Comunicación corta
Absceso iridiano tras endocarditis bacteriana en un paciente con leucemia. Diagnóstico diferencial
Iris abscess after bacterial endocarditis in a patient with leukaemia. Differential diagnosis
R. Manrique Lipa
, E. González Sánchez, M. Asencio Duran, P. Gonzalez-Peramato, A. Fonseca Santodomingo
Autor para correspondencia
Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Los factores de riesgo asociados son: la diabetes, el fracaso renal, las cardiopatías, las neoplasias, la terapia inmunosupresora y los procedimientos quirúrgicos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso ocular en pacientes con leucemia es frecuente (50%). Sin embargo, el compromiso del segmento anterior en la leucemia es inusual y, más aún, en forma de nódulo iridiano, aunque su hallazgo es trascendental, porque indica recaída en tejido extramedular y mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe un caso de un hombre con antecedente de leucemia promielocítica quien fue afectado de una endocarditis bacteriana desarrollando una lesión nodular iridiana de aspecto inflamatorio en el ojo izquierdo (OI).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 46 años diagnosticado de leucemia promielocítica aguda y tratado con quimioterapia intraarterial. Al noveno mes del tratamiento presentó neutropenia y trombocitopenia por lo que se indicó trasplante de médula ósea. Al quinto mes del trasplante, presentó un episodio febril siendo diagnosticado de endocarditis secundaria a catéter intraarterial por lo que se inicia tratamiento con linezid, piperacilina-tazobactan, vancomicina, cloxacilina, daptomicina y rifampicina. Los hemocultivos dieron positivo a <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> sensible a meticilina. Se observaron focos sépticos en bazo y cerebro.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La válvula mitral fue sustituida por una prótesis biológica.Se solicita valoración oftalmológica, porque el paciente aquejaba disminución de la agudeza visual (AV) en OI. La AV era 20/25 en AO. El OI presentó corectopia, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm hipopión y un nódulo iridiano blanquecino a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con sinequia posterior. Fundoscopia: sin alteración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se decidió iniciar tratamiento tópico con tobramicina/dexametasona (Tobradex colirio en suspensión 1 mg/ml + 3 mg/ml) cuatro veces al día y ciclopentolato (colircusi ciclopléjico colirio en solución 10 mg/ml) tres veces al día con revisiones diarias.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta fue favorable aunque sin cambios en el tamaño de la lesión iridiana, por lo que se realizó una parecentesis diagnóstica para descartar absceso iridiano versus metástasis. El examen microbiológico del humor acuoso dio positivo a <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> sensible a meticilina y la anatomía patológica dio negativa a células blásticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La AV final fue de 20/20 en AO con una resolución completa del absceso quedando un área de atrofia iridiana y catarata sectorial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocarditis bacteriana es un proceso séptico poco frecuente que afecta diferentes órganos y sistemas, entre ellos, el ojo, afectándose con frecuencia a nivel de polo posterior en forma de focos embolígenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El iris es un sitio excepcional de compromiso tras endocarditis bacteriana: este caso es el segundo publicado asociado a esta enfermedad y el primero descrito en un paciente con leucemia promielocítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está bien descrito el compromiso ocular de la leucemia a nivel de polo posterior aunque es infrecuente a nivel del segmento anterior, habiéndose descrito: cambios en la coloración del iris, nódulos iridianos metastásicos, hipema, hipopión, glaucoma, úlcera corneal estéril en anillo y pannus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de un paciente con leucemia promielocítica, el hallazgo de un nódulo iridiano nos obliga a descartar un foco de metástasis extramedular, que cambiaría el pronóstico y el tratamiento de esta enfermedad; sin embargo, con el antecedente de endocarditis bacteriana, favorecido probablemente por el cateterismo que es un factor de riesgo crucial en el origen de émbolos sépticos (20-50%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, es más probable que la lesión sea de tipo infeccioso. Por ello, decidimos realizar una paracentesis diagnóstica enviando muestras a microbiología y anatomía patológica, que confirmaron nuestra sospecha. Los antibióticos sistémicos de amplio espectro son el tratamiento estándar inicial de la endocarditis bacteriana, hasta confirmar el agente etiológico con hemocultivos, que en este caso, al ser <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> sensible a meticilina, la cloxacilina intravenosa sería el fármaco de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,5</span></a>. En cuanto al tratamiento del absceso iridiano, existe controversia: se ha observado una buena respuesta al tratamiento sistémico, aunque también el uso de antibióticos intravítreos estaría indicado si existe compromiso del polo posterior. Incluso hay un caso descrito que requirió enucleación: en este caso el agente etiológico fue <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Nuestro paciente respondió favorablemente a los antibióticos sistémicos, lo que nos hace suponer que tenemos que individualizar cada caso, es decir que el estado del paciente, el grado de compromiso ocular y la evolución son los puntos clave a la hora de decidir el tratamiento.