Protocolo de tratamiento de la retinopatía del prematuro en España | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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Los niños prematuros nacen con una retina inmadura en cuanto a su vascularización. Por un mecanismo aún desconocido pero del que cada vez se tienen más datos, se produce una serie de fenómenos metabólicos en el límite de la retina madura-inmadura por los que los vasos dejan de crecer y desarrollarse normalmente con aparición secundaria de neovasos y un tejido fibrovascular que puede evolucionar hacia la tracción con desprendimiento de la retina.La ROP tiene un impacto social y económico muy importante. Cerca del 5% de los supervivientes de menos de 1000 g son legalmente ciegos. Un porcentaje más elevado presenta alteraciones visuales significativas. La ROP grave se asocia directamente a graves trastornos del neurodesarrollo y, en presencia de problemas visuales, la evolución funcional de estos pacientes es peor: el 77% de ellos son incapaces de atender a su propio cuidado. Se considera la gravedad de la ROP como un marcador de disfunciones neurológicas a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Es así considerada un problema de salud importante.Es fundamental disponer de un protocolo de diagnóstico y seguimiento para tener un alto grado de garantías en su manejo.Clasificación de la retinopatía del prematuroPara poder establecer un protocolo de tratamiento de la ROP es fundamental conocer su clasificación. En 1984 se publica la Clasificación Internacional para la ROP (International Classification for ROP), con una posterior modificación en 1987 que incluía la clasificación del DR, los cambios cicatriciales y las secuelas, y una revisión en 2005 donde se establecen, por medio de fotografías, los estándares de cada parámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Cada caso de ROP se define según 3 aspectos:LocalizaciónLa retina se divide en tres zonas concéntricas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–La zona i es la más interna, está centrada en la papila, pues desde allí progresan los vasos, y tiene un radio de 2 veces la distancia papila-mácula.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–La zona ii es concéntrica a la anterior y su diámetro llega hasta la ora serrata nasal. En los últimos estudios se diferencia una zona ii anterior y posterior, pues la afectación en zona i o zona ii posterior es más grave. Se habla así de ROP posterior a la que se desarrolla en esta «zona posterior» (zona i + zona ii posterior). Clínicamente, se considera el límite de dicha «zona posterior» al establecido al mirar por una lente de 2,2 o de 25D, estando la papila en el otro límite de la lente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–La zona iii es la semiluna temporal que va de la zona ii al límite de la ora serrata temporal.</li></ul>Extensión horariaSe debe especificar en cuántas horas circunferenciales existe afectación.Estadio evolutivoSe han diferenciado cinco estadios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–El estadio 1 corresponde a la línea de demarcación que separa la retina vascular y avascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–El estadio 2 corresponde a la cresta monticular, con un engrosamiento de la línea de demarcación, que se hace prominente. Pueden existir shunts arteriovenosos y engrosamiento de los vasos posteriores a la cresta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–El estadio 3 corresponde a la vascularización extrarretiniana, con un enrojecimiento de la cresta y un posterior crecimiento de vasos anómalos, que puede disponerse de forma continua o discontinua. Esta neovascularización procede del borde posterior de la cresta y suele acompañarse de proliferación glial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–El estadio 4 corresponde al desprendimiento de retina subtotal, exudativo o traccional, sin afectación (4a) o con afectación (4b) de la fóvea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–El estadio 5 corresponde al DR total, que se subdivide según esté abierto o cerrado el túnel anterior y posterior.</li></ul>Además, en la clasificación se establece la situación de «enfermedad plus». Es un signo de gravedad que puede aparecer en cualquier estadio. Indica un cortocircuito vascular de alto flujo por shunts arteriovenosos activos y se caracteriza por la tortuosidad y dilatación de los vasos del polo posterior en al menos 2 cuadrantes, y/o rigidez pupilar. La presencia de enfermedad plus se indica añadiendo un signo + al estadio.Hay otra serie de conceptos importante que se deben conocer en la ROP: «enfermedad preumbral» y «enfermedad umbral», que aparecen a partir del desarrollo del Estudio Multicéntrico de Crioterapia en la ROP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">3–5</a> y del ETROP Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">6</a>(Early Treatment for ROP Randomized Trial). Se define «enfermedad preumbral tipo 1» como: zona i, cualquier estadio