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Retinografía normal del ojo derecho. B. Retinografía del ojo izquierdo: tubérculo coroideo que se presenta como un nódulo solitario, blanco-amarillento, de bordes irregulares, subretiniano, no asociado con desprendimiento seroso de retina. Sugiere diseminación hematógena de la tuberculosis.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C. Fase arteriovenosa tardía de la angiografía fluoresceínica del ojo izquierdo mostrando aumento de la fluorescencia en tiempos tardíos. D. SD-OCT: no se observa elevación de la retina neurosensorial ni asociación con desprendimiento seroso de retina.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria intestinal que puede tener un pronóstico incierto y muy grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La terapia biológica es un tratamiento de primera línea para inducir la remisión en las formas más graves de EC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Adalimumab es un anticuerpo monoclonal antifactor de necrosis tumoral α (TNF-α), que al disminuir el efecto del sistema inmune incrementa el riesgo de infecciones como la tuberculosis (TB)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. A pesar del aumento de la incidencia de TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, los tubérculos coroideos son raros y generalmente sintomáticos, excepto en los pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este artículo se describe el caso poco usual, y de lo que hay poco publicado, de un tubérculo coroideo asintomático en el contexto de una TB pulmonar miliar, en un paciente con EC severa tratado con adalimumab.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 48 años con EC ileocecal grave en la que se decide tratamiento con Humira<span class="elsevierStyleSup">®</span> (adalimumab, AbbVie Bioresearch Center. 100 Research Drive. Worcester, MA 01605, EE. UU.), 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcutáneo cada 2 semanas, previo cribado para biológicos según la práctica habitual (radiografía de tórax, serología virus hepatitis B y <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, virus del herpes simple, virus herpes zóster, citomegalovirus, VIH y Mantoux). Al tercer mes de iniciar el tratamiento ingresa por astenia, pérdida de apetito y fiebre de hasta 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C de una semana de evolución, de predominio vespertino. Se solicita estudio de fiebre de origen desconocido que consistió en Mantoux, urocultivos, hemocultivos, radiografía de tórax, serologías virales, Brucella y hemocultivos para micobacterias, así como ecocardiograma para descartar endocarditis. Se consideró que el paciente tenía un riesgo elevado de contraer TBC, por lo que se realizó una prueba de Quantiferón-TB y un Mantoux. La primera fue positiva y la segunda, a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, presentó eritema y a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas induración de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La radiografía de tórax mostró un patrón micronodular bilateral, especialmente a nivel hiliar y paratraqueal, todo ello indicativo de TB miliar diseminada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se retiró el tratamiento anti TNF-α introduciendo azatioprina 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. Se inició tratamiento de choque antituberculoso con isoniazida 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, pirazinamida 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día y estreptomicina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día durante 4 meses, seguido de isoniazida y rifampicina durante 12 meses más. Una semana después del ingreso, siguiendo el protocolo del servicio de enfermedades infecciosas, se realizó un examen oftalmológico. La agudeza visual fue de 1 en ambos ojos. En el segmento anterior no había inflamación. El fondo de ojo derecho fue normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A) El fondo de ojo izquierdo mostró una masa de 2/3 de diámetro de disco, temporal-superior al disco óptico, blanco-amarillenta y de contorno ligeramente irregular pero bien definida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B). No había inflamación, exudación, hemorragia o desprendimiento retiniano asociado. En la angiofluoresceingrafía se observó leve fluorescencia precoz con moderada-intensa hiperfluorescencia tardía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C). La tomografía de coherencia óptica no mostró elevación de la masa ni asociación con desprendimiento seroso de retina; el estado de la coroides no se visualiza en la imagen, porque no salió completa ante la falta de colaboración del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D). El diagnóstico diferencial incluyó sífilis, toxoplasmosis, sarcoidosis, brucelosis, hemangioma coroideo, metástasis y melanoma amelanótico. Los niveles de enzima convertidora de la angiotensina fueron normales. También los estudios serológicos para VIH, sífilis, toxoplasma y brucelosis fueron negativos. La ecografía ocular no mostró alteraciones. Después de 6 meses se observó una disminución lenta pero significativa del tubérculo coroideo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> la TB es una de las enfermedades infecciosas más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En 2013 se contagiaron 9 millones de personas y 1,5 millones murieron en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Paradójicamente, el aumento de la incidencia en los países occidentales se debe a la mejoría de las condiciones sociosanitarias, con una población más longeva, al aumento de los tumores, al incremento en los trasplantes, a terapias como la biológica, que han ampliado sus indicaciones, y al movimiento globalizado a estos países de poblaciones desnutridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Para el control de la infección tuberculosa es esencial el sistema inmune, y en este tiene un papel central el TNF-α<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los anti-TNF-α se utilizan como primera línea terapéutica en los pacientes con EC complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Adalimumab es un anticuerpo monoclonal anti-TNF-α, que a diferencia de otros agentes biológicos, se administra subcutáneamente, lo cual es una ventaja evidente para el paciente y para la estructura del hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Sin embargo, siempre deben valorarse los efectos adversos relacionados con esta terapia, tales como reacciones a la infusión, enfermedad desmielinizante, reacciones autoinmunes e infecciones como la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La tuberculosis intraocular puede ser el resultado de una infección directa, por diseminación hematógena, o puede ser inducida por una respuesta de hipersensibilidad inmunomediada tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, pudiendo afectar a cualquier estructura ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La presentación clínica más común es la uveítis posterior, particularmente la tuberculosis coroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se ha descrito que los tubérculos coroideos múltiples son la manifestación intraocular más común de la uveítis posterior tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Sin