Comunicación corta
Dacriocistorrinostomía endonasal: participación del oftalmólogo
Endoscopic dacryocystorhinostomy: Role of the ophthalmologist
a Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España
b Servicio de Oftalmología, Hospital La Zarzuela, Madrid, España
c Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España
d Servicio de Otorrinolaringología, Hospital La Zarzuela, Madrid, España
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Palidez del polo posterior con mancha rojo cereza en la fóvea; tortuosidad vascular, edema de papila y hemorragias intrarretinianas en llama en los 4 cuadrantes de la retina. Obstrucción combinada de arteria y vena central de la retina.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "N. Doménech-Aracil, J. Montero-Hernández, A. Gracia-García, E. Cervera-Taulet" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "N." "apellidos" => "Doménech-Aracil" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Montero-Hernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Gracia-García" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E." 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B) Granuloma sobre punto lagrimal superior tras DCR con falsa vía.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la dacriocistorrinostomía (DCR), es posible resolver la obstrucción del conducto lacrimonasal. La DCR puede ser realizada con éxito mediante diferentes técnicas, como la DCR externa, la DCR endoscópica o la DCR transcanalicular con láser diodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La participación del otorrinolaringólogo, junto con el oftalmólogo, permite una mejor resolución de esta dolencia. Presentamos un estudio comparativo de dos series consecutivas de 50 casos de DCR endoscópica con diferentes resultados, según participara o no el oftalmólogo durante el procedimiento quirúrgico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una revisión retrospectiva de 100 casos operados de DCR endoscópica entre junio de 2008 y diciembre de 2009. De las 100, 50 fueron intervenidas en cada uno de los centros hospitalarios (Hospital Universitario de Fuenlabrada y Hospital La Zarzuela), siempre por el mismo especialista en Otorrinolaringología (ORL).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyó en el estudio a los pacientes en los que se realizó una DCR por vía endoscópica uni- o bilateral, sin cirugía previa. Todos los pacientes incluidos fueron atendidos en consulta de ORL, habiendo sido remitidos previamente desde el Servicio de Oftalmología con el diagnóstico de obstrucción de la vía lagrimal, objetivada mediante lavado de vía lagrimal y/o dacriocistografía que demostrara obstrucción de la vía lagrimal distal al saco, así como permeabilidad de los canalículos lagrimales.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia general previa vasoconstricción tópica, con abordaje endonasal mediante endoscopia rígida utilizando ópticas de 0<span class="elsevierStyleSup">∘</span>. La cirugía se realizó siguiendo la técnica habitual descrita ya por otros autores, mediante colgajo mucoso en U y osteotomía mediante escoplo y fresa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se completó el tratamiento quirúrgico con otras técnicas endonasales, individualizando la indicación, realizando septoplastia, turbinoplastia, unciformectomía o etmoidectomía anterior, según los casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia entre ambos grupos de DCR radica en que, en un centro hospitalario, es el oftalmólogo quien de forma rutinaria canaliza los canalículos superior e inferior con sondas de Bowman, previa dilatación de los mismos, pasando por último una sonda de silicona bicanalicular cuyos extremos se anudan en el interior de la fosa, que se dejan entre 2 y 3 meses. En el otro centro hospitalario, es el propio otorrinolaringólogo quien realiza esta canalización, sondaje e intubación, sin apoyo del oftalmólogo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento se hizo en consultas de ORL y Oftalmología, realizando habitualmente una primera revisión a los 7 días, al mes, a los 3 meses, a los 12 meses y a los 24 meses. En estas revisiones, el oftalmólogo realiza un lavado de vía lacrimal, mientras que el ORL hace un test de Jones modificado, instilando fluoresceína en conjuntiva.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de los resultados a 2 años de la cirugía es triple: en primer lugar, la percepción subjetiva del paciente respecto a la resolución de su epífora, clasificando a los pacientes en tres grupos: mejoría total (sin episodios de epífora ni de inflamación a nivel de vía lagrimal), mejoría parcial (disminución del lagrimeo y menor inflamación, aunque sin desaparición completa), o no mejoría; en segundo lugar, la permeabilidad de la vía lagrimal tras lavado activo de la misma; y en tercer lugar, la permeabilidad funcional de la vía lagrimal tras test de Jones modificado, instilando fluoresceína conjuntival y observando su salida por la osteotomía a la fosa nasal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para comparar variables cualitativas se utilizaron tablas de contingencia y análisis de Chi-cuadrado o test exacto de Fischer. Para comparar variables cuantitativas con cualitativas dicotómicas se calculó la t de student, comprobando previamente la homogeneidad de varianzas. Se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 15.0. Este trabajo se realizó siguiendo las recomendaciones éticas de la declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El total de 100 DCR corresponden a 84 pacientes, ya que en 8 casos la cirugía fue bilateral. No hay diferencias estadísticas entre ambos grupos ni en la distribución por sexo (65 y 69% en sexo femenino) ni de edad (53,4 y 55,1 años).