con enfermedad plus; zona i, estadio 3 sin enfermedad plus y zona ii, estadio 2+y 3+, y «enfermedad preumbral tipo 2» como: zona i, estadio 1 o 2 sin enfermedad plus, y zona ii, estadio 3 sin enfermedad plus. Se define «enfermedad umbral» la presencia en zona i o ii de estadio 3+en 5 h contiguas u 8 h totales.Por último, hay que referirse a la «ROP posterior», que se define como cualquier grado de retinopatía en zona posterior (zona i y zona ii posterior) en presencia de signos plus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">7,8</a>.Tratamiento de la retinopatía del prematuroCriterios de tratamientoSe considera que se debe realizar tratamiento cuando existe:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">1.Enfermedad umbral: 5 h contiguas u 8 h totales de estadio 3 plus.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">2.Enfermedad preumbral tipo 1:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">–Zona i, cualquier estadio con enfermedad plus.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">–Zona i, estadio 3 sin enfermedad plus.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">–Zona ii, estadio 2+y 3+.</li></ul></li></ul>Metodología de tratamientoFotocoagulación con láser diodoEs el tratamiento de elección en la actualidad.En cuanto a la metodología:Pautas de pretratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">1.El tratamiento debe aplicarse máximo en las 48-72 h posteriores al diagnóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">2.El oftalmólogo y el anestesista deben presentar a los padres o tutores legales un consentimiento informado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">3.La midriasis preoperatoria se realizará utilizando la dosis mínima para evitar efectos secundarios de los midriáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">9,10</a>, pero que consiga una midriasis eficaz y duradera para poder aplicar el láser. Lo ideal es asociar bloqueadores parasimpáticos (tropicamida al 1% o ciclopentolato al 0,5 o 1%) con simpaticomiméticos (fenilefrina al 2,5 o 1%). La pauta de midriasis podrá establecerse en cada centro según estudios que demuestren eficacia y seguridad.</li></ul>Pautas de tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">–La anestesia puede ser tópica, sedación con gases, sedación IV, anestesia general con intubación o mascarilla laríngea, a elección por el centro según su experiencia y resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–Se puede aplicar en la propia Unidad Neonatal o en quirófano, según elección de los centros hospitalarios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">–Se recomienda mantener una temperatura ambiental adecuada y realizar protección térmica del prematuro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">–Se puede aplicar a través de oftalmoscopia indirecta, que es el método más utilizado, o bien de manera transescleral mediante una sonda de retinopexia. Es fundamental, en el caso de la oftalmoscopia indirecta, ser extremadamente cuidadoso en no aplicar accidentalmente en el área macular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">–La energía inicial es de aproximadamente 350 mW (depende del equipo, y del tiempo de uso, pues a más tiempo se necesitan energías más potentes), con un tiempo de aplicación de 200 ms y un tiempo de repetición de 400 ms, que permite ir enfocando las diferentes zonas manteniendo el pie en el pedal. Se debe conseguir una lesión blanco-cremosa y se debe aplicar en toda la retina avascular de forma casi confluente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">12</a>. Las cicatrices finales son más amplias que el impacto, hecho que se debe tener en cuenta en las retinopatías posteriores, para evitar cicatrices próximas a la zona paramacular. Se debe tratar toda la retina avascular en una única sesión, no siendo recomendable el tratamiento parcial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">–Se tratan los 360° de retina avascular, aunque a veces se pueden dejar sin tratar los meridianos de las iii y las ix.</li></ul>Pautas postratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">–Se pueden pautar antiinflamatorios tópicos tras el tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">–El control posterior al tratamiento se debe realizar a los 7-10 días de la primera aplicación. En caso de que persistan signos de actividad y queden zonas sin tratamiento, se deben completar las mismas.</li></ul>CrioterapiaEn la actualidad, la crioterapia no es el tratamiento de primera elección quedando relegado a casos con:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">–Mala midriasis u opacidades con imposibilidad de aplicación de láser.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">–Coadyuvante al tratamiento con láser en caso de persistencia de neovascularizaciones que puedan beneficiarse de aplicación de crioterapia en las mismas. Hay un alto riesgo de sangrados en estos casos, por lo que hay que ser extremadamente cuidadoso en su aplicación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">–Casos urgentes de ROP agresiva en que se precise tratamiento urgente y no se disponga de láser.