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Inicio Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología Úlcera corneal neurotrófica en paciente con VIH
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Comunicación corta
Úlcera corneal neurotrófica en paciente con VIH
Neurotrophic corneal ulcer in an HIV patient
J. Paz Moreno-Arronesa,b,
Autor para correspondencia
javier_paz_moreno@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Benítez-Herrerosa,b, P. Drake-Rodrígueza,b, A. Romero-García Tenoriob,c
a Universidad de Alcalá de Henares, Alcalá de Henares, Madrid, España
b Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid, España
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A la exploraci&#243;n presenta una agudeza visual &#40;AV&#41; en OD de cuenta dedos a 3 metros que no mejora con el agujero estenopeico&#44; y en ojo izquierdo &#40;OI&#41; de 1&#46; En la biomicroscopia anterior se observ&#243; una inyecci&#243;n ciliar con desepitelizaci&#243;n corneal completa&#44; edema estromal y pliegues en la membrana de Descemet &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; siendo el resto de la exploraci&#243;n oftalmol&#243;gica normal&#46; Se decide iniciar un tratamiento oclusivo&#44; con colirio ciclopl&#233;jico y antibi&#243;ticos&#46; A los 2 d&#237;as&#44; adem&#225;s de no evidenciar mejor&#237;a en su dolencia ocular&#44; asociaba cefalea holocraneal y v&#243;mitos&#44; decidi&#233;ndose mantener el tratamiento oftalmol&#243;gico y su derivaci&#243;n a Urgencias de Medicina Interna para valoraci&#243;n completa&#46; Tras una exploraci&#243;n sist&#233;mica&#44; se evidenci&#243; una disminuci&#243;n de la sensibilidad facial en la primera rama del trig&#233;mino&#44; con anestesia corneal&#46; Se le realiz&#243; una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; que evidenci&#243; hidrocefalia triventricular&#44; observ&#225;ndose en el hemisferio cerebeloso derecho y en el l&#243;bulo temporal izquierdo dos &#225;reas hipodensas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; compatibles con zonas de edema&#44; inici&#225;ndose por parte de Medicina Interna tratamiento oral antitoxopl&#225;smico junto con ganciclovir&#46; En la imagen por resonancia magn&#233;tica &#40;IRM&#41; con contraste practicada se evidenciaron varias lesiones ocupantes de espacio &#40;LOE&#41; en los hemisferios cerebelosos derecho e izquierdo&#44; en l&#243;bulo temporal y en op&#233;rculo frontal de la &#237;nsula izquierda rodeadas de edema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; sugestivas de toxoplasmosis cerebral&#46; La punci&#243;n lumbar &#40;PL&#41; fue normal&#46; En una nueva anamnesis el paciente nos constata que es VIH positivo desde hace 2 a&#241;os debido a una relaci&#243;n sexual de riesgo&#46; No refiri&#243; haber sido consumidor de f&#225;rmacos&#46; Ante estos hallazgos se decide realizar las siguientes pruebas serol&#243;gicas&#58; ELISA y Western blot para VIH&#44; IgM e IgG para toxoplasmosis siendo positivas&#44; llegando al diagn&#243;stico de una toxoplasmosis cerebral en el seno de un paciente con VIH&#46; El recuento de linfocitos T CD 4&#43; fue de 69&#47;&#956;l&#44; con un n&#250;mero de copias de VIH-RNA de 147&#46;460&#47;ml&#46; Nuestro diagn&#243;stico oftalmol&#243;gico fue &#250;lcera neurotr&#243;fica por afectaci&#243;n del trig&#233;mino en el contexto de toxoplasmosis cerebral&#46; Al no evidenciarse mejor&#237;a oftalmol&#243;gica con el tratamiento previamente&#44; se pauta suero aut&#243;geno y lente de contacto terap&#233;utica&#44; sin conseguir la resoluci&#243;n del cuadro cl&#237;nico oftalmol&#243;gico&#46; Debido a la t&#243;rpida evoluci&#243;n de la &#250;lcera corneal se induce una ptosis paral&#237;tica mediante la inyecci&#243;n de 12 unidades internacionales de toxina botul&#237;nica a nivel del elevador del p&#225;rpado superior del OD&#59; sin embargo&#44; debido a la mala colaboraci&#243;n del paciente que elevaba manualmente el p&#225;rpado a modo de tic&#44; no se consigui&#243; la cicatrizaci&#243;n de la &#250;lcera&#46; Finalmente&#44; se decide realizar una tarsorrafia permanente de dos tercios externos en OD&#44; mediante la sutura de las lamelas anterior y posterior de ambos p&#225;rpados y tratamiento con suero aut&#243;geno&#44; colirios antibi&#243;ticos y ciclopl&#233;jico mostrando mejor&#237;a cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La c&#243;rnea es una estructura extremadamente sensible que puede percibir distintas sensaciones como el dolor&#44; calor&#44; fr&#237;o o el tacto&#46; La ausencia de sensibilidad corneal conlleva una disrupci&#243;n de la integridad de la superficie corneal&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denomina queratopat&#237;a neurotr&#243;fica a aquella entidad cl&#237;nica que integra todos los grados de degeneraci&#243;n corneal y conjuntival secundarias a la p&#233;rdida de la funci&#243;n sensitiva en la v&#237;a de la rama nasociliar &#40;V1&#41; del nervio trig&#233;mino con o sin un descenso de la producci&#243;n de la l&#225;grima&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente del cuadro cl&#237;nico denominado anestesia corneal es la infecci&#243;n de la superficie corneal por herpes simples y herpes z&#243;ster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sabemos que los nervios sensitivos corneales juegan un papel crucial en el mantenimiento de la integridad anat&#243;mica y funcional de la c&#243;rnea y su epitelio&#44; pero el mecanismo exacto a&#250;n permanece incierto&#46; Se sabe