Comunicación corta
Toxicidad por interferón alfa y neuropatía óptica bilateral reversible: una retirada a tiempo
Interferon-alpha toxicity and reversible bilateral optical neuropathy: A timely withdrawal of the drug
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Se presenta el caso de una neuritis óptica reversible por IFNα-p.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 44 años que acude por pérdida de visión indolora desde hace unos meses. Está trasplantado de hígado y recibe, desde hace 14 meses, interferón alfa pegilado (IFNα-p) subcutáneo, 100 μg/semana y ribavirina (RBV) oral a dosis de 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, para control del virus de la hepatitis C (VHC). Padece un déficit congénito del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> de la coagulación, recibiendo trasfusiones en 1985, 1987 y 1996, causa posible de su infección por el VHC. Tras complicarse su infección hepática, se realiza el trasplante en 2005. A los 18 meses, tras una biopsia con signos de hepatitis crónica con fibrosis leve (F1), se inició tratamiento con IFNα-p y RBV. Presentó una respuesta precoz sin negativizar la carga viral hasta el séptimo mes por lo que se prolongó el tratamiento un año. Actualmente tiene una buena función hepática sin rechazo y tiene una carga viral indetectable.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración oftalmológica se observa agudeza visual (AV) en ambos ojos (AO) de 0,15, con polo anterior, tonometría y fondo de ojo normales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Entre los estudios complementarios observamos déficit de sensibilidad general y escotoma en los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>° centrales en el campo visual AO (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) (Estrategia Sita-Standard, Estudio Central 24-2 Campímetro Humphrey Carl Zeiss Meditec AG, 07740 Jena, Alemania). Los potenciales evocados visuales (PEV) muestran retraso bilateral en la latencia de la onda P100 con aceptable preservación de las amplitudes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>a). Ante la presunción de neuropatía por αIFNα-p y la normalidad en otros factores de riesgo sistémicos (analítica general normal, velocidad de sedimentación normal, ácido fólico normal, hipocoagulabilidad de base, datos previos serológicos de sífilis normales, ausencia de datos sugerentes de neuropatía tóxico-metabólica por tabaco-alcohol), se decide, en colaboración con la unidad de trasplante hepático, la retirada inmediata del medicamento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, se observa una mejoría progresiva de su visión a los 3 meses en AV AO: 0,7 y de los PEV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>b). Tras un seguimiento de un año se observa estabilidad de la AVCC, con un fondo de ojo normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), así como de los PEV (junio 2009, 2012) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>c y 3d) y de las campimetrías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>a y 5b).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interferón alfa es una glucoproteína segregada ante infecciones virales con funciones antiproliferativas, antiangiogénicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a> e inmunomoduladoras. Es el tratamiento de elección en la hepatitis crónica por los virus de las hepatitis C y B (VHC-VHB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las complicaciones oftalmológicas son raras e incluyen tricomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, hemorragias y oclusiones arteriales retinianas, exudados algodonosos, neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a> y cuadros Vogt-Koyanagi-Harada like<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Al inicio del tratamiento, lo más frecuente son las manifestaciones retinianas asintomáticas, reversibles tras la suspensión del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NOIA es infrecuente, puede ocurrir entre las 3 semanas y los 6 meses de tratamiento, dejando secuelas irreversibles aun retirando el fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. El mecanismo etiopatogénico podría ser el depósito de inmunocomplejos en la microcirculación del nervio óptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> o la respuesta inmune-inflamatoria. También el efecto directo del interferón por inhibición de la proliferación y migración de las células endoteliales y/o la disminución de la perfusión del nervio óptico, al ser hipotensor. Así, el control de la tensión arterial, además de suspender el fármaco, forma parte del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El uso de aspirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, los bolos de corticoides y la hemodilución son poco resolutivos e impredecibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que en la literatura se describen NOIA con signos peripapilares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a> y con afectación unilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, nuestro caso es una neuritis óptica retrobulbar bilateral. Dado el retraso en la latencia, con amplitudes conservadas, podemos sugerir que nos hemos encontrado con una neuritis inflamatoria precoz. Nuestra hipótesis es que el efecto proinflamatorio afectó solo a la mielina, respetando los axones y haciendo así posible su reversibilidad tras retirar el medicamento. Sin embargo, los casos publicados de etiología isquémica, con afectación axonal pura, son irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>. Podría radicar en el uso de IFNα no pegilado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> y en la dosis. Tan solo la mencionan en una publicación y es semejante a la nuestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. O en la asociación de ribavirina, solo usado en dos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Por último destacar que nuestro caso, con 14 meses de evolución, es el de mayor tiempo de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, aunque se han descrito neuritis por VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, todo los datos sugieren que la neuropatía bilateral observada fue consecuencia del tratamiento con IFNα-p, dada la carga viral controlada y la mejoría y recuperación total tras retirar el medicamento.