</li></ul>Pautas pretratamientoSon las mismas que en el caso de aplicación del láser diodo. Debe realizarse la presentación del consentimiento informado a los padres y la midriasis preoperatoria según indicaciones realizadas.Pautas de tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">–El tratamiento se realizará en el quirófano.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">–Se recomienda mantener una temperatura ambiental adecuada y realizar protección térmica del prematuro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">–Se deben usar sondas pediátricas, estando contraindicado la utilización de sondas de adultos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">–Se recomienda anestesia general, pues es un procedimiento más doloroso y provoca más cuadros de inestabilidad cardiorrespiratoria del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">–Se aplica con control oftalmoscópico de la coagulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">–Se mantiene la sonda hasta conseguir una cicatriz blanquecina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">–Se debe esperar hasta la descongelación para separar la sonda y hacerlo cuidadosamente pues la esclera de los prematuros es muy frágil.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">–Hay que tener cuidado de no hacer aplicaciones muy anteriores que puedan dañar el cuerpo ciliar, con riesgo de ptisis bulbi.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">–En aplicaciones muy posteriores, puede ser necesaria la realización de una apertura palpebral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">–Hay que evitar la actuación sobre los apertura conjuntival músculos extraoculares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">–Se pueden poner antiinflamatorios generales intraoperatorios para disminuir la reacción inflamatoria.</li></ul>Pautas postratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">1.La quemosis postoperatoria es prácticamente la norma en el caso de la crioterapia, por lo que hay que dejar pautado el tratamiento tópico con antiinflamatorios. Se pueden también utilizar antiinflamatorios generales según el criterio del oftalmólogo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">2.Debido a la mayor manipulación conjuntival, se recomienda utilizar también antibioterapia tópica posquirúrgica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">3.Se recomienda el primer control a las 24-48 h para determinar el grado de inflamación y la presencia de posibles complicaciones, como hemorragias vítreas, desgarros conjuntivales, hipotonía, cataratas, etc., y poder pautar el tratamiento correspondiente, y después control del fondo de ojo a los 7-10 días.</li></ul>Tratamiento en fases avanzadas de la enfermedadEn caso de fracaso del tratamiento convencional con fotocoagulación con láser y progresión de la enfermedad a estadio 4 o mayor, el paciente debe ser remitido al centro de referencia nacional para tratamiento de fases avanzadas de la enfermedad.Las alternativas de tratamiento en la actualidad son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">–Cerclaje para estadio 4.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">–Vitrectomía con conservación de cristalino para estadio 4.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">–Vitrectomía+lensectomía vía pars plana.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">–Vitrectomía a cielo abierto.</li></ul>Uso de anti-factor de crecimiento vascular endotelial (vascular endothelial growth factor)El uso de anti-VEGF está justificado en la ROP porque:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">–El VEGF interviene directamente en su patogenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">13–15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">–Los anti-VEGF han demostrado su eficacia en patología oftalmológica con neovascularizaciones de adultos con una base fisiopatológica similar (DMAE con proliferación neovascular, trombosis venosas retinianas isquémicas, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">16,17</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">–Hay un único momento de pulso de liberación de VEGF, a diferencia de la DMAE o de la retinopatía diabética, donde los estímulos de producción se mantienen en el tiempo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">–El ojo es un órgano inmunológicamente y anatómicamente privilegiado para la aplicación de estas terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">–Existen publicaciones en animales de experimentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">–Existen publicaciones de casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">20–28</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">–Existen ensayos clínicos en marcha para su uso en prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">29–31</a>.