que el da&#241;o de estos nervios provoca una disminuci&#243;n del metabolismo y de la mitosis de las c&#233;lulas epiteliales y un incremento de la permeabilidad del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; La proliferaci&#243;n del epitelio corneal est&#225; regulada probablemente mediante un control bidireccional&#58; neuromediadores sensitivos que promueven las mitosis de las c&#233;lulas epiteliales&#44; y mediadores simp&#225;ticos que las reducen&#46; En las &#250;lceras neurotr&#243;ficas&#44; como consecuencia de esta disrupci&#243;n neurol&#243;gica el defecto epitelial persiste&#44; por lo tanto&#44; sin cicatrizar&#46; Sin embargo&#44; si la superficie ocular se protege del medio ambiente mediante lentes de contacto terap&#233;uticas o con la tarsorrafia&#44; la &#250;lcera casi invariablemente cicatriza&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe recordar que&#44; en las personas adictas a hero&#237;na&#44; se pueden producir falsas &#250;lceras neurotr&#243;ficas corneales debidas&#44; bien a la inoculaci&#243;n directa en los ojos de la hero&#237;na por su manipulaci&#243;n manual&#44; bien por la inhalaci&#243;n de la misma&#44; que pueden ser dif&#237;ciles de diagnosticar&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones neurol&#243;gicas del s&#237;ndrome de inmunodeficiencia humana &#40;sida&#41; son frecuentemente s&#237;ntomas de infecciones oportunistas del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; como lo fue en nuestro caso la toxoplasmosis&#46; La reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n latente ocurre en pacientes inmunocomprometidos provocando principalmente meningoencefalitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pero tambi&#233;n puede provocar un cuadro de polirradiculoneuritis y miositis&#46; Asimismo&#44; la toxoplasmosis cerebral es la causa m&#225;s frecuente de LOE en el SNC en pacientes con sida &#40;t&#237;picamente en estadios avanzados o en pacientes con menos de 200 linfocitos T CD4&#43;&#47;&#956;l&#41; caracterizadas por ser lesiones con efecto masa afectando los ganglios basales&#46; El diagn&#243;stico definitivo requiere biopsia cerebral que&#44; dada su elevada morbilidad&#44; se reserva s&#243;lo para los casos que no mejoran con tratamiento emp&#237;rico&#46; Este cuadro cl&#237;nico es m&#225;s frecuente cuanto menor sea el recuento de linfocitos T CD 4&#43;&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento para la toxoplasmosis cerebral son inicialmente presuntivos&#44; basados en la cl&#237;nica y en los hallazgos radiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de anticuerpos IgM e IgG positivos a nivel plasm&#225;tico determinan el diagn&#243;stico definitivo de esta enfermedad&#44; aun siendo negativa esta serolog&#237;a a nivel del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; ya que hasta un tercio de los pacientes afectos de toxoplasmosis cerebral presentan repetidas determinaciones de IgG negativas en la punci&#243;n lumbar&#46; Sin embargo&#44; conviene destacar que en estos pacientes hay que tener en cuenta el diagn&#243;stico diferencial con otras enfermedades que afectan al SNC como la leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#44; la meningoencefalitis criptoc&#243;cica y el linfoma cerebral maligno&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia antirretroviral &#171;HAART&#187; ha demostrado mejorar la eficacia de los f&#225;rmacos anti-toxoplasma mediante una recuperaci&#243;n del sistema inmune adem&#225;s de descender la mortalidad en los pacientes VIH positivos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que se produce una &#250;lcera corneal neurotr&#243;fica&#44; el tratamiento del defecto epitelial debe ser instaurado lo m&#225;s r&#225;pidamente posible con el fin de prevenir su progresi&#243;n hacia la temible perforaci&#243;n corneal y dem&#225;s secuelas que esta produce&#46; Conviene recordar que la queratoplastia penetrante en estos casos de anestesia corneal severa presenta pobres resultados incluso tras el trasplante corneal&#46; As&#237;&#44; las distintas alternativas terap&#233;uticas consisten en la oclusi&#243;n mediante parches&#44; colocaci&#243;n de lentes de contacto&#44; inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica en el elevador del p&#225;rpado superior&#44; traslocaci&#243;n de un flap conjuntival a c&#243;rnea&#44; trasplante de membrana amni&#243;tica y ante el fracaso de dichas t&#233;cnicas la &#250;ltima opci&#243;n que se debe plantear es la tarsorrafia&#44; tanto temporal como permanente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; debido al escaso periodo de actuaci&#243;n que en estos pacientes presenta a nivel de la superficie corneal no se emple&#243; el trasplante de membrana amni&#243;tica&#59; sin embargo&#44; como consecuencia de la t&#243;rpida evoluci&#243;n de la desepitelizaci&#243;n corneal resistente a distintos tratamientos conservadores decidimos realizar una tarsorrafia permanente de los dos tercios externos separando previamente las lamelas anteriores y posteriores de ambos p&#225;rpados uni&#233;ndolas entre s&#237;&#44; adicionando colirios de ciclopl&#233;jico y antibi&#243;ticos&#44; consiguiendo una correcta epitelizaci&#243;n corneal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos destacar la necesidad de instaurar este tipo de tratamiento si los esfuerzos terap&#233;uticos conservadores fracasan en estos cuadros cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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