Guías de práctica clínica de la SERV: manejo de las oclusiones venosas de la retina | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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Además en modo alguno limita o vincula la libertad del oftalmólogo en su toma de decisiones para el tratamiento de un paciente determinado. Puede así optar por otra pauta distinta, dentro de las técnicas habituales requeridas, si entiende que, según su experiencia, el resultado buscado exige otro tipo de terapia. El que dicha opción no esté contemplada en este documento como pauta de actuación recomendada, no puede considerarse en modo alguno como una mala praxis profesional o una vulneración de la “lex artis ad hoc”.Para conseguir establecer las directrices se ha realizado una amplia revisión de la literatura y de los protocolos existentes por parte de una comisión nombrada a tal fin por la Sociedad Española de Retina y Vítreo y se han discutido las distintas opciones terapéuticas disponibles en la actualidad y su indicación más aceptada, de forma que las recomendaciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas se basan en conocimientos científicos y niveles de evidencia.Los niveles de evidencia y grados de recomendación están basados en la US Agency for Health Research and Quality:Nivel de evidencia 1. 1a: la evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. 1b: la evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.Nivel de evidencia 2. 2a: la evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. 2b: la evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.Nivel de evidencia 3. La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.Nivel de evidencia 4. La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o de los estudios de series de casos.Grado de recomendación. A: Basada en una categoría de evidencia 1. Extremadamente recomendable. B: Basada en una categoría de evidencia 2. Recomendación favorable. C: Basada en una categoría de evidencia 3. Recomendación favorable pero no concluyente. D: Basada en una categoría de evidencia 4. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.Manejo de las oclusiones venosas de la retinaClasificación anatómicaPermite diferenciar entidades con una historia natural, pronóstico y tratamiento diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–3</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Oclusión de vena central de la retina (OVCR): oclusión de la vena central de la retina localizada en el nervio óptico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Oclusión de rama venosa retiniana (ORVR):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">ORVR mayor o principal: Oclusión de rama de primer orden fuera de la papila pero con afectación de ramas maculares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">ORVR macular o menor: afectación solo de una rama macular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">ORVR periférica o secundaria: oclusión de rama venosa que no afecta a la circulación macular, frecuentemente asintomática.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.Oclusión hemicentral de vena retiniana (HemiC-OVR): oclusión de la rama principal superior o inferior de vena central de retina a nivel papilar. Clásicamente incluida entre las oclusiones de rama; sin embargo, el curso clínico, pronóstico y manejo está más próximo a la OVCR. Cuando la oclusión se produce fuera de la papila, el punto de la oclusión es visible y por la disposición anatómica de división afecta a toda la hemirretina superior o inferior, se denomina oclusión hemirretiniana pero a diferencia de la hemicentral en nada se diferencia de las ORVR.</li></ul>Fisiopatología y factores de riesgoLa formación de trombos es el factor fisiopatológico primario y la proliferación endotelial y la reacción inflamatoria son efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">1.OVCR: factores anatómicos como proximidad de arteria y vena central en lámina cribosa, localización, estrechamiento de los vasos a su paso, que puede conducir a la aparición de turbulencias y formación de trombos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">2.ORVR: cruce arteriovenoso por aplastamiento de la vena bajo la arteria (signo de Gunn) en la retinopatía esclerohipertensiva. La arteria y la vena comparten una misma adventicia y sus paredes vasculares se encuentran juntas.</li></ul>Factores de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)En ocasiones las oclusiones vasculares retinianas ponen de manifiesto un proceso sistémico, con un incremento de la morbilidad y mortalidad.Factores de riesgo clásicos: hipertensión arterial (HTA) y diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">1.Glaucoma de ángulo abierto: presente en el 40% de los pacientes con OVCR (o lo desarrollarán).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">2.HTA: factor de riesgo más importante sobre todo en pacientes mayores de 60 años (asociación hasta en el 64% de los casos). La HTA no controlada se asocia a recurrencia del cuadro oclusivo o a la afectación del otro ojo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">3.Diabetes: probablemente no por la DM en sí sino por el incremento asociado de otros factores de riesgo cardiovascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">4.Hiperlipidemia (principal factor de riesgo en menores de 50 años), también se encuentra presente en la mitad de los pacientes de más edad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">5.Hiperviscosidad sanguínea (policitemia, niveles elevados de fibrinógeno, macroglobulinemia de Waldenstrom)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">6.Trombofilia (mayor predisposición a la formación de trombos), como los anticuerpos antifosfolípidos (anticardiolipina y el anticoagulante lúpico), hiperhomocisteinemia (riesgo de enfermedad vascular, concentración dependiente, independiente del resto de factores) y sistema de anticoagulantes naturales (factor V de Leiden, proteína C, proteína S y antitrombina III)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.</li></ul>Se recomienda descartar la hiperhomocisteinemia en todos los pacientes con oclusión de la vena central de la retina; niveles superiores a 11μmol/l aumentan el riesgo de enfermedad aterosclerótica en individuos asintomáticos y se recomiendan niveles en el rango de 9-10μmol/l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a> mediante complejos vitamínicos que contengan ácido fólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.El síndrome antifosfolípido (APS) se caracteriza por un aumento de la hipercoagulabilidad con trombosis de repetición (arterial y venosa), morbilidad en el embarazo (abortos fetales recurrentes) y alteraciones hematológicas (trombopenia y/o anemia hemolítica). El anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipina son los mejor conocidos. El 29% de pacientes con APS primario presentan alteraciones oculares como tortuosidad vascular, exudados algodonosos y pequeñas oclusiones detectables mediante angiografía fluoresceínica (AGF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Terapia hormonal sustitutiva y anticonceptivos orales: mayor riesgo de oclusión venosa. No debe ser instaurado en mujeres con antecedentes de eventos tromboembólicos retinianos. Se discute si se debe discontinuar tras una trombosis (se suele hacer, aunque se debe valorar de manera individual en cada caso)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Otros procesos infrecuentes: vasculitis retiniana, enfermedad de Behçet, poliarteriris nodosa, granulomatosis de Wegener.Papel del oftalmólogo en el estudio de los factores de riesgo sistémicosLas oclusiones vasculares retinianas se asocian a mayor riesgo de muerte por causa vascular cardiaca o cerebral. Es responsabilidad del oftalmólogo estudiar los principales factores de riesgo sistémicos, interpretar los resultados, y remitir al paciente al especialista adecuado (como norma general el inicio del manejo médico de los factores de riesgo se debe realizar dentro de los dos primeros meses tras el diagnóstico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Los menores de 50 años normalmente presentan factores de riesgo como HTA o hiperlipidemias pero en ocasiones es imposible encontrar una causa subyacente.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se expone un protocolo de solicitud de analíticas en las OVR.Manifestaciones clínicasOclusión de vena central de la retinaSíntomas: pérdida visual brusca y grave, indolora (más acusada en formas isquémicas). Pérdida de campo visual extensa.Signos: fase aguda: tortuosidad y dilatación venosa, hemorragias superficiales, edema macular (EM), edema de papila y exudados algodonosos peripapilares, en los cuatro cuadrantes de la retina. Defecto pupilar aferente (formas isquémicas). Fase crónica: vasos colaterales en la papila y retina, dilatación y tortuosidad venosa persistente, envainamiento venoso, estrechamiento arteriolar y anomalías maculares (EM crónico y alteraciones pigmentarias maculares). Neovascularización (15-34% formas no isquémicas; 50% formas isquémicas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Oclusión de rama venosa retinianaSíntomas: pérdida visual brusca, moderada (si se afecta la mácula). El EM es la causa más común de pérdida visual crónica. Escotomas o pérdida campimétrica sectorial/altitudinal (esto último solo en las formas isquémicas).Signos: fase aguda: dilatación venosa y hemorragias retinianas superficiales en un sector bien delimitado (área de drenaje de la vena). Otros signos: EM, exudados algodonosos, estrechamiento arteriolar. Fase crónica: vasos colaterales, microaneurismas, alteraciones maculares crónicas: EM persistente, alteración del epitelio pigmentario de la retina (EPR), fibrosis subretiniana, membranas epirretinianas. Neovascularización papilar (NVP) o retiniana (NVR) (36% casos formas isquémicas), hemorragia vítrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,15</a>.Oclusión hemicentral de vena retinianaSíntomas: pérdida visual súbita con defecto campimétrico típicamente altitudinal (en las formas isquémicas).Signos: dilatación venosa y hemorragias retinianas que afectan a la hemirretina superior o inferior, afectando por igual al cuadrante nasal y temporal. Otros signos de oclusión venosa. Desde un punto de vista clínico y fisiopatológico está más próxima a la oclusión de vena central, aunque con mayor riesgo de neovascularización que esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Pruebas complementariasAngiografía fluoresceínica (AGF)Diferencia las oclusiones venosas isquémicas de las formas no isquémicas.Determina la extensión de la isquemia y el EM, confirma el diagnóstico en casos dudosos y diferencia las telangiectasias de los neovasos. Puede tener un cierto valor pronóstico en la recuperación de la agudeza visual (AV) en la valoración de la mácula y la presencia de isquemia macular severa con agrandamiento de la zona avascular foveal, especialmente en las formas isquémicas de OVCR. Habitualmente la AGF no se realiza en la fase aguda de las OVR por el efecto pantalla de las hemorragias. Se suele esperar de 3 a 6 meses desde la fase aguda.Oclusión de vena central de la retinaDiferencia formas isquémicas y no isquémicas (isquemia retiniana viene definida por la presencia de 10 o más áreas de disco (AD) de no perfusión retiniana)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Signos en la AGF: retraso en la circulación arteriovenosa (mayor en formas isquémicas), hipofluorescencia por efecto pantalla, áreas de no perfusión (formas isquémicas), tinción y rezume de paredes venosas, rezume macular en fases tardías. En fases crónicas: colaterales y/o neovasos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">1.OVCR no isquémica, parcial, edematosa o hiperpermeable: 75% de los casos. Mejor pronóstico; la mayor complicación es el EM cistoide. Un tercio pueden evolucionar a formas isquémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">2.OVCR isquémica o total: 25% de los casos. Peor pronóstico, desarrollan neovasos en el 35% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. La principal complicación es el glaucoma neovascular: el riesgo de neovasos en iris es mayor si el área de isquemia retiniana es superior a 10 AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul>Oclusión de rama venosa retinianaPermite diferenciar la ORVR no isquémica de la ORVR isquémica: mayor riesgo de neovascularización (36% si área isquémica > 5 AD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>Signos en la AGF: retraso en el relleno venoso, hipofluorescencia por efecto pantalla (hemorragias), hipofluoescencia por no perfusión capilar (isquemia), hiperfluorescencia difusa en fases tardías (rezume, edema), aumento de permeabilidad y tinción de las paredes venosas. (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>)<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Oclusión hemicentral de vena retinianaPermite diferenciar las formas no isquémicas (78% casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> de las isquémicas.Signos en la AGF: iguales a los descritos en ORVR afectando a dos cuadrantes (hemirretina).Tomografía de coherencia óptica (OCT)Fundamental en el estudio de las oclusiones venosas para evaluar cuantitativa y cualitativamente si existe EM y la respuesta al tratamiento.Se debe hacer:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">1.En el momento del diagnóstico y antes del tratamiento (la indicación y el tipo de tratamiento dependen en gran medida de sus resultados).</li></ul>En cada visita de seguimiento tras el tratamiento (mensual o trimestral el primer año). Si el paciente permanece estable en el segundo año se puede realizar semestralmente y luego anual.Diagnóstico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">1.Caracterización del EM: aporta información cuantitativa (medida del espesor retiniano) y cualitativa (cambios morfológicos asociados a la acumulación de líquido).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">2.Estudio de la interfase vítreo-macular.</li></ul>Cambios morfológicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">1.Engrosamiento retiniano con o sin espacios quísticos (quiste único, múltiple o coalescencia) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">2.Aumento de la reflectividad con efecto pantalla en caso de hemorragia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">3.Alteración de la depresión foveal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">4.Desprendimiento de retina neurosensorial (DRNS) con líquido subretiniano (más frecuente en EM causado por oclusiones venosas que en otras dolencias por el daño del epitelio pigmentario (EPR) secundario a inflamación e isquemia y el incremento del fluido intrarretiniano)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Justifica la mala visión del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">5.Presencia de membrana epirretiniana (MER) o agujero macular (AM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">6.Ayuda a localizar las áreas de mayor engrosamiento para guiar con la AGF el tratamiento con láser.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li></ul>Tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">1.Seguimiento de los pacientes a través de variaciones en el espesor retiniano (valoración cuantitativa de la respuesta terapéutica).