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 100 DCR revisadas, en 32 casos se realizó una septoplastia (generalmente resección de pequeñas crestas septales mediante abordaje endoscópico), en 12 una turbinoplastia del cornete medio, y en ocho una etmoidectomía anterior, lo que supone que más del 50% de los pacientes precisó un tratamiento complementario, realizado por el otorrinolaringólogo, del procedimiento de DCR estándar.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 84 pacientes, cuatro no han completado el seguimiento de dos años, y fueron excluidos del análisis, lo que nos deja finalmente 48 DCR en cada centro.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a complicaciones, en tres cirugías hubo una excesiva exposición de grasa orbitaria con hematoma palpebral leve, y en seis casos se provocó una epistaxis tal que precisó retaponamiento en el postoperatorio.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los resultados de resolución de la epífora a dos años de la cirugía, de las dos series intervenidas en ambos centros hospitalarios, que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, cabe destacar que, cuando no había un oftalmólogo presente en el quirófano, los pacientes referían mejoría subjetiva total en el 75% de los casos, mientras que se reducía de forma objetiva mediante lavado (71%) o test de Jones (62%); sin embargo, en el grupo cuya canalización quirúrgica era realizada por el oftalmólogo, los resultados eran significativamente mejores, llegando al 92% de forma subjetiva, y al 85% de forma objetiva. Estas diferencias son estadísticamente significativas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DCR endoscópica es una técnica quirúrgica segura y efectiva. Obtiene unos resultados de mejoría de los síntomas de obstrucción lagrimal (epífora, inflamación local) que varían entre el 75 y el 95% según las series, similares a la técnica de DCR externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En comparación con la DCR externa, disminuye el traumatismo quirúrgico y acorta el tiempo operatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la DCR endoscópica supone frecuentemente poner en manos exclusivas de los especialistas en ORL pacientes cuya dolencia lagrimal es diagnosticada y debe ser evaluada pre-, per- y postoperatoriamente por los oftalmólogos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados muestran como la cooperación entre ambas especialidades permite, por un lado, resolver la dolencia nasal en más de la mitad de los pacientes (desviaciones septales, sinusitis, etc.), y, por otro lado, y aún más importante, mejorar los resultados funcionales de la DCR. Aunque en otras series publicadas se alcanzan también buenos resultados tras DCR endoscópica con menor número de procedimientos septales o nasales asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, en nuestra opinión es fundamental que el otorrinolaringólogo participe y lleve a cabo estos procedimientos para mejorar aún más los resultados.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, esta mejoría se debe a que la participación del oftalmólogo en el procedimiento quirúrgico permite un más preciso diagnóstico de la permeabilidad y funcionalidad de todo el sistema lagrimal, y una mejor canalización del mismo, reduciendo la eventual creación de falsas vías, de las que, por otra parte, el otorrinolaringólogo no es consciente, que desembocan en cicatrización exagerada de los puntos lagrimales o en sinequias en la fosa nasal, con el consiguiente fracaso de la cirugía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, y al igual que en otras series, nuestros resultados confirman la necesidad de presentar los resultados de la cirugía de la vía lagrimal tanto de forma subjetiva, recogiendo incluso la mejoría en la calidad de vida de los pacientes, como de forma objetiva, repitiendo de forma periódica, tanto el lavado de la vía lagrimal como el test de Jones en la consulta; de hecho, observamos pacientes cuya mejoría subjetiva no puede ser confirmada de forma objetiva, lo que nos debe hacer reflexionar aún más sobre nuestros resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres329259" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec311163" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres329258" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec311162" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-03-12" "fechaAceptado" => "2012-09-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec311163" "palabras" => array:5 [ 0 => "Dacriocistorrinostomía" 1 => "Endoscopia" 2 => "Epífora" 3 => "Vía lagrimal" 4 => "Septoplastia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec311162" "palabras" => array:5 [ 0 => "Dacryocystorhinostomy" 1 => "Endoscopy" 2 => "Epiphora" 3 => "Lacrimal system" 4 => "Septoplasty" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar los resultados de la dacriocistorrinostomía (DCR) endoscópica con o sin apoyo del oftalmólogo.