</li></ul>Indicación de usoEstará indicado el tratamiento con anti-VEGF en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">–ROP tratada en 360° con láser con riesgo de progresión y amenaza de pérdida visual, si no hay membranas fibrosas marcadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">–ROP en la que no pueda realizarse tratamiento con láser (por mala midriasis, opacidad de medios u otras causas), como primer tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">–ROP que precisa vitrectomía, asociada a la misma.</li></ul>Al ser un tratamiento «off-label», la aparición de nuevas indicaciones puede ser valorada con el tiempo, siempre con experiencia clínica suficiente y bibliografía favorable sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">32</a>.Fármaco y dosisAunque se han aprobado varios agentes anti-VEGF (pegaptanib [Macugen®, Pfizer], bloqueador parcial de VEGF; ranibizumab [Lucentis®, Novartis], bloqueador total con fracción de anticuerpo monoclonal, y bevacizumab [Avastin®, Roche], bloqueador total con anticuerpo monoclonal completo), el bevacizumab es el que más se ha utilizado en prematuros y del que se tiene más experiencia. Al ser un tratamiento «off-label», se debe obtener consentimiento especial y apoyo bibliográfico para su uso.La dosis puede variar entre 0,65-0,70 mg en 0,03ml.Metodología<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">–Se puede realizar en quirófano o en la unidad de Neonatología, pero en este caso con extremada precaución de las medidas de asepsia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">–Se puede realizar con sedación anestésica o anestesia general.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">–Se realizará aplicación preoperatoria de colirio de betadine, 3 instilaciones separadas por 10 min, colirio antibiótico (quinolona de última generación) y colirio de timolol 0,5%, así como limpieza de la piel periocular y párpados con solución de betadine.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">–Se realizará la inyección a 2-3mm limbo esclerocorneal en el cuadrante temporal o nasal inferior, en dirección hacia la situación del nervio óptico. Una vez realizada la inyección, se instilará colirio antibiótico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">–Se dejará pautado colirio antibiótico y midriático en el postoperatorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">–Se revisará a las 24 h del tratamiento para detección precoz de posibles complicaciones, prestando especial atención a la posibilidad de aparición de endoftalmitis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">–Se revisará el fondo de ojo a los 7-10 días del tratamiento. En el caso de no tener fotocoagulación láser, si las condiciones de visualización mejoran, se puede aplicar láser en la zona avascular.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Material y métodoSe realizó un borrador del protocolo según la experiencia de los participantes y las publicaciones actualizadas. Este borrador fue corregido por los participantes en el protocolo y se llegó al documento final consensuado por todos los participantes. ResultadosSe presentan las directrices generales para realizar el tratamiento de la ROP, incluyendo criterios de tratamiento, metodología de actuación, calendario de actuación y seguimiento. ConclusionesEs importante disponer de un protocolo de actuación común en el tratamiento de la ROP para mejorar la actuación y evitar errores. Aunque cada centro hospitalario deba adaptar el protocolo a su actividad clínica, es recomendable que existan un mínimo de procedimientos consensuados por todos los oftalmólogos dedicados a la ROP." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo prepare a protocol for the treatment of retinopathy of prematurity (ROP) agreed by the majority of Spanish ophthalmologists dedicated to this topic. Material and methodA draft of the protocol was produced taking into account the experience of the participants and up to date publications. This draft was corrected by all the ophthalmologists participating in the project, and the final document was agreed by all of them. ResultsWe present general guidelines as an aid for the treatment of ROP, including treatment criteria, treatment methods, a calendar of action, and follow-up. ConclusionsIt is important to have a common working protocol for the treatment of ROP to improve care and to avoid mistakes. Although individual Hospitals may adapt the protocol to their daily activity, it is recommended that there is a minimal working protocol agreed by most of professionals dedicated to pediatric ophthalmology in Spain." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1099 "Ancho" => 2285 "Tamanyo" => 181174 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la retinopatía del prematuro." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severity of retinopathy of prematurity is predictive of neurodevelopmental functional outcome at age 5.5 years. 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Revisión