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">2.Evaluación secuencial de seguimiento: mejoría o empeoramiento del EM (indicación o no de retratamiento, con los cambios en AV).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">3.Valoración de las complicaciones asociadas (agujeros lamelares tras la rotura de un quiste, formación de una MER, AM completo, síndrome de tracción vítreo-macular).</li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> se representa la aportación del estudio de fondo de ojo, AGF y OCT.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Tratamiento oftalmológico de las oclusiones venosas de la retinaLos objetivos del tratamiento son actuar sobre las complicaciones oftalmológicas que son causa de disminución visual y amenazan con la pérdida parcial o total de la visión y la identificación y actuación sobre factores sistémicos que pueden ser modificables.Tratamiento de las oclusiones de vena central de la retina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>)Se deben tratar siempre las enfermedades sistémicas asociadas cuando las haya como ya se ha comentado anteriormente. No hay evidencia de que el tratamiento precoz sobre el globo ocular modifique el pronóstico visual en los casos de OVCR establecida.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>El principal problema es diferenciar entre las formas isquémicas y no isquémicas. Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C.Oclusión de vena central de la retina isquémicaSeguimiento: controles mensuales para descartar neovascularización iridiana (NVI) o neovascularización del ángulo (NVA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Puede ser suficiente con revisar cada 2-3 meses, a menos que existan factores de riesgo particulares. Nivel de evidencia 1, grado de recomendación A.PFC cuando aparezca el primer signo de NVI o NVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Nivel de evidencia 1, grado de recomendación A.PFC profiláctica cuando no se puedan realizar los controles preceptivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C.En el 90% de los casos, la regresión de los NVI/NVA se produce a los 1 o 2 meses tras la PFC. La persistencia de los neovasos debe controlarse y se puede realizar una PFC suplementaria.La presencia de NVP o NVR sin NVI/NVA se debe tratar mediante PFC para impedir la neovascularización del segmento anterior.No está comprobado el efecto protector del acetónido de triamcinolona intravítreo (TAIV) sobre la neovascularización anterior. Nivel de evidencia 4, grado de recomendación D.Oclusión de vena central de la retina no isquémicaControles periódicos durante 3 años para detectar una conversión a isquémica por el mayor riesgo de progresión durante ese período de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Pronóstico razonablemente bueno si no evoluciona a forma isquémica, con una restauración de la AV en cerca del 50% (la principal causa de mala AV es el EM cistoide crónico). El pronóstico depende de la AV inicial.Seguimiento: AV de 20/40 o superior: control cada 1-2 meses durante 6 meses y posteriormente anual si el proceso está estable. AV inferior a 20/200: control mensual durante los 6 primeros meses y después bimestralmente los siguientes 6 meses (mayor grado de falta de perfusión y riesgo de desarrollar NVI/NVA). AV entre 20/50 y 20/200: control mensual durante los primeros 6 meses (riesgo intermedio de desarrollar NVI/NVA).Si en algún momento la AV disminuye por debajo de 20/200, será necesaria una evaluación del estado de perfusión con seguimiento mensual durante otros 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Tratamiento del glaucoma neovascularLa panfotocoagulación (PFC) retiniana puede ser beneficiosa en el tratamiento del glaucoma neovascular. Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C.Si el ojo es amaurótico el objetivo es mantenerlo sin dolor, habitualmente con esteroides tópicos y atropina.Si el ojo tiene visión, se controla la presión intraocular con fármacos antiglaucomatosos o mediante procedimientos cicloablativos. Nivel de evidencia 4, grado de recomendación D.La utilización de bevacizumab intravítreo o intracamerular produce una regresión de los NVI y NVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Los neovasos del iris regresan más rápidamente cuando se utiliza bevacizumab en combinación con PFC que cuando se utiliza solo PFC. Bevazizumab puede reducir la necesidad de realizar un tratamiento quirúrgico, y servir como adyuvante en la cirugía filtrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C.Tratamiento del edema macular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>)No existe ningún tratamiento efectivo para el EM asociado a la OVCR.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>La fotocoagulación en rejilla no produce ningún beneficio y no es recomendable. En el Central Vein Occlusion Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> no se observaron diferencias significativas en la AV entre los ojos tratados mediante láser en rejilla y los no tratados. Nivel de evidencia 1, grado de recomendación A.El tratamiento con TAIV puede conseguir una mejoría transitoria tanto anatómica como funcional del EM asociado a la OVCR (estudios de series de casos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30–33</a> necesitándose múltiples inyecciones para mantener el efecto. En muchos pacientes no se consigue una mejoría de la AV. La dosis óptima no está del todo aclarada, pero la más utilizada es la de 4mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34–36</a>. Nivel de evidencia 4, grado de recomendación D.La seguridad, a largo plazo, y la eficacia de la TAIV está siendo actualmente investigada en un ensayo clínico multicéntrico denominado SCORE (Standard Care versus Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion Study)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37–39</a>, que compara la eficacia y seguridad de 1mg y 4mg de dosis de triamcinolona intravítrea sin conservantes frente a la observación en ojos con pérdida de visión asociada a EM secundario a OVCR no isquémica. Los resultados publicados hasta la fecha concluyen que el uso de triamcinolona intravítrea es superior a la observación y que la dosis de 1mg tiene un perfil de seguridad superior a la de la 4mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Nivel de evidencia 1, grado de recomendación A.También han sido evaluados en un ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado los resultados de los implantes de dexametasona intravítreos (Ozurdex®). Se trata de un estudio (estudio GENEVA -Global evaluation of implantable dexamethasone in retinal vein occlusion with macular edema-) a 6 meses ampliado a 12 meses en el que se analiza la eficacia y seguridad de 350μg y 750μg de Ozurdex® en OVR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. En los casos de OVCR el fármaco fue bien tolerado y se observó una mejoría significativa de la AV con ambas dosis a los 30, 60 y 90 días pero dicha mejoría no fue significativa a los 180 días. Los cambios en el grosor macular con OCT fueron significativos a los 90 días del estudio y dejaron de serlo a los 180 días. Nivel de evidencia 1, grado de recomendación A.En varias series de casos se puso de manifiesto que el tratamiento con fármacos antiangiogénicos (anti-VEGF) intravítreos puede producir disminución del espesor macular, disminución de las hemorragias retinianas y mejoría de la AV. Sin embargo, los periodos de seguimiento de estas series de estudio son cortos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41–45</a>. En la actualidad este tratamiento no puede ser todavía recomendado. Nivel de evidencia 4, grado de recomendación D (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>Asimismo varias publicaciones sugieren que la administración intravítrea de bevacizumab en los momentos iniciales de una OVCR no isquémica puede revertir el EM, las hemorragias retinianas y mejorar la visión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Sin embargo, como en estas etapas iniciales de la enfermedad la resolución espontánea puede ocurrir como parte de la historia natural de la enfermedad, no se puede recomendar este tratamiento basándose en la evidencia actual. Nivel de evidencia 4, grado de recomendación D.Se esperan para el año 2010 los resultados del estudio CRUISE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>, un ensayo clínico que valora la eficacia del ranibizumab en el tratamiento del edema macular secundario a la OVCR. Los resultados preliminares de este estudio relevan un incremento en la visión de los pacientes tras un seguimiento de 6 meses. Nivel de evidencia 1, grado de recomendación A.Tratamientos experimentalesLa anastomosis coriorretiniana inducida por láser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> es un tratamiento experimental cuyos resultados no han mostrado un claro beneficio. Además se han descrito varias complicaciones asociadas a este procedimiento como son la neovascularización coroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>, la tracción y la fibrosis retiniana y subretiniana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> y el hemovítreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.Tratamiento de las oclusiones de rama venosas retinianas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>)Al igual que en las OVCR, se deben tratar siempre las enfermedades sistémicas asociadas.<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>El EM y la NVR o NVP son las dos principales complicaciones de la ORVR susceptibles de tratamiento.La neovascularización tiene lugar en el 36% de los ojos con áreas de no perfusión > 5 DP y en el 62% de los ojos con > 10 DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52,53</a>.Tratamiento de la neovascularizaciónLa neovascularización se produce solo cuando existe un cierre de los capilares de al menos un cuadrante. Suele tener lugar en los seis meses siguientes a la oclusión.La NVR y la NVP son indicación de realizar fotocoagulación en el área de retina isquémica (fotocoagulación sectorial)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52,5</a>. Nivel de evidencia 1, grado de recomendación A. La fotocoagulación se debe realizar una vez que se haya producido la neovascularización y no de forma profiláctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52,54</a>.Seguimiento: cada 3-4 meses en los pacientes que presentan isquemia en uno o más cuadrantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia>Tratamiento del edema macularLáser en rejilla en el área de difusión capilar, después de un periodo de 3 a 6 meses del inicio de la enfermedad y cuando ya se haya reabsorbido la mayor parte del componente hemorrágico, es beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54–56</a>. Nivel de evidencia 1, grado de recomendación A (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig. 14</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia>Si la visión se reduce a 20/40 o peor, se espera de 3 a 6 meses para que el componente hemorrágico se haya aclarado. Se recomienda fotocoagulación macular en rejilla cuando la pérdida de visión es de 20/40 o peor sin mejoría y es debida a un EM con buena perfusión macular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Si se debe a una falta de perfusión macular no se recomienda el tratamiento con láser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.Revisiones: la primera a los tres meses de la oclusión, y las siguientes a intervalos de 3 a 6 meses, dependiendo de las posibles complicaciones y de si fueron o no tratados.Pronóstico: Entre un tercio y la mitad de los pacientes con ORVR recuperan la visión a 20/40 o mejor sin tratamiento. Los pacientes con disminución de visión secundaria a EM superior a un año tienen muchas menos probabilidades de recuperar la visión (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">figs 10 y 14</a>).Inyecciones intravítreas de corticoides. La TAIV mejora la visión y reduce el EM secundario a ORVR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57–59</a>. Nivel de evidencia 4, grado de recomendación D.Complicaciones: aumento de la presión intraocular y formación de cataratas. La seguridad, a largo plazo y la eficacia de la TAIV están siendo investigadas en el SCORE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,60</a>, (eficacia y seguridad de 1mg y 4mg de dosis de triamcinolona intravítrea libre de conservantes frente al tratamiento estándar -fotocoagulación en rejilla- en ojos con pérdida de visión asociada a EM secundario a ORVR). No hubo diferencias en la AV a los 12 meses pero la tasa de acontecimientos adversos (presión intraocular elevada y catarata) fue superior en el grupo de 4mg. Según este estudio la fotocoagulación en rejilla sigue siendo el tratamiento estándar para pacientes con pérdida de visión asociada con EM secundario a ORVR. Nivel de evidencia 1, grado de recomendación A.Los implantes de dexametasona intravítreos (Ozurdex®) han sido evaluados en el estudio GENEVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. El fármaco fue bien tolerado y se observó una mejoría significativa de la AV a los 30, 60 y 90 días, que desapareció a los 180 días del tratamiento. Los cambios en el grosor macular con OCT, fueron significativos a los 90 días del estudio y dejaron de serlo a los 180 días. Nivel de evidencia 1, grado de recomendación A.Las inyecciones perioculares de acetónido de triamcinolona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61,62</a> presentan una eficacia mucho menor que cuando el fármaco se administra por vía intraocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C.Inyecciones de fármacos antiangiogénicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,63–66</a>: Bevacizumab: evidencia basada en series de casos con escaso seguimiento. Son necesarias múltiples inyecciones para mantener el efecto. La pauta más común de tratamiento es realizar dos o tres inyecciones durante los 5-6 primeros meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,63</a>. Los autores de esta guía recomiendan la realización de una fase de carga que consiste en la inyección mensual durante tres meses reevaluando posteriormente la necesidad de realizar más inyecciones. Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C.Son necesarios estudios controlados y aleatorizados para evaluar, a más largo plazo, la eficacia y la seguridad de las inyecciones intravítreas de bevacizumab. Actualmente no se pueden hacer recomendaciones para la utilización del bevacizumab. Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C.Ranibizumab: los resultados preliminares del ensayo BRAVO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a> revelan una ganancia estadísticamente significativa en la visión de los pacientes tras un seguimiento de 6 meses. Nivel de evidencia 1, grado de recomendación A (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0075">figs. 15 y 16</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia>Tratamiento de la oclusión hemicentral de vena retinianaSimilar al descrito para la ORVR con dos salvedades:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">1.El riesgo de rubeosis es mayor en la oclusión venosa hemicentral de tipo isquémico que en la ORVR pero menor que en la OVCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">2.El riesgo de NVP es más alto en la HemiC-OVR que en la OVCR isquémica o en la ORVR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.