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo de 100 casos operados de DCR endoscópica por un otorrinolaringólogo entre junio de 2008 y diciembre de 2009. De las 100, 50 fueron intervenidas con apoyo quirúrgico de un oftalmólogo, que canalizaba los canalículos superior e inferior con sondas de Bowman, mientras que en los otros 50 casos fue el propio otorrinolaringólogo quién realizó esta canalización, sin apoyo del oftalmólogo. La evaluación de los resultados a 2 años incluyó la percepción subjetiva, la permeabilidad de la vía lagrimal tras lavado y la permeabilidad funcional de la vía lagrimal tras test de Jones modificado.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De las 100 DCR revisadas, en más del 50% se realizó algún tratamiento complementario por el otorrinolaringólogo, sobre todo septoplastias. En cuanto a la resolución de la epífora, cuando no hubo oftalmólogo presente en el quirófano, los pacientes referían mejoría subjetiva total en 75%; sin embargo, en el grupo cuya canalización quirúrgica era realizada por el oftalmólogo, los resultados satisfactorios llegaban al 92% de forma subjetiva, diferencia estadísticamente significativa.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La DCR endoscópica es efectiva en el tratamiento de la epífora, pero sus resultados mejoran cuando el oftalmólogo colabora en el procedimiento quirúrgico, canalizando la vía lagrimal.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate the results of endoscopic dacryocystorhinostomy (DCR) with or without support of the ophthalmologist.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A retrospective study of 100 cases of endoscopic DCR surgery conducted by an otolaryngologist between June 2008 and December 2009. Of the 100 cases, 50 were operated with surgical support of the ophthalmologist, who inserted Bowman probes in the upper and lower canaliculi, while in the other 50 cases it was the otolaryngologist who performed this, without support of the ophthalmologist. The evaluation of the results after 2 years included the subjective perception, the lacrimal patency after lacrimal syringing, and lacrimal functional test after modified Jones test.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Of the 100 DCR reviewed, more than 50% required complementary treatment by the otolaryngologist, mainly septoplasty. As for the resolution of epiphora, without support of the ophthalmologist, 75% the patients reported an overall subjective improvement, but this reached 92% in the surgical group with support of the ophthalmologist, which was a statistically significant difference.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Endoscopic DCR is effective in the treatment of epiphora, but its results improve when the ophthalmologist inserts the probes in the lacrimal canaliculi during the surgical procedure.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1076 "Ancho" => 2137 "Tamanyo" => 233133 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Tomografía computarizada en proyección axial: concha bullosa que deforma el tabique nasal contra la pared lateral de la fosa nasal, colapsando el meato medio y provocando ocupación del seno maxilar, que dificulta un buen resultado tras DCR. B) Imagen endoscópica de la apertura con microdebridador de la concha bullosa, como paso previo a la DCR endoscópica.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CB: concha bullosa; CNL: conducto nasolagrimal; Septo: tabique nasal; Unc: apófisis unciforme.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 939 "Ancho" => 2166 "Tamanyo" => 142312 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Imagen endoscópica de fosa nasal derecha: ventana ósea de DCR obliterada por sinequia contra cornete medio. B) Granuloma sobre punto lagrimal superior tras DCR con falsa vía.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todas las variables son estadísticamente significativas; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DCR endonasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sin oftalmólogo (N = 48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Con oftalmólogo (N = 48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría subjetiva total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 (92%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lavado de vía lagrimal permeable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 (71%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 (85%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Test de Jones modificado permeable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 (62%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 (81%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab482467.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de la dacriocistorrinostomía endoscópica con o sin apoyo del oftalmólogo en quirófano</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Primary external dacryocystorhinostomy versus primary endonasal dacryocystorhinostomy: a review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.W. 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