Protocolo de tratamiento de la retinopatía del prematuro en España

A protocol for the treatment of retinopathy of prematurity in Spain

C. Ferrer Novellaa, I. González Viejoa,

Autor para correspondencia

igonzalezv@salud.aragon.es

Autor para correspondencia.

, V. Pueyo Royoa, R. Martínez Fernándezb, M. Galdós Iztuetab, J. Peralta Calvoc, J. Abelairas Gómezc, P. Tejada Palaciosd, N. Martín Beguée, Ch. Wolley-Dode, S. Alarcón Portabellae, A. Serra Castaneraf, M. Morales Ballúsf, M.A. Harto Castañog, R. Martinez-Costa Perezg, F.J. Rodriguez-Hurtadoh, J.L. García Serranoi, J. Escudero Gómezj, C. Morales Guillénk, M.T. Pastor Ramosk..., A. Galván Ledesmak, B. Balboa Huguetk, E. García Roblesk, J.M. Gallardo Galeral, B. Cabrera Marrerm, J. Castellano Solanesm, L. Cordovés Dortan, P. Vals Quintanan, M.A. Gil Hernandezo, S. Perez-Torresp, L. Cortazar Galarzap, M.A. Ardanaz Aldaveq, M. Bové Guriq, M.J. Blanco Teijeiror, P. Mera Yañezr, J. Garcia CamposrVer más

a Servicio de Oftamología, Hospital Infantil, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

b Hospital de Cruces, Bilbao, España

c Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

d Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

e Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

f Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España

g Hospital Universitario La Fe, Valencia, España

h Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España

i Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España

j Hospital Carlos Haya, Málaga, España

k Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España

l Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

m Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil, Las Palmas, Gran Canaria, España

n Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España

o Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España

p Hospital Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, España

q Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España

r Complejo Hospitalario Universitario, Santiago de Compostela, A Coruña, España

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Cerca del 5&#37; de los supervivientes de menos de 1000 g son legalmente ciegos&#46; Un porcentaje m&#225;s elevado presenta alteraciones visuales significativas&#46; La ROP grave se asocia directamente a graves trastornos del neurodesarrollo y&#44; en presencia de problemas visuales&#44; la evoluci&#243;n funcional de estos pacientes es peor&#58; el 77&#37; de ellos son incapaces de atender a su propio cuidado&#46; Se considera la gravedad de la ROP como un marcador de disfunciones neurol&#243;gicas a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es as&#237; considerada un problema de salud importante&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental disponer de un protocolo de diagn&#243;stico y seguimiento para tener un alto grado de garant&#237;as en su manejo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificaci&#243;n de la retinopat&#237;a del prematuro</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder establecer un protocolo de tratamiento de la ROP es fundamental conocer su clasificaci&#243;n&#46; En 1984 se publica la Clasificaci&#243;n Internacional para la ROP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;International Classification for ROP</span>&#41;&#44; con una posterior modificaci&#243;n en 1987 que inclu&#237;a la clasificaci&#243;n del DR&#44; los cambios cicatriciales y las secuelas&#44; y una revisi&#243;n en 2005 donde se establecen&#44; por medio de fotograf&#237;as&#44; los est&#225;ndares de cada par&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada caso de ROP se define seg&#250;n 3 aspectos&#58;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Localizaci&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retina se divide en tres zonas conc&#233;ntricas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> es la m&#225;s interna&#44; est&#225; centrada en la papila&#44; pues desde all&#237; progresan los vasos&#44; y tiene un radio de 2 veces la distancia papila-m&#225;cula&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> es conc&#233;ntrica a la anterior y su di&#225;metro llega hasta la ora serrata nasal&#46; En los &#250;ltimos estudios se diferencia una zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> anterior y posterior&#44; pues la afectaci&#243;n en zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> posterior es m&#225;s grave&#46; Se habla as&#237; de ROP posterior a la que se desarrolla en esta &#171;zona posterior&#187; &#40;zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#43; zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> posterior&#41;&#46; Cl&#237;nicamente&#44; se considera el l&#237;mite de dicha &#171;zona posterior&#187; al establecido al mirar por una lente de 2&#44;2 o de 25D&#44; estando la papila en el otro l&#237;mite de la lente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> es la semiluna temporal que va de la zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> al l&#237;mite de la ora serrata temporal&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Extensi&#243;n horaria</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe especificar en cu&#225;ntas horas circunferenciales existe afectaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadio evolutivo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han diferenciado cinco estadios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadio 1 corresponde a la l&#237;nea de demarcaci&#243;n que separa la retina vascular y avascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadio 2 corresponde a la cresta monticular&#44; con un engrosamiento de la l&#237;nea de demarcaci&#243;n&#44; que se hace prominente&#46; Pueden existir shunts arteriovenosos y engrosamiento de los vasos posteriores a la cresta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadio 3 corresponde a la vascularizaci&#243;n extrarretiniana&#44; con un enrojecimiento de la cresta y un posterior crecimiento de vasos an&#243;malos&#44; que puede disponerse de forma continua o discontinua&#46; Esta neovascularizaci&#243;n procede del borde posterior de la cresta y suele acompa&#241;arse de proliferaci&#243;n glial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadio 4 corresponde al desprendimiento de retina subtotal&#44; exudativo o traccional&#44; sin afectaci&#243;n &#40;4a&#41; o con afectaci&#243;n &#40;4b&#41; 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&#171;enfermedad preumbral&#187; y &#171;enfermedad umbral&#187;&#44; que aparecen a partir del desarrollo del Estudio Multic&#233;ntrico de Crioterapia en la ROP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a> y del ETROP Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;Early Treatment for ROP Randomized Trial&#41;</span>&#46; Se define &#171;enfermedad preumbral tipo 1&#187; como&#58; zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; cualquier estadio con enfermedad plus&#59; zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; estadio 3 sin enfermedad plus y zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; estadio 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; y &#171;enfermedad preumbral tipo 2&#187; como&#58; zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; estadio 1 o 2 sin enfermedad plus&#44; y zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; estadio 3 sin enfermedad plus&#46; Se define &#171;enfermedad umbral&#187; la presencia en zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de estadio 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en 5 h contiguas u 8 h totales&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; hay que referirse a la &#171;ROP posterior&#187;&#44; que se define como cualquier grado de retinopat&#237;a en zona posterior &#40;zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> posterior&#41; en presencia de signos plus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la retinopat&#237;a del prematuro</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de tratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que se debe realizar tratamiento cuando existe&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad umbral&#58; 5 h contiguas u 8 h totales de estadio 3 plus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad preumbral tipo 1&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; cualquier estadio con enfermedad plus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; estadio 3 sin enfermedad plus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; estadio 