Comunicación corta
Queratitis fúngica por Colletotrichum spp. A propósito de un caso
Fungal keratitis caused by Colletotrichum spp. A presentation of case
M. Morcillo Guardiola
, N. Hurtado Montalbán, J.A. Martínez Morales, M.P. Villegas Pérez, J. Miralles de Imperal Mora Figueroa
Autor para correspondencia
Servicio de Oftalmologia, Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia, España
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Esta enfermedad es más frecuente en países tropicales y supone un cuadro raro en climas templados y fríos, aunque en los últimos años las QF han aumentado debido a los avances en las técnicas diagnósticas y también al aumento de su incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo para las QF son diversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>: enfermedad crónica de la superficie ocular, lentes de contacto, enfermedad atópica, uso de esteroides tópicos, cirugía corneal, diabetes mellitus, aunque en la mayoría de casos suele existir el antecedente de un trauma ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales patógenos productores de QF son levaduras como <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> y hongos filamentosos septados no pigmentados, como <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación presentamos el caso de una QF provocada por una especie de hongo poco habitual en oftalmología, <span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> spp. <span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> es un hongo filamentoso septado y pigmentado, parásito de plantas de zonas subtropicales y tropicales, cuya identificación mediante cultivo es difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se observa bajo microscopia por su forma de conidia cilíndrica <span class="elsevierStyleItalic">(canoe-shaped)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 23 años sin antecedentes personales de interés que acude a urgencias por traumatismo con rama de limonero en ojo derecho (OD) de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración presentaba una agudeza visual de unidad en ambos ojos. La biomicroscopia del OD mostraba hiperemia conjuntival moderada y una erosión corneal superotemporal con un infiltrado estromal blanquecino y arboriforme cuya zona central teñía con fluoresceína. En la cámara anterior se observaba un Tyndall de +/++ (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos toma de muestra mediante raspado corneal para cultivo y tinción de Gram y se instauró tratamiento con antibióticos reforzados de amplio espectro: vancomicina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml y ceftacidima 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml, alternando cada hora.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al día siguiente, la tinción de Gram demostró que el organismo patógeno era grampositivo. El medio de cultivo de agar Sabouraud dio muestras de crecimiento de hongos a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocidos estos resultados, iniciamos tratamiento tópico con anfotericina B a una concentración de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin respetar el sueño, y tobramicina cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una semana después de la obtención de la muestra y ante la confirmación de una queratitis por hongos, nuestro laboratorio envió la muestra al Centro Nacional de Microbiología (Instituto de Salud Carlos III en Majadahonda), el cual nos envió los resultados de la determinación de la concentración mínima inhibitoria: 5-fluorocitosina (128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml), anfotericina B (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml) e itraconazol (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml). Al presentar sensibilidad a la anfotericina B, continuamos con la misma pauta de tratamiento.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres semanas después, la biomicroscopia mostraba hiperemia conjuntival leve con infiltrado corneal más transparente y de menor tamaño. Dada la buena evolución, disminuimos la pauta de anfotericina B a una gota cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, respetando el sueño, y seguimos disminuyendo progresivamente el tratamiento durante 6 semanas más hasta suspender su administración. En la exploración con lámpara de hendidura se observaba un leucoma corneal superotemporal, vestigio de la antigua úlcera (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 3 y 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses después del comienzo del cuadro el patógeno fue identificado como <span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> spp. por el Instituto de Salud Carlos III.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> es un hongo infrecuente como causa de QF. Así, de 125 casos de QF diagnosticados en el Instituto Bascom Palmer en Florida en 1994 solo encontraron un caso (0,8%) causado por <span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum atramentum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Posteriormente, en otra revisión realizada desde enero de 1980 a febrero de 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en el mismo centro fueron identificados 10 casos de <span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> (2.8%) de 360 cultivos positivos para hongos, aislándose los organismos <span class="elsevierStyleItalic">Gloeosporioides</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Dematium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las QF causadas por hongos filamentosos como <span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> son más frecuentes en zonas tropicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y en la mayoría de los casos afectan a ojos normales tras abrasiones corneales ocasionadas por algún tipo de sustancia vegetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estas queratitis normalmente son centrales o paracentrales con bordes irregulares, aserrados o arboriformes, y se acompañan de un infiltrado estromal anterior. En el lecho de la úlcera en ocasiones aparece una pigmentación marrón. La evolución de la queratitis por <span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> es lentamente progresiva en comparación con <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>. Para su identificación mediante cultivo los medios más utilizados son agar Saboraud dextrosa (SDA), agar patata dextrosa (PDA) y agar levadura de malta, y la temperatura óptima de crecimiento es de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, donde observaremos la formación de conidias con apresoria y acervuli con setas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso representa el primer cultivo positivo de <span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> en nuestro país descrito hasta la fecha. Y aunque nuestro paciente evolucionó favorablemente con tratamiento farmacológico antifúngico, en un porcentaje elevado de casos la QF presenta una evolución tórpida que afecta la agudeza visual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,5</span></a>. Así, una identificación rápida y tratamiento inmediato resultan imprescindibles para evitar complicaciones como perforación corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y endoftalmitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que precisarían una intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la ausencia de consenso en el tratamiento farmacológico de las QF, in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se ha determinado que <span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> tiene una mayor sensibilidad a clotrimazol, seguido de miconazol, lactonas y anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, al igual que en nuestro caso, encontraron que <span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> es principalmente sensible a la anfotericina B y que también responde a la natamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque <span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> sigue siendo una causa rara de QF, pensamos que debido a su potencial gravedad debe ser incluido en el diagnóstico diferencial de las infecciones corneales fúngicas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres325032" "titulo" => array:3 [ 0 => "Resumen" 1 => "Caso clínico" 2 => "Discusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec306647" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres325031" "titulo" => array:3 [ 0 => "Abstract" 1 => "Case report" 2 => "Discussion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec306648" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-01-23" "fechaAceptado" => "2012-07-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec306647" "palabras" => array:3 [ 0 => "Queratitis fúngica" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span>" 2 => "Traumatismo ocular vegetal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec306648" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fungal keratitis" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span>" 2 => "Ocular trauma plant" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente varón de 23 años sin antecedentes personales de interés que acude por traumatismo con rama de limonero en ojo derecho hacía dos días. En la biomicroscopia se observaba una erosión corneal central, un infiltrado estromal arboriforme blanquecino y un Tyndall +/++. El cultivo de raspado corneal fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> spp. El paciente respondió favorablemente a la anfotericina tópica.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> spp. constituye una causa infrecuente de queratitis, secundaria generalmente a erosiones ocasionadas por productos de origen vegetal, y debe ser incluido en el diagnóstico diferencial de las queratitis fúngicas.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Case report</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 23 years old male with an unremarkable past medical history suffered an injury with a branch of a lemon tree in the right eye two days prior to presentation. The slit-lamp examination showed a central corneal erosion with a white tree-shaped stromal infiltrate and Tyndall +/++ in anterior chamber. Cultivation of corneal scraping was positive for <span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> spp. The patient responded favourably to topical amphotericin.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colletotrichum</span> spp. is an uncommon cause of keratitis, usually secondary to corneal erosion caused by plant material and should be included in the differential diagnosis of fungal keratitis.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figuras 1 y 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1v2.jpeg" "Alto" => 2028 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 285968 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infiltrados estromales arboriformes al inicio del cuadro.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figuras 3 y 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3v4.jpeg" "Alto" => 2018 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 227290 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Leucoma corneal residual tras tratamiento con anfotericina B.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The changing spectrum of fungal keratitis in South Florida" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.H. 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