Comunicación corta
Ranibizumab intravítreo en el tratamiento de membrana neovascular subretiniana en un caso de coroidopatía puntata interna
Intravitreal ranibizumab in the treatment of subretinal neovascularization in a case of punctate inner choroidopathy
B. Jiménez
, I. Pinilla, J.A. Cristóbal, E. Mínguez, D. Pérez, N. Cruz, C. Peiro
Autor para correspondencia
Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
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Se presenta típicamente en mujeres jóvenes con miopía moderada de forma unilateral o bilateral asimétrica. Se inicia con lesiones redondeadas múltiples de aspecto atrófico que se localizan en polo posterior a nivel del epitelio pigmentario retiniano y de la coriocapilar interna. El síntoma inicial suele ser la disminución de agudeza visual (AV). Pueden desarrollar neovascularización coroidea (NVC) y, posteriormente, fibrosis subretiniana empeorando así el pronóstico visual que dependerá de la afectación macular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 28 años que acudió al servicio de urgencias refiriendo disminución de AV en ojo izquierdo (OI) de dos semanas de evolución, sin antecedentes oftalmológicos salvo miopía simple de −2 D en ambos ojos (AO). Su mejor agudeza visual corregida (MAVC) era de 20/20 en ojo derecho (OD) y 20/40 en OI. La biomicroscopía del segmento anterior y presión intraocular resultaron normales. A la exploración funduscópica se detectaron pequeñas lesiones coriorretinianas blanco-amarillentas de límites circunscritos, cercanas al reborde papilar en AO y en retina nasal del OI (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Además, se observó una lesión macular fusiforme con una hemorragia intrarretiniana en región yuxtafoveal compatible con una membrana neovascular coroidea (MNVC) como se puede observar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. No se encontraron signos de inflamación vítrea.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la angiografía fluoresceínica (AGF) se apreció un bloqueo de la fluorescencia precoz en todas las lesiones que tornaba a hiperfluorescencia tenue en fase arteriovenosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y que incrementaba rápidamente de intensidad, persistiendo hasta fases tardías. En el foco sugestivo de membrana subretiniana, se apreció una hiperfluorescencia desde fases precoces que aumentó de tamaño e intensidad en tiempos tardíos de la prueba y que reafirmó su existencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La imagen observada en la tomografía de coherencia óptica fue sugestiva de la presencia de la MNVS, con edemas sub- e intrarretiniano.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las serologías para toxoplasma, lúes y borreliosis fueron negativas, los niveles de ECA normales y no hubo hallazgos en la radiografía de tórax. La prueba de Mantoux y el estudio de haplotipos HLA B7, DR2 y A29 resultaron también negativos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió tratamiento con inyecciones intravítreas de ranibizumab en OI, que se administraron mensualmente hasta un total de tres inyecciones. La AV mejoró hasta 20/30 tras la primera inyección. Al mes de la tercera inyección, la MAVC llegó a 20/20 y permaneció estable hasta la revisión de los 3 meses. En los cortes tomográficos desapareció el líquido intra- y subretiniano. Durante el año que la paciente ha sido seguida en nuestro servicio no ha presentado nuevos síntomas ni signos de actividad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los «síndromes de puntos blancos» son un grupo de inflamaciones coroideas endógenas, poco frecuentes y de etiología desconocida, entre las que se debe llevar a cabo un diagnóstico diferencial preciso. Los signos funduscópicos hicieron descartar un cuadro de epiteliopatía pigmentada placoide multifocal posterior aguda; la coroidopatía de Birdshot se descartó por negatividad de HLA-A29 y cuadro no sugerente. La no resolución espontánea del cuadro sugirió que no se trataba ni de un síndrome de puntos blancos evanescentes ni de una epitelitis pigmentaria retiniana aguda; la coroiditis multifocal no se consideró debido a la ausencia de vitritis e inactividad de las lesiones. El síndrome de presunta histoplasmosis ocular presenta atrofia peripapilar y se asocia a HLA B7 y DR2, ausentes en nuestra paciente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, ante la presencia de focos de coroiditis, debe excluirse la etiología infecciosa. Las serologías negativas descartaron sífilis, toxoplasmosis y enfermedad de Lyme. La radiografía de tórax, Mantoux y determinación de ECA normales descartaron tuberculosis y sarcoidosis.