</li></ul>Tratamiento quirúrgico de las oclusiones venosas retinianasOclusión de vena central de la retinaNeurotomía óptica radial (NOR)Principio: se basa en el concepto de “síndrome compartimental neuro-vascular”.Objetivo: descomprimir el compartimento escleral externo (espacio escleral, lámina cribosa, nervio óptico, arteria y vena central de la retina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">69,70</a>.Procedimiento: vitrectomía pars plana, extracción de la hialoides posterior, realización de una incisión radial única en el lado nasal de la papila hasta el centro de la lámina cribosa, previo estudio AGF para valorar el lugar libre de grandes vasos. Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>.La mejoría de la AV después de una NOR se cree que es debida a una más rápida resolución de un EM en OVCR estimulando la formación de vascularización colateral (óptico-ciliares) y la consecuente mejoría del flujo sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. No hay evidencia que apoye el mecanismo de incremento del flujo vascular retiniano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>.Los resultados anatómicos y visuales de la NOR en las distintas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70–73</a> parecen ser mejores a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">74,75</a> que la historia natural de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.La terapia combinada de NOR con triamcinolona intravítrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">71,72,76</a> no parece presentar diferencias estadísticamente significativas con la NOR aislada.Complicaciones potenciales: hemorragias intraoperatorias, laceración de la arteria o vena central de la retina, perforación del globo ocular, desprendimiento de retina, defectos del campo visual.Vitrectomía con o sin pelado de la membrana limitante interna (MLI)Principio: el mecanismo de acción es desconocido. Se ha planteado una posible hipótesis, que explica esta mejoría por un aumento de suministro de oxígeno a la retina isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>. Otra teoría defiende que la vitrectomía libera la tracción de la superficie retiniana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">78,79</a>. En cuanto al pelado de la membrana limitante interna, la tracción resultante de las fibras vítreas sobre las células de Müller incrementaría el riesgo de EM quístico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C.Oclusión de rama venosa retinianaAdventiciotomía del cruce arteriovenosoPrincipio: se cree que la ORVR ocurre en el cruce arteriovenoso, donde arteria y vena comparten una adventicia común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>; la HTA y la arteriosclerosis comprimen la vena, lo que da lugar a la aparición de turbulencias, lesión del endotelio vascular y secundariamente la formación de un trombo. Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C.El mecanismo de acción es descomprimir el cruce arteriovenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>.Procedimiento: vitrectomía pars plana, desprendimiento de la hialoides posterior alrededor del nervio óptico y de la retina posterior, incisión en la retina interna, a aproximadamente de 100 a 500μm del cruce arteriovenoso que se extiende paralela a la arteriola retiniana hasta alcanzar la adventicia común, en cuyo punto se separan los vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83,84</a>.El éxito de la adventiciotomía se puede atribuir en parte a la vitrectomía que se realiza al mismo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">85,86</a>.Complicaciones potenciales: cataratas, defectos en la capa de fibras nerviosas, hemorragia, desgarros retinianos, desprendimiento de retina, gliosis posoperatoria. Se trata de un procedimiento difícil de realizar. La sección de la adventicia requiere cirugía bimanual.No existe ningún estudio amplio, aleatorizado y controlado que defienda el uso de la adventiciotomía en el tratamiento del EM secundario a ORVR, aunque es un procedimiento a considerar especialmente en los casos de corta evolución.Anticoagulación localObjetivo: empleo de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios encaminado a la disolución del trombo a nivel de la lámina cribosa y a la prevención de nuevos trombos para restaurar el flujo hemático y mejorar la AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">87,88</a>. Se ha empleado RTPA por vía sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>, RTPA intravítrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">87,89</a> o mediante cateterización de la arteria oftálmica con uroquinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a>. Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>.El efecto del RTPA es mayor en trombos inmaduros pero menos efectivo en trombos maduros de larga evolución como es el caso de la OVCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>.Los tratamientos anticoagulantes tales como la aspirina, heparina o trombolíticos intravenosos no han demostrado suficiente eficacia.Tratamiento médico de las oclusiones venosas retinianasComo ya se ha comentado anteriormente, es responsabilidad del oftalmólogo cuando hace el diagnóstico de OVR, estudiar los principales factores de riesgo sistémico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), solicitar la analítica correspondiente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), interpretar sus resultados y remitir al paciente al especialista para que inicie el tratamiento, si fuese necesario, con el objetivo de prevenir daños sistémicos asociados, la recurrencia de otra oclusión venosa y particularmente en el segundo ojo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los anticoagulantes, la heparina, no han demostrado ser eficaces. Lo mismo ocurre con los agentes fibrinolíticos como la estreptokinasa o el activador del plasminógeno tisular. Los fármacos antiagregantes como la aspirina o las prostaciclinas, aunque parecería lógico que tuviesen un efecto beneficioso, este no ha podido ser demostrado con niveles de evidencia 3, lo mismo ocurre con la hemodilución.Se ha demostrado que las OVR están asociadas a un aumento de causas vasculares de muerte (cardiaca y cerebral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>. Por ello es importante el uso de fármacos antihipertensivos para controlar la tensión arterial en los pacientes con OVR que presenten una HTA como enfermedad de base, así como el uso de estatinas si fuese necesario, y seguir las indicaciones de las guías europeas para el control y tratamiento de la HTA.La recurrencia de la OVR en el ojo afectado o su aparición en el adelfo puede darse hasta en el 15% de los pacientes, por lo que el control de los factores de riesgo cardiovascular subyacentes es importantísimo para reducir este porcentaje con un grado de recomendación C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.En las personas por debajo de los 50 años, la OVCR suele ser mas benigna en mayor número de casos, aunque todavía hay un 15-20% que desarrollan pérdida importante de visión y complicaciones neovasculares, y aunque se ha indicado que la corticoterapia sistémica podría mejorar el pronóstico de este grupo, no hay evidencia científica para recomendarla. La píldora anticonceptiva es un antecedente frecuente y debe ser contraindicada en estos pacientes. Se deben también identificar enfermedades inflamatorias y enviar al especialista. Y en este grupo de edad con ORVR suele haber HTA y/o hiperlipidemia como enfermedad sistémica subyacente más frecuente, la cual debe ser tratada adecuadamente." 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Esto se hace necesario en un momento en el que han aparecido varias alternativas terapéuticas cuyo papel aún no está completamente definido. MétodosSe revisa la literatura publicada hasta el momento identificando los artículos más relevantes, clasificándolos en base al nivel de evidencia. ResultadosTeniendo en cuenta las distintas opciones de tratamiento que existen en la actualidad, se sugieren varias líneas de actuación. Se discute el papel de las exploraciones complementarias y se recomiendan pautas de tratamiento en base a los hallazgos clínicos, angiográficos y tomográficos. Conclusionesaunque no existe un consenso total, esta guía promueve un estándar de buena práctica clínica y proporciona una actualización del manejo de las oclusiones venosas retinianas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "PurposeA guidelines for the management of retinal vein occlusion is presented. This is necessary because at this moment several therapeutic alternatives have been developed although their role is not yet sufficiently defined. MethodsReview of the literature for evidence published up to date. Relevant literature was identified and the level of evidence graded. Evidence was then assessed for consistency, applicability and clinical impact. The information was contrasted with those guides published in other countries. ResultsTaking into account the different options of treatment that are currently used, several modes of action are suggested. The role of the various complementary examinations are discussed and it is recommended that criteria for the treatment are based on clinical, angiographic, and tomographic findings. ConclusionsAlthough there is no overall consensus, these guidelines promote a good standard of clinical practise and provide an update of the management of retinal vein occlusion." ] ] "multimedia" => array:18 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 966 "Ancho" => 2366 "Tamanyo" => 222123 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "OVCR edematosa." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 939 "Ancho" => 2360 "Tamanyo" => 183610 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "OVCR isquémica." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1003 "Ancho" => 2506 "Tamanyo" => 304271 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "ORVR edematosa." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1159 "Ancho" => 2936 "Tamanyo" => 226677 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "ORVR isquémica." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Fig. 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1025 "Ancho" => 2146 "Tamanyo" => 782309 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Formación de grandes espacios quísticos." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Fig. 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 900 "Ancho" => 1748 "Tamanyo" => 494579 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Presencia de membrana epirretiniana en paciente con oclusión de vena central." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Fig. 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1503 "Ancho" => 2259 "Tamanyo" => 945941 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Desprendimiento foveal en paciente con oclusión venosa retiniana." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Fig. 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1486 "Ancho" => 2250 "Tamanyo" => 196822 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aportación del estudio de fondo de ojo, AGF y OCT." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Fig. 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1847 "Ancho" => 2493 "Tamanyo" => 200235 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de manejo de la OVCR." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Fig. 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 3194 "Ancho" => 2882 "Tamanyo" => 366355 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo del manejo del EM asociado a una obstrucción venosa retiniana.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">1.El uso de TAIV y antiVEGF se realiza fuera de indicación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">2.La utilización de los implantes intravítreos de dexametasona (Ozurdex®) ha sido aprobada por la FDA en junio de 2009 y actualmente está en proceso de aprobación por la EMEA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">3.Se puede valorar la realización de vitrectomía en cualquier momento en caso de evidencia de tracción vítrea o en visiones bajas (menor o igual a 20/40) y falta de respuesta a los tratamientos establecidos.</li></ul>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Fig. 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 713 "Ancho" => 3064 "Tamanyo" => 736554 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente con edema macular secundario a oclusión de vena central. 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title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperviscosidad sanguínea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperlipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombofilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab195654.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo de las oclusiones venososas retinianas y nivel científico de evidencia" ] ] 17 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr 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align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrinógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil lipídico (colesterol, VDL, HDL, triglicéridos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteinograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína C reactiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urea, electrolitos, creatinina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En ausencia de los factores de riesgo anteriores, en pacientes de menos de 50 años, o en casos bilaterales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homocisteína en plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil antifosfolípido (anticoagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina, anti-β2-glucoproteína) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antitrombina III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína C funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína S funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resistencia proteína C activada (si resulta patológica confirmar con test genéticos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor V de Leiden \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mutación de protrombina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si existe sospecha de enfermedad sistémica específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enzima convertidor de angiotensina y placa de tórax (sarcoidosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoanticuerpos (anti DNA, ANA, ANCA,....) por colagenopatías y vasculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HLA (enfermedad de Behçet) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab195655.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo de analítica en oclusiones vasculares" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:92 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalent misconceptions about acute retinal vascular occlusive disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.preteyeres.2004.12.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Prog Retin 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Revisión