embargo, un tubérculo en coroides es raro, excepto en casos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los tubérculos se presentan como lesiones blanco-amarillentas, con bordes mal definidos, uni o bilaterales, solitarios o en pequeño número, localizados profundamente en la coroides y en el polo posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. Normalmente se asocian con inflamación vítrea y líquido subretiniano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos (VIH, terapia biológica), los tubérculos coroideos pueden ser típicamente arreactivos, con inflamación vítrea mínima o ausente, y por su localización profunda en la coroides pasar inadvertidos clínicamente, como es el caso que se describe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Nuestro paciente no presentó signos específicos en la OCT, aunque no se logró captar una imagen OCT buena por las condiciones de fatiga que presentaba. La OCT puede ser útil en la diferenciación de granulomas tuberculosos coroideos de lesiones no inflamatorias con un aspecto clínico similar. Un corte de la OCT sobre el granuloma muestra un signo distintivo, que es la unión entre la capa coriocapilar-epitelio pigmentario y la retina neurosensorial (signo del contacto)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Este signo se asocia con la presencia de líquido subretiniano circundante e infiltrado inflamatorio en la retina más profunda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. El signo del contacto y líquido subretiniano no se observaron en nuestro caso. En este paciente el diagnóstico de tuberculosis coroidea se estableció mediante un Quantiferón-TB y un Mantoux positivo. La radiografía de tórax confirmó la tuberculosis sistémica, y las pruebas de laboratorio y de imagen excluyeron otras etiologías. El tubérculo ha disminuido de tamaño sensiblemente con el tratamiento específico, no presenta inflamación ni exudación. Se debe ser muy exhaustivo en el cribado de la TB, recoger antecedentes epidemiológicos del paciente, así como averiguar si se ha vacunado previamente, o si se han producido cambios en su entorno social. Zhang Z et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, en una un revisión y metaanálisis del tema, indican que el riesgo de tuberculosis puede aumentar significativamente en pacientes tratados con antagonistas de TNF-α, especialmente si padecen artritis reumatoide. La actitud terapéutica respecto al biológico, cuando se diagnostica una TB, es retirarle e iniciar tratamiento anti-TB. No parece necesario retirar los corticoides ni los inmunomoduladores. No se debe iniciar nuevamente el anti TNF-α en pacientes con infección activa, hasta 2 meses después del tratamiento anti-TB. Con la reaparición de la tuberculosis y la ampliación de las indicaciones de la terapia biológica, los oftalmólogos deben ser conscientes de que un tubérculo coroideo solitario puede diagnosticarse en pacientes oftalmológicamente asintomáticos, y que muchos pacientes no informan de estos tratamientos, por lo que la historia clínica exhaustiva es esencial.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres991465" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec955305" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres991464" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec955306" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-03-25" "fechaAceptado" => "2017-06-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec955305" "palabras" => array:5 [ 0 => "Adalimumab" 1 => "Terapia biológica" 2 => "Tuberculosis miliar" 3 => "Tubérculo coroideo" 4 => "Enfermedad de Crohn" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec955306" "palabras" => array:5 [ 0 => "Adalimumab" 1 => "Biological therapy" 2 => "Miliary tuberculosis" 3 => "Choroidal tubercle" 4 => "Crohn's disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adalimumab, un antifactor de necrosis tumoral que se utiliza en la enfermedad de Crohn activa (EC), se asocia con un mayor riesgo de tuberculosis.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se describe el caso de un varón de 48 años con EC activa en tratamiento con adalimumab. Después de 3 meses desarrolló una tuberculosis pulmonar miliar, y en un estudio oftalmológico se encontró un tubérculo coroideo no reactivo solitario temporal superior al disco óptico. La angiofluoresceingrafía mostró hiperfluorescencia tardía. Con la tomografía de coherencia óptica se observó una masa plana sin desprendimiento seroso de retina. El tubérculo coroideo regresó lentamente con la terapia antituberculosa.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusión</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En pacientes con EC y en tratamiento con adalimumab, un tubérculo coroideo puede presentarse sin sintomatología vítreo-retiniana.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introduction</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adalimumab, an anti-tumour necrosis factor alpha therapy for active Crohn's disease (CD), is associated with increased risks of tuberculosis infection.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Case report</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of a 48 year-old male with active CD on treatment with adalimumab. After three months, he developed a miliary pulmonary tuberculosis infection, with a solitary non-reactive choroidal tubercle temporal-superior to the optic disc being found in an ophthalmological study. Fluorescein angiography showed late hyperfluorescence in a staining pattern. Optic coherence tomography showed a flat mass without serous retinal detachment. The choroidal tubercle slowly regressed with antituberculosis therapy.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discussion</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Choroidal tubercles with no vitreo-retinal symptomatology can be present in patients with CD and on treatment with adalimumab.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 942 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 96046 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax con patrón micronodular o miliar: se observan nódulos redondeados de pequeño tamaño, con bordes netos y distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares, 3 meses después de iniciar terapia con adalimumab.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2958 "Ancho" => 2833 "Tamanyo" => 871654 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Retinografía normal del ojo derecho. B. Retinografía del ojo izquierdo: tubérculo coroideo que se presenta como un nódulo solitario, blanco-amarillento, de bordes irregulares, subretiniano, no asociado con desprendimiento seroso de retina. Sugiere diseminación hematógena de la tuberculosis.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C. Fase arteriovenosa tardía de la angiografía fluoresceínica del ojo izquierdo mostrando aumento de la fluorescencia en tiempos tardíos. D. 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Tubérculo coroideo asintomático en un paciente con enfermedad de Crohn en tratamiento con adalimumab
Asymptomatic choroidal tubercle in a patient with Crohn's disease on adalimumab treatment
V.M. Asensio-Sánchez
, L. Díaz-Cabanas, A. Martín-Prieto, B. Haro-Álvarez
Autor para correspondencia
Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario, Valladolid, España