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de MNVC asociada a focos de atrofia coriorretiniana con signos angiográficos típicos y sin vitritis, en una paciente joven caucásica con miopía moderada, debe hacernos pensar en una PIC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con referencia a las alternativas terapéuticas de la MNVC, se han descrito distintas opciones como la fotocoagulación con láser argón en membranas yuxta- y extrafoveales, la extracción quirúrgica o la terapia fotodinámica en las membranas de localización subfoveal y el tratamiento corticoideo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos métodos han obtenido resultados visuales discretos, alta tasa de recurrencia y, en el caso de los corticoides, frecuentes efectos secundarios. Actualmente está demostrada la eficacia de los fármacos anti-VEGF en el tratamiento de MNVC asociada a DMAE. Por ello, se ha propuesto un uso más extendido de los fármacos anti-VEGF para combatir la angiogénesis secundaria a otras enfermedades oculares. Los primeros estudios publicados sobre el uso de antiangiogénicos en la PIC analizaban el tratamiento de la NVC con bevacizumab, obteniendo buenos resultados morfológicos y visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las escasas referencias bibliográficas sobre el empleo de ranibizumab, Menezo et al. constataron en 2010 una mejoría o estabilización de la visión en 9 de 10 pacientes con MNVC secundaria a PIC, tras ser tratados con ranibizumab intravítreo con un promedio de 1,9 inyecciones (1-5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Cornish et al. también trataron con anti-VEGF 9 casos de MNVC secundaria a PIC con deterioro visual en un único enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Nuestro caso clínico es una muestra más de la utilidad del ranibizumab en el tratamiento de estos pacientes. Se necesitan estudios prospectivos para demostrar si ranibizumab es una alternativa eficaz y definitiva para combatir la neovascularización subretiniana en estas enfermedades.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres325027" "titulo" => array:3 [ 0 => "Resumen" 1 => "Caso clínico" 2 => "Discusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec306643" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres325028" "titulo" => array:3 [ 0 => "Abstract" 1 => "Case report" 2 => "Discussion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec306644" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-03-22" "fechaAceptado" => "2012-11-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec306643" "palabras" => array:5 [ 0 => "Coroidopatía punctata interna" 1 => "Membrana neovascular" 2 => "Angiografía fluoresceínica" 3 => "Antiangiogénicos" 4 => "Ranibizumab" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec306644" "palabras" => array:5 [ 0 => "Punctate inner choroidopathy" 1 => "Neovascular membrane" 2 => "Fluorescein angiography" 3 => "Angiogenesis inhibitors" 4 => "Ranibizumab" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer de 28 años con disminución de agudeza visual en ojo izquierdo (OI) que presentaba una imagen sugestiva de membrana neovascular subretiniana en OI y lesiones coriorretinianas bilaterales compatibles con coroidopatía punctata interna (PIC) que fue tratada con ranibizumab intravítreo, obteniendo excelentes resultados.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Debe realizarse el diagnóstico diferencial de la PIC con el resto de «síndromes de puntos blancos» y con el síndrome de presunta histoplasmosis ocular (SPHO). Los fármacos anti-VEGF pueden ser una buena alternativa como tratamiento de este tipo de enfermedades cuando desarrollan una membrana neovascular subretiniana.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Case report</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a 28-year old woman suffering loss of visual acuity in her left eye, who presented an image suggestive of a subretinal neovascular membrane in her left eye, and bilateral retinal lesions compatible with punctate inner choroidopathy (PIC). She was treated with intravitreal ranibizumab obtaining excellent results.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The differential diagnosis must be made between PIC and the rest of “white dot syndromes” and the presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS). Antiangiogenic drugs may be a good alternative for the treatment of such diseases when they develop a subretinal neovascular membrane.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1056 "Ancho" => 1584 "Tamanyo" => 133254 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dos lesiones blanquecinas de bordes poco nítidos en polo posterior de OD.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1056 "Ancho" => 1584 "Tamanyo" => 135223 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones blanquecinas en OI de predominio nasal a papila, profundas, con tamaño entre 100-300 micras. 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| 2024 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Mayo | 3 | 2 | 5 |
| 2023 Marzo | 9 | 1 | 10 |
| 2023 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2021 Octubre | 1 | 2 | 3 |
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| 2014 Diciembre | 38 | 9 | 47 |
| 2014 Noviembre | 34 | 5 | 39 |
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| 2014 Mayo | 0 | 1 | 1 |
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