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a de tratamiento</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fotocoagulaci&#243;n con l&#225;ser diodo</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el tratamiento de elecci&#243;n en la actualidad&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la metodolog&#237;a&#58;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas de pretratamiento</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe aplicarse m&#225;ximo en las 48-72 h posteriores al diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El oftalm&#243;logo y el anestesista deben presentar a los padres o tutores legales un consentimiento informado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La midriasis preoperatoria se realizar&#225; utilizando la dosis m&#237;nima para evitar efectos secundarios de los midri&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; pero que consiga una midriasis eficaz y duradera para poder aplicar el l&#225;ser&#46; Lo ideal es asociar bloqueadores parasimp&#225;ticos &#40;tropicamida al 1&#37; o ciclopentolato al 0&#44;5 o 1&#37;&#41; con simpaticomim&#233;ticos &#40;fenilefrina al 2&#44;5 o 1&#37;&#41;&#46; La pauta de midriasis podr&#225; establecerse en cada centro seg&#250;n estudios que demuestren eficacia y seguridad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas de tratamiento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia puede ser t&#243;pica&#44; sedaci&#243;n con gases&#44; sedaci&#243;n IV&#44; anestesia general con intubaci&#243;n o mascarilla lar&#237;ngea&#44; a elecci&#243;n por el centro seg&#250;n su experiencia y resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede aplicar en la propia Unidad Neonatal o en quir&#243;fano&#44; seg&#250;n elecci&#243;n de los centros hospitalarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantener una temperatura ambiental adecuada y realizar protecci&#243;n t&#233;rmica del prematuro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede aplicar a trav&#233;s de oftalmoscopia indirecta&#44; que es el m&#233;todo m&#225;s utilizado&#44; o bien de manera transescleral mediante una sonda de retinopexia&#46; Es fundamental&#44; en el caso de la oftalmoscopia indirecta&#44; ser extremadamente cuidadoso en no aplicar accidentalmente en el &#225;rea macular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La energ&#237;a inicial es de aproximadamente 350 mW &#40;depende del equipo&#44; y del tiempo de uso&#44; pues a m&#225;s tiempo se necesitan energ&#237;as m&#225;s potentes&#41;&#44; con un tiempo de aplicaci&#243;n de 200 ms y un tiempo de repetici&#243;n de 400 ms&#44; que permite ir enfocando las diferentes zonas manteniendo el pie en el pedal&#46; Se debe conseguir una lesi&#243;n blanco-cremosa y se debe aplicar en toda la retina avascular de forma casi confluente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las cicatrices finales son m&#225;s amplias que el impacto&#44; hecho que se debe tener en cuenta en las retinopat&#237;as posteriores&#44; para evitar cicatrices pr&#243;ximas a la zona paramacular&#46; Se debe tratar toda la retina avascular en una &#250;nica sesi&#243;n&#44; no siendo recomendable el tratamiento parcial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tratan los 360&#176; de retina avascular&#44; aunque a veces se pueden dejar sin tratar los meridianos de las <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y las <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas postratamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden pautar antiinflamatorios t&#243;picos tras el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control posterior al tratamiento se debe realizar a los 7-10 d&#237;as de la primera aplicaci&#243;n&#46; En caso de que persistan signos de actividad y queden zonas sin tratamiento&#44; se deben completar las mismas&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Crioterapia</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la crioterapia no es el tratamiento de primera elecci&#243;n quedando relegado a casos con&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mala midriasis u opacidades con imposibilidad de aplicaci&#243;n de l&#225;ser&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coadyuvante al tratamiento con l&#225;ser en caso de persistencia de neovascularizaciones que puedan beneficiarse de aplicaci&#243;n de crioterapia en las mismas&#46; Hay un alto riesgo de sangrados en estos casos&#44; por lo que hay que ser extremadamente cuidadoso en su aplicaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos urgentes de ROP agresiva en que se precise tratamiento urgente y no se disponga de l&#225;ser&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas pretratamiento</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son las mismas que en el caso de aplicaci&#243;n del l&#225;ser diodo&#46; Debe realizarse la presentaci&#243;n del consentimiento informado a los padres y la midriasis preoperatoria seg&#250;n indicaciones realizadas&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas de tratamiento</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realizar&#225; en el quir&#243;fano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantener una temperatura ambiental adecuada y realizar protecci&#243;n t&#233;rmica del prematuro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben usar sondas pedi&#225;tricas&#44; estando contraindicado la utilizaci&#243;n de sondas de adultos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda anestesia general&#44; pues es un procedimiento m&#225;s doloroso y provoca m&#225;s cuadros de inestabilidad cardiorrespiratoria del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplica con control oftalmosc&#243;pico de la coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantiene la sonda hasta conseguir una cicatriz blanquecina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe esperar hasta la descongelaci&#243;n para separar la sonda y hacerlo cuidadosamente pues la esclera de los prematuros es muy fr&#225;gil&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener cuidado de no hacer aplicaciones muy anteriores que puedan da&#241;ar el cuerpo ciliar&#44; con riesgo de ptisis bulbi&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aplicaciones muy posteriores&#44; puede ser necesaria la realizaci&#243;n de una apertura palpebral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que evitar la actuaci&#243;n sobre los apertura conjuntival m&#250;sculos extraoculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden poner antiinflamatorios generales intraoperatorios para disminuir la reacci&#243;n inflamatoria&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas postratamiento</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quemosis postoperatoria es pr&#225;cticamente la