Guías de práctica clínica de la SERV: manejo de las oclusiones venosas de la retina

SERV clinical paractice guidelines: management of retinal vein occlusion

F. Gómez-Ullaa, M.J. Abraldesa,

Autor para correspondencia

mabraldes@itogalicia.es

Autor para correspondencia.

, E. Basaurib, M. Fernándeza, A. García-Layanac, P. Gilid, J. Monteroe,k, J. Nadalf, V. Moralesg, M. Saraviah, F. Cabrerai, E. Cerveraj

a Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Instituto Tecnológico de Oftalmología (ITO), Santiago de Compostela, España

b Hospital Son Llàtzer, Instituto Balear de Oftalmología (IBO), Palma de Mallorca, España

c Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España

d Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España

e Hospital Universitario Pio del Rio Hortega, Valladolid, España

f Centro Oftalmológico Barraquer, Barcelona, España

g Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes, México DF, México

h Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina

i Complejo Hospitalario Materno-Insular, Las Palmas de Gran Canaria, España

j Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España

k VISSUM Instituto Oftalmológico de Alicante, Alicante, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos de la gu&#237;a</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de esta gu&#237;a es presentar unas directrices generales que sirvan de orientaci&#243;n para la clasificaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de las oclusiones venosas retinianas &#40;OVR&#41; en un momento en el que est&#225;n apareciendo nuevas alternativas terap&#233;uticas cuyo papel a&#250;n no est&#225; bien definido&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a sugiere l&#237;neas de actuaci&#243;n para las diferentes variantes cl&#237;nicas&#44; pero no pretende establecer criterios de obligado cumplimiento&#44; ni eximir al oftalm&#243;logo de su responsabilidad de reflexionar ante un caso concreto y actuar seg&#250;n su buen criterio profesional&#46; Adem&#225;s en modo alguno limita o vincula la libertad del oftalm&#243;logo en su toma de decisiones para el tratamiento de un paciente determinado&#46; Puede as&#237; optar por otra pauta distinta&#44; dentro de las t&#233;cnicas habituales requeridas&#44; si entiende que&#44; seg&#250;n su experiencia&#44; el resultado buscado exige otro tipo de terapia&#46; El que dicha opci&#243;n no est&#233; contemplada en este documento como pauta de actuaci&#243;n recomendada&#44; no puede considerarse en modo alguno como una mala praxis profesional o una vulneraci&#243;n de la &#8220;lex artis ad hoc&#8221;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir establecer las directrices se ha realizado una amplia revisi&#243;n de la literatura y de los protocolos existentes por parte de una comisi&#243;n nombrada a tal fin por la Sociedad Espa&#241;ola de Retina y V&#237;treo y se han discutido las distintas opciones terap&#233;uticas disponibles en la actualidad y su indicaci&#243;n m&#225;s aceptada&#44; de forma que las recomendaciones cl&#237;nicas&#44; diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas se basan en conocimientos cient&#237;ficos y niveles de evidencia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de evidencia y grados de recomendaci&#243;n est&#225;n basados en la <span class="elsevierStyleItalic">US Agency for Health Research and Quality</span>&#58;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia 1&#46; 1a&#58; la evidencia proviene de meta-an&#225;lisis de ensayos controlados&#44; aleatorizados&#44; bien dise&#241;ados&#46; 1b&#58; la evidencia proviene de&#44; al menos&#44; un ensayo controlado aleatorizado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia 2&#46; 2a&#58; la evidencia proviene de&#44; al menos&#44; un estudio controlado bien dise&#241;ado sin aleatorizar&#46; 2b&#58; la evidencia proviene de&#44; al menos&#44; un estudio no completamente experimental&#44; bien dise&#241;ado&#44; como los estudios de cohortes&#46; Se refiere a la situaci&#243;n en la que la aplicaci&#243;n de una intervenci&#243;n est&#225; fuera del control de los investigadores&#44; pero su efecto puede evaluarse&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia 3&#46; La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien dise&#241;ados&#44; como los estudios comparativos&#44; estudios de correlaci&#243;n o estudios de casos y controles&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia 4&#46; La evidencia proviene de documentos u opiniones de comit&#233;s de expertos o experiencias cl&#237;nicas de autoridades de prestigio o de los estudios de series de casos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#46; A&#58; Basada en una categor&#237;a de evidencia 1&#46; Extremadamente recomendable&#46; B&#58; Basada en una categor&#237;a de evidencia 2&#46; Recomendaci&#243;n favorable&#46; C&#58; Basada en una categor&#237;a de evidencia 3&#46; Recomendaci&#243;n favorable pero no concluyente&#46; D&#58; Basada en una categor&#237;a de evidencia 4&#46; Consenso de expertos&#44; sin evidencia adecuada de investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manej<span class="elsevierStyleBold">o</span> de las oclusiones venosas de la retina</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificaci&#243;n anat&#243;mica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite diferenciar entidades con una historia natural&#44; pron&#243;stico y tratamiento diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oclusi&#243;n de vena central de la retina &#40;OVCR&#41;&#58; oclusi&#243;n de la vena central de la retina localizada en el nervio &#243;ptico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oclusi&#243;n de rama venosa retiniana &#40;ORVR&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ORVR mayor o principal&#58; Oclusi&#243;n de rama de primer orden fuera de la papila pero con afectaci&#243;n de ramas maculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ORVR macular o menor&#58; afectaci&#243;n solo de una rama macular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ORVR perif&#233;rica o secundaria&#58; oclusi&#243;n de rama venosa que no afecta a la circulaci&#243;n macular&#44; frecuentemente asintom&#225;tica&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oclusi&#243;n hemicentral de vena retiniana &#40;HemiC-OVR&#41;&#58; oclusi&#243;n de la rama principal superior o inferior de vena central de retina a nivel papilar&#46; Cl&#225;sicamente incluida entre las oclusiones de rama&#59; sin embargo&#44; el curso cl&#237;nico&#44; pron&#243;stico y manejo est&#225; m&#225;s pr&#243;ximo a la OVCR&#46; Cuando la oclusi&#243;n se produce fuera de la papila&#44; el punto de la oclusi&#243;n es visible y por la disposici&#243;n anat&#243;mica de divisi&#243;n afecta a toda la hemirretina superior o inferior&#44; se denomina oclusi&#243;n hemirretiniana pero a diferencia de la hemicentral en nada se diferencia de las ORVR&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiopatolog&#237;a y factores de riesgo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de trombos es el factor fisiopatol&#243;gico primario y la proliferaci&#243;n endotelial y la reacci&#243;n inflamatoria son efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">OVCR&#58; factores anat&#243;micos como proximidad de arteria y vena central en l&#225;mina cribosa&#44; localizaci&#243;n&#44; estrechamiento de los vasos a su paso&#44; que puede conducir a la aparici&#243;n de turbulencias y formaci&#243;n de trombos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ORVR&#58; cruce arteriovenoso por aplastamiento de la vena bajo la arteria &#40;signo de Gunn&#41; en la retinopat&#237;a esclerohipertensiva&#46; La arteria y la vena comparten una misma adventicia y sus paredes vasculares se encuentran juntas&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones las oclusiones vasculares retinianas ponen de manifiesto un proceso sist&#233;mico&#44; con un incremento de la morbilidad y mortalidad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo cl&#225;sicos&#58; hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glaucoma de &#225;ngulo abierto&#58; presente en el 40&#37; de los pacientes con OVCR &#40;o lo desarrollar&#225;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HTA&#58; factor de riesgo m&#225;s importante sobre todo en pacientes mayores de 60 a&#241;os &#40;asociaci&#243;n hasta en el 64&#37; de los casos&#41;&#46; La HTA no controlada se asocia a recurrencia del cuadro oclusivo o a la afectaci&#243;n del otro ojo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes&#58; probablemente no por la DM en s&#237; sino por el incremento asociado de otros factores de riesgo cardiovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperlipidemia &#40;principal factor de riesgo en menores de 50 a&#241;os&#41;&#44; tambi&#233;n se encuentra presente en la mitad de los pacientes de m&#225;s edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperviscosidad sangu&#237;nea &#40;policitemia&#44; niveles elevados de fibrin&#243;geno&#44; macroglobulinemia de Waldenstrom&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombofilia &#40;mayor predisposici&#243;n a la formaci&#243;n de trombos&#41;&#44; como los anticuerpos antifosfol&#237;pidos &#40;anticardiolipina y el anticoagulante l&#250;pico&#41;&#44; hiperhomocisteinemia &#40;riesgo de enfermedad vascular&#44; concentraci&#243;n dependiente&#44; independiente del resto de factores&#41; y sistema de anticoagulantes naturales &#40;factor V de Leiden&#44; prote&#237;na C&#44; prote&#237;na S y antitrombina III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda descartar la hiperhomocisteinemia en todos los pacientes con oclusi&#243;n de la vena central de la retina&#59; niveles superiores a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l aumentan el riesgo de enfermedad ateroscler&#243;tica en individuos asintom&#225;ticos y se recomiendan niveles en el rango de 9-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> mediante complejos vitam&#237;nicos que contengan &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido &#40;APS&#41; se caracteriza por un aumento de la hipercoagulabilidad con trombosis de repetici&#243;n &#40;arterial y venosa&#41;&#44; morbilidad en el embarazo &#40;abortos fetales recurrentes&#41; y alteraciones hematol&#243;gicas &#40;trombopenia y&#47;o anemia hemol&#237;tica&#41;&#46; El anticoagulante l&#250;pico y los anticuerpos anticardiolipina son los mejor conocidos&#46; El 29&#37; de pacientes con APS primario presentan alteraciones oculares como tortuosidad vascular&#44; exudados algodonosos y peque&#241;as oclusiones detectables mediante angiograf&#237;a fluoresce&#237;nica &#40;AGF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapia hormonal sustitutiva y anticonceptivos orales&#58; mayor riesgo de oclusi&#243;n venosa&#46; No debe ser instaurado en mujeres con antecedentes de eventos tromboemb&#243;licos retinianos&#46; Se discute si se debe discontinuar tras una trombosis &#40;se suele hacer&#44; aunque se debe valorar de manera individual en cada caso&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros procesos infrecuentes&#58; vasculitis retiniana&#44; enfermedad de Beh&#231;et&#44; poliarteriris nodosa&#44; granulomatosis de Wegener&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Papel del oftalm&#243;logo en el estudio de los factores de riesgo sist&#233;micos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las oclusiones vasculares retinianas se asocian a mayor riesgo de muerte por causa vascular cardiaca o cerebral&#46; Es responsabilidad del oftalm&#243;logo estudiar los principales factores de riesgo sist&#233;micos&#44; interpretar los resultados&#44; y remitir al paciente al especialista adecuado &#40;como norma general el inicio del manejo m&#233;dico de los factores de riesgo se debe realizar dentro de los dos primeros meses tras el diagn&#243;stico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los menores de 50 a&#241;os normalmente presentan factores de riesgo como HTA o hiperlipidemias pero en ocasiones es imposible encontrar una causa subyacente&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se expone un protocolo de solicitud de anal&#237;ticas en las OVR&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oclusi&#243;n de vena central de la retina</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas&#58;</span> p&#233;rdida visual brusca y grave&#44; indolora &#40;m&#225;s acusada en formas isqu&#233;micas&#41;&#46; P&#233;rdida de campo visual extensa&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Signos&#58; fase aguda</span>&#58; tortuosidad y dilataci&#243;n venosa&#44; hemorragias superficiales&#44; edema macular &#40;EM&#41;&#44; edema de papila y exudados algodonosos peripapilares&#44; en los cuatro cuadrantes de la retina&#46; Defecto pupilar aferente &#40;formas isqu&#233;micas&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Fase cr&#243;nica</span>&#58; vasos colaterales en la papila y retina&#44; dilataci&#243;n y tortuosidad venosa persistente&#44; envainamiento venoso&#44; estrechamiento arteriolar y anomal&#237;as