mismo ojo, justificable por el efecto del bótox, mientras que el OI se encuentra correctamente alineado en posición primaria de la mirada, habiendo desaparecido por completo la tortícolis y no aquejando diplopía en dicho momento. Probablemente nuestro paciente presentaba supresión, lo que nos favoreció en la diplopía en el postoperatorio inmediato (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> a y b). Pese a la leve exotropía secundaria al efecto del bótox, el paciente era capaz de fijar con ambos ojos pese a que dominaba el OI.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 meses del procedimiento quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>c), en la exploración encontramos una ortrotopía en la posición primaria de la mirada, habiendo recuperado 15° de abducción sin verticalismos secundarios evidentes, con una limitación leve a la addución.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 12 meses de la cirugía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>d) persisten los buenos resultados, sin aquejar diplopía en su actividad diaria, con una excelente recuperación posquirúrgica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las parálisis del sexto par craneal es bastante complejo y variado dependiendo del tiempo de evolución y del grado de desviación que presenten nuestros pacientes. Antes de los 12 meses, podemos realizar un tratamiento precoz con toxina botulínica, con una tasa de éxito hasta de un 47%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, siendo un tratamiento recomendable para parálisis de corta evolución.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las parálisis que no responden a tratamientos conservadores, encontraremos diferentes técnicas quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Para las limitaciones leves, es recomendable la realización de técnicas clásicas de retroinserción, con buenos resultados a largo plazo. En cuanto a las limitaciones moderadas, podemos recurrir a las técnicas inervacionales o de igualamiento. Es en las limitaciones totales, como el caso que nos ocupa en las que deberemos recurrir a técnicas de suplencia o transposiciones, siendo una cirugía mucho más agresiva para nuestros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las transposiciones de recto superior y recto inferior han sido descritas en numerosas ocasiones por autores como Hummelsheim, O’Connor, Jensen o Foster, con mejorías significativas de la desviación pese a sus resultados variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>. Por primera vez en 2003 Nishida describió una técnica de transposición sin desinserción de los rectos verticales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> debido a una de las complicaciones más temidas en la cirugía de estrabismo: el síndrome de isquemia del segmento anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta técnica nos permite hacer grandes transposiciones con buenos resultados postoperatorios, considerándose, por tanto, como la técnica de elección en casos complejos de parálisis del sexto par craneal o en pacientes con factores de riesgo vascular, para, con ello, evitar el síndrome de isquemia del segmento anterior.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta técnica ya ha sido descrita en la literatura en algunas ocasiones con buenos resultados para parálisis del sexto par craneal; la mayoría de los casos reportados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> se trata de parálisis de 18-20 meses desde el inicio de la misma. Nuestro caso consiste en una parálisis de larga data (15 años), bilateral y de gran ángulo, obteniendo igualmente resultados comparables a los de otras publicaciones. Asimismo, nuestro caso ha tenido una buena respuesta a la terapia con toxina botulínica, pese a que no se recomienda su uso en parálisis de más de 6 meses de evolución.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1638811" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1461479" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1638812" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1461478" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-01-28" "fechaAceptado" => "2019-05-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1461479" "palabras" => array:4 [ 0 => "Parálisis del sexto par craneal" 1 => "Transposición de rectos" 2 => "Síndrome de isquemia del segmento anterior" 3 => "Procedimiento de Nishida" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1461478" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sixth cranial nerve palsy" 1 => "Rectus transposition" 2 => "Anterior segment ischaemia syndrome" 3 => "Nishida procedure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En los casos graves de parálisis del abducens o sexto par craneal resultan útiles las transposiciones de rectos superiores y rectos inferiores hacia el recto lateral paralítico. Se han descrito numerosas técnicas a lo largo del tiempo para la realización de estas transposiciones, como son las de Hummelsheim, O’Connor, Jensen, Foster o Nishida. Las 4 primeras llevan aparejado un aumento del riesgo de isquemia del segmento anterior.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una parálisis de sexto par craneal bilateral de larga data de evolución, secundaria a un traumatismo craneoencefálico grave. Para minimizar el riesgo de isquemia del segmento anterior se optó por la realización de la técnica de Nishida, asociada a inyección de toxina botulínica en ambos rectos medios para tratar de resolver la contractura muscular asociada a la larga evolución del caso, obteniendo buenos resultados a los 6 y 12 meses del procedimiento quirúrgico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In severe cases of abducens or sixth cranial nerve palsy, transpositions of the superior rectus and inferior rectus into the paralytic lateral rectus have been demonstrated to be useful. Numerous techniques have been described over time to carry out these transpositions, such as the Hummelsheim, O’Connor, Jensen, Foster, or Nishida technique. The first 4 techniques mentioned above have an increased risk of anterior segment ischaemia.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of a long-standing bilateral sixth cranial nerve palsy secondary to a severe cranial injury. Given the risk of ischaemia of the anterior segment, the Nishida technique was chosen in order to reduce the risk of suffering from this complication. This is combined with botulinum toxin in both middle rectus to try to resolve the muscle contracture associated with the long evolution of the case, obtaining good results at 6, and 12 months after the surgical procedure.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1478 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 126771 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Observamos una esotropía de gran ángulo en ambos ojos con limitación a la abducción que en OD no llega a la línea media y en OI no la traspasaba. 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Posteriormente se observa la transposición vertical anudando un tercio de la parte temporal de los rectos verticales y fijándolos en el cuadrante temporosuperior e inferior, respectivamente, a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo, como explica la técnica según Nishida. Posteriormente, procedimos a la inyección de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de toxina botulínica en RM de OD bajo músculo expuesto.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1049 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 137774 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Muestra el postoperatorio a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. B. Postoperatorio a los 30 días. C. Nueve posiciones diagnósticas de la mirada a los 6 meses. D. Seguimiento a los 12 meses.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Early and late botulinum toxin treatment of acute sixth nerve palsy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.D. Murray" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1442-9071.1989.tb00527.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Aust N Z J Ophthalmol." 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