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres329266" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec311171" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres329267" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec311170" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack78373" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-06-15" "fechaAceptado" => "2012-09-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec311171" "palabras" => array:5 [ 0 => "Neuropatía óptica tóxica" 1 => "Interferón alfa pegilado" 2 => "Hepatitis crónica por VHC" 3 => "Latencia prolongada" 4 => "Potenciales evocados visuales" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec311170" "palabras" => array:5 [ 0 => "Toxic optical neuropathy" 1 => "Pegylated Interferon alpha" 2 => "Chronic hepatitis due to VHC" 3 => "Prolonged latency" 4 => "Evoked visual potentials" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso clínico Paciente que acude por pérdida crónica de visión bilateral indolora en el que destaca el uso de Interferón alfa (IFNα) y ribavirina para un trasplante hepático. Con un fondo de ojo normal, la sospecha de neuropatía óptica retrobulbar viene confirmada por la prolongación de la latencia de los potenciales evocados visuales. Sin antecedentes de riesgo y con un estudio sistémico normal, la mejoría clínica y de las pruebas electrofisiológicas tras retirar el fármaco señalan al IFNα como causa de la afectación del nervio óptico bilateral.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Discusión El IFNα es un tratamiento usado en enfermedades virales y neoplásicas. Actualmente es formulado como Interferón alfa pegilado (IFNα-p) para reducir toxicidad y mejorar su tolerancia. Sus efectos secundarios más comunes son síndrome gripal, astenia y pérdida de peso. La afectación ocular es rara y la neuropatía óptica es una complicación infrecuente siendo más frecuente la retinopatía en el inicio del tratamiento. La hipótesis más aceptada como causa de la toxicidad es la existencia de complejos inmunes circulantes. Así pues es de vital importancia para el oftalmólogo conocer la toxicidad de este fármaco para saber retirar a tiempo el mismo, evitando una posible pérdida visual irreversible.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clinical case A patient with chronic, painless, bilateral loss of vision, after significant intake of interferon (IFNα) and ribavirina due to liver transplant. Ocular fundus is normal. A suspected retrobulbar optic neuropathy is confirmed by a prolongation of the latency of the patient's visual evoked potential. There being no prior record of risk factors and with the patient's systemic analysis giving normal results, the clinical improvement and the electro-physiological tests conducted after the drug was withdrawn point to interferon as negatively affecting the bilateral optic nerve.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Discussion Interferon-α is used in the treatment of viral and neoplastic illnesses. Currently the drug is formulated as Interferon alfa pegilado (IFNα-p) in order to reduce toxicity and increase tolerance. The most common secondary effects are flu symptoms, asthenia and weigh loss. Affected ocular tissue is rare and optic neuropathy is also an infrequent complication: retinopathy at the beginning of treatment is, however, more frequent. The most widely accepted hypothesis as to the cause of toxicity is the presence of circulating immune complexes. It is, therefore, essential for ophthalmologists to be aware of the toxicity of this drug in order to be able to withdraw it in good time, thus preventing potentially irreversible sight loss.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 592 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 85314 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Papila óptica en el inicio de la pérdida de visión.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1928 "Ancho" => 3220 "Tamanyo" => 603436 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Campimetría Humphrey 30-2 SITA-FAST: primer campo hecho tras la pérdida visual. Se observa escotoma en 5.° centrales. OD: PHG: reducción general de la sensibilidad, DM: −4,00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB; OI: PHG: fuera de límites normales, DM: −4,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB (17-7-08).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2008 "Ancho" => 3262 "Tamanyo" => 488658 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cuadro evolutivo de potenciales evocados visuales (PEV): estimulación con patrón reversible en damero («pattern-reversal») y con registro electroencefalográfico en Oz, a través de electrodos subcutáneos; a) defecto de conducción. Retraso bilateral en latencia de la onda P100 con aceptable preservación de las amplitudes (12-7-08). Valores normales de latencia: 84-114 msg y amplitudes 3-21 microV; b) tras retirar el fármaco, se observa leve mejoría en la conducción a través de los nervios ópticos, con muy discreta recuperación en las latencias: (5-9-08); c) latencia P100 normal tras estímulo monocular derecho e izquierdo. Recuperación en la conducción a través de la vía visual correspondiente a ambos nervios ópticos (mayo de 2009); d) últimos PEV, mejoría en latencia y en amplitud (noviembre de 2011).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1406 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 101506 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fondo de ojo dentro de límites normales (enero de 2012).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 4453 "Ancho" => 3019 "Tamanyo" => 1069701 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Campimetría Humphrey 24-2 SITA-Standard: arriba: OD: PHG: dentro de límites normales VFI: 97% DM: −1,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB; OI: PHG: fuera de límites normales: VFI: 95%, DM: −1,89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB (febrero de 2010). Abajo: OD: PHG: fuera de límites normales; VFI: 94%, DM: −2,71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB; OI: VFI: 97%, DM: −2,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB (julio de 2011).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Interferon–alfa-associated bilateral simultaneous ischemic optic neuropathy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Y. Vardizer" 1 => "Y. Linhart" 2 => "A. Loewenstein" 3 => "H. Garzozi" 4 => "N. Mazawi" 5 => "A. 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| 2014 Mayo | 0 | 1 | 1 |
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