maculares &#40;EM cr&#243;nico y alteraciones pigmentarias maculares&#41;&#46; Neovascularizaci&#243;n &#40;15-34&#37; formas no isqu&#233;micas&#59; 50&#37; formas isqu&#233;micas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oclusi&#243;n de rama venosa retiniana</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas&#58;</span> p&#233;rdida visual brusca&#44; moderada &#40;si se afecta la m&#225;cula&#41;&#46; El EM es la causa m&#225;s com&#250;n de p&#233;rdida visual cr&#243;nica&#46; Escotomas o p&#233;rdida campim&#233;trica sectorial&#47;altitudinal &#40;esto &#250;ltimo solo en las formas isqu&#233;micas&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Signos&#58; fase aguda&#58;</span> dilataci&#243;n venosa y hemorragias retinianas superficiales en un sector bien delimitado &#40;&#225;rea de drenaje de la vena&#41;&#46; Otros signos&#58; EM&#44; exudados algodonosos&#44; estrechamiento arteriolar<span class="elsevierStyleItalic">&#46; Fase cr&#243;nica&#58;</span> vasos colaterales&#44; microaneurismas&#44; alteraciones maculares cr&#243;nicas&#58; EM persistente&#44; alteraci&#243;n del epitelio pigmentario de la retina &#40;EPR&#41;&#44; fibrosis subretiniana&#44; membranas epirretinianas&#46; Neovascularizaci&#243;n papilar &#40;NVP&#41; o retiniana &#40;NVR&#41; &#40;36&#37; casos formas isqu&#233;micas&#41;&#44; hemorragia v&#237;trea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oclusi&#243;n hemicentral de vena retiniana</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas&#58;</span> p&#233;rdida visual s&#250;bita con defecto campim&#233;trico t&#237;picamente altitudinal &#40;en las formas isqu&#233;micas&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Signos&#58;</span> dilataci&#243;n venosa y hemorragias retinianas que afectan a la hemirretina superior o inferior&#44; afectando por igual al cuadrante nasal y temporal&#46; Otros signos de oclusi&#243;n venosa&#46; Desde un punto de vista cl&#237;nico y fisiopatol&#243;gico est&#225; m&#225;s pr&#243;xima a la oclusi&#243;n de vena central&#44; aunque con mayor riesgo de neovascularizaci&#243;n que esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas complementarias</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Angiograf&#237;a fluoresce&#237;nica &#40;AGF&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferencia las oclusiones venosas isqu&#233;micas de las formas no isqu&#233;micas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determina la extensi&#243;n de la isquemia y el EM&#44; confirma el diagn&#243;stico en casos dudosos y diferencia las telangiectasias de los neovasos&#46; Puede tener un cierto valor pron&#243;stico en la recuperaci&#243;n de la agudeza visual &#40;AV&#41; en la valoraci&#243;n de la m&#225;cula y la presencia de isquemia macular severa con agrandamiento de la zona avascular foveal&#44; especialmente en las formas isqu&#233;micas de OVCR&#46; Habitualmente la AGF no se realiza en la fase aguda de las OVR por el efecto pantalla de las hemorragias&#46; Se suele esperar de 3 a 6 meses desde la fase aguda&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oclusi&#243;n de vena central de la retina</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferencia formas isqu&#233;micas y no isqu&#233;micas &#40;isquemia retiniana viene definida por la presencia de 10 o m&#225;s &#225;reas de disco &#40;AD&#41; de no perfusi&#243;n retiniana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Signos en la AGF&#58;</span> retraso en la circulaci&#243;n arteriovenosa &#40;mayor en formas isqu&#233;micas&#41;&#44; hipofluorescencia por efecto pantalla&#44; &#225;reas de no perfusi&#243;n &#40;formas isqu&#233;micas&#41;&#44; tinci&#243;n y rezume de paredes venosas&#44; rezume macular en fases tard&#237;as<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En fases cr&#243;nicas&#58; colaterales y&#47;o neovasos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">OVCR no isqu&#233;mica&#44; parcial&#44; edematosa o hiperpermeable&#58;</span> 75&#37; de los casos&#46; Mejor pron&#243;stico&#59; la mayor complicaci&#243;n es el EM cistoide&#46; Un tercio pueden evolucionar a formas isqu&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">OVCR isqu&#233;mica o total&#58;</span> 25&#37; de los casos&#46; Peor pron&#243;stico&#44; desarrollan neovasos en el 35&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La principal complicaci&#243;n es el glaucoma neovascular&#58; el riesgo de neovasos en iris es mayor si el &#225;rea de isquemia retiniana es superior a 10 AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oclusi&#243;n de rama venosa retiniana</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite diferenciar la <span class="elsevierStyleItalic">ORVR no isqu&#233;mica de la ORVR isqu&#233;mica</span>&#58; mayor riesgo de neovascularizaci&#243;n &#40;36&#37; si &#225;rea isqu&#233;mica &#62;&#160;5 AD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S<span class="elsevierStyleItalic">ignos en la AGF</span>&#58; retraso en el relleno venoso&#44; hipofluorescencia por efecto pantalla &#40;hemorragias&#41;&#44; hipofluoescencia por no perfusi&#243;n capilar &#40;isquemia&#41;&#44; hiperfluorescencia difusa en fases tard&#237;as &#40;rezume&#44; edema&#41;&#44; aumento de permeabilidad y tinci&#243;n de las paredes venosas&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oclusi&#243;n hemicentral de vena retiniana</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite diferenciar las formas no isqu&#233;micas &#40;78&#37; casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> de las isqu&#233;micas&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Signos en la AGF</span>&#58; iguales a los descritos en ORVR afectando a dos cuadrantes &#40;hemirretina&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica &#40;OCT&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fundamental en el estudio de las oclusiones venosas para evaluar cuantitativa y cualitativamente si existe EM y la respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe hacer&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del diagn&#243;stico y antes del tratamiento &#40;la indicaci&#243;n y el tipo de tratamiento dependen en gran medida de sus resultados&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada visita de seguimiento tras el tratamiento &#40;mensual o trimestral el primer a&#241;o&#41;&#46; Si el paciente permanece estable en el segundo a&#241;o se puede realizar semestralmente y luego anual&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracterizaci&#243;n del EM&#58; aporta informaci&#243;n cuantitativa &#40;medida del espesor retiniano&#41; y cualitativa &#40;cambios morfol&#243;gicos asociados a la acumulaci&#243;n de l&#237;quido&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de la interfase v&#237;treo-macular&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios morfol&#243;gicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Engrosamiento retiniano con o sin espacios qu&#237;sticos &#40;quiste &#250;nico&#44; m&#250;ltiple o coalescencia&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la reflectividad con efecto pantalla en caso de hemorragia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraci&#243;n de la depresi&#243;n foveal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desprendimiento de retina neurosensorial &#40;DRNS&#41; con l&#237;quido subretiniano &#40;m&#225;s frecuente en EM causado por oclusiones venosas que en otras dolencias por el da&#241;o del epitelio pigmentario &#40;EPR&#41; secundario a inflamaci&#243;n e isquemia y el incremento del fluido intrarretiniano&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Justifica la mala visi&#243;n del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de membrana epirretiniana &#40;MER&#41; o agujero macular &#40;AM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayuda a localizar las &#225;reas de mayor engrosamiento para guiar con la AGF el tratamiento con l&#225;ser&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento de los pacientes a trav&#233;s de variaciones en el espesor retiniano &#40;valoraci&#243;n cuantitativa de la respuesta terap&#233;utica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n secuencial de seguimiento&#58; mejor&#237;a o empeoramiento del EM &#40;indicaci&#243;n o no de retratamiento&#44; con los cambios en AV&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de las complicaciones asociadas &#40;agujeros lamelares tras la rotura de un quiste&#44; formaci&#243;n de una MER&#44; AM completo&#44; s&#237;ndrome de tracci&#243;n v&#237;treo-macular&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> se representa la aportaci&#243;n del estudio de fondo de ojo&#44; AGF y OCT&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento oftalmol&#243;gico de las oclusiones venosas de la retina</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento son actuar sobre las complicaciones oftalmol&#243;gicas que son causa de disminuci&#243;n visual y amenazan con la p&#233;rdida parcial o total de la visi&#243;n y la identificaci&#243;n y actuaci&#243;n sobre factores sist&#233;micos que pueden ser modificables&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de las oclusiones de vena central de la retina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben tratar siempre las enfermedades sist&#233;micas asociadas cuando las haya como ya se ha comentado anteriormente&#46; No hay evidencia de que el tratamiento precoz sobre el globo ocular modifique el pron&#243;stico visual en los casos de OVCR establecida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal problema es diferenciar entre las formas isqu&#233;micas y no isqu&#233;micas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#46;</span></p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oclusi&#243;n de vena central de la retina isqu&#233;mica</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento&#58; controles mensuales para descartar neovascularizaci&#243;n iridiana &#40;NVI&#41; o neovascularizaci&#243;n del &#225;ngulo &#40;NVA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Puede ser suficiente con revisar cada 2-3 meses&#44; a menos que existan factores de riesgo particulares&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 1&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#46;</span></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PFC cuando aparezca el primer signo de NVI o NVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 1&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#46;</span></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PFC profil&#225;ctica cuando no se puedan realizar los controles preceptivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#46;</span></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 90&#37; de los casos&#44; la regresi&#243;n de los NVI&#47;NVA se produce a los 1 o 2 meses tras la PFC&#46; La persistencia de los neovasos debe controlarse y se puede realizar una PFC suplementaria&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de NVP o NVR sin NVI&#47;NVA se debe tratar mediante PFC para impedir la neovascularizaci&#243;n del segmento anterior&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; comprobado el efecto protector del acet&#243;nido de triamcinolona intrav&#237;treo &#40;TAIV&#41; sobre la neovascularizaci&#243;n anterior&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 4&#44; grado de recomendaci&#243;n D&#46;</span></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oclusi&#243;n de vena central de la retina no isqu&#233;mica</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Controles peri&#243;dicos durante 3 a&#241;os para detectar una conversi&#243;n a isqu&#233;mica por el mayor riesgo de progresi&#243;n durante ese per&#237;odo de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pron&#243;stico razonablemente bueno si no evoluciona a forma isqu&#233;mica&#44; con una restauraci&#243;n de la AV en cerca del 50&#37; &#40;la principal causa de mala AV es el EM cistoide cr&#243;nico&#41;&#46; El pron&#243;stico depende de la AV inicial&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento&#58; AV de 20&#47;40 o superior&#58; control cada 1-2 meses durante 6 meses y posteriormente anual si el proceso est&#225; estable&#46; AV inferior a 20&#47;200&#58; control mensual durante los 6 primeros meses y despu&#233;s bimestralmente los siguientes 6 meses &#40;mayor grado de falta de perfusi&#243;n y riesgo de desarrollar NVI&#47;NVA&#41;&#46; AV entre 20&#47;50 y 20&#47;200&#58; control mensual durante los primeros 6 meses &#40;riesgo intermedio de desarrollar NVI&#47;NVA&#41;&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si en alg&#250;n momento la AV disminuye por debajo de 20&#47;200&#44; ser&#225; necesaria una evaluaci&#243;n del estado de perfusi&#243;n con seguimiento mensual durante otros 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del glaucoma neovascular</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La panfotocoagulaci&#243;n &#40;PFC&#41; retiniana puede ser beneficiosa en el tratamiento del glaucoma