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico visual también dependerá del grado de compromiso ocular y del agente etiológico. En nuestro caso fue bastante favorable con AV final de 20/20; sin embargo, hacen falta más casos para llegar a una conclusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso iridiano es una forma inusual de émbolos sépticos tras endocarditis, siendo este el segundo caso descrito. En un paciente con leucemia promielocítica habría que plantear el diagnóstico diferencial con nódulo metastásico iridiano. El procedimiento diagnóstico indicado en estos casos es la paracentesis. En cuanto al tratamiento, parece ser que el antibiótico sistémico es suficiente, sin embargo la evolución clínica de cada caso determinará nuestra actuación.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres329270" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Caso clínico" 3 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec311175" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres329271" "titulo" => array:4 [ 0 => "Abstract" 1 => "Purpose" 2 => "Case report" 3 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec311174" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-07-14" "fechaAceptado" => "2012-09-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec311175" "palabras" => array:5 [ 0 => "Absceso iridiano" 1 => "Leucemia promielocítica" 2 => "Endocarditis bacteriana" 3 => "Émbolo séptico" 4 => "Staphylococcus aureus" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec311174" "palabras" => array:5 [ 0 => "Iris abscess" 1 => "Promyelocytic leukemia" 2 => "Bacterial endocarditis" 3 => "Septic embolus" 4 => "Staphylococcus aureus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir un caso de absceso iridiano en un paciente con leucemia.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón, 46 años, con leucemia promielocítica y endocarditis presentó disminución de agudeza visual en ojo izquierdo (OI). A la exploración oftalmológica: en OI, lesión nodular iridiana a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con hipopión y exudado fibrinoso y en OD; tyndall +1. Cultivos de sangre y de humor acuoso dieron positivo a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilina-sensible, descartando células blásticas en anatomía patológica. Se trató con antibióticos sistémicos con resolución completa de la inflamación.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El absceso iridiano es un foco inusual de émbolo séptico tras endocarditis bacteriana. En un paciente con leucemia es implescindible descartar metástasis extramedular porque condiciona el pronóstico.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Purpose</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To report a case of iris abscess due to bacterial endocarditis.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Case report</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 46-year-old male under diagnosis of promielocitic leukemia and endocarditis presented with decreased vision in left eye (OS). Ophthalmic exploration revealed iris abscess and hypopyon with fibrinous exudate in iris of the left eye and tyndall +1 in right eye (OD). Blood culture and anterior chamber paracentesis was positive for methicillin-sensitive <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> and negative for blastic cells in citology. Treatment with systemic antibiotic was initiated with total resolution of inflammation.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Iris abscess is an unusual septic focus in bacterial endocarditis. It is crucial to rule out an extramedullary metastasis in a patient with leukemia due to the general prognosis.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 426 "Ancho" => 1200 "Tamanyo" => 104543 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A la derecha: lesión blanquecina nodular iridiana, leve inyección conjuntival mixta y fibrina en cámara anterior. 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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2020 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 1 | 2 | 3 |
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| 2018 Enero | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2017 Noviembre | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Octubre | 13 | 2 | 15 |
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| 2017 Agosto | 7 | 6 | 13 |
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| 2017 Enero | 17 | 4 | 21 |
| 2016 Diciembre | 46 | 4 | 50 |
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| 2016 Junio | 28 | 12 | 40 |
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| 2016 Marzo | 22 | 5 | 27 |
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| 2016 Enero | 15 | 5 | 20 |
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| 2015 Febrero | 20 | 3 | 23 |
| 2015 Enero | 24 | 8 | 32 |
| 2014 Diciembre | 31 | 7 | 38 |
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| 2014 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Mayo | 2 | 4 | 6 |
| 2014 Abril | 2 | 1 | 3 |
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