norma en el caso de la crioterapia&#44; por lo que hay que dejar pautado el tratamiento t&#243;pico con antiinflamatorios&#46; Se pueden tambi&#233;n utilizar antiinflamatorios generales seg&#250;n el criterio del oftalm&#243;logo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la mayor manipulaci&#243;n conjuntival&#44; se recomienda utilizar tambi&#233;n antibioterapia t&#243;pica posquir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el primer control a las 24-48 h para determinar el grado de inflamaci&#243;n y la presencia de posibles complicaciones&#44; como hemorragias v&#237;treas&#44; desgarros conjuntivales&#44; hipoton&#237;a&#44; cataratas&#44; etc&#46;&#44; y poder pautar el tratamiento correspondiente&#44; y despu&#233;s control del fondo de ojo a los 7-10 d&#237;as&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento en fases avanzadas de la enfermedad</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de fracaso del tratamiento convencional con fotocoagulaci&#243;n con l&#225;ser y progresi&#243;n de la enfermedad a estadio 4 o mayor&#44; el paciente debe ser remitido al centro de referencia nacional para tratamiento de fases avanzadas de la enfermedad&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alternativas de tratamiento en la actualidad son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerclaje para estadio 4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitrectom&#237;a con conservaci&#243;n de cristalino para estadio 4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitrectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lensectom&#237;a v&#237;a pars plana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitrectom&#237;a a cielo abierto&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso de anti-factor de crecimiento vascular endotelial <span class="elsevierStyleItalic">&#40;vascular endothelial growth factor&#41;</span></span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de anti-VEGF est&#225; justificado en la ROP porque&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VEGF interviene directamente en su patogenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-VEGF han demostrado su eficacia en patolog&#237;a oftalmol&#243;gica con neovascularizaciones de adultos con una base fisiopatol&#243;gica similar &#40;DMAE con proliferaci&#243;n neovascular&#44; trombosis venosas retinianas isqu&#233;micas&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un &#250;nico momento de pulso de liberaci&#243;n de VEGF&#44; a diferencia de la DMAE o de la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; donde los est&#237;mulos de producci&#243;n se mantienen en el tiempo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ojo es un &#243;rgano inmunol&#243;gicamente y anat&#243;micamente privilegiado para la aplicaci&#243;n de estas terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen publicaciones en animales de experimentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen publicaciones de casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ensayos cl&#237;nicos en marcha para su uso en prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n de uso</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estar&#225; indicado el tratamiento con anti-VEGF en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ROP tratada en 360&#176; con l&#225;ser con riesgo de progresi&#243;n y amenaza de p&#233;rdida visual&#44; si no hay membranas fibrosas marcadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ROP en la que no pueda realizarse tratamiento con l&#225;ser &#40;por mala midriasis&#44; opacidad de medios u otras causas&#41;&#44; como primer tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ROP que precisa vitrectom&#237;a&#44; asociada a la misma&#46;</p></li></ul></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser un tratamiento &#171;off-label&#187;&#44; la aparici&#243;n de nuevas indicaciones puede ser valorada con el tiempo&#44; siempre con experiencia cl&#237;nica suficiente y bibliograf&#237;a favorable sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">F&#225;rmaco y dosis</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han aprobado varios agentes anti-VEGF &#40;pegaptanib &#91;Macugen<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Pfizer&#93;&#44; bloqueador parcial de VEGF&#59; ranibizumab &#91;Lucentis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Novartis&#93;&#44; bloqueador total con fracci&#243;n de anticuerpo monoclonal&#44; y bevacizumab &#91;Avastin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Roche&#93;&#44; bloqueador total con anticuerpo monoclonal completo&#41;&#44; el bevacizumab es el que m&#225;s se ha utilizado en prematuros y del que se tiene m&#225;s experiencia&#46; Al ser un tratamiento &#171;off-label&#187;&#44; se debe obtener consentimiento especial y apoyo bibliogr&#225;fico para su uso&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis puede variar entre 0&#44;65-0&#44;70 mg en 0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede realizar en quir&#243;fano o en la unidad de Neonatolog&#237;a&#44; pero en este caso con extremada precauci&#243;n de las medidas de asepsia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede realizar con sedaci&#243;n anest&#233;sica o anestesia general&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizar&#225; aplicaci&#243;n preoperatoria de colirio de betadine&#44; 3 instilaciones separadas por 10 min&#44; colirio antibi&#243;tico &#40;quinolona de &#250;ltima generaci&#243;n&#41; y colirio de timolol 0&#44;5&#37;&#44; as&#237; como limpieza de la piel periocular y p&#225;rpados con soluci&#243;n de betadine&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizar&#225; la inyecci&#243;n a 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm limbo esclerocorneal en el cuadrante temporal o nasal inferior&#44; en direcci&#243;n hacia la situaci&#243;n del nervio &#243;ptico&#46; Una vez realizada la inyecci&#243;n&#44; se instilar&#225; colirio antibi&#243;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dejar&#225; pautado colirio antibi&#243;tico y midri&#225;tico en el postoperatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisar&#225; a las 24 h del tratamiento para detecci&#243;n precoz de posibles complicaciones&#44; prestando especial atenci&#243;n a la posibilidad de aparici&#243;n de endoftalmitis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisar&#225; el fondo de ojo a los 7-10 d&#237;as del tratamiento&#46; En el caso de no tener fotocoagulaci&#243;n l&#225;ser&#44; si las condiciones de visualizaci&#243;n mejoran&#44; se puede aplicar l&#225;ser en la zona avascular&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 03656691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.oftal.2012.07.028

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