neovascular&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#46;</span></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el ojo es amaur&#243;tico el objetivo es mantenerlo sin dolor&#44; habitualmente con esteroides t&#243;picos y atropina&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el ojo tiene visi&#243;n&#44; se controla la presi&#243;n intraocular con f&#225;rmacos antiglaucomatosos o mediante procedimientos cicloablativos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 4&#44; grado de recomendaci&#243;n D&#46;</span></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de bevacizumab intrav&#237;treo o intracamerular produce una regresi&#243;n de los NVI y NVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los neovasos del iris regresan m&#225;s r&#225;pidamente cuando se utiliza bevacizumab en combinaci&#243;n con PFC que cuando se utiliza solo PFC&#46; Bevazizumab puede reducir la necesidad de realizar un tratamiento quir&#250;rgico&#44; y servir como adyuvante en la cirug&#237;a filtrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#46;</span></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del edema macular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ning&#250;n tratamiento efectivo para el EM asociado a la OVCR&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fotocoagulaci&#243;n en rejilla no produce ning&#250;n beneficio y no es recomendable&#46; En el Central Vein Occlusion Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> no se observaron diferencias significativas en la AV entre los ojos tratados mediante l&#225;ser en rejilla y los no tratados&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 1&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#46;</span></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con TAIV puede conseguir una mejor&#237;a transitoria tanto anat&#243;mica como funcional del EM asociado a la OVCR &#40;estudios de series de casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;33</span></a> necesit&#225;ndose m&#250;ltiples inyecciones para mantener el efecto&#46; En muchos pacientes no se consigue una mejor&#237;a de la AV&#46; La dosis &#243;ptima no est&#225; del todo aclarada&#44; pero la m&#225;s utilizada es la de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 4&#44; grado de recomendaci&#243;n D&#46;</span></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad&#44; a largo plazo&#44; y la eficacia de la TAIV est&#225; siendo actualmente investigada en un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico denominado SCORE &#40;Standard Care versus Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion Study&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a>&#44; que compara la eficacia y seguridad de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dosis de triamcinolona intrav&#237;trea sin conservantes frente a la observaci&#243;n en ojos con p&#233;rdida de visi&#243;n asociada a EM secundario a OVCR no isqu&#233;mica&#46; Los resultados publicados hasta la fecha concluyen que el uso de triamcinolona intrav&#237;trea es superior a la observaci&#243;n y que la dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tiene un perfil de seguridad superior a la de la 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 1&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#46;</span></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n han sido evaluados en un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico y aleatorizado los resultados de los implantes de dexametasona intrav&#237;treos &#40;Ozurdex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Se trata de un estudio &#40;estudio GENEVA -Global evaluation of implantable dexamethasone in retinal vein occlusion with macular edema-&#41; a 6 meses ampliado a 12 meses en el que se analiza la eficacia y seguridad de 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g y 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de Ozurdex&#174; en OVR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En los casos de OVCR el f&#225;rmaco fue bien tolerado y se observ&#243; una mejor&#237;a significativa de la AV con ambas dosis a los 30&#44; 60 y 90 d&#237;as pero dicha mejor&#237;a no fue significativa a los 180 d&#237;as&#46; Los cambios en el grosor macular con OCT fueron significativos a los 90 d&#237;as del estudio y dejaron de serlo a los 180 d&#237;as&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 1&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#46;</span></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varias series de casos se puso de manifiesto que el tratamiento con f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos &#40;anti-VEGF&#41; intrav&#237;treos puede producir disminuci&#243;n del espesor macular&#44; disminuci&#243;n de las hemorragias retinianas y mejor&#237;a de la AV&#46; Sin embargo&#44; los periodos de seguimiento de estas series de estudio son cortos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;45</span></a>&#46; En la actualidad este tratamiento no puede ser todav&#237;a recomendado&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 4&#44; grado de recomendaci&#243;n D</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo varias publicaciones sugieren que la administraci&#243;n intrav&#237;trea de bevacizumab en los momentos iniciales de una OVCR no isqu&#233;mica puede revertir el EM&#44; las hemorragias retinianas y mejorar la visi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; como en estas etapas iniciales de la enfermedad la resoluci&#243;n espont&#225;nea puede ocurrir como parte de la historia natural de la enfermedad&#44; no se puede recomendar este tratamiento bas&#225;ndose en la evidencia actual&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 4&#44; grado de recomendaci&#243;n D&#46;</span></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se esperan para el a&#241;o 2010 los resultados del estudio CRUISE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; un ensayo cl&#237;nico que valora la eficacia del ranibizumab en el tratamiento del edema macular secundario a la OVCR&#46; Los resultados preliminares de este estudio relevan un incremento en la visi&#243;n de los pacientes tras un seguimiento de 6 meses&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 1&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#46;</span></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos experimentales</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anastomosis coriorretiniana inducida por l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> es un tratamiento experimental cuyos resultados no han mostrado un claro beneficio&#46; Adem&#225;s se han descrito varias complicaciones asociadas a este procedimiento como son la neovascularizaci&#243;n coroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; la tracci&#243;n y la fibrosis retiniana y subretiniana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y el hemov&#237;treo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de las oclusiones de rama venosas retinianas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en las OVCR&#44; se deben tratar siempre las enfermedades sist&#233;micas asociadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EM y la NVR o NVP son las dos principales complicaciones de la ORVR susceptibles de tratamiento&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neovascularizaci&#243;n tiene lugar en el 36&#37; de los ojos con &#225;reas de no perfusi&#243;n &#62;&#160;5 DP y en el 62&#37; de los ojos con &#62;&#160;10 DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46;</p><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la neovascularizaci&#243;n</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neovascularizaci&#243;n se produce solo cuando existe un cierre de los capilares de al menos un cuadrante&#46; Suele tener lugar en los seis meses siguientes a la oclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NVR y la NVP son indicaci&#243;n de realizar fotocoagulaci&#243;n en el &#225;rea de retina isqu&#233;mica &#40;fotocoagulaci&#243;n sectorial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;5</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 1&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#46;</span> La fotocoagulaci&#243;n se debe realizar una vez que se haya producido la neovascularizaci&#243;n y no de forma profil&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento&#58; cada 3-4 meses en los pacientes que presentan isquemia en uno o m&#225;s cuadrantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del edema macular</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L&#225;ser en rejilla en el &#225;rea de difusi&#243;n capilar</span>&#44; despu&#233;s de un periodo de 3 a 6 meses del inicio de la enfermedad y cuando ya se haya reabsorbido la mayor parte del componente hemorr&#225;gico&#44; es beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;56</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 1&#44; grado de recomendaci&#243;n A</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la visi&#243;n se reduce a 20&#47;40 o peor&#44; se espera de 3 a 6 meses para que el componente hemorr&#225;gico se haya aclarado&#46; Se recomienda fotocoagulaci&#243;n macular en rejilla cuando la p&#233;rdida de visi&#243;n es de 20&#47;40 o peor sin mejor&#237;a y es debida a un EM con buena perfusi&#243;n macular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Si se debe a una falta de perfusi&#243;n macular no se recomienda el tratamiento con l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisiones&#58; la primera a los tres meses de la oclusi&#243;n&#44; y las siguientes a intervalos de 3 a 6 meses&#44; dependiendo de las posibles complicaciones y de si fueron o no tratados&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pron&#243;stico&#58; Entre un tercio y la mitad de los pacientes con ORVR recuperan la visi&#243;n a 20&#47;40 o mejor sin tratamiento&#46; Los pacientes con disminuci&#243;n de visi&#243;n secundaria a EM superior a un a&#241;o tienen muchas menos probabilidades de recuperar la visi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">figs 10 y 14</a>&#41;&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inyecciones intrav&#237;treas de corticoides&#46; La TAIV mejora la visi&#243;n y reduce el EM secundario a ORVR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a>&#46; Nivel de evidencia 4&#44; grado de recomendaci&#243;n D&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones&#58; aumento de la presi&#243;n intraocular y formaci&#243;n de cataratas&#46; La seguridad&#44; a largo plazo y la eficacia de la TAIV est&#225;n siendo investigadas en el SCORE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;60</span></a>&#44; &#40;eficacia y seguridad de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dosis de triamcinolona intrav&#237;trea libre de conservantes frente al tratamiento est&#225;ndar -fotocoagulaci&#243;n en rejilla- en ojos con p&#233;rdida de visi&#243;n asociada a EM secundario a ORVR&#41;&#46; No hubo diferencias en la AV a los 12 meses pero la tasa de acontecimientos adversos &#40;presi&#243;n intraocular elevada y catarata&#41; fue superior en el grupo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Seg&#250;n este estudio la fotocoagulaci&#243;n en rejilla sigue siendo el tratamiento est&#225;ndar para pacientes con p&#233;rdida de visi&#243;n asociada con EM secundario a ORVR&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 1&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#46;</span></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los implantes de dexametasona intrav&#237;treos &#40;Ozurdex&#174;&#41; han sido evaluados en el estudio GENEVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El f&#225;rmaco fue bien tolerado y se observ&#243; una mejor&#237;a significativa de la AV a los 30&#44; 60 y 90 d&#237;as&#44; que desapareci&#243; a los 180 d&#237;as del tratamiento&#46; Los cambios en el grosor macular con OCT&#44; fueron significativos a los 90 d&#237;as del estudio y dejaron de serlo a los 180 d&#237;as&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 1&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#46;</span></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inyecciones perioculares de acet&#243;nido de triamcinolona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a> presentan una eficacia mucho menor que cuando el f&#225;rmaco se administra por v&#237;a intraocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#46;</span></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inyecciones de f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;63&#8211;66</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> Bevacizumab<span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> evidencia basada en series de casos con escaso seguimiento&#46; Son necesarias m&#250;ltiples inyecciones para mantener el efecto&#46; La pauta m&#225;s com&#250;n de tratamiento es realizar dos o tres inyecciones durante los 5-6 primeros meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;63</span></a>&#46; Los autores de esta gu&#237;a recomiendan la realizaci&#243;n de una fase de carga que consiste en la inyecci&#243;n mensual durante tres meses reevaluando posteriormente la necesidad de realizar m&#225;s inyecciones&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#46;</span></p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios estudios controlados y aleatorizados para evaluar&#44; a m&#225;s largo plazo&#44; la eficacia y la seguridad de las inyecciones intrav&#237;treas de bevacizumab&#46; Actualmente no se pueden hacer recomendaciones para la utilizaci&#243;n del bevacizumab&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#46;</span></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ranibizumab&#58; los resultados preliminares del ensayo BRAVO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> revelan una ganancia estad&#237;sticamente significativa en la visi&#243;n de los pacientes tras un seguimiento de 6 meses&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 1&#44; grado de recomendaci&#243;n A</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0075">figs&#46; 15 y 16</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la oclusi&#243;n hemicentral de vena retiniana</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Similar al descrito para la ORVR con dos salvedades&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de rubeosis es mayor en la oclusi&#243;n venosa hemicentral de tipo isqu&#233;mico que en la ORVR pero menor que en la OVCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de NVP es m&#225;s alto en la HemiC-OVR que en la OVCR isqu&#233;mica o en la ORVR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento quir&#250;rgico de las oclusiones venosas retinianas</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oclusi&#243;n de vena central de la retina</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neurotom&#237;a &#243;ptica radial &#40;NOR&#41;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio&#58; se basa en el concepto de &#8220;s&#237;ndrome compartimental neuro-vascular&#8221;&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivo&#58; descomprimir el compartimento escleral externo &#40;espacio escleral&#44; l&#225;mina cribosa&#44; nervio &#243;ptico&#44; arteria y vena central de la retina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimiento&#58; vitrectom&#237;a pars plana&#44; extracci&#243;n de la hialoides posterior&#44; realizaci&#243;n de una incisi&#243;n radial &#250;nica en el lado nasal de la papila hasta el centro de la l&#225;mina cribosa&#44; previo estudio AGF para valorar el lugar libre de grandes vasos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor&#237;a de la AV despu&#233;s de una NOR se cree que es debida a una m&#225;s r&#225;pida resoluci&#243;n de un EM en OVCR estimulando la formaci&#243;n de vascularizaci&#243;n colateral &#40;&#243;ptico-ciliares&#41; y la consecuente mejor&#237;a del flujo sangu&#237;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; No hay evidencia que apoye el mecanismo de incremento del flujo vascular retiniano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados anat&#243;micos y visuales de la NOR en las distintas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#8211;73</span></a> parecen ser mejores a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a> que la historia natural de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada de NOR con triamcinolona intrav&#237;trea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72&#44;76</span></a> no parece presentar diferencias estad&#237;sticamente significativas con la NOR aislada&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones potenciales&#58; hemorragias intraoperatorias&#44; laceraci&#243;n de la arteria o vena central de la retina&#44; perforaci&#243;n del globo ocular&#44; desprendimiento de retina&#44; defectos del campo visual&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vitrectom&#237;a con o sin pelado de la membrana limitante interna &#40;MLI&#41;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio&#58; el mecanismo de acci&#243;n es desconocido&#46; Se ha planteado una posible hip&#243;tesis&#44; que explica esta mejor&#237;a por un aumento de suministro de ox&#237;geno a la retina isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Otra teor&#237;a defiende que la vitrectom&#237;a libera la tracci&#243;n de la superficie retiniana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46; En cuanto al pelado de la membrana limitante interna&#44; la tracci&#243;n resultante de las fibras v&#237;treas sobre las c&#233;lulas de M&#252;ller incrementar&#237;a el riesgo de EM qu&#237;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#46;</span></p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oclusi&#243;n de rama venosa retiniana</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Adventiciotom&#237;a del cruce arteriovenoso</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio&#58; se cree que la ORVR ocurre en el cruce arteriovenoso&#44; donde arteria y vena comparten una adventicia com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#59; la HTA y la arteriosclerosis comprimen la vena&#44; lo que da lugar a la aparici&#243;n de turbulencias&#44; lesi&#243;n del endotelio vascular y secundariamente la formaci&#243;n de un trombo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#46;</span></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n es descomprimir el cruce arteriovenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimiento&#58; vitrectom&#237;a pars plana&#44; desprendimiento de la hialoides posterior alrededor del nervio &#243;ptico y de la retina posterior&#44; incisi&#243;n en la retina interna&#44; a aproximadamente de 100 a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m del cruce arteriovenoso que se extiende paralela a la arteriola retiniana hasta alcanzar la adventicia com&#250;n&#44; en cuyo punto se separan los vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito de la adventiciotom&#237;a se puede atribuir en parte a la vitrectom&#237;a que se realiza al mismo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones potenciales&#58; cataratas&#44; defectos en la capa de fibras nerviosas&#44; hemorragia&#44; desgarros retinianos&#44; desprendimiento de retina&#44; gliosis posoperatoria&#46; Se trata de un procedimiento dif&#237;cil de realizar&#46; La secci&#243;n de la adventicia requiere cirug&#237;a bimanual&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ning&#250;n estudio amplio&#44; aleatorizado y controlado que defienda el uso de la adventiciotom&#237;a en el tratamiento del EM secundario a ORVR&#44; aunque es un procedimiento a considerar especialmente en los casos de corta evoluci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticoagulaci&#243;n local</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivo&#58; empleo de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios encaminado a la disoluci&#243;n del trombo a nivel de la l&#225;mina cribosa y a la prevenci&#243;n de nuevos trombos para restaurar el flujo hem&#225;tico y mejorar la AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46; Se ha empleado RTPA por v&#237;a sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; RTPA intrav&#237;trea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;89</span></a> o mediante cateterizaci&#243;n de la arteria oft&#225;lmica con uroquinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto del RTPA es mayor en trombos inmaduros pero menos efectivo en trombos maduros de larga evoluci&#243;n como es el caso de la OVCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos anticoagulantes tales como la aspirina&#44; heparina o trombol&#237;ticos intravenosos no han demostrado suficiente eficacia&#46;</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento m&#233;dico de las oclusiones venosas retinianas</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado anteriormente&#44; es responsabilidad del oftalm&#243;logo cuando hace el diagn&#243;stico de OVR&#44; estudiar los principales factores de riesgo sist&#233;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; solicitar la anal&#237;tica correspondiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; interpretar sus resultados y remitir al paciente al especialista para que inicie el tratamiento&#44; si fuese necesario&#44; con el objetivo de prevenir da&#241;os sist&#233;micos asociados&#44; la recurrencia de otra oclusi&#243;n venosa y particularmente en el segundo ojo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticoagulantes&#44; la heparina&#44; no han demostrado ser eficaces&#46; Lo mismo ocurre con los agentes fibrinol&#237;ticos como la estreptokinasa o el activador del plasmin&#243;geno tisular&#46; Los f&#225;rmacos antiagregantes como la aspirina o las prostaciclinas&#44; aunque parecer&#237;a l&#243;gico que tuviesen un efecto beneficioso&#44; este no ha podido ser demostrado con niveles de evidencia 3&#44; lo mismo ocurre con la hemodiluci&#243;n&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que las OVR est&#225;n asociadas a un aumento de causas vasculares de muerte &#40;cardiaca y cerebral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Por ello es importante el uso de f&#225;rmacos antihipertensivos para controlar la tensi&#243;n arterial en los pacientes con OVR que presenten una HTA como enfermedad de base&#44; as&#237; como el uso de estatinas si fuese necesario&#44; y seguir las indicaciones de las gu&#237;as europeas para el control y tratamiento de la HTA&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recurrencia de la OVR en el ojo afectado o su aparici&#243;n en el adelfo puede darse hasta en el 15&#37; de los pacientes&#44; por lo que el control de los factores de riesgo cardiovascular subyacentes es important&#237;simo para reducir este porcentaje con un grado de recomendaci&#243;n C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las personas por debajo de los 50 a&#241;os&#44; la OVCR suele ser mas benigna en mayor n&#250;mero de casos&#44; aunque todav&#237;a hay un 15-20&#37; que desarrollan p&#233;rdida importante de visi&#243;n y complicaciones neovasculares&#44; y aunque se ha indicado que la corticoterapia sist&#233;mica podr&#237;a mejorar el pron&#243;stico de este grupo&#44; no hay evidencia cient&#237;fica para recomendarla&#46; La p&#237;ldora anticonceptiva es un antecedente frecuente y debe ser contraindicada en estos pacientes&#46; Se deben tambi&#233;n identificar enfermedades inflamatorias y enviar al especialista&#46; Y en este grupo de edad con ORVR suele haber HTA y&#47;o hiperlipidemia como enfermedad sist&#233;mica subyacente m&#225;s frecuente&#44; 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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperlipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trombofilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En todos los pacientes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemograma completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Velocidad de sedimentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo de protrombina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TTPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrin&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perfil lip&#237;dico &#40;colesterol&#44; VDL&#44; HDL&#44; triglic&#233;ridos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proteinograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na C reactiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urea&#44; electrolitos&#44; creatinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En ausencia de los factores de riesgo anteriores&#44; en pacientes de menos de 50 a&#241;os&#44; o en casos bilaterales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Homociste&#237;na en plasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perfil antifosfol&#237;pido &#40;anticoagulante l&#250;pico&#44; anticuerpo anticardiolipina&#44; anti-&#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-glucoprote&#237;na&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antitrombina III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na C funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na S funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resistencia prote&#237;na C activada &#40;si resulta patol&#243;gica confirmar con test gen&#233;ticos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factor V de Leiden&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mutaci&#243;n de protrombina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Si existe sospecha de enfermedad sist&#233;mica espec&#237;fica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enzima convertidor de angiotensina y placa de t&#243;rax &#40;sarcoidosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Autoanticuerpos &#40;anti DNA&#44; ANA&#44; ANCA&#44;&#46;&#46;&#46;&#46;&#41; por colagenopat&#237;as y vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HLA &#40;enfermedad de Beh&#231;et&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03656691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.oftal.2010.10.002

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2018 Enero	48	7	55
2017 Diciembre	39	3	42
2017 Noviembre	51	4	55
2017 Octubre	81	9	90
2017 Septiembre	59	8	67
2017 Agosto	58	13	71
2017 Julio	56	15	71
2017 Junio	64	15	79
2017 Mayo	90	18	108
2017 Abril	78	29	107
2017 Marzo	74	13	87
2017 Febrero	89	11	100
2017 Enero	64	13	77
2016 Diciembre	84	31	115
2016 Noviembre	104	39	143
2016 Octubre	89	32	121
2016 Septiembre	159	22	181
2016 Agosto	61	12	73
2016 Julio	66	5	71
2016 Junio	66	60	126
2016 Mayo	80	63	143
2016 Abril	67	42	109
2016 Marzo	64	52	116
2016 Febrero	45	47	92
2016 Enero	59	45	104
2015 Diciembre	52	32	84
2015 Noviembre	67	29	96
2015 Octubre	80	44	124
2015 Septiembre	60	25	85
2015 Agosto	95	16	111
2015 Julio	126	17	143
2015 Junio	60	21	81
2015 Mayo	89	21	110
2015 Abril	64	34	98
2015 Marzo	472	13	485
2015 Febrero	57	35	92
2015 Enero	64	32	96
2014 Diciembre	109	35	144
2014 Noviembre	84	40	124
2014 Octubre	99	35	134
2014 Septiembre	92	34	126
2014 Agosto	72	32	104
2014 Julio	89	22	111
2014 Junio	90	19	109
2014 Mayo	54	24	78
2014 Abril	47	24	71
2014 Marzo	83	23	106
2014 Febrero	56	27	83
2014 Enero	75	20	95
2013 Diciembre	77	13	90
2013 Noviembre	75	14	89
2013 Octubre	72	14	86
2013 Septiembre	95	10	105
2013 Agosto	51	12	63
2013 Julio	10	6	16
2010 Agosto	7559	0	7559

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